Câncer de pulmão no contexto socioeconômico e ambiental da Amazônia paraenseRESUMO
Objetivo: Analisar a incidência de câncer de pulmão associada a indicadores sociais, econômicos e ambientais.
Método: Trata-se de um estudo ecológico com 700 casos novos de câncer de pulmão, extraídos do IntegradorRHC-INCA. Foram calculadas as taxas médias anuais de incidência, que foram ajustadas pelo método direto e submetidas à análise de regressão geograficamente ponderada. As variáveis independentes foram os indicadores socioeconômicos e ambientais, entre elas a renda per capita e a cobertura de atenção básica.
Resultados: Observou-se relação positiva entre a incidência e a renda per capita, assim como com a cobertura de atenção básica.
Conclusão: Os resultados apontam para a necessidade de intervenções direcionadas e a alocação estratégica de recursos em áreas prioritárias, assim como a expansão e o fortalecimento da Atenção Primária em Saúde para a detecção precoce, prevenção e orientações sobre os riscos para adoecimento por câncer de pulmão.
DESCRITORES
Doenças não transmissíveis; Neoplasias pulmonares; Análise espacial
ABSTRACT
Objective: To analyze the incidence of lung cancer associated with social, economic, and environmental indicators.
Method: This is an ecological study with 700 new cases of lung cancer, extracted from the IntegradorRHC-INCA database. Average annual incidence rates were calculated, adjusted using the direct method, and subjected to geographically weighted regression analysis. The independent variables were socioeconomic and environmental indicators, including per capita income and primary healthcare coverage.
Results: A positive correlation was observed between incidence and per capita income, as well as with primary healthcare coverage.
Conclusion: The results point to the need for targeted interventions and the strategic allocation of resources in priority areas, as well as the expansion and strengthening of Primary Health Care for early detection, prevention, and guidance on the risks of developing lung cancer.
DESCRIPTORS
Noncommunicable Diseases; Lung Neoplasms; Spatial Analysis
RESUMEN
Objetivo: Analizar la incidencia del cáncer de pulmón asociada a indicadores sociales, económicos y ambientales.
Método: Se trata de un estudio ecológico con 700 nuevos casos de cáncer de pulmón, extraídos de la base de datos IntegradorRHC-INCA. Se calcularon las tasas de incidencia anuales promedio, se ajustaron mediante el método directo y se sometieron a un análisis de regresión ponderada geográficamente. Las variables independientes fueron indicadores socioeconómicos y ambientales, incluyendo el ingreso per cápita y la cobertura de atención primaria de salud.
Resultados: Se observó una correlación positiva entre la incidencia y el ingreso per cápita, así como con la cobertura de atención primaria de salud.
Conclusión: Los resultados ponen de manifiesto la necesidad de intervenciones específicas y la asignación estratégica de recursos en áreas prioritarias, así como la ampliación y el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud para la detección precoz, la prevención y la orientación sobre los riesgos de desarrollar cáncer de pulmón.
DESCRIPTORES
Enfermedades no Transmisibles; Neoplasias Pulmonares; Análisis Espacial
INTRODUÇÃO
O câncer é um importante problema de saúde pública, que apresenta forte relação com fatores socioeconômicos, sobretudo no século XXI, sendo responsável por aproximadamente uma em cada seis mortes prematuras (16,8%) e uma em cada quatro mortes (22,8%) por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) em todo o mundo(1). Com quase 2,5 milhões de novos casos e mais de 1,8 milhões de mortes em todo o mundo, o câncer de pulmão foi a principal causa de morbidade e mortalidade por câncer em 2022, ocupando o primeiro lugar entre os homens e o segundo entre as mulheres(2).
Nesse contexto, no Brasil, o câncer de pulmão foi o mais mortal em 2020, sendo estimado como um dos mais frequentes no período de 2023 a 2025, assim como os cânceres de mama e de próstata(3). Outrossim, conforme previsões das taxas globais de incidência padronizadas por idade, acredita-se que estas continuem a aumentar drasticamente entre as mulheres, na maioria dos países até 2035, inclusive no Brasil(4).
