Comportamento temporal da mortalidade proporcional dos óbitos fetais segundo causa básica, 2011–2020RESUMO
Objetivo: Investigar o comportamento temporal da mortalidade proporcional dos óbitos fetais precoces, intermediários e tardios entre 2011-2020, segundo causa básica.
Métodos: Estudo de base populacional realizado com dados secundários de óbitos fetais registrados no Sistema de Informações de Mortalidade referentes ao período entre 2011–2020.
Resultados: As maiores médias anuais da mortalidade proporcional segundo causa básica dos óbitos fetais precoces, intermediários ou tardios foram, respectivamente: feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto (41,3%, 44,4% e 44,0%); hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer (22,3%, 21,6% e 22,8%) e outras afecções originadas no período perinatal (28,0%, 23,4% e 24,4%). Hipóxia e asfixia apresentaram tendência de diminuição para todos os tipos de óbito. O grupo Feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto, apresentou tendência de aumento.
Conclusão: As principais causas básicas de óbitos são caracterizadas como evitáveis pela adequada atenção ao pré-natal, parto e recém-nascido, o que evidencia a necessidade de qualificar o cuidado perinatal, visando diminuir e/ou evitar sua ocorrência.
DESCRITORES
Morte Fetal; Epidemiologia; Fatores de Risco; Sistemas de Informação em Saúde
ABSTRACT
Objective: To investigate the temporal behavior of proportional mortality of early, intermediate, and late fetal deaths between 2011 and 2020, according to underlying cause.
Methods: Population-based study conducted with secondary data on fetal deaths recorded in the Mortality Information System for the period between 2011 and 2020.
Results: The highest annual averages of proportional mortality according to the underlying cause of early, intermediate, or late fetal deaths were, respectively: fetus and newborn affected by maternal factors and complications of pregnancy, labor, and delivery (41.3%, 44.4%, and 44.0%); intrauterine hypoxia and asphyxia at birth (22.3%, 21.6%, and 22.8%); and other conditions originating in the perinatal period (28.0%, 23.4%, and 24.4%). Hypoxia and asphyxia showed a downward trend for all types of death. The group of fetuses and newborns affected by maternal factors and complications of pregnancy, labor, and delivery showed an increasing trend.
Conclusion: The main underlying causes of death are characterized as preventable through adequate prenatal, delivery, and newborn care, which highlights the need to improve perinatal care in order to reduce and/or prevent their occurrence.
DESCRIPTORS
Fetal Death; Epidemiology; Risk Factors; Health Information Systems
RESUMEN
Objetivo: Investigar el comportamiento temporal de la mortalidad proporcional de las muertes fetales tempranas, intermedias y tardías entre 2011 y 2020, según la causa básica.
Métodos: Estudio de base poblacional realizado con datos secundarios de muertes fetales registrados en el Sistema de Información de Mortalidad correspondientes al periodo comprendido entre 2011 y 2020.
Resultados: Las mayores medias anuales de mortalidad proporcional según la causa básica de las muertes fetales tempranas, intermedias o tardías fueron, respectivamente: feto y recién nacido afectados por factores maternos y complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto (41.3%, 44.4% y 44.0%); hipoxia intrauterina y asfixia al nacer (22.3%, 21.6% y 22.8%) y otras afecciones originadas en el periodo perinatal (28.0%, 23.4% y 24.4%). La hipoxia y la asfixia mostraron una tendencia a la disminución en todos los tipos de muerte. El grupo de fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto mostró una tendencia al alza.
Conclusión: Las principales causas básicas de muerte se caracterizan por ser evitables mediante una atención adecuada durante el prenatal, el parto y el posparto, lo que pone de manifiesto la necesidad de mejorar la atención perinatal con el fin de reducir y/o evitar su ocurrencia.
