Fatores associados à deficiência de ácido fólico em gestantes e repercussões no recém-nascido: estudo transversalRESUMO
Objetivo: estimar a prevalência e verificar os fatores associados à deficiência de ácido fólico em gestantes atendidas em hospital de referência materno-infantil no Nordeste do Brasil e as repercussões no recém-nascido.
Método: estudo transversal baseado em análise secundária da coorte “Nutrição e infecção: o problema revisitado em função do surto de microcefalia”, composta por 1.052 gestantes acompanhadas entre 2017 e 2019 em hospital de referência materno-infantil no Nordeste do Brasil. Foram incluídas gestantes com resultado disponível da dosagem sérica de ácido fólico. Foi construído um banco ad hoc com variáveis sociodemográficas, obstétricas, nutricionais, hábitos de vida e desfechos neonatais. As prevalências foram descritas com IC95%, e os fatores associados, analisados por regressão de Poisson múltipla. No modelo final, utilizou-se teste de Wald (p<0,05).
Resultados: a prevalência de deficiência de ácido fólico (≤5,38 ng/mL) foi de 8,4%. Entre essas gestantes, 38,6% referiram uso de suplementação. Na análise multivariada, situação conjugal (p=0,026), segundo trimestre gestacional (p=0,020) e ausência de suplementação (p<0,001) mantiveram associação com deficiência.
Conclusão: a deficiência de ácido fólico esteve associada à ausência de suplementação, ausência de parceiro e exame no segundo trimestre. Não foram observadas repercussões neonatais. Os achados reforçam a importância do pré-natal oportuno e da suplementação adequada.
Descritores:
Deficiência de Ácido Fólico; Gravidez; Recém-Nascido; Defeitos do Tubo Neural
ABSTRACT
Objective: to estimate the prevalence and identify factors associated with folic acid deficiency among pregnant women receiving care at a maternal-child referral hospital in northeastern Brazil and its repercussions on the newborn.
Method: cross-sectional study based on a secondary analysis of the cohort “Nutrition and infection: the problem revisited in light of the microcephaly outbreak,” comprising 1,052 pregnant women followed between 2017 and 2019 at a maternal-child referral hospital in northeastern Brazil. Pregnant women with available serum folic acid measurements were included. An ad hoc database was constructed containing sociodemographic, obstetric, nutritional, lifestyle, and neonatal outcome variables. Prevalence estimates were presented with 95% confidence intervals, and associated factors were analyzed using multiple Poisson regression. The final model used the Wald test (p<0.05).
Results: the prevalence of folic acid deficiency (≤5.38 ng/mL) was 8.4%. Among these women, 38.6% reported using supplementation. In the multivariable analysis, marital status (p=0.026), second trimester of pregnancy (p=0.020), and absence of supplementation (p<0.001) remained associated with deficiency.
Conclusion: folic acid deficiency was associated with lack of supplementation, absence of a partner, and assessment during the second trimester. No neonatal repercussions were observed. The findings reinforce the importance of timely prenatal care and adequate supplementation.
Descriptors:
Folic Acid Deficiency; Pregnancy; Newborn; Neural Tube Defects
RESUMEN
Objetivo: estimar la prevalencia y verificar los factores asociados a la deficiencia de ácido fólico en gestantes atendidas en un hospital de referencia materno-infantil del Nordeste de Brasil y sus repercusiones en el recién nacido.
Método: estudio transversal basado en un análisis secundario de la cohorte “Nutrición e infección: el problema revisitado en función del brote de microcefalia”, compuesta por 1.052 gestantes seguidas entre 2017 y 2019 en un hospital de referencia materno-infantil del Nordeste de Brasil. Se incluyeron gestantes con resultado disponible de dosificación sérica de ácido fólico. Se construyó una base de datos ad hoc con variables sociodemográficas, obstétricas, nutricionales, hábitos de vida y desenlaces neonatales. Las prevalencias se describieron con intervalos de confianza del 95%, y los factores asociados se analizaron mediante regresión de Poisson múltiple. En el modelo final se utilizó la prueba de Wald (p<0,05).
