Prevalência de incontinência urinária e fatores associados em pacientes com síndrome pós-COVID-19 pós alta hospitalarRESUMO
Objetivos: Verificar a prevalência de incontinência urinária e os fatores clínicos e demográficos associados entre pacientes com Síndrome Pós-COVID-19.
Método: Estudo transversal, com 59 participantes de Porto Alegre/RS. Dados coletados via ligação telefônica, utilizando instrumento estruturado, Functional Status Scale e International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form, entre setembro de 2021 e outubro de 2022. Os dados numéricos foram analisados quanto à normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. Teste T de Student com post-hoc de Mann-Whitney foi aplicado para comparação de variáveis contínuas. Teste Qui-quadrado de Fisher foi utilizado para correlação dos dados categóricos.
Resultados: A amostra foi composta por 32 mulheres (56,4 ±11,3 anos) e 27 homens (49,5 ±10,7 anos). Apenas mulheres referiram incontinência urinária pós-COVID-19 (28%), bem como, alterações emocionais (p=0,006). Identificou-se associação da incontinência urinária com a variável insônia (p=0,005).
Conclusão: A incontinência urinária foi prevalente somente em mulheres e não foi afetada pela COVID-19. As mulheres também apresentaram maiores alterações emocionais. A insônia foi a variável associada ao desfecho. Até o momento, parece haver incipiência de evidências robustas acerca da associação da infecção por SARS-CoV-2 com a prevalência de incontinência urinaria em indivíduos com Síndrome Pós-COVID-19.
Descritores:
COVID-19; Síndrome pós-COVID-19 aguda; Incontinência urinária
ABSTRACT
Objectives: To assess the prevalence of urinary incontinence and the clinical and demographic factors associated with patients with Post-COVID-19 Syndrome.
Method: A cross-sectional study was conducted with 59 participants from Porto Alegre/RS. Data were collected via telephone interviews using a structured instrument, the Functional Status Scale, and the International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form, between September 2021 and October 2022. Numerical data were analyzed for normality using the Shapiro-Wilk test. Student's t-test with Mann-Whitney’s post-hoc was applied for comparison of continuous variables. Fisher's exact test was used for correlation of categorical data.
Results: The sample included 32 women (56.4 ± 11.3 years) and 27 men (49.5 ± 10.7 years). Only women reported post-COVID-19 urinary incontinence (28%), as well as emotional alterations (p=0.006). Urinary incontinence was associated with insomnia (p=0.005).
Conclusion: Urinary incontinence was prevalent only in women and was not affected by COVID-19. Women also exhibited greater emotional alterations. Insomnia was the variable associated with the outcome. Thus far, there is incipient evidence regarding the association of the SARS-CoV-2 infection with the prevalence of urinary incontinence in individuals with Post-COVID-19 Syndrome.
Descriptors:
COVID-19; Acute post-COVID-19 syndrome; Urinary incontinence
RESUMEN
Objetivos: Evaluar la prevalencia de incontinencia urinaria y los factores clínicos y demográficos asociados en pacientes con Síndrome Post-COVID-19.
Método: Se realizó un estudio transversal con 59 participantes de Porto Alegre/RS. Los datos se recolectaron mediante entrevistas telefónicas, utilizando un instrumento estructurado, la Functional Status Scale y el International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form, entre septiembre de 2021 y octubre de 2022. La normalidad de los datos numéricos se analizó con la prueba de Shapiro-Wilk. Se aplicó la prueba t de Student con post-hoc de Mann-Whitney para la comparación de variables continuas y se utilizó la prueba exacta de Fisher para la correlación de datos categóricos.
Resultados: La muestra estuvo compuesta por 32 mujeres (56,4 ± 11,3 años) y 27 hombres (49,5 ± 10,7 años). Solo las mujeres informaron incontinencia urinaria pos-COVID-19 (28%), así como alteraciones emocionales (p=0,006). Se encontró asociación entre la incontinencia urinaria y la variable insomnio (p=0,005).