DESCRIPTORES
Muerte Fetal; Epidemiologia; Factores de Riesgo; Sistemas de Información en Salud
INTRODUÇÃO
A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde – 11ª revisão (CID-11) definem óbito fetal como a morte de um feto antes da sua expulsão ou extração completa do corpo de uma mulher, independentemente da duração da gestação(1). Constitui significativo problema de saúde pública mundial e importante indicador da saúde materno-infantil(2), por refletir a qualidade da assistência e as condições de acesso aos cuidados de saúde disponibilizados às gestantes desde o pré-natal até o momento do desfecho do parto(3,4).
Pode-se classificar o óbito fetal como precoce (inferior a 20 semanas de gestação), intermediário (entre 20 e 28 semanas) e tardio (após 28 semanas), ou então como anteparto ou intraparto, de acordo com o período de ocorrência(5), sendo que esse desfecho negativo é mais frequente em países de média e baixa renda(6). Em países de alta renda, como os Estados Unidos da América, a melhoria do atendimento a gestantes no último século resultou em redução importante nos óbitos fetais e queda proporcionalmente maior nos óbitos neonatais, de forma que a morte fetal continua a ser um problema significativo e pouco estudado, responsável por quase 50% de todas as mortes perinatais no país(7). No Brasil, a taxa de mortalidade fetal global no período entre 1996 e 2021 foi 11,4/1000 nascidos vivos, com todas as regiões apresentando tendência de queda, com algumas flutuações pontuais, sendo a queda mais acentuada registrada na região Sudeste, com redução de 48%(8).
A morte fetal pode ser influenciada pela ocorrência simultânea de diversos fatores e esse caráter multifatorial pode dificultar a detecção da causa específica(9). Dentre os fatores associados a resultados perinatais adversos, inclusive o óbito fetal, estão: idade materna superior a 35 anos; nuliparidade; tabagismo; perdas fetais anteriores; doenças maternas prévias, como hipertensão arterial, diabetes mellitus e obesidade; infecções maternas na gestação; complicações placentárias, umbilicais, amnióticas ou uterinas; anomalias congênitas; asfixia e traumas ao nascimento; restrição do crescimento fetal e a ausência ou má-qualidade da assistência pré-natal. Além disso, alguns fatores sociais, como baixa escolaridade, cor da pele materna preta ou parda e condições socioeconômicas precárias também se associam aos óbitos fetais(10).
Estudo nacional sobre óbitos fetais ocorridos entre 1996 e 2021(8) os apresentou a partir da taxa de mortalidade global, não considerando a classificação segundo idade gestacional de ocorrência, lacuna que se pretende abordar no presente estudo, que objetiva investigar o comportamento temporal da mortalidade proporcional dos óbitos fetais precoces, intermediários e tardios entre 2011–2020, segundo sua causa básica e macrorregião de ocorrência, com vistas a subsidiar ações para melhorar a saúde materno-infantil e a adoção de medidas preventivas, que evitem sua ocorrência.
MÉTODO
Desenho do Estudo
Trata-se estudo observacional, retrospectivo, de base populacional, realizado a partir de dados secundários do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) sobre óbitos fetais. Em sua construção foi utilizada a Declaração STROBE(11).
População e Fonte de Dados
Foram incluídos no estudo todos os casos de óbito fetal ocorridos no Brasil e registrados no SIM no período de 2011 a 2020. O SIM constitui sistema de vigilância epidemiológica nacional, que tem por objetivo captar dados sobre os óbitos ocorridos no país, sendo seu documento básico a Declaração de Óbito (DO), cujo uso é obrigatório, com o objetivo de que as estatísticas de mortalidade produzidas possam ser válidas e comparáveis. O Sistema apresenta completude classificada como excelente (menos de 5% de incompletude) e, apesar das disparidades na qualidade de suas diferentes dimensões, estudos indicam melhorias ao longo do tempo nos registros de dados de mortalidade da população brasileira(12).
