Nivolumabe e pembrolizumabe no tratamento de melanoma metastático: análise retrospectiva de impacto orçamentário na perspectiva do Sistema Único de Saúde, Brasil, 2019-2022Resumo
Objetivo Estimar o impacto orçamentário no uso do nivolumabe e do pembrolizumabe no tratamento de melanoma metastático no Brasil.
Métodos Análise retrospectiva de impacto orçamentário com dados do Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde. As autorizações de quimioterapia emitidas entre 2019 e 2022 foram analisadas. As principais medidas foram o número de procedimentos, os valores reembolsados e a variação percentual dos gastos ao longo do período.
Resultados O número total de autorizações de quimioterapia variou de 10.799 no primeiro ano para 8.328 no quarto ano. Entre o terceiro e o quarto ano, a elevação do valor dos procedimentos resultou em incremento de 5,96 vezes no gasto total, após um período de relativa estabilidade nos anos anteriores. No último ano, foram registradas 1.148 autorizações com pembrolizumabe e 173 com nivolumabe. Apenas 15,8% das autorizações utilizaram algum dos dois medicamentos. O impacto orçamentário produzido com o aumento no valor dos procedimentos foi de R$ 37.170.493,01. Considerando uma participação de mercado, no primeiro ano, de 15,0% e a sua evolução para 80,0% em cinco anos, o impacto incremental estimado nesse período seria de R$ 564.233.633,28 com o uso ampliado do nivolumabe e do pembrolizumabe.
Conclusão O aumento no valor de reembolso, associado à baixa adoção dos novos imunobiológicos utilizados, produziu um gasto extra importante com medicamentos prescritos antes da incorporação das novas tecnologias, o que pode representar um prejuízo ao sistema de saúde brasileiro.
Palavras-chave
Melanoma; Imunoterapia; Oncologia; Brasil; Análise de Impacto Orçamentário de Avanços Terapêuticos
Abstract
Objective To estimate the budget impact of using nivolumab and pembrolizumab in the treatment of metastatic melanoma in Brazil.
Methods This was a retrospective budget impact analysis using data from the Outpatient Information System of the Brazilian National Health System. Chemotherapy authorizations issued between 2019 and 2022 were analyzed. The main measures were the number of procedures, reimbursed amounts, and the percentage variation in expenditures over the study period.
Results The total number of chemotherapy authorizations ranged from 10,799 in the first year to 8,328 in the fourth year. Between the third and fourth year, the increase in the value of procedures resulted in a 5.96-fold rise in total expenditure, following a period of relative stability in previous years. In the last year, 1,148 authorizations for pembrolizumab and 173 for nivolumab were recorded. Only 15.8% of the authorizations included one of these two drugs. The budget impact generated by the increase in the value of procedures amounted to BRL 37,170,493.01. Considering a market share of 15.0% in the first year and its evolution to 80.0% in five years, the incremental budget impact estimated for this period would be BRL 564,233,633.28 with the expanded use of nivolumab and pembrolizumab.
Conclusion The increase in reimbursement value, associated with the low adoption of the new immunobiologicals, produced a substantial extra expenditure with drugs prescribed before the incorporation of new technologies, which may represent a burden on the Brazilian health system.
Keywords
Melanoma; Immunotherapy; Medical Oncology; Brazil; Analysis of the Budgetary Impact of Therapeutic Advances
Resumen
Objetivo Estimar el impacto presupuestario del uso de nivolumab y pembrolizumab en el tratamiento del melanoma metastásico en Brasil.
Métodos Se trató de un análisis retrospectivo de impacto presupuestario utilizando datos del Sistema de Información Ambulatoria del Sistema Nacional de Salud de Brasil. Se analizaron las autorizaciones de quimioterapia emitidas entre 2019 y 2022. Las principales medidas fueron el número de procedimientos, los montos reembolsados y la variación porcentual de los gastos durante el período de estudio.
