Prevalência da violência doméstica e fatores associados em gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde: estudo transversal, Curitiba, 2018-2020Resumo
Objetivo: Analisar a prevalência e os fatores associados à violência doméstica em gestantes atendidas na rede pública de Curitiba, a partir de dados do projeto Coorte de Saúde Materno-Infantil de Curitiba.
Métodos: Estudo observacional transversal, conduzido com gestantes usuárias do Sistema Único de Saúde de Curitiba entre 2018 e 2020. Foram analisadas variáveis demográficas, socioeconômicas, emocionais e obstétricas. A variável dependente foi a experiência de violência doméstica (física, psicológica ou sexual). Calcularam-se frequências absolutas e relativas e aplicou-se o teste do qui-quadrado com correção de Bonferroni para seleção de variáveis com p-valor<0,20. As associações independentes foram estimadas por regressão de Poisson com variância robusta, apresentando razões de prevalência (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC95%).
Resultados: Foram analisadas 194 gestantes. A prevalência de violência doméstica foi de 27,5%, sendo 73,1% física e 75,0% psicológica. A violência esteve associada ao sentimento de tristeza (RP 2,83; IC95% 1,46; 5,48; p-valor 0,002), ao arranjo domiciliar (gestantes que moravam com o companheiro apresentaram menor prevalência de violência: RP 0,51; IC95% 0,29; 0,92; p-valor 0,025) e ao risco gestacional intermediário (RP 2,73; IC95% 1,54; 4,84; p-valor 0,011).
Conclusão: A violência doméstica foi frequente entre gestantes atendidas na rede pública de Curitiba e associou-se à vulnerabilidade emocional, à moradia sem companheiro e ao risco gestacional intermediário. Esses achados reforçam a necessidade de ações intersetoriais e de apoio psicológico e social durante o pré-natal para identificação e manejo da violência.
Palavras-chave:
Violência Doméstica; Gestantes; Violência de Gênero; Serviços de Saúde; Estudos Transversais.
Abstract
Objective: To analyze prevalence and factors associated with domestic violence among pregnant women using the public health network of Curitiba, based on data from the Curitiba Maternal and Child Health Cohort project.
Methods: This was a cross-sectional observational study, conducted with pregnant women using the Brazilian Unified Health System in Curitiba between 2018 and 2020. Demographic, socioeconomic, emotional and obstetric variables were analyzed. The dependent variable was having experienced domestic violence (physical, psychological or sexual). Absolute and relative frequencies were calculated, and the chi-square test with Bonferroni correction was applied to select variables with a p-value<0.20. Independent associations were estimated using Poisson regression with robust variance, presenting prevalence ratios (PR) and 95% confidence intervals (95%CI).
Results: 194 pregnant women were analyzed. Prevalence of domestic violence was 27.5%, with 73.1% being physical and 75.0% psychological. Violence was associated with feelings of sadness (PR 2.83; 95%CI 1.46; 5.48; p-value 0.002), household arrangement (prevalence of violence was lower among pregnant women living with partners: PR 0.51; 95%CI 0.29; 0.92; p-value 0.025), and with intermediate gestational risk (PR 2.73; 95%CI 1.54; 4.84; p-value 0.011).
Conclusion: Domestic violence was frequent among pregnant women using the public health network in Curitiba and was associated with emotional vulnerability, living without a partner, and intermediate gestational risk. These findings reinforce the need for intersectoral actions and psychological and social support during prenatal care in order to identify and manage violence.
Keywords:
Domestic Violence; Pregnant People; Gender-Based Violence; Health Services; Cross-Sectional Studies
Resumen
Objetivo: Analizar la prevalencia y los factores asociados a la violencia doméstica en embarazadas atendidas en la red pública de salud de Curitiba, con base en datos del proyecto Cohorte de Salud Maternoinfantil de Curitiba.
Métodos: Estudio observacional transversal, realizado con embarazadas atendidas en el Sistema Único de Salud en Curitiba entre 2018 y 2020. Se analizaron variables demográficas, socioeconómicas, emocionales y obstétricas. La variable dependiente fue la experiencia de violencia doméstica (física, psicológica o sexual). Se calcularon frecuencias absolutas y relativas, y se aplicó la prueba de chi-cuadrado con corrección de Bonferroni para seleccionar variables con un valor p<0,20. Las asociaciones independientes se estimaron mediante regresión de Poisson con varianza robusta, presentando razones de prevalencia (RP) e intervalos de confianza del 95% (IC95%).