Conclusión: La incontinencia urinaria fue prevalente solo en mujeres y no se vio afectada por el COVID-19. Las mujeres también presentaron mayores alteraciones emocionales. El insomnio fue la variable asociada con el resultado. Hasta el momento, parece haber evidencia incipiente sobre la asociación entre la infección por SARS-CoV-2 y la prevalencia de incontinencia urinaria en individuos con Síndrome Post-COVID-19.
Descriptores:
COVID-19; Síndrome agudo post-COVID-19; Incontinencia urinaria
INTRODUÇÃO
A pandemia de COVID-19, além de alta mortalidade, trouxe uma série de consequências para a saúde no longo prazo1,2. Estima-se que a infecção por SARS-CoV-2 sintomática ocorra em até 60% dos pacientes, apresentando no mínimo um sintoma em até 30 dias após a hospitalização3. Após um ano, somente 23% dos pacientes estarão completamente livres de sintomas e recuperados4.
A COVID-19 vem sendo classificada pelo National Institute for Health and CARE Excelence (NICE) em fases e a Síndrome Pós-COVID-19, ou fase III, caracteriza-se por um conjunto de sinais e sintomas e disfunções debilitantes que se desenvolvem a partir de três semanas e permanecem por mais de doze semanas após o contágio5. Essa condição afeta no mínimo 10% dos infectados, com notificações aumentando diariamente. Estima-se que a incidência em casos não hospitalizados varia de 10 a 30%, enquanto, em casos críticos 50 a 70% e vacinados, 10 a 12%4,6.
Algumas pesquisas 3,4,6,7 evidenciam que o COVID-19 é capaz de atingir quase todos os sistemas, incluindo o respiratório, cardiovascular, gastrointestinal, neurológico, psiquiátrico e dermatológico, gerando uma série de manifestações a longo prazo. Os sintomas permanentes mais comuns são fadiga e astenia, dispneia, mialgia e artralgia, tosse persistente, insônia, ansiedade e depressão, cefaleia, alterações cognitivas, como “névoa cerebral” e ageusia e anosmia. Fadiga, ansiedade e distúrbios do sono são os mais prevalentes na Síndrome Pós-COVID-19.
Outro possível dano, refere-se à associação da infecção por SARS-CoV-2 com a prevalência de Incontinência Urinária (IU). A IU, caracterizada pela International Continence Society (ICS) como toda e qualquer perda involuntária de urina, é um sério problema de saúde pública e afeta cerca de 10 a 40% da população mundial8. A prevalência é maior na população feminina, 14% a 57% das mulheres apresentam algum tipo de IU8,9. Indivíduos com IU experimentam consequências como a perda de autoconfiança e isolamento social, além de outros resultados negativos, como ansiedade, depressão, deterioração da vida sexual e diminuição da atividade física10.
Quanto a IU associada à infecção por SARS-CoV-2, algumas hipóteses são discutidas. Fatores associados a hospitalização, como longos períodos de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) experimentados pelos doentes críticos, excursão restrita da musculatura diafragmática devido a complicações como fibrose pulmonar e danos pulmonares extensos, tosse recorrente, presença de dispneia e fraqueza muscular adquirida na UTI, podem levar a um quadro de IU no pós-COVID-191,11. Entretanto, até o presente momento, são escassos os estudos que indicam a prevalência de IU em pacientes com Síndrome Pós-COVID-19.
Sendo assim, o presente estudo tem por objetivo verificar a prevalência de Incontinência Urinária (IU) e os fatores clínicos e demográficos associados entre pacientes com Síndrome Pós-COVID-19, tentando responder a seguinte questão de pesquisa: qual o impacto da hospitalização e da Síndrome Pós-COVID-19 na continência urinária? A hipótese é que os indivíduos pós alta hospitalar e com Síndrome Pós-COVID-19 apresentarão maior prevalência de IU.
MÉTODO
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal descritivo, conduzido entre os meses de julho de 2021 a agosto de 2022, na cidade de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.
O estudo foi conduzido de acordo com as diretrizes do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE).
Amostragem
Para o cálculo do tamanho amostral, foi utilizado um estudo de referência12, adotando-se um nível de significância de 85%, erro aceitável de 5% e uma taxa de prevalência de 7% para presença de sintomas urinários em pacientes COVID-19. Desta forma, apontou-se um tamanho amostral de 54 sujeitos para a realização do estudo. O cálculo foi realizado pelo programa WinPepi 4.0 para Windows.
