El cáncer de pulmón en el contexto socioeconómico y ambiental de la Amazonía de ParáRESUMEN
Objetivo: Analizar la incidencia del cáncer de pulmón asociada a indicadores sociales, económicos y ambientales.
Método: Se trata de un estudio ecológico con 700 nuevos casos de cáncer de pulmón, extraídos de la base de datos IntegradorRHC-INCA. Se calcularon las tasas de incidencia anuales promedio, se ajustaron mediante el método directo y se sometieron a un análisis de regresión ponderada geográficamente. Las variables independientes fueron indicadores socioeconómicos y ambientales, incluyendo el ingreso per cápita y la cobertura de atención primaria de salud.
Resultados: Se observó una correlación positiva entre la incidencia y el ingreso per cápita, así como con la cobertura de atención primaria de salud.
Conclusión: Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de intervenciones específicas y la asignación estratégica de recursos en áreas prioritarias, así como la ampliación y el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud para la detección precoz, la prevención y la orientación sobre los riesgos de desarrollar cáncer de pulmón.
DESCRIPTORES
Enfermedades no Transmisibles; Neoplasias Pulmonares; Análisis Espacial
ABSTRACT
Objective: To analyze the incidence of lung cancer associated with social, economic, and environmental indicators.
Method: This is an ecological study with 700 new cases of lung cancer, extracted from the IntegradorRHC-INCA database. Average annual incidence rates were calculated, adjusted using the direct method, and subjected to geographically weighted regression analysis. The independent variables were socioeconomic and environmental indicators, including per capita income and primary healthcare coverage.
Results: A positive correlation was observed between incidence and per capita income, as well as with primary healthcare coverage.
Conclusion: The results point to the need for targeted interventions and the strategic allocation of resources in priority areas, as well as the expansion and strengthening of Primary Health Care for early detection, prevention, and guidance on the risks of developing lung cancer.
DESCRIPTORS
Noncommunicable Diseases; Lung Neoplasms; Spatial Analysis
RESUMO
Objetivo: Analisar a incidência de câncer de pulmão associada a indicadores sociais, econômicos e ambientais.
Método: Trata-se de um estudo ecológico com 700 casos novos de câncer de pulmão, extraídos do IntegradorRHC-INCA. Foram calculadas as taxas médias anuais de incidência, que foram ajustadas pelo método direto e submetidas à análise de regressão geograficamente ponderada. As variáveis independentes foram os indicadores socioeconômicos e ambientais, entre elas a renda per capita e a cobertura de atenção básica.
Resultados: Observou-se relação positiva entre a incidência e a renda per capita, assim como com a cobertura de atenção básica.
Conclusão: Os resultados apontam para a necessidade de intervenções direcionadas e a alocação estratégica de recursos em áreas prioritárias, assim como a expansão e o fortalecimento da Atenção Primária em Saúde para a detecção precoce, prevenção e orientações sobre os riscos para adoecimento por câncer de pulmão.
DESCRITORES
Doenças não transmissíveis; Neoplasias pulmonares; Análise espacial
INTRODUCCIÓN
El cáncer es un importante problema de salud pública, que presenta una fuerte relación con factores socioeconómicos, sobre todo en el siglo XXI, siendo responsable de aproximadamente una de cada seis muertes prematuras (16,8 %) y una de cada cuatro muertes (22,8 %) por enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) en todo el mundo(1). Con casi 2,5 millones de casos nuevos y más de 1,8 millones de muertes en todo el mundo, el cáncer de pulmón fue la principal causa de morbilidad y mortalidad por cáncer en 2022, ocupando el primer lugar entre los hombres y el segundo entre las mujeres(2).
En este contexto, en Brasil, el cáncer de pulmón fue el más mortal en 2020, y se estima que será uno de los más frecuentes en el período de 2023 a 2025, al igual que los cánceres de mama y de próstata(3). Además, según las previsiones de las tasas de incidencia global estandarizadas por edad, se cree que estas seguirán aumentando drásticamente entre las mujeres en la mayoría de los países hasta 2035, incluido Brasil(4).
Desde esta perspectiva, el número previsto de nuevos casos de cáncer de tráquea, bronquios y pulmón en Brasil, para cada año del trienio de 2023 a 2025, es de 32 560 casos, lo que corresponde a un riesgo estimado de 15,06 casos por cada 100 000 habitantes en el año 2023.