Resultados El número total de autorizaciones de quimioterapia varió de 10.799 en el primer año a 8.328 en el cuarto año. Entre el tercer y el cuarto año, el aumento en el valor de los procedimientos resultó en un incremento de 5,96 veces en el gasto total, tras un período de relativa estabilidad en los años anteriores. En el último año se registraron 1.148 autorizaciones para pembrolizumab y 173 para nivolumab. Solo el 15,8% de las autorizaciones incluyeron uno de estos dos fármacos. El impacto presupuestario generado por el aumento en el valor de los procedimientos ascendió a BRL 37.170.493,01. Considerando una participación de mercado del 15,0% en el primer año y su evolución hasta el 80,0% en cinco años, el impacto presupuestario incremental estimado para este período sería de BRL 564.233.633,28 con el uso ampliado de nivolumab y pembrolizumab.
Conclusión El aumento en el valor del reembolso, asociado a la baja adopción de los nuevos inmunobiológicos, produjo un gasto adicional sustancial con medicamentos prescritos antes de la incorporación de nuevas tecnologías, lo que puede representar una carga para el sistema de salud brasileño.
Palabras clave
Melanoma; Inmunoterapia; Oncología Médica; Brasil; Análisis de Impacto Presupuestario de Avances Terapéuticos
Esta pesquisa utilizou bancos de dados de domínio público e anonimizados.
Introdução
O melanoma cutâneo é uma neoplasia de pele de elevada letalidade devido ao seu grande potencial de disseminação à distância (1,2). Apesar de apresentar menor incidência em comparação a outros tipos de neoplasias cutâneas, apresenta mortalidade significativa, com 1.923 óbitos registrados em 2020 e uma estimativa de 8.980 novos casos para cada ano do triênio de 2023 a 2025 (3). No tratamento dessa condição, a ampla excisão cirúrgica é a recomendação primordial terapêutica e deve ser realizada logo após a confirmação diagnóstica (1,2).
A introdução da imunoterapia representou um avanço importante no manejo do melanoma metastático, ao proporcionar ganhos expressivos na sobrevida global dos pacientes em cenários de prática clínica (4-6). Dentre as alternativas terapêuticas disponíveis, destacam-se nivolumabe e pembrolizumabe.
Diversos estudos demonstraram que o uso do nivolumabe e do pembrolizumabe em pacientes com melanoma metastático resulta em aumento significativo da sobrevida global e da sobrevida livre de progressão, quando comparados aos esquemas de quimioterapia convencionais anteriormente disponíveis (7-10). Esses benefícios clínicos foram determinantes para a recomendação de incorporação dessas tecnologias ao Sistema Único de Saúde (SUS), mesmo considerando o impacto orçamentário associado ao seu uso (11).
O financiamento das terapias oncológicas no sistema de saúde brasileiro é feito de maneira descentralizada, com valores predefinidos no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais. O reembolso financeiro dos serviços é realizado pelo Ministério da Saúde por meio da autorização de procedimentos de alta complexidade, conforme o tipo e o estadiamento da neoplasia (12,13).
O presente estudo teve como objetivo estimar o impacto orçamentário do uso do nivolumabe e do pembrolizumabe no tratamento de melanoma metastático no Brasil, além de avaliar a difusão desses medicamentos nos centros de tratamento oncológico e os efeitos financeiros decorrentes do expressivo reajuste no valor de reembolso dos procedimentos.
Métodos
Delineamento do estudo
Foi realizada uma análise retrospectiva de impacto orçamentário, de acordo com as orientações metodológicas brasileiras (14) e internacionais (15).
População-alvo e subgrupos
A população de interesse foi composta por indivíduos com melanoma avançado metastático. Não foram definidos subgrupos, pois a unidade de análise correspondeu ao registro agregado das autorizações de procedimentos.
Contexto e localização
O estudo foi realizado no contexto do SUS e utilizou registros nacionais de quimioterapia ambulatorial de alta complexidade extraídos do Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS entre março de 2019 e fevereiro de 2023.
Perspectiva do estudo
O estudo adotou a perspectiva do SUS brasileiro na condição de responsável pelo financiamento dos serviços públicos de saúde.
Comparadores
Não foram considerados comparadores, dado que o objetivo foi exclusivamente estimar os custos associados ao uso dos medicamentos ao longo do período estudado.