Resultados: Se analizaron 194 mujeres embarazadas. La prevalencia de violencia doméstica fue de 27.5%, siendo 73.1% física y 75.0% psicológica. La violencia se asoció con sentimientos de tristeza (RP 2.83; IC95% 1.46; 5.48; valor p 0.002), arreglo del hogar (las mujeres embarazadas que vivían con su pareja tuvieron prevalencia menor de violencia: RP 0.51; IC95% 0.29; 0.92; valor p 0.025), y riesgo gestacional intermedio (RP 2.73; IC95% 1.54; 4.84; valor p 0.011).
Conclusión: La violencia doméstica fue frecuente entre las mujeres embarazadas atendidas en la red pública de salud de Curitiba y se asoció con vulnerabilidad emocional, vivir sin pareja y riesgo gestacional intermedio. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de acciones intersectoriales y apoyo psicológico y social durante la atención prenatal para la identificación y manejo de la violencia.
Palabras clave:
Violencia Doméstica; Personas Embarazadas; Violencia de Género; Servicios de Salud; Estudios Transversales
Aspectos éticos
Esta pesquisa respeitou os princípios éticos, obtendo os seguintes dados de aprovação:
Comitê de ética em pesquisa: Pontifícia Universidade Católica do Paraná. Número do parecer: 6.498.474. Data de aprovação: 9/11/2023. Certificado de apresentação de apreciação ética: 90052118.9.3001.0101. Comitê de ética em pesquisa: Secretaria Municipal de Saúde de Curitiba. Número do parecer: 6.588.994. Data de aprovação: 18/12/2023. Certificado de apresentação de apreciação ética: 90052118.9.0000.0020. Registro do consentimento livre e esclarecido: obtido de todas as participantes antes da coleta.
Introdução
A violência contra a mulher é uma questão histórico-cultural presente de forma endêmica em todo o mundo e pode se manifestar de diversas maneiras como ofensa verbal, psicológica, agressão física, tortura e morte 1,2. A violência ocorre devido às iniquidades de gênero. Estas são construídas não apenas com base nas diferenças biológicas, mas sobretudo pelo papel socialmente atribuído ao homem, em uma civilização moldada por um ideal masculinizado e patriarcal. Nela, o homem é visto como figura central enquanto a mulher desempenha um papel secundário 2. Com diversas mudanças ao longo dos tempos, a exemplo do desenvolvimento tecnológico e sociocultural, além da evolução humana em si, foram travadas muitas lutas, movimentos e discussões a respeito do patriarcado 1-3.
O crescimento das notificações de violência doméstica, sexual e de outras formas de violência contra mulheres evidencia a persistência desse problema como um importante desafio para a saúde pública. Em 2023, foram registradas 302.856 notificações desse tipo de violência, representando um aumento expressivo em relação aos 216.024 casos registrados em 2022. Além de um problema sociocultural, a violência doméstica também se enquadra em questão de saúde pública 4,5.
No Brasil, apesar dos avanços alcançados a partir da promulgação da Lei nº 11.340 (Lei Maria da Penha) em 2006, como uma resposta do Estado em relação a essas lutas 6, a violência contra a mulher segue enraizada em padrões socioculturais que limitam mudanças. Ademais, a efetividade das respostas institucionais não depende apenas da penalização dos culpados, mas também da ampliação de estratégias de prevenção, identificação precoce e acolhimento 7,8.
Quando se trata da mulher em período gestacional, a violência assume relevância ainda maior, uma vez que contribui para o aumento da taxa de morbidade e mortalidade materna. Nesse sentido, a incorporação sistemática da identificação da violência contra gestantes nas ações de saúde pode contribuir para a visibilidade desse e possibilitar intervenções mais eficazes para reduzir índices 9,10.