Nessa perspectiva, o número previsto de casos novos de câncer de traqueia, brônquios e pulmão para o Brasil, para cada ano do triênio de 2023 a 2025, é de 32.560 casos, correspondendo ao risco estimado de 15,06 casos por 100 mil habitantes no ano de 2023. No mesmo período, o estado do Pará, território da Amazônia Legal, apresentou taxa de incidência igual a 7,25 casos para cada 100 mil habitantes(5).
Destacam-se os determinantes sociais da saúde, considerados fatores que influenciam diretamente os níveis de saúde da população, incluindo moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, entre outros(6). Estes determinantes, por sua vez, estão associados ao risco de adoecimento e aos resultados do tratamento do câncer de pulmão(7), assim como influenciam na distribuição do agravo no espaço(2).
Tendo em vista o registro de câncer de forma capilarizada no território, o Ministério da Saúde do Brasil vem aprimorando as ações de prevenção, rastreamento, diagnóstico e tratamento sustentadas na Política Nacional para Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) e executadas na Rede de Atenção à Saúde (RAS) estruturada com sete componentes: Atenção Básica; Atenção Domiciliar; Atenção Especializada; Sistemas de Apoio; Regulação; Sistemas Logísticos; e Governança(8), sendo que, na Atenção Básica, ocorre o rastreamento de casos dada a inserção das equipes de saúde nos territórios.
Portanto, para melhor compreender a relação do câncer com a dinâmica do espaço geográfico, identificaram-se as técnicas de análise espacial. Em Portugal, por exemplo, a regressão geograficamente ponderada (GWR) foi utilizada para investigar a relação entre o risco relativo de mortalidade por câncer de pulmão e a poluição do ar(9), mostrando-se uma técnica robusta.
Não obstante, evidências de uma revisão de literatura que analisou a incidência de câncer de pulmão utilizando métodos de análise espacial referiram a não utilização de GWR para analisar a influência de indicadores socioeconômicos e ambientais sobre os casos novos do agravo, limitando os resultados obtidos. É válido mencionar que a utilização de modelos GWR permite a visualização do problema de forma mais detalhada, de acordo com cada região estudada, uma vez que aponta dependência espacial, quando for o caso(10).
Diante dessa lacuna, este estudo tem como objetivo analisar a incidência de câncer de pulmão associada a indicadores sociais, econômicos e ambientais. A questão central consiste em compreender como esses determinantes influenciam a distribuição geográfica do agravo, partindo-se da hipótese de que há dependência espacial significativa entre os indicadores e a incidência do câncer de pulmão, o que pode revelar padrões territoriais relevantes para o planejamento em saúde.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Trata-se de um estudo ecológico, com delineamento de grupos múltiplos.
Contexto
O estado do Pará está situado na região Norte do Brasil, com uma população de 8.120.131 habitantes e área territorial de 1.245.870,704 km2. No ranking nacional, ocupa a 24ª posição no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), com valor de 0,646, e a 20ª posição no Índice de Vulnerabilidade Social (IVS), com valor de 0,299(11). O estado é composto por 144 municípios, mas conta com apenas quatro estabelecimentos de saúde habilitados para oferecer assistência especializada e integral ao paciente com câncer, incluindo diagnóstico e tratamento(12).
Participantes
Foram incluídos no estudo 700 casos novos de câncer de pulmão, notificados entre 1º de janeiro de 2017 e 31 de dezembro de 2021. Todos os casos são procedentes de algum dos municípios do estado do Pará e foram obtidos por meio do sistema IntegradorRHC-INCA, que reúne dados hospitalares de registros de câncer.
Variáveis
As variáveis analisadas foram agrupadas em categorias socioeconômicas, ambientais e de estrutura de saúde. Entre as variáveis socioeconômicas, destacam-se o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM), Produto Interno Bruto (PIB), IVS, Índice de Gini, renda per capita, taxa de analfabetismo, cobertura de atenção básica e proporção de pobres, extremamente pobres e vulneráveis à pobreza. As variáveis ambientais incluíram o Índice de Qualidade do Ar (IQA), porcentagem de cobertura vegetal natural, focos de calor e incremento de desmatamento. Também foram consideradas variáveis relacionadas ao mercado de trabalho, como a porcentagem de ocupados nos setores agropecuário, extrativo mineral, indústria de transformação, serviços industriais de utilidade pública, construção, comércio e serviços.