Critérios de elegibilidade
Foram incluídos indivíduos com infecção por SARS-CoV-2, com diagnóstico clínico de COVID-19 e que tivessem recebido alta hospitalar há no mínimo três meses e no máximo um ano, autorreferido em inteiração via ligação telefônica.
Os indivíduos contatados, conforme a Diretriz da National Institute for Health and CARE Excelence (NICE), caracterizavam-se com Síndrome Pós-COVID-19, apresentando sinais e sintomas que se desenvolveram a partir de três semanas e permaneceram por mais de doze semanas5.
Os critérios de exclusão adotados foram: mulheres em período gestacional, homens com histórico de câncer de próstata e cirurgia de prostatectomia radical prévia e portadores de doença neurológica prévia, como Acidente Vascular Cerebral (AVC), Esclerose Múltipla ou Parkinson, condições estas que podem predispor o surgimento de IU.
Coleta de dados
Os participantes foram recrutados por meio de busca ativa, utilizando-se mídia sociais, panfletos e cartazes, além de contato com profissionais em Unidades Básicas de Saúde, que auxiliaram na divulgação da pesquisa. Essa estratégia permitiu alcançar uma amostra diversificada, envolvendo sujeitos que haviam sido hospitalizados em diversos centros hospitalares de Porto Alegre e região metropolitana e responderam à pesquisa após terem recebido alta hospitalar.
A coleta de dados foi realizada no período de julho de 2021 a agosto de 2022, via ligação telefônica. Os participantes responderam a um questionário estruturado, destinado a avaliar sua conformidade com os critérios de elegibilidade estabelecidos e registrar as respostas às variáveis analisadas. Além disso, foi aplicado o "International Consultation on Incontinence Questionnaire - Short Form" (ICIQ-SF) e a “Functional Status Scale (PCFS)”.
Quando os participantes não respondiam em um primeiro contato ao pesquisador, outras duas tentativas eram realizadas, em dias e horários diferentes. No caso de impossibilidade de localizar os participantes via ligação telefônica, uma mensagem de texto ou via WhatsApp® foi enviada e aguardava-se um retorno por parte do participante.
Para a coleta dos dados, um pesquisador foi previamente treinado para realizar a inteiração via ligação telefônica de forma concisa, uniforme, evitando possíveis interferências nas respostas, bem como, facilitando a compreensão da linguagem utilizada. Desta forma, os questionários utilizados eram lidos ao participante, item por item, bem como, cada opção de resposta e, então, registrava-se através de gravação a informação autorreferida obtida.
Variáveis
A presença de IU pré e pós infecção por SARS-CoV-2 foi classificada, conforme os sintomas de armazenamento vesical, definidos pela Sociedade Internacional de Continência (ICS), como queixa de perda involuntária de urina, perda intermitente de urina durante o sono, perda involuntária contínua de urina, perda de urina relacionada a atividade sexual ou outros tipos situacionais de IU8,13,14. Aqueles participantes que referiram alguma situação de IU, responderam ao ICIQ-SF, validado para a língua portuguesa. Este instrumento é capaz de avaliar o impacto da IU na qualidade de vida e qualificar a perda urinária. É composto de quatro questões que avaliam a frequência, a gravidade e o impacto da IU, além de um conjunto de oito itens de autodiagnostico, relacionados às causas ou a situações de IU vivenciadas pelos pacientes. O escore máximo obtido é de 21 pontos, sugerindo um alto impacto da IU na vida do indivíduo13.
A presença de um conjunto de doenças pregressas e/ou comorbidades pré-existentes (Diabetes Mellitus, Hipertensão Arterial Sistêmica, Hipercolesterolemia, Obesidade, disfunções respiratórias, disfunções intestinais, disfunções cardiovasculares, alterações emocionais, entre outras) foram identificadas de forma autorreferida pelos entrevistados. O avaliador indagava a existência de diagnóstico médico de alguma condição de saúde nos últimos cinco anos. A presença de um conjunto de sequelas após a infecção (fadiga, dispnéia, tosse, pulmonar, fraqueza e/ou dor, cefaléia, alterações emocionais, insônia, ansiedade, entre outras) foi avaliada da mesma maneira.