En el mismo período, el estado de Pará, territorio de la Amazonía Legal, presentó una tasa de incidencia de 7,25 casos por cada 100 000 habitantes(5).
Destacan los determinantes sociales de la salud, considerados factores que influyen directamente en los niveles de salud de la población, incluyendo vivienda, saneamiento básico, medio ambiente, trabajo e ingresos, entre otros(6). Estos determinantes, a su vez, están asociados al riesgo de enfermedad y a los resultados del tratamiento del cáncer de pulmón(7), así como influyen en la distribución de la enfermedad en el espacio(2).
Teniendo en cuenta el registro ampliamente distribuido del cáncer en el territorio, el Ministerio de Salud de Brasil ha venido mejorando las acciones de prevención, detección, diagnóstico y tratamiento sustentadas en la Política Nacional para la Prevención y el Control del Cáncer (PNPCC) y ejecutadas en la Red de Atención a la Salud (RAS), estructurada en siete componentes: Atención Primaria; Atención Domiciliaria; Atención Especializada; Sistemas de Apoyo; Regulación; Sistemas Logísticos; y Gobernanza(8), y es en la Atención Básica donde se lleva a cabo el rastreo de casos, dada la presencia de los equipos de salud en los territorios.
Por lo tanto, para comprender mejor la relación del cáncer con la dinámica del espacio geográfico, se identificaron las técnicas de análisis espacial. En Portugal, por ejemplo, se utilizó la regresión geográficamente ponderada (GWR) para investigar la relación entre el riesgo relativo de mortalidad por cáncer de pulmón y la contaminación del aire(9), demostrándose que es una técnica robusta.
No obstante, las evidencias de una revisión bibliográfica que analizó la incidencia del cáncer de pulmón utilizando métodos de análisis espacial señalaron la no utilización de la GWR para analizar la influencia de indicadores socioeconómicos y ambientales sobre los nuevos casos de la enfermedad, lo que limitó los resultados obtenidos. Cabe mencionar que el uso de modelos GWR permite visualizar el problema de manera más detallada, de acuerdo con cada región estudiada, ya que señala la dependencia espacial, cuando sea el caso(10).
Ante esta laguna de conocimiento, este estudio tiene como objetivo analizar la incidencia del cáncer de pulmón asociada a indicadores sociales, económicos y ambientales. La cuestión central consiste en comprender cómo estos determinantes influyen en la distribución geográfica de la enfermedad, partiendo de la hipótesis de que existe una dependencia espacial significativa entre los indicadores y la incidencia del cáncer de pulmón, lo que puede revelar patrones territoriales relevantes para la planificación en salud.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Se trata de un estudio ecológico, con un diseño de grupos múltiples.
Contexto
El estado de Pará está situado en la región Norte de Brasil, con una población de 8 120 131 habitantes y una superficie territorial de 1 245 870,704 km2. En el ranking nacional, ocupa el puesto 24 en el Índice de Desarrollo Humano (IDH), con un valor de 0,646, y el puesto 20 en el Índice de Vulnerabilidad Social (IVS), con un valor de 0,299(11).
El estado está compuesto por 144 municipios, pero cuenta con solo cuatro centros de salud habilitados para ofrecer atención especializada e integral al paciente con cáncer, incluyendo diagnóstico y tratamiento(12).
Participantes
Se incluyeron en el estudio 700 casos nuevos de cáncer de pulmón, notificados entre el 1 de enero de 2017 y el 31 de diciembre de 2021. Todos los casos proceden de alguno de los municipios del estado de Pará y se obtuvieron a través del sistema IntegradorRHC-INCA, que recopila datos hospitalarios de registros de cáncer.
Variables
Las variables analizadas se agruparon en categorías socioeconómicas, ambientales y de estructura de salud. Entre las variables socioeconómicas, destacan el Índice de Desarrollo Humano Municipal (IDHM), el Producto Interno Bruto (PIB), el IVS, el Índice de Gini, el ingreso per cápita, la tasa de analfabetismo, la cobertura de atención primaria y la proporción de personas pobres, extremadamente pobres y vulnerables a la pobreza. Las variables ambientales incluyeron el Índice de Calidad del Aire (IQA), el porcentaje de cobertura vegetal natural, los focos de calor y el incremento de la deforestación. También se consideraron variables relacionadas con el mercado laboral, como el porcentaje de personas ocupadas en los sectores agropecuario, extractivo mineral, industria de transformación, servicios industriales de utilidad pública, construcción, comercio y servicios.