Os serviços básicos de saúde trabalham na detecção, prevenção e ação contra a violência. Eles são considerados a porta de entrada para se abordar esse assunto e estabelecer vínculo com as mulheres durante a assistência pré-natal, identificando a situação e encorajando a notificação 7,11. No Brasil, a escassez de estudos sobre a ocorrência e os tipos de violência em mulheres nesse período pode estar relacionada à dificuldade que as mulheres encontram em relatar a violência, tanto em contextos institucionais quanto em pesquisas, o que pode contribuir para a ocorrência de uma subnotificação desse fenômeno 7,12.
Este estudo teve como objetivo analisar a prevalência de violência doméstica e fatores associados em gestantes atendidas no Sistema Único de Saúde de Curitiba.
Métodos
Delineamento do estudo
Trata-se de um estudo observacional transversal, realizado com base em um recorte da Coorte de Saúde Materno-Infantil de Curitiba. Foram utilizadas apenas as informações coletadas durante o período gestacional, o que configurou uma análise de corte transversal, selecionada para estimar a prevalência da violência doméstica e identificar fatores associados à gestação 13.
Contexto
A Coorte de Saúde Materno-Infantil de Curitiba é um estudo observacional e longitudinal de coorte mista (histórica e concorrente) focado em gestantes e seus filhos, todos vinculados à rede pública de saúde de Curitiba, Paraná, Brasil. A metodologia detalhada da coorte, incluindo o instrumento de coleta e seu processo de validação, encontra-se descrita em seu protocolo metodológico 11. A coorte concorrente envolve o recrutamento de gestantes, em qualquer estágio da gravidez, com 16 anos ou mais, residentes em Curitiba.
O objetivo da Coorte de Saúde Materno-Infantil de Curitiba é explorar diversos aspectos da saúde de gestantes e seus filhos durante os primeiros 1 mil dias de vida. Isso contribui para a compreensão de fatores que impactam o desenvolvimento infantil e o bem-estar materno no contexto da rede Mãe Curitibana.
Participantes
Trata-se de amostra de conveniência, composta de todas as gestantes participantes do estudo da Coorte de Saúde Materno-Infantil de Curitiba entre agosto de 2018 e maio de 2020 (n=244) que responderam à pergunta sobre violência doméstica (n=194). Não foi realizado cálculo amostral, uma vez que este estudo constitui uma análise secundária de dados disponíveis.
As participantes que aceitaram integrar o estudo assinaram o registro de consentimento livre e esclarecido. A coleta foi realizada presencialmente por equipe previamente treinada, por meio de um questionário estruturado em blocos de variáveis. O protocolo completo pode ser consultado para mais detalhes sobre o estudo 13.
Do total de 244 gestantes elegíveis, 50 (20,49%) não responderam à pergunta sobre violência doméstica e foram excluídas das análises relativas ao desfecho. Não foi realizada comparação formal entre respondentes e não respondentes, pois as variáveis sociodemográficas e psicossociais de interesse estão majoritariamente no mesmo bloco do instrumento que contém a pergunta sobre violência, resultando em dados incompletos para as não respondentes.
Variáveis e fontes de dados
As variáveis analisadas neste estudo fazem parte do bloco "GESTANTE" coletado na Coorte de Saúde Materno-Infantil de Curitiba. O questionário foi aplicado em ambiente reservado nos serviços de pré-natal, conduzidos por entrevistadoras treinadas para abordagem ética e sigilosa, a fim de minimizar a subnotificação e garantir a validade interna das informações coletadas.
A variável dependente foi "violência doméstica", obtida pela pergunta: "Você já sofreu violência dentro de casa?" (violência física, psicológica, sexual, abandono ou não). As participantes puderam assinalar mais de uma alternativa, sendo possível o relato de diferentes tipos de violência concomitantemente.
Para as análises, a variável foi dicotomizada (sim; não), considerando qualquer tipo de violência relatada. Essa decisão foi tomada com base na baixa frequência das categorias específicas, o que impossibilitaria análises separadas com poder estatístico adequado. Entretanto, os tipos específicos de violência foram apresentados de forma descritiva (Figura 1).