Fonte de Dados/Mensuração
Os dados populacionais e cartográficos foram obtidos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), incluindo a base dos 144 municípios do Estado. As taxas médias anuais de incidência de câncer de pulmão foram calculadas por município e ajustadas por faixa etária, utilizando o método direto(13) com base no censo demográfico de 2022. O software Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO foi utilizado para os cálculos. As variáveis socioeconômicas foram extraídas do Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil (AtlasBR) e da plataforma e-Gestor AB do Ministério da Saúde. As variáveis ambientais foram obtidas das plataformas TerraBrasilis, Programa Queimadas (INPE) e do aplicativo AccuWeather. A densidade de estabelecimentos de saúde habilitados para assistência oncológica foi calculada com base em dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA).
Viés
Por se tratar de um estudo ecológico baseado em dados secundários agregados, há limitações quanto à precisão dos registros individuais. A possibilidade de subnotificação, inconsistência nos dados ou ausência de informações específicas pode introduzir viés na análise. Além disso, a utilização de dados agregados por município impede inferências diretas sobre indivíduos.
Tamanho do Estudo
O estudo contemplou 700 casos novos de câncer de pulmão registrados no estado do Pará ao longo de cinco anos.
Variáveis Quantitativas
As taxas de incidência foram expressas por município e ajustadas por faixa etária. Os indicadores socioeconômicos e ambientais foram considerados em suas formas numéricas.
Métodos Estatísticos
Foi realizada inicialmente a análise de colinearidade entre a variável dependente, taxa média anual de incidência de câncer de pulmão ajustada por idade, e as variáveis independentes por meio da correlação de Pearson, utilizando o software Minitab 22.1. Em seguida, procedeu-se à avaliação da multicolinearidade entre as variáveis independentes por meio do Fator de Inflação da Variância (VIF), também no Minitab 22.1. Valores de VIF superiores a 10 foram considerados indicativos de multicolinearidade significativa, sendo tais variáveis excluídas do modelo subsequente.
Em seguida, aplicou-se a técnica “stepwise” no software Geoda 1.14.0 para seleção das variáveis mais relevantes, resultando em um modelo de regressão linear de mínimos quadrados ordinários (OLS) com o menor Critério de Informação de Akaike (AIC). O modelo foi avaliado quanto ao valor do intercepto, aos coeficientes β locais, ao p-valor, ao coeficiente de determinação (R2) e ao coeficiente de determinação ajustado (R2 ajustado). As variáveis selecionadas foram então utilizadas na construção do modelo GWR, e os resultados foram representados por meio de mapas temáticos elaborados no software ArcGIS® 10.6.
Aspectos Éticos
Por se tratar de um estudo com dados secundários de domínio público, não foi necessária apreciação por Comitê de Ética em Pesquisa.
RESULTADOS
O estudo analisou 700 casos novos de câncer de pulmão. Na Tabela 1, apresenta-se a análise estatística dos indicadores socioeconômicos e ambientais a partir da correlação de Pearson, a qual variou de –0,211 a 0,265.
Correlação entre indicadores socioeconômicos e ambientais e a incidência de câncer de pulmão ajustada por idade – Belém, PA, Brasil (2024).
Em relação à variável dependente, taxa média anual de incidência de câncer de pulmão ajustada, as variáveis IDHM, renda per capita, cobertura de atenção básica, porcentagem de cobertura vegetal natural, porcentagem dos ocupados no setor agropecuário, porcentagem dos ocupados nos setores de serviços industriais de utilidade pública, porcentagem dos ocupados no setor de construção, porcentagem dos ocupados no setor comércio, porcentagem dos ocupados no setor de serviços, proporção de pobres e proporção de vulneráveis à pobreza apresentaram significância estatística. A análise de multicolinearidade por meio do VIF indicou que as variáveis renda per capita e cobertura de atenção básica apresentaram valores inferiores ao ponto de corte de 10, não evidenciando multicolinearidade significativa entre os preditores e permitindo a inclusão destas no modelo seguinte.