Variáveis do Estudo
Foram utilizadas variáveis relacionadas às características maternas e fetais, dados da gravidez e parto, e relativos ao óbito: Maternas: idade (anos completos); escolaridade (até 3, 4–7, 8–11, 12 ou mais); atividade remunerada (sim, não); número de filhos vivos (0–3, ≥4); filhos mortos (sim, não); região de residência (Norte, Nordeste, Centro-oeste, Sudeste, Sul). Fetais: sexo (masculino, feminino); peso ao nascer (<1500, 1500–2499, ≥2500); raça/cor de pele (Branca, Parda, Preta, Amarela, Indígena). Dados da gravidez e parto: tipo de gravidez (única, múltipla); tipo de parto (vaginal, cesárea); idade gestacional (semanas completas). Dados relativos ao óbito: trimestre de ocorrência (primeiro, segundo e terceiro); momento do óbito (antes do parto, depois do parto); macrorregião de ocorrência (norte, nordeste, centro-oeste, sudeste, sul); assistência médica ao óbito (sim, não). Causa básica por Grupo, segundo capítulo da CID-10(13): Capítulos: I - doenças infecciosas e parasitárias; II - neoplasias/tumores; III - doenças do sangue, dos órgãos hematopoiéticos e alguns transtornos imunitários; IV - doenças endócrinas, nutricionais e metabólicas; V - transtornos mentais e comportamentais; VI - doenças do sistema nervoso; VII - doenças do olho e anexos; VIII - doenças do ouvido e da apófise mastoide; IX - doenças do aparelho circulatório; X - doenças do aparelho respiratório; XI - doenças do aparelho digestivo; XII - doenças da pele e do tecido subcutâneo; XIII - doenças do sistema osteomuscular e do tecido conjuntivo; XIV - doenças do aparelho geniturinário; XV - gravidez, parto e puerpério; XVI - algumas afecções originadas no período perinatal; XVII - malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas; XVIII - sintomas, sinais e achados anormais de exames clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte; XIX - lesões, envenenamentos e algumas outras consequências de causas externas; XX - causas externas de morbidade e de mortalidade; XXI - fatores que exercem influência sobre o estado de saúde e o contato com serviços de saúde; XXII - códigos para propósitos especiais.
Métodos Estatísticos
Inicialmente, foi realizada análise descritiva das variáveis relativas às características maternas e fetais, da gravidez, parto e óbito. Para investigação da existência de tendência de aumento ou diminuição da mortalidade proporcional dos óbitos fetais por causa básica e macrorregião de ocorrência, nas populações de óbito fetal precoce, intermediário e tardio, foram ajustados modelos de regressão linear com resposta normal para cada série temporal de mortalidade proporcional, considerando o tempo como variável independente. Além disso, a tendência de cada série foi testada por meio do teste de Cox-Stuart. Análises foram feitas com o software SPSS 21.
Aspectos Éticos
Foi assegurada a preservação dos aspectos éticos, de acordo com a Resolução do Conselho Nacional de Saúde no 510, de 7 de abril de 2016, parágrafo único, que dispensa o registro e avaliação pelo sistema Comitê de Ética em Pesquisa/Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CEP/CONEP) as pesquisas que utilizem informações de acesso público(14).
RESULTADOS
Na década 2011-2020 ocorreram 164.504 óbitos fetais registrados no SIM. O Capítulo 16 da CID-10 (algumas afecções originadas no período perinatal) incluiu a maior parte deles, seguido pelo Capítulo 17 (malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas) e Capítulo 1 (Algumas doenças infecciosas e parasitárias), conforme consta da Tabela 1.
Em relação às médias anuais da mortalidade proporcional, segundo causa básica, destacaram-se as seguintes categorias, considerando-se a ocorrência de óbito fetal precoce, intermediário ou tardio, respectivamente: feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto (41,3%, 44,4% e 44,0%); hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer (22,3%, 21,6% e 22,8%) e outras afecções originadas no período perinatal (28,0%, 23,4% e 24,4%), todas do Capítulo 16 da CID 10 (dados não apresentados em tabela).
Hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer tiveram tendência de diminuição para todos os tipos de óbito: precoce, intermediário e tardio. Também houve tendência à diminuição para outras infecções específicas do período perinatal em caso de óbitos fetais intermediários e outras malformações do sistema nervoso, entre óbitos fetais tardios (Tabela 2).
Investigação da tendência da mortalidade fetal proporcional segundo causa básica de morte – Brasil, 2011–2020.
As categorias que apresentaram aumento estatisticamente significativo na tendência para todos os tipos de óbito foram: anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte e feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto. Houve tendência de aumento no caso dos óbitos fetais precoces para outras malformações e deformidades congênitas osteomuscular. Para os óbitos intermediários e tardios houve tendência de aumento para malformações congênitas do aparelho circulatório e apenas entre os óbitos tardios ainda houve tendência de aumento para outras malformações e deformidades congênitas do aparelho osteomuscular e sífilis congênita (Tabela 2).
Entre os óbitos fetais precoces, as séries temporais da mortalidade proporcional segundo as categorias: anomalias cromos-sômicas não classificadas em outra parte; feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto e outras malformações e deformidades congênitas osteomuscular apresentaram tendência de aumento anual, enquanto que a série da mortalidade proporcional segundo a categoria hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer apresentou tendência de diminuição anual (Figura 1).
Análise da tendência anual dos óbitos fetais precoces segundo macrorregião de ocorrência e categoria da CID-10.
No que diz respeito à mortalidade proporcional dos óbitos fetais precoces, segundo macrorregiões, observou-se aumento nas categorias: anomalias cromossômicas na região Sul (β = 0,23, IC95% = 0,04–0,41, p = 0,021); feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto na região norte (β = 2,10, IC95% = 0,82–3,38, p = 0,005) e tendência de diminuição na categoria hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer nas regiões centro-oeste e sul, respectivamente (β = -1,05, IC95%= –1,84 – –0,25, p = 0,017) e (β = –1,00, IC95%= –1,89 – –0,11, p = 0,032). Não houve resultados significativos na categoria outras malformações e deformidades congênitas do aparelho osteomuscular por macrorregião (Figura 1).
Entre os óbitos fetais intermediários, as séries temporais da mortalidade proporcional segundo as categorias: anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte; feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto e malformações congênitas do aparelho circulatório sofreram aumento, enquanto que as categorias hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer e outras infecções específicas do período perinatal diminuiram no mesmo período (Figura 2).
Análise da tendência anual dos óbitos fetais intermediários segundo macrorregião de ocorrência e categoria da CID-10.
Sobre a mortalidade proporcional dos óbitos fetais intermediários, segundo macrorregiões, observou-se aumento nas categorias: anomalias cromossômicas nas regiões sul e centro-oeste (β = 0,20, IC95% = 0,08–0,31, p = 0,004) e (β = 0,11, IC95% = 0,004–0,18, p = 0,006), respectivamente; feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto nas regiões norte (β = 2,88, IC95% = 2,34–3,42, p < 0,001) e nordeste (β = 0,50, IC95% = 0,21–0,79, p = 0,004) e sífilis congênita na região centro-oeste (β = 0,17, IC95% = 0,08–0,27, p = 0,002). Houve tendência de diminuição na categoria hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer nas regiões nordeste, centro-oeste e sul (β = –0,77, IC95% = –1,21– –0,33, p = 0,004), (β = –0,95, IC95% = –1,52 – –0,38, p=0,005) e (β = –0,67, IC95% = –1,08 – –0,25, p = 0,006), respectivamente. Não houve resultados significativos na categoria outras infecções específicas do período perinatal e malformações congênitas do aparelho circulatório, quando considerada a macrorregião de ocorrência (Figura 2).
Entre os óbitos fetais tardios, as séries temporais da mortalidade proporcional segundo as categorias: anomalias cromos-sômicas não classificadas em outra parte; feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto; malformações congênitas do aparelho circulatório; outras malformações e deformidades congênitas do aparelho osteomuscular e sífilis congênita da CID-10 apresentaram tendência de aumento anual, enquanto que a série da mortalidade proporcional segundo a categoria: hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer e outras malformações congênitas do sistema nervoso apresentou tendência de diminuição anual (Figura 3).