A variável "moradia atual" foi obtida por meio da pergunta: "Com quem você mora atualmente?". As respostas foram agrupadas nas seguintes categorias: mora sozinha; com marido ou companheiro; com marido/companheiro e filhos; com marido/companheiro e outros; e com outras pessoas. Esta última categoria incluiu gestantes que relataram residir com familiares (pais, irmãos, tios, avós) ou amigos, sem a presença de parceiro.
O risco gestacional foi classificado, conforme o protocolo da rede Mãe Curitibana, em três categorias: habitual, intermediário e alto. Consideraram-se fatores clínicos, obstétricos e socioeconômicos registrados nas consultas de pré-natal. As variáveis independentes utilizadas neste estudo estão descritas na Tabela 1.
Distribuição do tipo de violência doméstica relatada por gestantes usuárias do serviço público. Curitiba, 2018-2020 (n=52)
Métodos estatísticos
A caracterização da amostra foi realizada por meio do cálculo de frequências absolutas e relativas. Para a análise bivariada, aplicou-se o teste do qui-quadrado com correção de Bonferroni, com o objetivo de reduzir a probabilidade de erro tipo I decorrente das múltiplas comparações entre as variáveis independentes e o desfecho. A correção foi realizada automaticamente no software IBM SPSS Statistics, sendo utilizada apenas como critério exploratório de triagem para selecionar variáveis com p-valor<0,20 a serem incluídas na análise multivariada. Esta foi conduzida por regressão de Poisson com variância robusta, utilizando a técnica de eliminação Backward para seleção das variáveis no modelo final.
Antes da modelagem, avaliou-se a presença de multicolinearidade entre as variáveis independentes por meio do fator de inflação da variância, adotando-se o ponto de corte<10. Foram testadas interações bivariadas entre variáveis teoricamente plausíveis (por exemplo, sentimento da mãe×risco gestacional e estado civil×moradia), sem significância estatística, motivo pelo qual não foram mantidas no modelo final.
Foram consideradas estatisticamente significativas as associações com p-valor<0,05 e intervalo de confiança de 95%. As análises foram realizadas no software IBM SPSS Statistics, versão 25.0.
Foram apresentadas as análises bivariadas (Tabelas 2, 3 e 4) e os resultados do modelo ajustado final, obtido por regressão de Poisson com variância robusta (Tabela 5). A opção de exibir exclusivamente as razões de prevalência ajustadas visa evitar redundância e destacar as associações independentes, após o controle simultâneo das demais variáveis incluídas no modelo.
Este manuscrito foi elaborado conforme as recomendações do checklist Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology para estudos observacionais 14.
Resumo das variáveis e suas respectivas categorias, organizado por domínios, com relação às gestantes usuárias do serviço público. Curitiba, 2018-2020 (n=194)
Resultados
Ao total, 194 participantes responderam à pergunta sobre violência doméstica e foram incluídas nas análises. Destas, 27,5% (p-valor<0,001) relataram ter sofrido algum tipo de violência. Entre os tipos referidos, 73,1% relataram violência física e 75,0% violência psicológica, enquanto 23,1% mencionaram violência sexual e 5,8% relataram situações de abandono. As participantes puderam assinalar mais de uma categoria de violência, de modo que as proporções não foram mutuamente excludentes.
A maioria das gestantes, tanto as que relataram ter sofrido violência doméstica quanto as que negaram, tinham idade entre 20 e 34 anos (69,8%; 70,0%) e se autodeclarava branca (62,2%; 61,5%) (Tabela 2). Houve diferença considerável entre mulheres solteiras ou separadas que não sofreram (23,7%) e que sofreram (43,3%) violência doméstica (Tabela 2).
Sobre os aspectos psicológicos da gestante, observou-se maior frequência de sentimento de tristeza (15,0%) e de medo excessivo(57,7%) entre as mulheres que relataram ter sofrido violência doméstica (Tabela 3). A respeito do risco gestacional, chama atenção a prevalência de violência entre as mulheres de risco intermediário. No grupo que não sofreu violência, 10,0% eram do risco intermediário - o valor subiu para 25,0% entre aquelas que sofreram (Tabela 3).
Houve maior prevalência de violência entre as mulheres cujo pai da criança não trabalhava (23,5%) e cujo pai não acompanhava o pré-natal (35,2%), comparando-se com as mulheres que não sofreram violência (Tabela 4).