As informações da hospitalização, como necessidade de UTI, sedação, uso de Ventilação Mecânica (VM) e Oxigenoterapia, foram obtidas através de perguntas dicotômicas (sim/não). O tempo de hospitalização e o tempo de UTI foram indicados pelos entrevistados em dias.
A avaliação das limitações funcionais pós-COVID-19 foi realizada através da PCFS, validada para a língua portuguesa, em forma de entrevista. Esta classifica o impacto dos sintomas da infecção por SARS-CoV-2 no estado funcional dos indivíduos após a COVID-19, sendo classificados em grau 0, “Sem limitações funcionais” até grau 4, “Limitações funcionais graves” e grau 5, “Morte”15.
Aspectos éticos
O estudo foi conduzido em conformidade com Resolução Nº 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde. Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre (SMSPA), com número do parecer de aprovação 4.858.291. Todos os participantes concordaram com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, que foi lido ao participante pelo pesquisador via ligação telefônica, consentido verbalmente e registrado através de gravação. Todos os dados obtidos a partir dessa pesquisa foram tratados por um estatístico cegado, os nomes dos participantes foram omitidos do banco de dados. Toda a pesquisa foi desenvolvida em conformidade com a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (lei nº 13.709/2018).
Análise dos dados
As variáveis qualitativas são expressas em frequência absoluta e relativa. As variáveis quantitativas são apresentadas em média e Desvio Padrão (DP). Os dados foram testados quanto à normalidade pelo teste de Shapiro-Wilk. O Teste T de Student com post-hoc de Mann-Whitney foi aplicado para comparação de variáveis contínuas. Teste Qui-quadrado de Fisher foi utilizado para correlação dos dados descritivos. O p-valor <0,05 foi adotado como significativo. As análises foram realizadas no software estatístico SPSS (IBM SPSS Statistics for Windows, Versão 25.0. IBM Corp., Armonk, NY, EUA).
RESULTADOS
A tabela 1 apresenta as características referidas da amostra pré internação hospitalar devido a SARS-CoV-2.
A tabela 2 apresenta os dados dos cuidados hospitalares realizados durante a internação hospitalar devido a COVID-19.
A tabela 3 apresenta as características dos pacientes pós alta hospitalar considerando os sintomas persistentes à infecção e a avaliação do estado funcional através da PCFS.
A perda urinária no pós-COVID-19 foi referida entre 28% das mulheres. Não houve relato de IU entre os homens. Considerando a amostra total, a prevalência foi de 15,25%.
Foram identificados casos de mulheres (n=3) que apresentavam IU antes da infecção por SARS-CoV-2, não relatando mais perdas urinárias no pós-COVID-19. Contudo, outros casos (n=3), relataram apresentar IU somente após a infecção.
A tabela 4 apresenta as características das mulheres com IU no pós-COVID-19.
Identificou-se uma associação significativa da presença de insônia e IU nas mulheres (p=0,005).
Em relação aos resultados do ICIQ-SF, dentre as mulheres que relataram IU no pós-COVID-19 (n=9) e responderam ao instrumento, mais da metade (55,5%) alegaram que a IU impacta negativamente na qualidade de vida. Quanto ao momento em que ocorrem as perdas, a grande maioria (77,7%) relatou “antes de chegar ao banheiro” e mais da metade (55,5%) “ao tossir ou espirrar”. Um terço da amostra (33,3%) relatou perder urina “diversas vezes ao dia”.
DISCUSSÃO
O presente estudo objetivou verificar a prevalência de IU e os fatores clínicos e demográficos associados entre pacientes com Síndrome Pós-COVID-19. A prevalência de IU pré e pós infecção por SARS-CoV-2 manteve-se idêntica e apenas as mulheres mencionaram episódios de perda urinária (28%). Houve associação significativa entre insônia e IU nas mulheres. As mulheres que relataram IU no pós-infecção afirmaram que isso impactou negativamente sua qualidade de vida.