O modelo OLS apresentou R2 ajustado que explicou apenas 9,93% da variabilidade das taxas médias anuais, de incidência de câncer de pulmão ajustadas por idade, no período. Como variáveis preditoras, permaneceram renda per capita e cobertura de atenção básica (Tabela 2).
Modelo OLS para a incidência de câncer de pulmão ajustada por idade – Belém, PA, Brasil (2024).
Observa-se que a estimativa do coeficiente para a renda per capita e para a cobertura de atenção básica é positiva e estatisticamente significativa, sugerindo que um aumento nessas duas variáveis está associado à elevação nas taxas de incidência de câncer de pulmão.
Após a definição do modelo OLS, recorreu-se à GWR, utilizando uma banda fixa para melhor ajuste ao modelo, confirmado pelo menor AIC (banda fixa = –7,684; banda adaptativa = –7,385). Com este modelo, foram obtidos um R2 = 0,136 e um R2 ajustado = 0,107, tendo o R2 local uma variação de 0,09 a 0,13 (Figura 1).
Distribuição espacial do R2 local da regressão geograficamente ponderada para a incidência de câncer de pulmão ajustada por idade – Belém, PA, Brasil (2024).
A Figura 2 apresenta a distribuição espacial dos coeficientes β locais das variáveis independentes que compuseram o modelo. Os coeficientes β locais para a renda per capita indicam variações consideráveis em diferentes regiões, com áreas no Sudoeste e Sudeste Paraense apresentando coeficientes positivos mais elevados, sugerindo uma associação mais forte entre a renda per capita e a taxa de incidência nessas localidades.
Distribuição espacial dos coeficientes β locais das variáveis independentes na regressão geograficamente ponderada para a incidência de câncer de pulmão ajustada por idade – Belém, PA, Brasil (2024).
Por outro lado, os coeficientes β locais da variável “cobertura de atenção básica” demonstraram que em mesorregiões, como Baixo Amazonas, Marajó e Metropolitana de Belém, a relação é mais pronunciada, refletindo maior influência na incidência do câncer de pulmão em razão da oportunidade de maior acesso ao diagnóstico.
DISCUSSÃO
O presente estudo evidenciou que a incidência de câncer de pulmão é autocorrelacionada no estado do Pará, sendo a renda per capita uma das preditoras para a ocorrência do evento.
Resultado semelhante foi observado em outro estudo brasileiro, que analisou o comportamento do câncer de pulmão em centros urbanos, identificando associação positiva com a renda per capita tanto para o diagnóstico em estágio avançado quanto para a mortalidade por câncer de pulmão, sendo esta relação evidenciada em territórios com os maiores índices de desenvolvimento, com população mais envelhecida e melhor oferta de serviços de saúde(14).
Isto ocorre porque a renda per capita tem forte influência sobre o estilo de vida relativo à promoção da saúde evidenciada nas práticas de atividades físicas, autogestão, nutrição e responsabilidade pela saúde(15), repercutindo em maior expectativa de vida. Outrossim, com maior renda, há mais investimentos em educação em saúde, possível redução dos riscos do tabagismo e reconhecimento da importância de realização de exames regulares, contribuindo para a detecção precoce do câncer de pulmão(16).
É válido mencionar ainda que em territórios com maior renda per capita, há melhor acesso a serviços de saúde, incluindo diagnóstico precoce e tratamento avançado(17). Destaca-se aqui a Atenção Básica, ou Atenção Primária à Saúde (APS), cujas variações positivas em sua cobertura, neste estudo, também foram identificadas como preditoras para o aumento da incidência de câncer de pulmão no estado do Pará.
Dado o desenvolvimento socioeconômico, emerge a necessidade de melhor coordenação dos cuidados à saúde. Nesse contexto, a atenção básica, como o primeiro nível de atenção, atua como coordenadora e ordenadora da RAS, fornecendo cuidados preventivos e intervenções para gerenciar a carga de DCNT, entre elas o câncer de pulmão. Como a porta de entrada preferencial à RAS, a APS tem um papel crítico no diagnóstico precoce e no encaminhamento para os outros níveis de atenção(18).