Horizonte temporal
O horizonte temporal contemplou quatro anos retrospectivos, de março de 2019 a fevereiro de 2023. Eles foram definidos a partir da apreciação da demanda de incorporação dos imunobiológicos na Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias, considerando-se a Portaria nº 23, de 4 de agosto de 2020 (16), acrescida de 180 dias, conforme a Lei nº 12.401/2011, até um ano após o reajuste do valor reembolsado pelo SUS, por meio da Portaria nº 638, de 28 de março de 2022 (17), supondo-se que tal medida poderia estimular a adoção dos medicamentos pelos centros e pelas unidades de assistência de alta complexidade em oncologia do país. Esse período foi organizado em quatro ciclos anuais consecutivos, cada um correspondente ao intervalo de março de um ano a fevereiro do ano seguinte, e incluiu uma projeção prospectiva de cinco anos, com base nas tendências observadas.
Taxa de desconto
Por se tratar de análise retrospectiva e de projeção de curto prazo, não foi aplicada taxa de desconto.
Estimativa dos recursos e dos custos
Os custos foram estimados com base no preço médio, em reais, registrado no Banco de Preços em Saúde por unidade de medicamento, multiplicados pela posologia padrão por paciente e pelo número de autorizações identificadas em cada ano. Não foram realizados ajustes de custo de oportunidade.
Moeda, data dos preços e conversão
Todos os valores foram expressos em reais do ano de 2022. Não houve conversão de moeda estrangeira.
Estratégias de análise
Os dados de volume de procedimentos foram obtidos das autorizações de procedimentos de alta complexidade. Para identificar os medicamentos, foram analisados dois campos de preenchimento livre na base de dados, correspondentes à prescrição principal e à confirmação da informação. Os termos foram padronizados e categorizados como representativos do nivolumabe ou do pembrolizumabe.
A dinâmica do impacto orçamentário foi avaliada por meio do somatório anual dos valores reembolsados e da correspondência com o preço médio de cada imunoterápico, conforme dados do Banco de Preços em Saúde.
Foi calculada a participação de mercado anual dos medicamentos no total de autorizações, de forma descritiva.
Para estimar o impacto orçamentário da incorporação do nivolumabe e do pembrolizumabe no sistema de saúde, independentemente do reembolso da autorização e considerando os preços mencionados no Banco de Preços em Saúde, foi realizada uma simulação que assumiu custos mensais constantes desses tratamentos ao longo dos anos, bem como a proporção de prescrições entre os dois medicamentos. A escolha desse pressuposto baseou-se na estabilidade observada retrospectivamente no volume de autorizações durante o período estudado, adotando-se essa constância como parâmetro para o horizonte prospectivo.
O cenário prospectivo de impacto orçamentário foi construído a partir de uma hipótese exploratória de adoção progressiva, estimando participação de mercado crescente até 80,0% ao final do horizonte de projeção, e não por extrapolação estatística direta da tendência histórica.
O banco de dados utilizados na análise pode ser consultado por meio do link: https://data.mendeley.com/preview/fc5mjrypp8?a=c429543b-2d8a-4466-9952-5766d23fcaed (18).
Resultados
A análise dos registros de quimioterapia identificou uma variedade de terminologias associadas à prescrição do nivolumabe e do pembrolizumabe, posteriormente agrupadas para padronização (Tabela 1). Ao longo dos quatros anos, o número de autorizações para quimioterapia de melanoma metastático se manteve relativamente estável, com discreta redução no período, mas acompanhada por um aumento expressivo nos valores pagos (Tabela 2).
Número anual de autorizações de procedimentos de alta complexidade para quimioterapia de melanoma metastático, com utilização de nivolumabe, pembrolizumabe e outros medicamentos, além de gastos totais médios. Brasil, 2019 a 2022
Termos registrados nos campos de prescrição para identificação de nivolumabe e pembrolizamabe nas autorizações de procedimentos de alta complexidade em quimioterapia ambulatorial. Brasil, 2019 a 2022
O incremento do gasto total do terceiro para o quarto ano foi 5,96 vezes, similar ao incremento do custo médio por autorização, que foi 5,86 vezes.
No mesmo período, em que o valor da autorização subiu para R$ 7.500,00, o uso de imunobiológicos aumentou 4,40 vezes para pembrolizumabe e 2,00 vezes para nivolumabe (Figura 1).
Evolução anual do número de autorizações de quimioterapia com nivolumabe e com pembrolizumabe no Sistema Único de Saúde. Brasil, 2019 a 2022
Do total das 8.328 autorizações do último ano, apenas 1.321 (,9%) utilizaram esses medicamentos. Ainda há 85,0% de participação de mercado remanescente para adoção plena das novas terapias.