Fuente de Datos/Medición
Los datos poblacionales y cartográficos se obtuvieron del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística (IBGE), incluyendo la base de los 144 municipios del estado. Las tasas medias anuales de incidencia de cáncer de pulmón se calcularon por municipio y se ajustaron por grupo de edad, utilizando el método directo(13) basado en el censo demográfico de 2022. Se utilizó el software Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO para los cálculos. Las variables socioeconómicas se extrajeron del Atlas del Desarrollo Humano en Brasil (AtlasBR) y de la plataforma e-Gestor AB del Ministerio de Salud. Las variables ambientales se obtuvieron de las plataformas TerraBrasilis, Programa Queimadas (INPE) y de la aplicación AccuWeather. La densidad de centros de salud habilitados para la atención oncológica se calculó a partir de datos del Instituto Nacional del Cáncer (INCA).
Sesgo
Al tratarse de un estudio ecológico basado en datos secundarios agregados, existen limitaciones en cuanto a la precisión de los registros individuales. La posibilidad de subnotificación, inconsistencia en los datos o ausencia de información específica puede introducir sesgos en el análisis. Además, el uso de datos agregados por municipio impide realizar inferencias directas sobre individuos.
Tamaño del Estudio
El estudio incluyó 700 casos nuevos de cáncer de pulmón registrados en el estado de Pará a lo largo de cinco años.
Variables Cuantitativas
Las tasas de incidencia se expresaron por municipio y se ajustaron por grupo de edad. Los indicadores socioeconómicos y ambientales se consideraron en sus formas numéricas.
Métodos Estadísticos
Inicialmente se realizó el análisis de colinealidad entre la variable dependiente, la tasa media anual de incidencia de cáncer de pulmón ajustada por edad, y las variables independientes mediante la correlación de Pearson, utilizando el software Minitab 22.1. A continuación, se procedió a la evaluación de la multicolinealidad entre las variables independientes mediante el Factor de Inflamación de la Varianza (VIF), también en Minitab 22.1. Los valores de VIF superiores a 10 se consideraron indicativos de multicolinealidad significativa, por lo que dichas variables se excluyeron del modelo posterior.
A continuación, se aplicó la técnica «stepwise» en el software Geoda 1.14.0 para la selección de las variables más relevantes, lo que dio como resultado un modelo de regresión lineal de mínimos cuadrados ordinarios (OLS) con el menor Criterio de Información de Akaike (AIC). El modelo se evaluó en cuanto al valor de la intersección, los coeficientes β locales, el valor p, el coeficiente de determinación (R2) y el coeficiente de determinación ajustado (R2 ajustado). Las variables seleccionadas se utilizaron entonces en la construcción del modelo GWR, y los resultados se representaron mediante mapas temáticos elaborados en el software ArcGIS® 10.6.
Aspectos Éticos
Al tratarse de un estudio con datos secundarios de dominio público, no fue necesaria la evaluación por parte de un Comité de Ética en Investigación.
RESULTADOS
El estudio analizó 700 casos nuevos de cáncer de pulmón. En la Tabla 1 se presenta el análisis estadístico de los indicadores socioeconómicos y ambientales a partir de la correlación de Pearson, la cual varió de –0,211 a 0,265.
Correlación entre indicadores socioeconómicos y ambientales y la incidencia de cáncer de pulmón ajustada por edad – Belém, PA, Brasil (2024).
En relación con la variable dependiente, la tasa media anual ajustada de incidencia de cáncer de pulmón, las variables IDHM, la renta per cápita, la cobertura de atención primaria, el porcentaje de cobertura vegetal natural, el porcentaje de personas ocupadas en el sector agropecuario, el porcentaje de personas ocupadas en los sectores de servicios industriales de utilidad pública, el porcentaje de personas ocupadas en el sector de la construcción, el porcentaje de personas ocupadas en el sector comercial, el porcentaje de personas ocupadas en el sector de servicios, la proporción de personas pobres y la proporción de personas vulnerables a la pobreza presentaron significación estadística. El análisis de multicolinealidad mediante el VIF indicó que las variables renta per cápita y cobertura de atención primaria presentaron valores inferiores al umbral de 10, lo que no evidenció una multicolinealidad significativa entre los predictores y permitió su inclusión en el siguiente modelo.
El modelo OLS presentó un R2 ajustado que explicaba solo el 9,93 % de la variabilidad de las tasas medias anuales de incidencia de cáncer de pulmón ajustadas por edad en el periodo. Como variables predictivas se mantuvieron la renta per cápita y la cobertura de atención primaria (Tabla 2).