Resultados: la prevalencia de deficiencia de ácido fólico (≤5,38 ng/mL) fue del 8,4%. Entre estas gestantes, el 38,6% refirió uso de suplementación. En el análisis multivariado, la situación conyugal (p=0,026), el segundo trimestre gestacional (p=0,020) y la ausencia de suplementación (p<0,001) se mantuvieron asociados con la deficiencia.
Conclusión: la deficiencia de ácido fólico se asoció con la falta de suplementación, la ausencia de pareja y la realización del examen en el segundo trimestre. No se observaron repercusiones neonatales. Los hallazgos refuerzan la importancia del prenatal oportuno y de la suplementación adecuada.
Descriptores:
Deficiencia de Ácido Fólico; Embarazo; Recién Nacido; Defectos del Tubo Neural
INTRODUÇÃO
A gestação é um período que exige atenção especial à saúde materna devido às alterações fisiológicas que ocorrem no organismo da mulher, incluindo modificações imunológicas, cardiovasculares, pulmonares e hemodinâmicas, essenciais para a manutenção de uma gravidez saudável. Nesse contexto, aumenta também a demanda por nutrientes essenciais, como o ácido fólico, em quantidades significativamente maiores do que em períodos não gestacionais1,2.
O ácido fólico desempenha um papel crucial na divisão celular, no crescimento tecidual e em diversas reações metabólicas. Sua deficiência pode resultar em consequências importantes para mãe e concepto, incluindo defeitos do tubo neural (DTNs), como anencefalia e espinha bífida. A suplementação de ácido fólico antes e durante a gestação contribui para reduzir tais desfechos, além de reduzir o risco de parto prematuro e pré-eclâmpsia3. Estudos sugerem também que a intervenção contínua com ácido fólico durante a gestação, além do período inicial necessário para prevenir DTNs, é benéfica para o desenvolvimento neurocognitivo da criança4.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda suplementação diária de 30-60 mg de ferro elementar combinada com 400 µg (0,4 mg) de ácido antes da concepção e durante toda a gestação como estratégia eficaz para prevenir anemia materna, DTNs, parto prematuro e baixo peso ao nascer5.
Entretanto, a efetividade dessas recomendações depende não apenas da prescrição do suplemento, mas também de orientação adequada, adesão e acompanhamento durante o pré-natal. A educação em saúde e o acesso regular ao micronutriente são, portanto, componentes fundamentais para reduzir complicações maternas e fetais6,7. Em situações nas quais a gravidez não é planejada e a suplementação não é iniciada precocemente, o desenvolvimento embrionário pode ocorrer sem proteção adequada6,8.
Embora existam recomendações nacionais e internacionais sobre o papel da suplementação de ácido fólico na gestação5,9, não temos conhecimento de estudos que tenham avaliado simultaneamente a prevalência e os fatores associados à deficiência laboratorial de ácido fólico, com base em dosagem sérica, em gestantes atendidas em hospital público de referência. Essa lacuna dificulta a identificação de grupos mais vulneráveis e o direcionamento de estratégias de cuidado.
Dessa forma, o presente estudo teve como objetivo estimar a prevalência e verificar os fatores associados à deficiência de ácido fólico em gestantes atendidas em hospital de referência materno-infantil no Nordeste do Brasil e as repercussões no recém-nascido. Partiu-se da hipótese de que a deficiência estaria relacionada a características maternas específicas, particularmente à ausência de suplementação, podendo repercutir negativamente nos desfechos neonatais.
MÉTODO
Trata-se de estudo transversal, analítico, desenvolvido a partir de análise secundária da coorte “Nutrição e infecção: o problema revisitado em função do surto de microcefalia”, composta por 1.469 gestantes acompanhadas no Centro de Atenção à Mulher do Instituto de Medicina Integral Professor Fernando Figueira (IMIP), hospital público de referência em saúde materno-infantil localizado em Recife, Pernambuco. A captação da coorte ocorreu entre abril de 2017 e julho de 2018, com seguimento das gestantes até março de 2019. A extração e a análise de dados para o presente estudo foram realizadas entre maio e outubro de 2023.