Após a análise ajustada, as variáveis associadas à violência doméstica foram: sentimento da mãe, pessoas com quem reside e risco gestacional. Mulheres que relataram estar tristes apresentaram maior prevalência de violência (RP 2,83; IC95% 1,46; 5,48; p-valor 0,002). Morar com o marido (RP 0,51; IC95% 0,29; 0,92; p-valor 0,025) e morar com o companheiro e filhos (RP 0,34; IC95% 0,16; 0,74; p-valor 0,007) foram fatores protetivos. Gestantes de risco intermediário também apresentaram prevalência mais elevada de violência (RP 2,73; IC95% 1,54; 4,84; p-valor 0,010) (Tabela 5)
Razão de prevalências (RP) e intervalos de confiança de 95% (IC95%) da violência doméstica, segundo características psicológicas, sociodemográficas e de saúde das gestantes usuárias do serviço público. Curitiba, 2018-2020 (n=194)
Discussão
Este estudo identificou elevada ocorrência de violência doméstica entre gestantes atendidas no Sistema Único de Saúde de Curitiba, especialmente nas formas psicológica e física. Observou-se que fatores emocionais, condições de moradia e risco gestacional estiveram associados à presença de violência, apontando para a natureza multifatorial e relacional desse fenômeno 15. Entre mulheres acompanhadas pela atenção primária, foi encontrada prevalência de 37% de violência contra a mulher, entre as quais 21% estavam grávidas 15. Prevalências semelhantes foram observadas na literatura, com estimativas de 37% ao longo da vida e 35% na gravidez 16. Esses valores são preocupantes, tendo em vista os impactos que eles podem causar na saúde da mulher e especificamente da gestante. Agressões, além dos danos físicos, podem afetar a saúde mental da pessoa agredida, causando depressão e até mesmo tentativa de suicídio 8,15. Especificamente durante a gestação, além de afetar a mulher, a agressão pode causar desfechos negativos no nascimento do bebê, como prematuridade, baixo peso ao nascer e aborto espontâneo 8,15,17,18.
Dos tipos de violência reportados, os mais frequentes foram a violência psicológica, seguida da física. Esses achados corroboram o reportado na literatura 15,16,19. Apesar de as marcas físicas serem mais evidentes, a violência psicológica produz um sofrimento existencial intenso. Esse tipo de violência é silencioso e não deixa sinais visíveis como a física, mas os impactos são significativos tanto na gravidez quanto no puerpério 17.
Ainda sobre a violência psicológica, o sentimento de tristeza relatado pelas gestantes pode refletir vulnerabilidade emocional associada à experiência de violência, ainda que este estudo não tenha avaliado diretamente a autoestima 20. Esse padrão também foi observado no presente estudo, uma vez que as mulheres que relataram ter sofrido violência apresentaram com mais frequência sentimentos de tristeza. No modelo adotado por este estudo, a categoria-referência foi "nem triste nem feliz", opção adotada por representar uma posição intermediária e de maior frequência entre as participantes, o que favoreceu comparações mais estáveis entre os extremos de sentimento. Ainda assim, a interpretação dos resultados indica que gestantes que se declararam tristes ou muito tristes apresentaram maior prevalência de violência em relação àquelas que se sentiam felizes ou muito felizes (61% vs. 21%), o que evidenciou o impacto das condições emocionais sobre a ocorrência do desfecho.
Analisando a situação de mulheres que moram com outras pessoas e não companheiros, observa-se a ocorrência de violência mesmo na ausência de moradia conjunta com o parceiro (38%), indicando que a violência pode persistir independente da coabitação. Esse achado sugere a complexidade das dinâmicas de violência, que podem envolver diferentes vínculos interpessoais ao longo da vida da mulher 21,22.
Em relação ao risco gestacional intermediário estar presente na maioria das mulheres que, neste estudo, afirmam sofrer agressão, deve-se levar em consideração que a classificação especificamente desse risco não define apenas a saúde biológica da mulher, como no alto risco. Ele também considera questões relacionadas às características socioeconômicas individuais, as quais podem ser um indicativo de risco à violência doméstica. Gestantes enquadradas nesse risco podem não apresentar especificamente uma doença. Porém, fatores raciais, étnicos, educacionais, história da vida reprodutiva e de faixa etária também caracterizam um risco maior para adoecer durante a gestação, o parto e o pós-parto 23,24. Propõe-se que esses fatores sejam mais estudados futuramente, a fim de elucidar essa relação.