Modelo OLS para la incidencia de cáncer de pulmón ajustada por edad – Belém, PA, Brasil (2024).
Se observa que la estimación del coeficiente para la renta per cápita y para la cobertura de atención primaria es positiva y estadísticamente significativa, lo que sugiere que un aumento en estas dos variables se asocia con un incremento en las tasas de incidencia del cáncer de pulmón.
Tras definir el modelo OLS, se recurrió al GWR, utilizando un intervalo fijo para un mejor ajuste al modelo, lo cual se confirmó por el menor AIC (intervalo fijo = –7,684; intervalo adaptativo = –7,385). Con este modelo, se obtuvieron un R2 = 0,136 y un R2 ajustado = 0,107, con un R2 local que varió de 0,09 a 0,13 (Figura 1).
Distribución espacial del R2 local de la regresión ponderada geográficamente para la incidencia de cáncer de pulmón ajustada poredad – Belém, PA, Brasil (2024).
La Figura 2 presenta la distribución espacial de los coeficientes β locales de las variables independientes que compusieron el modelo. Los coeficientes β locales para el ingreso per cápita indican variaciones considerables en diferentes regiones, con áreas en el suroeste y sureste de Pará que presentan coeficientes positivos más elevados, lo que sugiere una asociación más fuerte entre el ingreso per cápita y la tasa de incidencia en esas localidades.
Distribución espacial de los coeficientes β locales de las variables independientes en la regresión ponderada geográficamente para la incidencia de cáncer de pulmón ajustada por edad – Belém, PA, Brasil (2024).
Por otro lado, los coeficientes β locales de la variable «cobertura de atención primaria» demostraron que en mesorregiones, como el Bajo Amazonas, Marajó y la Metropolitana de Belém, la relación es más pronunciada, lo que refleja una mayor influencia en la incidencia del cáncer de pulmón debido a la oportunidad de un mayor acceso al diagnóstico.
DISCUSIÓN
El presente estudio evidenció que la incidencia del cáncer de pulmón está autocorrelacionada en el estado de Pará, siendo el ingreso per cápita uno de los predictores de la ocurrencia del evento.
Se observó un resultado similar en otro estudio brasileño, que analizó el comportamiento del cáncer de pulmón en centros urbanos, identificando una asociación positiva con la renta per cápita tanto para el diagnóstico en estadio avanzado como para la mortalidad por cáncer de pulmón, relación que se evidenció en territorios con los mayores índices de desarrollo, con una población más envejecida y una mejor oferta de servicios de salud(14).
Esto ocurre porque la renta per cápita tiene una fuerte influencia sobre el estilo de vida relacionado con la promoción de la salud, evidenciado en las prácticas de actividad física, autogestión, nutrición y responsabilidad por la salud(15), lo que repercute en una mayor esperanza de vida. Además, con mayores ingresos, hay más inversiones en educación en salud, una posible reducción de los riesgos del tabaquismo y el reconocimiento de la importancia de realizarse exámenes regulares, lo que contribuye a la detección temprana del cáncer de pulmón(16).
Cabe mencionar también que en los territorios con mayor ingreso per cápita, hay mejor acceso a los servicios de salud, incluyendo el diagnóstico temprano y el tratamiento avanzado(17). Cabe destacar aquí la Atención Básica, o Atención Primaria de Salud (APS), cuyas variaciones positivas en su cobertura, en este estudio, también se identificaron como predictoras del aumento de la incidencia de cáncer de pulmón en el estado de Pará.
Dado el desarrollo socioeconómico, surge la necesidad de una mejor coordinación de la atención de salud. En este contexto, la atención básica, como primer nivel de atención, actúa como coordinadora y organizadora del RAS, proporcionando cuidados preventivos e intervenciones para gestionar la carga de las ENT, entre ellas el cáncer de pulmón. Como puerta de entrada preferencial al RAS, la APS tiene un papel crítico en el diagnóstico precoz y en la derivación a otros niveles de atención(18).
En este sentido, en los Estados Unidos, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomienda que los pacientes de entre 50 y 80 años, con un historial de tabaquismo de 20 años, que fuman actualmente o dejaron de fumar en los últimos 15 años, se sometan anualmente a una tomografía computarizada de baja dosis (LDCT) para detectar el cáncer de pulmón(19). Sin embargo, alrededor del 50 % de las personas elegibles para la LDCT, según las recomendaciones de la USPSTF, no tienen seguro o están aseguradas por Medicaid, que, en muchos estados, no cubre el examen(20,21).