Na coorte original, foram elegíveis gestantes com consulta até o início do terceiro trimestre e com idade gestacional definida pela data da última menstruação ou por ultrassonografia. Para o presente estudo, foram consideradas elegíveis apenas as gestantes que apresentavam resultado disponível da dosagem sérica de ácido fólico. As participantes sem esse registro laboratorial não foram elegíveis para esta análise. Por se tratar de estudo baseado em banco de dados previamente constituído, não houve exclusões adicionais nem perdas amostrais. Após a aplicação do critério de elegibilidade, a amostra final foi composta por 1.052 gestantes.
No estudo original, as gestantes foram abordadas durante as consultas de pré-natal, momento em que receberam esclarecimentos sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As participantes foram acompanhadas nas consultas subsequentes, sendo realizada busca ativa em prontuários e na base de dados do laboratório para obtenção dos resultados dos exames já realizados. Na ausência desses registros, era solicitada a coleta do exame necessário. As demais variáveis maternas foram obtidas por meio de entrevistas realizadas nas consultas de rotina. As informações referentes aos desfechos neonatais foram coletadas posteriormente ao nascimento, por meio de consulta ao prontuário ou contato com as puérperas.
As variáveis analisadas incluíram idade materna, procedência, situação conjugal, escolaridade, renda familiar per capita, idade gestacional no momento da coleta e estado nutricional materno, classificado segundo os limites de Índice de Massa Corporal por semana gestacional da curva de Atalah (baixo peso, adequado, sobrepeso e obesidade). Como variável de hábito de vida, foram avaliados o histórico de uso de tabaco e o uso de tabaco durante a gestação atual.
A deficiência de ácido fólico foi definida por valores ≤ 5,38 ng/mL, conforme referência do laboratório da instituição. A anemia foi classificada segundo os pontos de corte da OMS: hemoglobina <11,0 g/dL no primeiro e terceiro trimestres; e <10,5 g/dL no segundo trimestre. A idade materna foi categorizada em ≤19 anos e >19 anos.
Quanto aos desfechos neonatais, foram avaliados peso ao nascer, ocorrência de nascimento vivo, presença de malformações e prematuridade, definida como nascimentos com idade gestacional < 37 semanas. O peso ao nascer foi classificado em: baixo peso, quando < 2.500 g; peso insuficiente, entre 2.500 e 2.999 g; peso adequado, entre 3.000 e 3.999 g; e macrossomia, quando ≥ 4.000 g. As malformações incluíram microcefalia, alterações no sistema nervoso e nos aparelhos circulatório, respiratório e digestivo, além de fenda labial e/ou palatina, deformidades osteomusculares e anomalias cromossômicas não classificadas.
A renda familiar per capita foi calculada dividindo-se a renda total do domicílio pelo número de moradores, sendo categorizada em < ½ salário mínimo, ½ a 1 salário mínimo e > 1 salário mínimo.
Os dados foram extraídos da base original e organizados em um banco ad hoc, previamente definido, contendo as variáveis disponíveis para a presente análise. Por se tratar de análise secundária, não foi realizado cálculo amostral específico, sendo o tamanho da amostra determinado pela disponibilidade de registros. Para as variáveis com dados faltantes, as análises foram conduzidas considerando apenas os casos válidos, devidamente indicados nas tabelas, e os percentuais foram calculados com base nesse denominador. Buscou-se minimizar viés de informação por meio do uso de formulários padronizados, equipe treinada e registros laboratoriais oficiais.
As análises estatísticas foram realizadas no software Stata® 12.1. A prevalência dos valores adequados e inadequados de ácido fólico, assim como da hemoglobina, foi apresentada através de frequências simples e relativas com Intervalos de Confiança de 95% (IC95%). Para investigar fatores associados, foram ajustados modelos de regressão simples e múltipla de Poisson, estimando-se as Razões de Prevalência (RP) brutas, ajustadas e os respectivos IC95%. Foram habilitadas para realização da análise multivariada as variáveis que apresentarem valor de p < 0,20 na análise univariada, e permaneceram no modelo final aquelas com valor de p < 0,05. O teste de Wald foi utilizado para avaliação da significância estatística de cada variável.