Considerando a alta prevalência de violência psicológica (75%) e a baixa frequência de realização de atendimentos psicológicos entre as mulheres que sofreram violência (11%) encontrados neste estudo, nota-se a necessidade de maior acesso à atendimento com psicólogos no Sistema Único de Saúde, para minimizar os impactos que a violência doméstica pode causar. É necessário que haja uma base interdisciplinar para o tratamento, desde a identificação do problema, da orientação e por fim das causas. Isso torna seu enfrentamento um desafio relevante para os profissionais da saúde, uma vez que se trata de um fenômeno complexo, sensível e de difícil abordagem no contexto dos serviços. A literatura aponta que a não identificação da violência pelos profissionais de saúde pode contribuir para a perpetuação e manutenção da invisibilidade do problema, o que pode comprometer a efetividade das ações de cuidado e atenção à saúde da mulher 4,25,26.
Este estudo apresentou algumas limitações. A variável dependente foi obtida por meio de autorrelato, o que pode estar sujeito a viés de informação, especialmente subnotificação, considerando que o tema é sensível, além do possível receio das participantes em relatar situações vivenciadas. Outro ponto a ser considerado foi a dicotomização da variável "violência doméstica", que, embora necessária para viabilizar a análise, pode ter limitado a identificação de associações específicas segundo o tipo de violência (física, psicológica ou sexual). Apesar disso, a abordagem adotada permitiu descrever a magnitude global do problema e os principais fatores correlacionados à sua ocorrência.
A taxa de não resposta ao desfecho foi de 20%. Embora desejável, não foi possível comparar o perfil das participantes que não responderam com o das que responderam, devido à indisponibilidade/fragmentação de variáveis sociodemográficas e psicossociais no grupo de não respondentes (mesmo bloco do instrumento). Esse fato pode limitar a representatividade e introduzir viés de informação, devendo ser considerado na interpretação dos resultados. Futuras coletas podem mitigar esse problema ao garantir o registro de variáveis mínimas antes de blocos sensíveis do questionário.
A amostra do estudo foi obtida por conveniência, contemplando gestantes vinculadas à rede Mãe Curitibana. Esse recorte restringe a validade externa dos resultados, que devem ser interpretados com cautela quanto à generalização para outras populações. Embora esses fatores possam restringir a generalização dos achados, os dados analisados oferecem elementos importantes para compreender a ocorrência da violência doméstica entre gestantes atendidas na rede pública de saúde.
Três a cada 10 gestantes que participaram da pesquisa sofrem ou já sofreram violência doméstica em algum momento da vida. Os principais tipos foram a física e a psicológica. Demonstrou-se que mulheres com risco gestacional intermediário, que se sentiam tristes e que não moravam com o companheiro sofreram mais violência. Esses resultados evidenciam a importância do tema como problema de saúde pública e reforçam a necessidade de ações intersetoriais voltadas à identificação precoce e ao apoio às gestantes em situação de violência.
Na prática assistencial, recomenda-se que os serviços de pré-natal adotem rotinas sistemáticas de triagem e acolhimento, fortalecendo o vínculo entre usuárias e profissionais e garantindo fluxos de encaminhamento. No campo das políticas públicas, os achados podem apoiar estratégias de atenção à mulher e o monitoramento desse agravo.
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Uso de inteligência artificial generativa
Não empregada.
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Parecerista:
Cristina Wide Pissetti; https://orcid.org/0000-0002-5534-8544
Editado por
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Editor-chefe:
Jorge Otávio Maia Barreto; https://orcid.org/0000-0002-7648-0472
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Editor científico:
Maria Auxiliadora Parreiras Martins; https://orcid.org/0000-0002-5211-411X
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Editor associado:
Pablo Guilherme Caldarelli; https://orcid.org/0000-0002-4589-9713
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Gestor de pareceristas:
Izabela Fulone; https://orcid.org/0000-0002-3211-6951
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