Comportamiento temporal de la mortalidad proporcional de las muertes fetales según la causa básica, 2011–2020RESUMEN
Objetivo: Investigar el comportamiento temporal de la mortalidad proporcional de las muertes fetales tempranas, intermedias y tardías entre 2011 y 2020, según la causa básica.
Métodos: Estudio de base poblacional realizado con datos secundarios de muertes fetales registrados en el Sistema de Información de Mortalidad correspondientes al periodo comprendido entre 2011 y 2020.
Resultados: Las mayores medias anuales de mortalidad proporcional según la causa básica de las muertes fetales tempranas, intermedias o tardías fueron, respectivamente: feto y recién nacido afectados por factores maternos y complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto (41.3%, 44.4% y 44.0%); hipoxia intrauterina y asfixia al nacer (22.3%, 21.6% y 22.8%) y otras afecciones originadas en el periodo perinatal (28.0%, 23.4% y 24.4%). La hipoxia y la asfixia mostraron una tendencia a la disminución en todos los tipos de muerte. El grupo de fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto mostró una tendencia al alza.
Conclusión: Las principales causas básicas de muerte se caracterizan por ser evitables mediante una atención adecuada durante el prenatal, el parto y el posparto, lo que pone de manifiesto la necesidad de mejorar la atención perinatal con el fin de reducir y/o evitar su ocurrencia.
DESCRIPTORES
Muerte Fetal; Epidemiologia; Factores de Riesgo; Sistemas de Información en Salud
ABSTRACT
Objective: To investigate the temporal behavior of proportional mortality of early, intermediate, and late fetal deaths between 2011 and 2020, according to underlying cause.
Methods: Population-based study conducted with secondary data on fetal deaths recorded in the Mortality Information System for the period between 2011 and 2020.
Results: The highest annual averages of proportional mortality according to the underlying cause of early, intermediate, or late fetal deaths were, respectively: fetus and newborn affected by maternal factors and complications of pregnancy, labor, and delivery (41.3%, 44.4%, and 44.0%); intrauterine hypoxia and asphyxia at birth (22.3%, 21.6%, and 22.8%); and other conditions originating in the perinatal period (28.0%, 23.4%, and 24.4%). Hypoxia and asphyxia showed a downward trend for all types of death. The group of fetuses and newborns affected by maternal factors and complications of pregnancy, labor, and delivery showed an increasing trend.
Conclusion: The main underlying causes of death are characterized as preventable through adequate prenatal, delivery, and newborn care, which highlights the need to improve perinatal care in order to reduce and/or prevent their occurrence.
DESCRIPTORS
Fetal Death; Epidemiology; Risk Factors; Health Information Systems
RESUMO
Objetivo: Investigar o comportamento temporal da mortalidade proporcional dos óbitos fetais precoces, intermediários e tardios entre 2011-2020, segundo causa básica.
Métodos: Estudo de base populacional realizado com dados secundários de óbitos fetais registrados no Sistema de Informações de Mortalidade referentes ao período entre 2011–2020.
Resultados: As maiores médias anuais da mortalidade proporcional segundo causa básica dos óbitos fetais precoces, intermediários ou tardios foram, respectivamente: feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e complicações da gravidez, trabalho de parto e parto (41,3%, 44,4% e 44,0%); hipóxia intrauterina e asfixia ao nascer (22,3%, 21,6% e 22,8%) e outras afecções originadas no período perinatal (28,0%, 23,4% e 24,4%). Hipóxia e asfixia apresentaram tendência de diminuição para todos os tipos de óbito. O grupo Feto e recém-nascido afetado por fatores maternos e por complicações da gravidez, trabalho de parto e parto, apresentou tendência de aumento.
Conclusão: As principais causas básicas de óbitos são caracterizadas como evitáveis pela adequada atenção ao pré-natal, parto e recém-nascido, o que evidencia a necessidade de qualificar o cuidado perinatal, visando diminuir e/ou evitar sua ocorrência.
DESCRITORES
Morte Fetal; Epidemiologia; Fatores de Risco; Sistemas de Informação em Saúde
INTRODUCCIÓN
La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - 11.ª revisión (CID-11) definen la muerte fetal como la muerte de un feto antes de su expulsión o extracción completa del cuerpo de una mujer, independientemente de la duración del embarazo(1). Constituye un problema significativo de salud pública mundial y un indicador importante de la salud materno-infantil(2), ya que refleja la calidad de la asistencia y las condiciones de acceso a la atención médica disponible para las embarazadas desde la etapa prenatal hasta el momento del parto(3,4).