O estudo original seguiu as diretrizes éticas estabelecidas pela Resolução nº 510/2016 do Conselho Nacional de Saúde. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos do IMIP, sob o Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 54690316.0.0000.5201 e Parecer Consubstanciado nº 2.020.481, emitido em 18 de abril de 2017, com financiamento da Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. O estudo atual, derivado dessa base de dados, também foi aprovado pelo mesmo Comitê de Ética em Pesquisa, sob o CAAE nº 68787523.0.0000.5201 e Parecer Consubstanciado nº 6.050.725, emitido 10 de maio de 2023. O presente estudo constitui uma análise inédita e independente da coorte original, com objetivo específico distinto e abordagem analítica própria, não configurando sobreposição ou fragmentação indevida de resultados. Não houve financiamento externo adicional. Todas as participantes assinaram o TCLE. Os autores declaram não haver conflitos de interesse.
A redação do manuscrito seguiu as recomendações do checklist Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) para estudos observacionais transversais.
RESULTADOS
Entre as gestantes avaliadas, 91,6% apresentaram níveis adequados de ácido fólico (>5,38 ng/mL), enquanto 8,4% (n=88) apresentaram deficiência (≤5,38 ng/mL).
Gravidez na adolescência ocorreu em 11% dos casos. As raças declaradas, considerando as categorias preta e parda, ocorreram em 71,1% dos casos. As parturientes eram procedentes da área urbana (96,7%), estavam em união estável ou eram casadas (79,4%), tinham 12 anos ou mais de estudo (75,1%), exerciam ocupação não remunerada (51,1%) e tinham renda familiar inferior a meio salário mínimo (41,4%). Além disso, 39% delas eram primíparas. História de aborto ocorreu em 42,5%; uso de cigarro durante a gestação foi referido por 9,9%; e início do pré-natal no primeiro trimestre da gestação foi referido em 70,1%. Suplementação de ácido fólico foi encontrada em 66,3%, e classificação de Atalah considerando sobrepeso e obesidade juntos ocorreu em 53,6% (Tabela 1). Algumas variáveis apresentaram dados faltantes; portanto, os percentuais foram calculados com base nos casos válidos.
Após a análise univariada de Poisson entre as variáveis sociodemográficas, hábitos de vida, gestacionais, nutricionais, antropométricas e biológicas, observou-se que a situação conjugal (solteira/divorciada/viúva, p=0,015), a ocupação não remunerada (p=0,028), o hábito de fumar (p=0,018), o trimestre de gestação no momento da realização do exame (segundo e terceiro trimestres, p=0,013) e a ausência de suplementação com ácido fólico (p<0,001) estavam associados a uma RP maior de deficiência de ácido fólico.
Após a análise multivariada de Poisson com RP ajustada inicial e final, a situação conjugal, se solteira/divorciada/viúva (p=0,026), quando comparada à casada/união estável, a situação conjugal (p=0,026) de solteira/divorciada/viúva, quando comparada à de casada/união estável, a idade gestacional ao exame (p=0,020) no segundo trimestre, quando comparada ao primeiro, e a não suplementação de ácido fólico na gestação (p<0,001), quando comparada à suplementação, apresentaram RP maior em apresentar a deficiência de ácido fólico (Tabela 2).
As características biológicas e clínicas dos recém-nascidos estão descritas na Tabela 3. A taxa de nascimentos vivos foi de 94,8%; 88,9% dos bebês nasceram a termo; e 59,8% dos bebês apresentaram peso adequado ao nascer.
Ao realizar o teste de associação entre a deficiência de ácido fólico dessas gestantes e o posterior nascimento dos seus filhos na categoria de baixo peso ao nascer (p=0,621), prematuridade (p=0,652), malformação (p=0,286) e nascimento morto (p=0,631), não houve significância estatística em nenhuma dessas variáveis.
DISCUSSÃO
Considerando a importância da adequação do ácido fólico para a saúde materno-infantil, o presente estudo identificou uma prevalência de deficiência de 8,4% em gestantes atendidas em um hospital de referência. Embora relativamente baixa, essa prevalência é clinicamente relevante, pois indica que um grupo expressivo ainda permanece exposto a um risco evitável.