Además, en el país mencionado anteriormente, existen otros obstáculos para el diagnóstico del cáncer de pulmón(19). Los residentes de zonas rurales, aunque se ven más afectados por el tabaquismo y la incidencia de la enfermedad en comparación con las zonas urbanas, tienden a tener una cobertura de seguro inadecuada y enfrentan barreras geográficas de acceso(22,23). De este modo, son más propensos a tener acceso limitado a profesionales de atención primaria, quienes recomendarían la TAC de baja dosis y derivarían a cuidados especializados, cuando sea necesario(24).
En este contexto de los EE. UU., se identificó que la baja cobertura del seguro médico se reflejó en el cribado del cáncer de pulmón, así como en el diagnóstico de asma y otras enfermedades respiratorias. La ampliación del cribado recomendado fue significativa entre los hombres de alto riesgo, pero no entre las mujeres con el mismo riesgo, siendo las lagunas en la concienciación de las pacientes sobre la opción de someterse a la prueba, el conocimiento de los beneficios de la misma, el estigma relacionado con el tabaquismo y la falta de acceso a la atención médica los factores que contribuyeron a la baja participación femenina(25).
En Pará, aunque existen desafíos significativos para alcanzar la cobertura ideal, entre los años 2010 y 2021 hubo un crecimiento progresivo en la cobertura de la APS a través de la Estrategia de Salud Familiar (ESF)(26). Este hecho puede justificar los hallazgos de este estudio, ya que, con una cobertura de atención primaria más amplia, hay más oportunidades para la detección temprana de enfermedades y el acceso a exámenes diagnósticos para el cáncer de pulmón.
Teniendo en cuenta la modalidad de este estudio, se reconoce la falacia ecológica como una posible limitación de la investigación, por lo que los resultados no pueden considerarse a nivel individual. Además, se utilizan datos secundarios, lo que puede dar lugar a un sesgo de información debido a la calidad del llenado de los datos. Por otra parte, la complejidad del modelo GWR puede implicar dificultades en su aplicación e interpretación.
No obstante, la aplicación de la regresión espacial ponderada geográficamente permitió una visión más detallada y localizada de las relaciones entre las variables, ya que, a diferencia de los modelos de regresión tradicionales, considera la variación geográfica local, dado que un patrón aplicado a un área no se aplica necesariamente a las demás(27). Para la enfermería, esto representa una oportunidad de actuación más estratégica, centrada en territorios prioritarios y poblaciones vulnerables, promoviendo la equidad en el acceso y la calidad de la atención.
Por último, los hallazgos refuerzan la importancia de la articulación entre la vigilancia epidemiológica, la gestión territorial y las prácticas clínicas. La enfermería, como fuerza laboral mayoritaria en el Sistema Único de Salud, está posicionada para liderar iniciativas de prevención, educación y atención integral, contribuyendo a la reducción de la morbilidad y mortalidad por cáncer de pulmón y al fortalecimiento de la red de atención de salud.
CONCLUSIÓN
Los resultados de este estudio evidencian que, en el estado de Pará, especialmente en la región metropolitana de Belém, la incidencia del cáncer de pulmón refleja directamente el desarrollo socioeconómico y la estructuración de la red de asistencia en salud. La renta per cápita más elevada y la mayor cobertura de la APS se asociaron con un aumento en la detección de la enfermedad, lo que indica que el diagnóstico precoz y el acceso a especialistas son viables en territorios con mejores condiciones socioeconómicas y una mayor organización de la red de atención.
De este modo, resulta esencial orientar las intervenciones y los recursos estratégicos para ampliar la equidad, fortaleciendo la APS como puerta de entrada para la prevención, el cribado y la derivación oportuna. Al ampliar la cobertura y mejorar la calidad de los servicios, será posible reducir las desigualdades regionales y promover un mayor impacto en la morbilidad y mortalidad por cáncer de pulmón.
Se revela una base sólida para que futuras investigaciones profundicen en las repercusiones de la APS en la prevención y el control del cáncer de pulmón, en especial estudios que demuestren el impacto económico de la enfermedad y las formas eficaces de utilizar los recursos.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Todo el conjunto de datos que respalda los resultados de este estudio se publicó en el propio artículo.
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