La muerte fetal se puede clasificar como precoz (menos de 20 semanas de gestación), intermedia (entre 20 y 28 semanas) y tardía (después de 28 semanas), o bien como anteparto o intraparto, según el período en que se produce(5), siendo este desenlace negativo más frecuente en países de ingresos medios y bajos(6). En países de ingresos altos, como los Estados Unidos de América, la mejora de la atención a las embarazadas en el último siglo ha dado lugar a una importante reducción de las muertes fetales y a una disminución proporcionalmente mayor de las muertes neonatales, de modo que la muerte fetal sigue siendo un problema significativo y poco estudiado, responsable de casi el 50% de todas las muertes perinatales en el país(7). En Brasil, la tasa de mortalidad fetal global en el período comprendido entre 1996 y 2021 fue de 11,4/1000 nacidos vivos, con una tendencia a la baja en todas las regiones, con algunas fluctuaciones puntuales, siendo la caída más pronunciada la registrada en la región sudeste, con una reducción del 48%(8).
La muerte fetal puede verse influida por la concurrencia simultánea de diversos factores, y este carácter multifactorial puede dificultar la detección de la causa específica(9). Entre los factores asociados a resultados perinatales adversos, incluida la muerte fetal, se encuentran: edad materna superior a 35 años; nuliparidad; tabaquismo; pérdidas fetales anteriores; enfermedades maternas previas, como hipertensión arterial, diabetes mellitus y obesidad; infecciones maternas durante el embarazo; complicaciones placentarias, umbilicales, amnióticas o uterinas; anomalías congénitas; asfixia y traumatismos al nacer; restricción del crecimiento fetal y ausencia o mala calidad de la atención prenatal. Además, algunos factores sociales, como el bajo nivel educativo, el color de piel negro o moreno de la madre y las condiciones socioeconómicas precarias, también se asocian con las muertes fetales(10).
Un estudio nacional sobre las muertes fetales ocurridas entre 1996 y 2021(8) las presentó a partir de la tasa de mortalidad global, sin tener en cuenta la clasificación según la edad gestacional en que se produjeron, una laguna que se pretende abordar en el presente estudio, cuyo objetivo es investigar la evolución temporal de la mortalidad proporcional de las muertes fetales tempranas, intermedias y tardías entre 2011 y 2020, según su causa básica y la macrorregión en que se produjeron, con el fin de apoyar acciones para mejorar la salud materno-infantil y la adopción de medidas preventivas que eviten su ocurrencia.
MÉTODO
Diseño del Estudio
Se trata de un estudio observacional, retrospectivo, de base poblacional, realizado a partir de datos secundarios del Sistema de Información sobre Mortalidad (SIM) sobre muertes fetales. En su elaboración se utilizó la Declaración STROBE(11).
Población y Fuente de Datos
Se incluyeron en el estudio todos los casos de muerte fetal ocurridos en Brasil y registrados en el SIM en el periodo de 2011 a 2020. El SIM es un sistema nacional de vigilancia epidemiológica cuyo objetivo es recopilar datos sobre las muertes ocurridas en el país, siendo su documento básico la Declaración de Defunción (DD), cuyo uso es obligatorio, con el fin de que las estadísticas de mortalidad producidas sean válidas y comparables. El sistema presenta una completitud clasificada como excelente (menos del 5% de incompletitud) y, a pesar de las disparidades en la calidad de sus diferentes dimensiones, los estudios indican mejoras a lo largo del tiempo en los registros de datos de mortalidad de la población brasileña(12).