Análise da tendência anual dos óbitos fetais tardios segundo macrorregião de ocorrência e categoria da CID-10.
Sobre a mortalidade proporcional dos óbitos fetais tardios, segundo macrorregiões, observou-se aumento nas categorias anomalias cromossômicas nas regiões nordeste (β = 0,02, IC95% = 0,00–0,04, p = 0,036, centro-oeste (β = 0,10, IC95% = 0,04– 0,17, p = 0,0050, sudeste (β = 0,06, IC95% = 0,02–0,11, p = 0,010) e sul (β = 0,17, IC95% = 0,10–0,23, p < 0,001); feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto nas regiões norte (β = 2,35, IC95% = 1,83–2,87, p < 0,001) e nordeste (β = 0,42, IC95% = 0,00–0,84, p = 0,005); malformação do aparelho circulatório nas regiões norte (β = 0,06, IC95% = 0,02-0,10, p = 0,005), nordeste (β = 0,06, IC95% = 0,01–0,11, p = 0,035) e sudeste (β = 0,03, IC95% = 0,00–0,06, p = 0,027); malformação sistema nervoso nas regiões nordeste (β = –0,07, IC95% = –0,11 – –0,03, p = 0,002) e sul (β = –0,14, IC95% = –0,22 – –0,06, p=0,004); malformação osteomuscular nas regiões norte (β = 0,06, IC 95% = 0,03–0,09, p = 0,002) e sul (β = 0,06, IC95% = 0,01–0,10, p = 0,014) e sífilis nas regiões centro-oeste (β = 0,25, IC95% = 0,18–0,32, p < 0,001) e sudeste (β = 0,20, IC95% = 0,11–0,29, p = 0,001). Houve tendência de diminuição na categoria hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer nas regiões nordeste (β =.–0,82, IC95% = –1,18 – –0,46, p = 0,001), centro-oeste (β = –0,79, IC95%= –1,10 – –0,47, p < 0,001) e sul (β = –0,70, IC95% = –0,97 – –0,43, p < 0,001) (Figura 3).
DISCUSSÃO
Este estudo permitiu conhecer o comportamento temporal da mortalidade proporcional dos óbitos fetais segundo causa básica no período de 2011 a 2020, sendo que o capítulo 16 da CID-10 (algumas afecções originadas no período perinatal) incluiu a maior parte dos óbitos fetais ocorridos: 92,5%, seguido do capítulo 17 (malformações congênitas, deformidades e anomalias cromossômicas): 6,1% e capítulo 1 (doenças infecciosas e parasitárias): 1,4%.
Pelo exposto, foi possível identificar tendência de aumento na causa básica feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto nas regiões Norte e Nordeste e, quanto às demais causas, não foi possível identificar um padrão de aumento ou diminuição na tendência da mortalidade fetal proporcional, segundo causa básica de óbito, de acordo com as diferentes regiões do país.
Estudo que analisou os óbitos fetais ocorridos na região centro-oeste entre 2008–2018 mostrou que 93% dos óbitos incluídos no estudo estavam associados ao capítulo 16 da CID-10 (algumas afecções originadas no período perinatal), achado semelhante ao do presente estudo, onde 92,5% dos óbitos também se associaram ao capítulo 16. Destaca-se que a grande maioria das afecções originadas no período perinatal são suscetíveis à prevenção, o que sugere a necessidade de melhoria na qualidade da assistência prestada, tanto no pré-natal, quanto no parto(15,16).