O Banco de Preços em Saúde indicou custo médio de R$ 13.202,00 por ampola com 100 miligramas de pembrolizumabe. Considerando a posologia pautada em bula, de duas miligramas por quilograma de peso corporal e um paciente com peso entre 65 e 70 quilogramas, estimou-se o uso de duas ampolas de pembrolizumabe por mês, o que representaria um custo mensal por autorização de R$ 26.404,00. Para o nivolumabe, cuja posologia é de três miligramas por quilograma e um paciente entre 65 e 70 quilogramas, considerou-se o uso de dois frascos a cada duas semanas, o que representaria um custo mensal por autorização de R$ 28.628,96, uma vez que, no Banco, cada frasco de 100 miligramas foi encontrado a R$ 7.157,49.
Em 2022, os gastos com 1.148 autorizações do pembrolizumabe foram de aproximadamente R$ 30.311.792,00 e, com 173 autorizações do nivolumabe, foram de R$ 4.952.810,08, totalizando um gasto de R$ 35.264.602,08. Esse montante correspondeu a 78,0% do total federal repassado via autorização de procedimentos de alta complexidade no quarto ano (R$ 45.058.083,00), sendo que apenas 15,9% das autorizações contemplaram esses imunobiológicos.
Quando observado o somatório do valor das autorizações de procedimentos de alta complexidade que não possuíam biológicos indicados em prescrição, obteve-se um somatório de R$ 37.910.901,57 no quarto ano, além de R$ 9.532.473,53 para o primeiro ano, de R$ 9.507.878,16 para o segundo e de R$7.241.162,95 para o terceiro ano, o que gerou uma média de R$ 8.760.504,88 para esses três anos. Desse modo, considerando-se o total gasto com os medicamentos não estudados (biológicos) no quarto ano e a média dos primeiros três anos do estudo, observou-se um aumento de R$ 29.150.396,68 gastos para utilizar os mesmos medicamentos de antes da incorporação.
Do total das 7.007 autorizações de procedimentos de alta complexidade de outros medicamentos no quarto ano, que custaram R$ 37.910.901,57, o custo médio por autorizações fica em R$ 5.410,43. Nos anos anteriores, observou-se valores médios de R$ 901,67 para o primeiro ano, de R$ 1.016,89 para o segundo e de R$ 922,79 para o terceiro ano, o que gera uma média de R$ 947,12. Houve um aumento, então, de 471,3% no valor médio por autorização de outros medicamentos, sendo R$ 4.463,32 por autorização.
Compreendendo um aumento no valor-padrão da autorização de R$ 1.080,00 para R$ 7.500,00, multiplicou-se o total de autorizações de procedimentos de alta complexidade do quarto ano pelo valor médio dos anos anteriores, R$ 947,, o que resultou em R$ 7.887.590,08. Esse seria o valor aproximado, caso não houvesse a mudança no valor da autorização. Subtraindo dos R$ 45.058.083,00 que foram gastos de fato, observa-se um impacto orçamentário nesse quarto ano de R$ 37.170.493,01.
A partir da participação de mercado calculada anteriormente, de 15,9%, do gasto inicial estimado, de R$ 35.264.602,08, e considerando os preços do Banco de Preços em Saúde, foi projetado que esse valor representaria uma participação de mercado de 15,0% no primeiro ano da simulação. Para os anos subsequentes, estimou-se que a participação de mercado aumentaria gradualmente, de 15,0% no primeiro ano para 80,0% no quinto ano, com impacto orçamentário acumulado superior a R$ 560 milhões ao final do período analisado (Tabela 3).
Estimativa de gastos projetados com nivolumabe e com pembrolizumabe para o tratamento de melanoma metastático no Sistema Único de Saúde, com participação de mercado e valores acumulados. Brasil, 2023 a 2027
Discussão
Este estudo evidenciou que, apesar da incorporação dos imunoterápicos nivolumabe e pembrolizumabe e do expressivo reajuste no valor do reembolso destinado aos tratamentos do melanoma metastático pelo sistema de saúde brasileiro, a difusão dessas tecnologias foi limitada. Observou-se que o aumento no valor das autorizações de procedimentos de alta complexidade resultou em um incremento no uso do nivolumabe e do pembrolizumabe, porém a adesão ao tratamento com essas terapias ainda representa uma pequena parcela do total de tratamentos. Como consequência, grande parte dos recursos adicionais foi direcionada ao custeio de medicamentos previamente utilizados, de menor efetividade comparativa, elevando o gasto global sem a correspondente ampliação do uso das novas terapias.