Observou-se que a deficiência foi mais frequente entre mulheres sem parceiro, no segundo trimestre gestacional e entre aquelas que não utilizaram suplementação. Esses achados dialogam diretamente com o objetivo do estudo, ao evidenciar que fatores sociais, reprodutivos e assistenciais influenciam o estado nutricional relacionado ao ácido fólico.
No contexto brasileiro, onde o pré-natal é amplamente ofertado pelo Sistema Único de Saúde e há política de fortificação das farinhas, os resultados indicam que a suplementação isoladamente não é suficiente para garantir níveis adequados de ácido fólico. O fato de mulheres sem parceiro apresentarem maior probabilidade de deficiência sugere relação com menor suporte social, maior vulnerabilidade e possível dificuldade de adesão às orientações do pré-natal. A maior frequência de deficiência no segundo trimestre pode refletir início tardio do acompanhamento ou interrupção do suplemento ao longo da gestação. Por outro lado, a ausência de associação consistente com idade materna e escolaridade pode estar relacionada ao perfil assistencial do serviço estudado, com oferta estruturada de suplementação e orientação.
Quando comparado com a literatura, estudo sobre a ingestão de suplemento de ácido fólico periconcepcional e níveis séricos de ácido fólico feito com 120 mães cadastradas no ambulatório de pré-natal de um centro de referência terciário, com dosagem sérica de ácido fólico de amostras coletadas durante o primeiro trimestre, encontrou que 21/120 (17,5%) das gestantes que estavam na primeira gestação apresentaram valores séricos de ácido fólico que indicavam deficiência e possível deficiência10.
Estudo realizado em áreas rurais da China mostrou que, apesar do acesso gratuito aos suplementos, muitas gestantes não utilizaram o ácido fólico de forma adequada no período periconcepcional, principalmente por falta de conhecimento sobre a suplementação11. EM outro estudo, em que foram incluídas 250 gestantes, a deficiência de ácido fólico foi encontrada em 56 (22,4%) gestantes. Dessas, 21 (4,4%) utilizavam suplemento de ácido fólico12, enquanto que, no presente estudo, 66,3% das gestantes relataram terem feito uso de suplemento de ácido fólico, o que pode justificar, ao menos em parte, a baixa deficiência desse micronutriente nas gestantes do estudo, quando comparadas às de outros estudos. É importante destacar que esses estudos ocorreram em países que não adotam a fortificação alimentar com ácido fólico e, mesmo com suplementação disponível, apresentaram prevalência de deficiência superior à observada aqui.
Estudos têm demonstrado que a suplementação de ácido fólico é um importante fator associado à deficiência ou insuficiência de ácido fólico13, enfatizando ainda mais a importância da suplementação durante o período periconcepcional na elevação das concentrações de ácido fólico para a prevenção de DTNs. Nesse cenário, devido à baixa adesão de suplementos de ácido fólico, a fortificação alimentar parece realmente uma importante intervenção complementar de micronutrientes para prevenção de DTNs14.
Em relação à suplementação no Brasil, embora a OMS e o Ministério da Saúde recomendem a suplementação universal de ácido fólico para mulheres em idade fértil que desejam engravidar e para todas as gestantes até o final da gestação, ainda há desafios importantes quanto à adesão5,9. Revisão nacional recente identificou que fatores como baixa escolaridade, renda insuficiente, início tardio do pré-natal e falta de orientação adequada por profissionais de saúde estão associados à menor adesão à suplementação de ferro e ácido fólico durante a gestação15. Esses aspectos também podem ter contribuído para os níveis de deficiência identificados no presente estudo.
Esses achados evidenciam desafios relevantes para a Atenção Primária à Saúde. Embora a suplementação esteja prevista nas diretrizes, muitas mulheres iniciam o pré-natal tardiamente, não recebem orientação adequada ou não têm planejamento reprodutivo prévio, o que compromete o uso periconcepcional, período de maior impacto na prevenção de DTNs. Aspectos estruturais, como dificuldade de acesso aos serviços, descontinuidade do cuidado e limitações na formação das equipes quanto à vigilância nutricional, contribuem para essas lacunas. Assim, fortalecimento da educação em saúde, planejamento reprodutivo e acompanhamento ativo das gestantes podem reduzir de forma mais consistente a deficiência de ácido fólico.