A asfixia perinatal, que inclui a hipóxia intrauterina e a asfixia ao nascer, apresentou tendência de diminuição para todos os tipos de óbitos. Estudo que analisou a epidemiologia da mortalidade perinatal, segundo a classificação de Wigglesworth, destacou que, dos 58,9% de óbitos fetais, apenas 0,8% tiveram como causa a asfixia(17). A relevância desta categoria, no presente estudo, decorre da elevada frequência identificada no período, visto que aproximadamente 20% dos óbitos tiveram essa causa básica. Diante disso, o resultado da tendência de diminuição na ocorrência dos óbitos fetais precoces, intermediários e tardios relacionados a essa causa sinaliza que a qualidade da assistência prestada, tanto à gestante quanto ao feto, pode ter melhorado ao longo do período estudado. Estudo que teve por objetivo analisar indicadores relacionados ao pré-natal, utilizando as informações das edições da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 e 2019, encontrou aumento significativo no número de consultas pré-natais e de exames clínico-obstétricos, na proporção de mulheres que receberam orientações sobre o serviço de referência para o parto e na realização de testes para sífilis e HIV. Os autores concluíram que houve avanços importantes na cobertura e na qualidade do atendimento às gestantes no Brasil, embora persistam desafios como o início tardio do pré-natal e ainda insuficiente orientação sobre os serviços de referência para o parto(18).
A diminuição na ocorrência de óbitos fetais por malformações do sistema nervoso pode decorrer da introdução da suplementação de ácido fólico no período periconcepcional e durante o primeiro trimestre gestacional, que resultou na diminuição de aproximadamente 50% dos defeitos do tubo neural, bem como o diagnóstico precoce de malformações a partir de exames de imagem realizados durante a gestação e novas ténicas neuro-cirúrgicas intrauterinas, melhorando o resultado perinatal(19).
No que se refere às anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte, estudo realizado na Guiana Francesa destacou que 6% dos óbitos ocorridos foram devidos a anomalias fetais, onde quase 50% desses óbitos foram decorrentes de anomalias cromossômicas(20) e estudo realizado no nordeste brasileiro, evidenciou que, apesar de 2,9% dos óbitos fetais terem ocorrido por malformações congênitas, houve aumento estatisticamente significativo desses casos(21). Estudo ecológico de base populacional realizado no Brasil comparou as malformações ocorridas entre mulheres com idades entre 35–40 anos e acima de 41 anos e, ao contrário do que se esperava, quando foram analisadas as malformações por subgrupo etário, evidenciou-se tendência de aumento apenas entre as mais jovens, destacando os autores, que esse achado pode decorrer do pequeno tamanho do subgrupo com mais idade(22).
Como há evidências de associação entre malformação e idade materna avançada, um dos fatores que pode estar relacionado ao citado aumento é a opção das mulheres por adiar a gestação, decorrente do processo de urbanização e do seu interesse pela escolarização, fatores relacionados à queda na taxa de fecundidade e ao processo de transição demográfica pelo qual passa o Brasil(23). Além disso, deve-se considerar a possibilidade de o aumento na ocorrência estar relacionado à melhora diagnóstica pelo aumento na disponibilidade de uso da ultrassonografia obstétrica. Desde sua introdução na medicina, essa tecnologia tem evoluído significativamente, gerando imagens cada vez mais precisas e detalhadas, permitindo o acompanhamento do desenvolvimento fetal e a detecção de malformações, com possibilidade de rastrear a síndrome de Down e grandes anormalidades estruturais, já no primeiro trimestre e, outras anomalias fetais graves, à partir do segundo trimestre(24).
Quanto à categoria feto e recém-nascido afetados por fatores maternos e por complicações da gravidez, do trabalho de parto e do parto, estudo internacional apontou que as condições maternas foram responsáveis por 24,2% das mortes fetais, ficando em segundo lugar nas principais causas desses óbitos. Dentre estas condições, a principal incluída foi a doença hipertensiva da gravidez (82,5%) e os autores relacionaram a predominância dessa causa com a composição étnica da população, majorita-riamente afro-caribenha, além do baixo nível socioeconômico. A primeira causa associada à ocorrência de natimortos foram as complicações obstétricas, mais especificamente, a asfixia associada ao trabalho de parto (57%) e o descolamento prematuro de placenta (26%), que nesse estudo associou-se aos distúrbios hipertensivos em 47% das pacientes(20). Outro estudo realizado na Índia também destacou que a condição materna mais associada à ocorrência de natimortos foi a doença hipertensiva da gravidez, oscilando de 6,4% a 27,6%.