Esse dado sugere um descompasso entre a oferta de financiamento e a efetiva adoção clínica dessas terapias em centros oncológicos pelo país, o que pode impactar negativamente a qualidade da assistência oncológica oferecida aos pacientes com melanoma metastático.
É necessário interpretar os resultados com cautela, uma vez que este estudo possui limitações importantes. Os dados foram obtidos a partir de registros administrativos em bases públicas, sujeitos a erros de preenchimento e a ausência de padronização na nomenclatura dos medicamentos, o que exigiu esforço de interpretação e padronização manual dos termos. Além disso, assumiu-se estabilidade no volume de autorizações e nos preços de mercado ao longo dos anos simulados, o que pode não refletir a dinâmica real de aquisição e de prescrição dos imunoterápicos. Tais suposições podem levar a super ou a subestimação do impacto orçamentário calculado.
Apesar de um cenário aparentemente favorável às unidades de saúde para padronizar esses medicamentos, com reembolso federal ampliado e com recursos adicionais disponíveis, os dados mostraram que o grau de difusão dessas tecnologias permaneceu restrito ao longo dos dois primeiros anos após a incorporação, com participação inferior a 16,0% do total de autorizações. Esses achados, somados aos demais resultados apresentados no presente estudo, indicam a necessidade de revisar o método de financiamento e a organização da atenção oncológica no Brasil. As estratégias utilizadas até o momento parecem não ser efetivas para garantir o acesso ao tratamento farmacológico de pacientes com câncer. Esse comportamento reforça a compreensão de que barreiras institucionais, regionais e operacionais podem restringir a adoção de novas terapias, mesmo diante de incentivos financeiros.
No Brasil, a Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer estabelece que os hospitais habilitados em oncologia, sejam públicos ou privados, são responsáveis pela aquisição, pela padronização e pelo fornecimento dos medicamentos, de acordo com protocolos institucionais e diretrizes do Ministério da Saúde (19). Embora o financiamento federal seja repassado por meio de autorizações de procedimentos de alta complexidade, os resultados apontam que essa forma descentralizada de gestão pode contribuir para variações regionais na incorporação efetiva das novas terapias, como observado na limitada participação de mercado do nivolumabe e do pembrolizumabe.
O aumento no valor de reembolso, que não resultou no crescimento proporcional da utilização de imunobiológicos, gerou um gasto de R$ 29.150.396,68 a mais com medicamentos de efetividade menor e que já eram prescritos antes da incorporação das novas tecnologias. Esse fato levanta questionamentos sobre a eficácia desse modelo de financiamento para a assistência oncológica, além de evidenciar os impactos financeiros nas situações em que a incorporação não é realizada nas unidades de saúde.
É pertinente considerar, como reflexão adicional, se os medicamentos anteriormente utilizados e que continuaram a ser prescritos, mesmo após o reajuste do valor de reembolso, seguem alinhados às diretrizes terapêuticas vigentes para os casos nos quais foram indicados. Não se pode descartar que o novo teto de reembolso possa ter, indiretamente, criado incentivos para a manutenção de terapias mais antigas, com maior margem percebida pelos serviços, mesmo quando havia alternativas mais eficazes disponíveis. Embora esse aspecto não tenha sido explorado em profundidade no presente estudo, ele representa uma importante oportunidade para investigações futuras.
Diante de um sistema de saúde descentralizado, construído sobre um país dividido em federações, os dados levantam a suspeita sobre heterogeneidade na padronização dos medicamentos incorporados pelos diferentes centros de alta complexidade em oncologia e pelas unidades de assistência de alta complexidade em oncologia, além de, consequentemente, sobre diferenças regionais na prestação da atenção oncológica aos pacientes. É preciso mencionar que o preço médio do nivolumabe e do pembrolizumabe não alterou ao longo dos anos, como mostra a pesquisa no Banco de Preços em Saúde.