Deve-se levar em consideração que, no presente estudo, avaliou-se o uso do suplemento de ácido fólico em qualquer momento da gestação. Essa análise é relevante, pois, considerando-se o período pré-concepcional, recomendado para prevenção de DTNs, a prevalência tende a ser menor. Vale ressaltar também que o estudo foi realizado em hospital de referência e que a maioria (70,1%) das gestantes iniciou o pré-natal no primeiro trimestre, o que pode ter contribuído para a baixa prevalência de deficiência e para a elevada frequência de suplementação.
Coorte realizada em São Luís, Maranhão, identificou que 77,3% (n=3.118) das puérperas fizeram uso de ácido fólico durante a gestação, porém apenas 0,37% (n=15) iniciaram a suplementação antes da concepção16. Dados nacionais mais recentes revelaram que menos de 20% receberam suplementação de ácido fólico pela Atenção Primária à Saúde entre 2019 e 202117. Esses achados demonstram um importante distanciamento entre as recomendações nacionais e internacionais, que preconizam a suplementação universal de ácido fólico para gestantes e mulheres em idade fértil, e a prática observada5,9. Ainda assim, mesmo com baixa cobertura no período periconcepcional, a deficiência de ácido fólico tem se tornado menos prevalente, em parte devido à fortificação obrigatória das farinhas com essa vitamina no Brasil18-20.
No que se refere ao uso de tabaco, estudos nacionais apontam aumento do consumo entre mulheres e prevalência variável durante a gestação, variando entre 4,1% e 16,5% em diferentes regiões do país21,22. Esses resultados se aproximam dos achados do presente estudo, no qual 13,4% das gestantes relataram já ter fumado alguma vez e 9,9% referiram uso durante a gestação atual. A gestação parece constituir um período oportuno para intervenções de cessação do tabagismo.
Coorte francesa com 16.809 gestantes avaliou fatores associados à suplementação de ácido fólico e observou menor uso no período periconcepcional entre mulheres mais jovens, multíparas, solteiras, com baixa escolaridade, menor renda, desempregadas e fumantes. Além disso, em comparação com as mulheres que nunca fumaram, aquelas que interromperam o tabagismo antes da gestação foram mais propensas a utilizar o suplemento, enquanto o oposto foi observado entre as que fumaram durante toda a gravidez23. Tais achados convergem com os do presente estudo, no qual gestantes solteiras, viúvas e divorciadas apresentaram maior deficiência.
A baixa prevalência de deficiência de ácido fólico observada neste estudo pode estar relacionada ao perfil da amostra, composta majoritariamente por mulheres com mais de 19 anos, casadas ou em união estável e com maior escolaridade. Essas características sugerem possível associação entre melhor nível educacional, estabilidade conjugal e maior probabilidade de adesão às práticas recomendadas no pré-natal.
Em relação às repercussões neonatais, não foi encontrada associação entre deficiência materna e baixo peso ao nascer, prematuridade, malformações ou óbito fetal. Uma possível explicação é a baixa prevalência global de deficiência observada, associada à política nacional de fortificação das farinhas e ao início precoce do pré-natal, o que provavelmente reduziu o poder para detectar diferenças entre os grupos sem que isso implique ausência de relevância clínica do ácido fólico.
A literatura, entretanto, permanece divergente quanto à suplementação de ácido fólico e suas repercussões no recém-nascido, com estudos descrevendo tanto associações quanto ausência de efeito para prematuridade, baixo peso ao nascer e malformações.
Estudo multicêntrico recente, que comparou 1.471 mulheres com parto prematuro vivo e 1.471 com parto a termo, observou que cerca de 40% das gestantes com parto prematuro não utilizaram ácido fólico no início da gestação. O estudo demonstrou, ainda, interação aditiva positiva entre ausência de suplementação de ácido fólico no início da gestação e pré-eclâmpsia, elevando o risco de prematuridade24.