A maior parte das condições maternas associadas à ocorrência destes óbitos, bem como as complicações da gravidez, trabalho de parto e parto, são modificáveis a partir do diagnóstico precoce e tratamento adequado por meio do cuidado pré-natal e ao parto de qualidade(25). Diante disso, destaca-se a relevância desta categoria, visto que, aproximadamente, 40% dos óbitos analisados na presente investigação associaram-se a ela, o que sugere a ocorrência de falha em relação ao acompanhamento, diagnóstico e tratamento precoce de problemas de saúde maternos pregressos e atuais, complicações fetais da placenta e anexos, complicações do trabalho de parto e complicações relacionadas a hábitos maternos. O aumento da tendencia dessa causa básica nas regiões Norte e Nordeste pode ser justificado, para além das características populacionais, pelas iniquidades sociais a que estão submetidas, demonstradas pela maior proporção de nenhuma consulta e menor proporção de realização de sete ou mais consultas de pré-natal(18).
Sobre as malformações congênitas do aparelho circulatório, observou-se aumento entre óbitos intermediários e tardios. Estudos nacional e internacional demonstraram que, dentre os óbitos por malformações congênitas, as do aparelho circulatório eram as mais frequentes (35,3% e 32,0%), respectivamente(26,27). Mesmo que grande parte dos desfechos das anomalias congênitas seja o óbito fetal, grande parte destas são potencialmente tratáveis se realizado diagnóstico precoce, podendo melhorar os resultados nas anomalias conhecidas como não letais(28).
Quanto às outras malformações e deformidades congênitas do aparelho osteomuscular, com aumento no período para os óbitos fetais precoces e tardios, estudo descreveu que entre 46.705 nascidos vivos, 485 possuíam malformação congênita e, destes, 42,1% eram relacionadas ao aparelho osteomuscular, sendo esta a malformação congênita mais predominante entre os nascidos vivos analisados no estudo. Os autores destacam que isso pode se dar por serem condições visíveis e detectáveis facilmente ao exame físico, o que resulta em diagnóstico precoce no período pós-natal imediato. Também destacam que, por influenciarem de forma relevante a taxa de mortalidade infantil, as malformações congênitas representam problema de saúde pública, precisando, assim, de atenção adequada e qualificada, a fim de prevenir e reduzir a morbimortalidade(26).
Por fim, sobre a sífilis congênita, em se tratando de doença prevenível, facilmente identificável, com tratamento disponível no serviço público de saúde, considera-se a ocorrência identificada elevada (1,4%), sendo especialmente preocupante pelo aumento estatisticamente significativo entre os óbitos fetais tardios. Dados brasileiros evidenciam que as taxas de detecção de gestantes com sífilis têm mantido crescimento no período entre 2011-2022, porém com menor intensidade a partir de 2018: entre 2011 e 2017 o crescimento médio foi de 17,6%, seguida de estabilidade nos anos subsequentes e aumento de 16,7% em 2021(29).
Estudo nacional apontou que dos 558 registros de óbitos no conjunto: sífilis, toxoplasmose, rubéola, citomegalovírus e vírus herpes simplex, 98,7% decorreram da sífilis congênita. Merece destaque o fato de a sífilis ser uma doença cujo diagnóstico e tratamento são de baixo custo e fácil acesso, que quando ofertados em tempo oportuno, pode levar à remissão completa da doença na mãe, impedindo que ocorra a transmissão vertical e evitando a possibilidade da ocorrência dos óbitos fetais por esta condição(17). Diante disso, a sífilis constitui indicador de qualidade da assistência pré-natal, sendo visto como inaceitável o óbito relacionado a esta doença até mesmo nos sistemas de saúde mais precários, sugerindo deficiência na qualidade da assistência pré-natal ofertada às gestantes, problemas de cobertura na oferta do diagnóstico ou mesmo adesão deficitária, ou inexistente, ao tratamento para a sífilis(30).