Nesse sentido, nos Estados Unidos, a U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomenda que pacientes entre 50 e 80 anos, com histórico de tabagismo de 20 anos, que fumam atualmente ou pararam de fumar nos últimos 15 anos, façam anualmente o exame de tomografia computadorizada de baixa dose (LDCT) para câncer de pulmão(19). Contudo, cerca de 50% dos elegíveis para LDCT, de acordo com as recomendações do USPSTF, não têm seguro ou são segurados pelo Medicaid, que, em muitos Estados, não cobre o exame(20,21).
Ademais, ainda no país supracitado, existem outros obstáculos para o diagnóstico de câncer de pulmão(19). Residentes de áreas rurais, embora mais afetados pelo tabagismo e pela incidência do agravo em relação às áreas urbanas, tendem a ter cobertura de seguro inadequada e enfrentam barreiras geográficas de acesso(22,23). Dessa forma, são mais propensos a ter acesso limitado a profissionais de atenção primária, que recomendariam a LDCT e encaminhariam a cuidados especializados, quando necessário(24).
Nesse contexto dos EUA, fora identificado que a baixa cobertura do seguro de saúde refletiu no rastreamento do câncer de pulmão, assim como no diagnóstico de asma e outras doenças respiratórias. A ampliação do rastreio recomendado foi significativa entre os homens de alto risco, mas não entre as mulheres com o mesmo risco, sendo lacunas na conscientização dos pacientes sobre a opção de serem examinados, conhecimento dos benefícios do exame, estigma relacionado ao tabagismo e falta de acesso ao atendimento dos fatores contribuintes para a baixa adesão feminina(25).
No Pará, ainda que existam desafios significativos para o alcance da cobertura ideal, entre os anos de 2010 e 2021 houve um crescimento progressivo na cobertura da APS por meio da Estratégia Saúde da Família (ESF)(26). Este fato pode justificar os achados deste estudo, uma vez que, com uma cobertura de atenção básica mais ampla, há mais oportunidades para a detecção precoce de doenças e acesso a exames diagnósticos para o câncer de pulmão.
Considerando a modalidade deste estudo reconhece-se a falácia ecológica como possível limitação da pesquisa, não podendo os resultados serem considerados em nível individual. Além do mais, há utilização de dados secundários, o que pode induzir a presença de viés de informação pela qualidade do preenchimento dos dados. Em adição, a complexidade do modelo GWR pode implicar em dificuldades na sua aplicação e interpretação.
Todavia, a aplicação da regressão espacial geograficamente ponderada permitiu uma visão mais detalhada e localizada das relações entre as variáveis, visto que ao contrário dos modelos de regressão tradicionais, considera a variação geográfica local, uma vez que um padrão aplicado a uma área não se aplica necessariamente às demais(27). Para a enfermagem, isso representa uma oportunidade de atuação mais estratégica, com foco em territórios prioritários e populações vulneráveis, promovendo equidade no acesso e na qualidade do cuidado.
Por fim, os achados reforçam a importância da articulação entre vigilância epidemiológica, gestão territorial e práticas clínicas. A enfermagem, como força de trabalho majoritária no Sistema Único de Saúde, está posicionada para liderar iniciativas de prevenção, educação e cuidado integral, contribuindo para a redução da morbimortalidade por câncer de pulmão e para o fortalecimento da rede de atenção à saúde.
CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo evidenciam que, no estado do Pará, em especial na região metropolitana de Belém, a incidência de câncer de pulmão reflete diretamente o desenvolvimento socioeconômico e a estruturação da rede de assistência em saúde. A renda per capita mais elevada e a maior cobertura da APS associaram-se ao aumento da detecção da doença, indicando que o diagnóstico precoce e o acesso a especialistas são viabilizados em territórios com melhores condições socioeconômicas e maior organização da rede de atenção.
Dessa forma, torna-se essencial direcionar intervenções e recursos estratégicos para ampliar a equidade, fortalecendo a APS como porta de entrada para prevenção, rastreamento e encaminhamento oportuno. Ao expandir a cobertura e qualificar os serviços, será possível reduzir desigualdades regionais e promover maior impacto na morbimortalidade por câncer de pulmão.
Revela-se uma base sólida para futuras pesquisas aprofundarem as repercussões da APS na prevenção e controle do câncer de pulmão, em especial estudos que demonstrem o impacto econômico da doença e maneiras eficazes de utilização dos recursos.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.
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