Corroborando com os dados do presente estudo, um estudo realizado em um centro hospitalar de Madri, Espanha (2, analisou uma coorte de pacientes internados por COVID-19 para sintomas geniturinários e concluíram que as mulheres apresentaram frequência significativamente maior de diagnósticos de IU. A IU é altamente prevalente na população feminina, ainda que frequentemente subestimada. Estima-se que 14% a 57% das mulheres, entre 20 e 89 anos, apresentem algum tipo de IU9,10,16. Em relação aos homens, estudos recentes apontam taxas de prevalência de 17 a 38%, que variam conforme a população estudada1.
Em um estudo multicêntrico prospectivo1, realizado na Espanha e Irã com 238 pacientes internados por COVID-19, não houve relato de nenhum sintoma do trato urinário inferior na amostra, incluindo IU. Por outro lado, uma pesquisa brasileira com 566 participantes que objetivou analisar especificamente a ocorrência de IU antes, durante e após a infecção por COVID-19, concluiu que 20,5% dos participantes eram incontinentes antes da infecção por COVID-19, 24,7% e 17,3% indivíduos associaram o início da IU durante a infecção e após a recuperação da COVID-19, respectivamente11.
Indivíduos que se recuperaram da COVID-19 frequentemente apresentam alterações no sistema respiratório, o que pode ter impacto negativo no funcionamento do assoalho pélvico, pois a função do diafragma respiratório tem influência na capacidade de contração e relaxamento do assoalho pélvico, afetando a continência. Fatores relacionados à hospitalização, como períodos prolongados em unidades de terapia intensiva (UTI), complicações como fibrose pulmonar e danos extensos aos pulmões, dispneia e fraqueza muscular adquirida na UTI, podem contribuir para o desenvolvimento de incontinência urinária no pós-COVID. A incidência de tosse crônica também pode se relacionar com a presença de IU. O mecanismo teorizado é que níveis de pressão intra-abdominal elevados repetidamente, possam sobrecarregar e causar microtraumas no assoalho pélvico17.
Uma questão a ser discutida, é a omissão e a dificuldade em identificar a perda urinária devido ao sedentarismo e a inatividade relacionados à pandemia e aos seus danos3. Estudos demonstram que vários meses após a infecção, pacientes com Síndrome-Pós-COVID ainda relatam sintomas contínuos, bem como qualidade de vida prejudicada e maior dependência de outras pessoas para cuidados pessoais e realização de Atividades de Vida Diária (AVD)3,4,6. Ainda, o isolamento social interfere em diversos aspectos da vida cotidiana, inclusive nos níveis de atividade física, fatores estes que estão diretamente relacionados a ocorrência de IU7. Outro ponto refere-se as mulheres estarem em seu próprio ambiente familiar, com acesso a banheiro e a sua higiene pessoal. Dessa forma, cria-se e mantém-se um ambiente íntimo em que elas mesmas protagonizam seus próprios atos diários18.
Outro aspecto que influência diretamente a qualidade de vida e foi reportado frequentemente pelas mulheres neste estudo é a insônia. A IU e falta de sono são comuns entre mulheres19. Estudos recentes demonstram uma associação entre uma pior qualidade do sono à presença de noctúria e enurese20,21. Uma pesquisa norte-americana relatou resultados encontrados em uma coorte de 350 pacientes com sintomas novos ou agravados de bexiga hiperativa após a hospitalização por COVID-19 e concluiu que a urgência urinária, frequência e noctúria podem ser sintomas persistentes que podem afetar significativamente a qualidade de vida de um paciente20.
As mulheres apresentaram maior incidência de alterações emocionais, insônia e disfunções intestinais. Os indivíduos analisados apresentavam multimorbidades. Após a alta, fadiga e dispnéia foram os sintomas persistentes mais prevalentes. A PCFS revelou que a maioria dos entrevistados apresentavam algum grau de limitação funcional.
Uma metanálise incluindo oito estudos, somando mais de 46.000 pacientes chineses, demonstrou que hipertensão (17%), Diabetes Mellitus (8%), doenças cardiovasculares (5%) e doenças respiratórias crônicas (2%) eram as morbidades prevalentes e sua presença aumentava o risco de desenvolver um curso grave da doença. A hipertensão, morbidade mais prevalente nesta população estudada, foi fortemente associada à mortalidade e piores desfechos por autores21,22.