Constitui fragilidade do presente estudo o fato de tratarem-se de dados secundários obtidos exclusivamente do SIM e, como tal, não houve possibilidade de controlar diretamente sua qualidade, sendo especialmente relevante possível viés referente a causa básica do óbito por subnotificação ou erro de codificação na declaração de óbito, bem como por registro incompleto do diagnóstico. Também não foi possível avaliar a causalidade relativa aos óbitos, devido ao desenho observacional adotado, tampouco a avaliação de variáveis clínicas, maternas e fetais não registradas na declaração de óbito e o impacto de intervenções de saúde pública ocorridas no período do estudo.
Por outro lado, o uso de dados secundários permitiu a abordagem de dados do Brasil em uma década, situação especialmente relevante pelo fato do país apresentar dimensões continentais, bem como a possibilidade de estratificação da mortalidade fetal segundo a idade gestacional e a causa básica do óbito, aspectos não abordados em estudos nacionais anteriores.
A grande maioria dos óbitos fetais ocorreram por causas potencialmente preveníveis, principalmente a partir do acompanhamento perinatal, incluindo o diagnóstico e o tratamento precoces de doenças maternas e fetais. Assim, espera-se que este estudo subsidie gestores e profissionais da área da saúde que atendam ao grupo materno-infantil, em particular da área de enfermagem, nas especialidades obstétrica, neonatal e saúde da família, pois sua atuação pode impactar diretamente nessa realidade a partir do desenvolvimento de ações de educação em saúde, acompanhamento pré-natal sistemático, identificação precoce de sinais de risco materno-fetal, implementação de protocolos para o manejo de complicações durante o trabalho de parto e fortalecimento da vigilância epidemiológica nos diferentes pontos da Rede de Atenção à Saúde.
Para gestores, recomenda-se priorizar a qualificação da atenção pré-natal, garantindo oferta de consultas em número adequado, ultrassonografia de rotina e rastreamento das doenças maternas, como hipertensão e diabetes. É essencial fortalecer a rede de atenção perinatal, assegurando a vinculação precoce da gestante à maternidade de referência e a disponibilidade de protocolos clínicos atualizados para o manejo de complicações no parto e no nascimento. A ampliação de ações de educação permanente para equipes de saúde, o uso de sistemas de vigilância epidemiológica sensíveis, como a investigação oportuna de óbitos fetais e o monitoramento de indicadores de qualidade do pré-natal e da assistência ao parto podem ser incorporados como metas de gestão. Tais medidas podem reduzir iniquidades regionais, melhorar a coordenação da rede de atenção materno-infantil e impactar de forma significativa a redução da mortalidade fetal.
CONCLUSÃO
A maior parte dos óbitos fetais ocorridos entre os anos de 2011 e 2020 está inserido no Capítulo 16 da CID-10 (algumas afecções originadas no período perinatal), destacando-se os grupos: feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto; hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer e outras afecções originadas no período perinatal. Hipóxia e asfixia compõem a única categoria com tendência de diminuição para todos os tipos de óbito (precoce, intermediário ou tardio). Contudo, houve tendência de aumento das causas básicas: Anomalias cromossômicas não classificadas em outra parte e Feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto, também para os óbitos precoce, intermediário ou tardio.
Destaca-se que a grande maioria das causas dos óbitos identificadas neste estudo são caracterizadas como evitáveis por uma adequada atenção ao pré-natal, parto e recém-nascido, o que evidencia a necessidade de qualificar o cuidado perinatal, visando diminuir e/ou evitar sua ocorrência. Esses resultados podem subsidiar políticas públicas de saúde voltadas para a prevenção de óbitos fetais, com foco especial em condições que ainda apresentam tendência de aumento.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível mediante solicitação ao autor correspondente.
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