Por outro lado, em coorte publicada em 2023 envolvendo 16.332 mulheres, das quais 37,8% utilizaram ácido fólico no período periconcepcional, 52,9% usaram polivitamínicos contendo ácido fólico e 9,3% não utilizaram suplementos, não identificando-se associação entre suplementação e risco de parto prematuro25.
Em outra coorte, que incluiu 9.231 participantes e identificou 650 casos de baixo peso ao nascer, a suplementação com ácido fólico esteve associada à redução desse desfecho, e o risco diminuiu progressivamente conforme aumentou a duração do uso26.
Quanto às malformações congênitas, estudo prospectivo multicêntrico com 17.713 mulheres identificou 273 casos confirmados (16,3 por 1.000 nascidos vivos) e verificou menor incidência entre gestantes que suplementaram ácido fólico, sobretudo entre aquelas que iniciaram o uso um a dois meses antes da concepção27. Além disso, revisão sistemática baseada em quase 1 milhão de participantes demonstrou que a suplementação periconcepcional e gestacional de ácido fólico está associada à redução de 38% a 51% no risco de DTNs (aRR entre 0,49 e 0,62)28.
No presente estudo, não foi encontrada associação entre deficiência de ácido fólico e idade materna. Embora a idade materna avançada seja descrita na literatura como fator relacionado ao maior risco de DTNs, os mecanismos envolvidos ainda não estão completamente esclarecidos29. Em coorte retrospectiva com 48.750 partos, que identificou 522 casos de DTNs, observou-se maior proporção de defeitos entre mulheres de 25 a 34 anos, principalmente anencefalia e espinha bífida30, ressaltando que a relação entre idade materna e DTN pode variar conforme o contexto populacional e os fatores de exposição.
Este estudo apresenta algumas limitações. A mais significativa foi o fato de a amostra ser composta por mulheres que realizaram parto em um hospital de referência materno-infantil, a maioria das quais iniciou o pré-natal ainda no primeiro trimestre. Esse contexto pode ter contribuído para a menor frequência de deficiência de ácido fólico observada, quando comparada a outros cenários. Assim, os resultados devem ser interpretados com cautela, especialmente para populações atendidas em serviços de menor complexidade ou fora do ambiente hospitalar.
Além disso, por se tratar de uma análise secundária de banco de dados, não foi possível incluir variáveis potencialmente relevantes, como hábitos alimentares, planejamento reprodutivo, início e regularidade do uso da suplementação no período pré-concepcional, e dosagem utilizada, que poderiam estar relacionadas à deficiência. Reconhecem-se, portanto, a possibilidade de viés de seleção, pois se trata de um hospital de referência, e a limitação decorrente da disponibilidade de variáveis no banco de dados.
Entre os pontos fortes do estudo, destacam-se o tamanho da amostra e o uso de banco clínico construído por equipe treinada, com padronização dos procedimentos e rigor metodológico.
CONCLUSÃO
Este estudo identificou baixa prevalência de deficiência de ácido fólico entre as gestantes avaliadas e elevada frequência de suplementação, o que pode explicar a ausência de repercussões neonatais observadas. Ainda assim, a deficiência se mostrou associada à ausência de parceiro, ao segundo trimestre gestacional e à possível interrupção do suplemento.
Os resultados contribuem para o fortalecimento das práticas de atenção pré-natal, sobretudo no âmbito da enfermagem e da saúde pública, ao reforçar a necessidade de monitoramento rotineiro do estado nutricional e do uso adequado de ácido fólico. A identificação precoce de gestantes em maior vulnerabilidade permite direcionar melhor as ações assistenciais e pode prevenir desfechos adversos.
Os achados também ressaltam a importância de estratégias de educação em saúde e planejamento reprodutivo no pré-natal voltadas a ampliar a adesão à suplementação, reduzir os riscos de morbimortalidade materna e neonatal, e evitar custos desnecessários ao sistema de saúde.
Por fim, destaca-se a necessidade de novos estudos que investiguem outras variáveis relacionadas à deficiência de ácido fólico, contribuindo para o aprimoramento das políticas e práticas de saúde materno-infantil.
Agradecimentos:
Este estudo contou com o apoio do PPGSP/ENSP, responsável pelo custeio das taxas de publicação.
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