Há um predomínio de constipação e doenças inflamatórias intestinais na população feminina23-25. Além disso, uma revisão com metanálise evidenciou que há uma alta prevalência de sintomas de ansiedade e depressão em pacientes mulheres com doenças inflamatórias intestinais26. Ainda, um estudo italiano conduzido com 2.766 participantes, concluiu que sexo feminino e a necessidade de distanciamento social foram os fatores associados a maior nível de estresse psicológico durante a pandemia27.
Quanto aos sintomas persistentes, fadiga e dispnéia foram frequentemente relatados neste estudo. Uma metanálise propôs o acompanhamento de pacientes com COVID-19 pós alta hospitalar em quatro intervalos de tempo diferentes e descobriu que os sintomas mais comumente relatados foram fadiga, dispneia e distúrbio do sono (32%, 25%, e 24%, respectivamente, em acompanhamento de 3 a <6 meses); intolerância ao esforço, fadiga, distúrbio do sono e dispneia (45%, 36%, 29% e 25%, respectivamente, em acompanhamento de 6 a <9 meses); fadiga (37%) e dispnéia (21%) em 9 a <12 meses; e fadiga, dispnéia, distúrbio do sono e mialgia (41%, 31%, 30% e 22%, respectivamente, em seguimento >12 meses). Outros autores, relatam em até 96% a presença de um ou mais sintomas em 12 semanas. Fadiga e dispnéia são frequentemente relatados na literatura28,29.
Uma pesquisa espanhola30 analisou o estado funcional de pacientes em um centro hospitalar após seis meses da alta através da PCFS e relatou que 63% dos entrevistados permaneciam com alguma incapacidade, dado este que vai ao encontro aos dados aqui mencionados. Ainda, 38% dos pacientes haviam rebaixado dois graus no PCFS, em comparação ao estado pré infecção e 45% descreveram limitações funcionais persistentes (graus 2-4 no PCFS)30. Outro estudo, também utilizando a PCFS, igualmente concluiu que 63% da amostra apresentou alguma incapacidade e que variáveis como idade, sexo, tabagismo, hospitalização e morbidades afetam substancialmente essas restrições23.
O presente estudo foi conduzido de forma remota e a coleta dos dados dependeu da memória dos participantes para relatar informações sobre sintomas pré e pós-COVID-19, o que pode ter gerado viés de recordação. Ainda, as informações analisadas foram obtidas por meio de questionários de autorrelato, o que pode resultar em subjetividade e imprecisões nas respostas obtidas.
Os dados obtidos não podem ser generalizados pois o estudo foi realizado durante um momento específico e com um número não representativo de participantes. O estudo forneceu informações sobre os sintomas e disfunções urinárias em um determinado período de tempo após a hospitalização por COVID-19, mas não avaliou a evolução desses sintomas a longo prazo.
CONCLUSÃO
A prevalência de IU nas mulheres foi de 28% e manteve-se idêntica no período pré e pós infecção por COVID-19, o que contrariou a hipótese inicial deste estudo. Foi observado que as mulheres apresentaram maiores alterações emocionais e disfunções intestinais. A insônia foi a variável associada ao desfecho.
Até o presente momento, parece haver incipiência de evidências robustas acerca da associação da infecção por SARS-CoV-2 com a prevalência de IU em indivíduos pós alta hospitalar, com Síndrome Pós-COVID-19. Fazem-se necessárias mais pesquisas para confirmar os resultados obtidos e investigar profundamente os mecanismos subjacentes aos sintomas urinários pós-COVID-19.
Este estudo traz importantes e fundamentais contribuições para a prática clínica e o cuidado dos profissionais de saúde quanto ao paciente durante e após a infecção da COVID-19. A enfermagem pode desempenhar um papel fundamental na prestação de suporte, através da identificação, avaliação e gerenciamento de problemas como a IU após a infecção por COVID-19, assistindo e encaminhando os pacientes a outros profissionais da saúde, se necessário.
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