O relatório de recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias propôs a incorporação dos medicamentos desde que o custo mensal de tratamento fosse reduzido para R$ 12.000,00 para o pembrolizumabe e para R$ 11.000,00 para o nivolumabe, o que os dados mostram não ter acontecido. Somado a esse fato, o reajuste do valor da autorização chegou apenas a R$ 7.500,00 e não aos valores recomendados no relatório da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias. Esses dois fatos podem explicar a baixa adesão à padronização desses tratamentos pelos centros de tratamento oncológicos do país.
A integração de métodos que combinam avaliação econômica e aspectos de implementação poderia auxiliar na identificação e na superação de barreiras que limitam a adoção dessas tecnologias. Alguns métodos, como a análise de custo-efetividade da política e o valor da implementação, são amplamente recomendados, pois proporcionam uma avaliação mais completa, que alinha o financiamento com as necessidades práticas dos centros oncológicos (20).
A baixa difusão observada dos imunobiológicos é compatível com experiências anteriores no sistema público de saúde, como no caso do bortezomibe para mieloma múltiplo, cuja incorporação não alcançou ampla adoção, mesmo após redução significativa do preço e aumento do reembolso (21). Na 122a reunião da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias, foram apresentados dados de incorporação e de impacto orçamentário do bortezomibe para mieloma múltiplo, introduzido em setembro de 2020 (21). O preço de compra do medicamento sofreu grande redução nesse período, sua ampola reduziu de R$ 732,29 para R$ 207,41, sendo que o valor da autorização após a incorporação subiu para R$ 5.224,65, para financiar um tratamento mensal que, com esse preço de ampola, custa em média R$ 1.659,28.
No contexto do sistema de saúde brasileiro, a integração de métodos de avaliação econômica com abordagens voltadas à implementação de tecnologias em saúde, como a análise de custo-efetividade e a avaliação do valor da implementação, podem oferecer alternativas para lidar com os desafios na adoção dos imunobiológicos. Ao considerar, além dos custos e dos benefícios clínicos, os fatores que influenciam a incorporação e o uso efetivo dessas terapias, essas abordagens podem favorecer uma adoção mais equitativa e eficaz dessas tecnologias. Estudos prévios apontam que a descentralização na aquisição dos medicamentos oncológicos, a ausência de diretrizes clínicas atualizadas e o frágil monitoramento da incorporação dificultam o alinhamento entre política e prática. (22,23).
O presente estudo destaca que, embora o aumento no valor da autorização tenha promovido algum grau de difusão das imunoterapias para o tratamento de melanoma metastático, a adesão a esses tratamentos ainda é insuficiente. Essa realidade produz uma ineficiência no sistema de saúde brasileiro, uma vez que uma grande parte de tratamentos ainda recebem o valor de reembolso aumentado, mesmo utilizando tratamentos antigos e menos efetivos. Integrar métodos de implementação com a análise econômica pode proporcionar uma melhor correspondência entre o financiamento e as necessidades reais dos centros de tratamento, o que favorece uma utilização mais eficiente dos recursos e promove uma maior equidade no acesso a tratamentos oncológicos inovadores.
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Gestora de pareceristas
Izabela Fulone (https://orcid.org/0000-0002-3211-6951)
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Pareceristas
Osmar Cardoso (https://orcid.org/0000-0001-6093-7629),
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Roberto Carlos Lyra da Silva (https://orcid.org/0000-0001-9416-9525),
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Bernadette Cunha Waldvogel (https://orcid.org/0000-0001-5267-7361)
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Disponibilidade de dados
O banco de dados utilizado na pesquisa está disponível em https://data.mendeley.com/preview/fc5mjrypp8?a=c429543b-2d8a-4466-9952-5766d23fcaed.
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Uso de inteligência artificial generativa
Não empregada.
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Editado por
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Editor-chefe
Jorge Otávio Maia Barreto (https://orcid.org/0000-0002-7648-0472)
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Editor científico
Everton Nunes da Silva (https://orcid.org/0000-0001-8747-4185)
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Editora associada
Letícia Xander Russo (https://orcid.org/0000-0001-9592-8212)
O banco de dados utilizado na pesquisa está disponível em https://data.mendeley.com/preview/fc5mjrypp8?a=c429543b-2d8a-4466-9952-5766d23fcaed.