Variables del Estudio
Se utilizaron variables relacionadas con las características maternas y fetales, datos del embarazo y el parto, y relativos a la muerte: Maternas: edad (años completos); nivel educativo (hasta 3, 4–7, 8–11, 12 o más); actividad remunerada (sí, no); número de hijos vivos (0–3, ≥4); hijos fallecidos (sí, no); región de residencia (Norte, Noreste, Centro-Oeste, Sudeste, Sur). Fetales: sexo (masculino, femenino); peso al nacer (<1500, 1500–2499, ≥2500); raza/color de piel (blanca, morena, negra, amarilla, indígena). Datos sobre el embarazo y el parto: tipo de embarazo (único, múltiple); tipo de parto (vaginal, cesárea); edad gestacional (semanas completas). Datos relativos a la muerte: trimestre en que se produjo (primero, segundo y tercero); momento de la muerte (antes del parto, después del parto); macrorregión en que se produjo (norte, noreste, centro-oeste, sureste, sur); asistencia médica en el momento de la muerte (sí, no). Causa básica por grupo, según el capítulo de la CIE-10(13): Capítulos: I - enfermedades infecciosas y parasitarias; II - neoplasias/tumores; III - enfermedades de la sangre, de los órganos hematopoyéticos y algunos trastornos inmunitarios; IV - enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas; V - trastornos mentales y del comportamiento; VI - enfermedades del sistema nervioso; VII - enfermedades del ojo y sus anexos; VIII - enfermedades del oído y de la apófisis mastoides; IX - enfermedades del aparato circulatorio; X - enfermedades del aparato respiratorio; XI - enfermedades del aparato digestivo; XII - enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo; XIII - enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conjuntivo; XIV - enfermedades del aparato genitourinario; XV - embarazo, parto y puerperio; XVI - algunas afecciones originadas en el período perinatal; XVII - malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas; XVIII - síntomas, signos y hallazgos anormales de exámenes clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte; XIX - lesiones, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causas externas; XX - causas externas de morbilidad y mortalidad; XXI - factores que influyen en el estado de salud y el contacto con los servicios de salud; XXII - códigos para fines especiales.
Métodos Estadísticos
Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo de las variables relativas a las características maternas y fetales, el embarazo, el parto y la muerte. Para investigar la existencia de una tendencia al aumento o la disminución de la mortalidad proporcional de las muertes fetales por causa básica y macrorregión de ocurrencia, en las poblaciones de muerte fetal temprana, intermedia y tardía, se ajustaron modelos de regresión lineal con respuesta normal para cada serie temporal de mortalidad proporcional, considerando el tiempo como variable independiente. Además, la tendencia de cada serie se comprobó mediante la prueba de Cox-Stuart. Los análisis se realizaron con el software SPSS 21.
Aspectos Éticos
Se garantizó la preservación de los aspectos éticos, de acuerdo con la Resolución del Consejo Nacional de Salud n.º 510, de 7 de abril de 2016, párrafo único, que exime del registro y la evaluación por parte del sistema Comité de Ética en Investigación/Comisión Nacional de Ética en Investigación (CEP/CONEP) a las investigaciones que utilicen información de acceso público(14).
RESULTADOS
En la década 2011–2020 se registraron 164 504 muertes fetales en el SIM. El capítulo 16 de la CIE-10 (algunas afecciones originadas en el período perinatal) incluyó la mayor parte de ellas, seguido del capítulo 17 (malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas) y el capítulo 1 (algunas enfermedades infecciosas y parasitarias), como se muestra en la Tabla 1.
En relación con los promedios anuales de mortalidad proporcional, según la causa básica, destacaron las siguientes categorías, considerando la ocurrencia de muerte fetal temprana, intermedia o tardía, respectivamente: feto y recién nacido afectados por factores maternos y complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto (41.3%, 44.4% y 44.0%); hipoxia intrauterina y asfixia al nacer (22.3%, 21.6% y 22.8%) y otras afecciones originadas en el período perinatal (28.0%, 23.4% y 24.4%), todas del Capítulo 16 de la CIE 10 (datos no presentados en la tabla).
La hipoxia intrauterina y la asfixia al nacer mostraron una tendencia a la disminución en todos los tipos de muerte: precoz, intermedia y tardía. También se observó una tendencia a la disminución de otras infecciones específicas del período perinatal en los casos de muertes fetales intermedias y otras malformaciones del sistema nervioso, entre las muertes fetales tardías (Tabla 2).
Investigación de la tendencia de la mortalidad fetal proporcional según la causa básica de muerte – Brasil, 2011–2020.
Las categorías que presentaron un aumento estadísticamente significativo en la tendencia para todos los tipos de muerte fueron: anomalías cromosómicas no clasificadas en otra parte y feto y recién nacido afectados por factores maternos y complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto. Hubo una tendencia al alza en el caso de las muertes fetales tempranas por otras malformaciones y deformidades congénitas osteomusculares. En el caso de las muertes intermedias y tardías, se observó una tendencia al alza en las malformaciones congénitas del aparato circulatorio y, solo entre las muertes tardías, se observó una tendencia al alza en otras malformaciones y deformidades congénitas del aparato osteomuscular y la sífilis congénita (Tabla 2).
Entre las muertes fetales tempranas, las series temporales de mortalidad proporcional según las categorías: anomalías cromosómicas no clasificadas en otra parte; feto y recién nacido afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, trabajo de parto y parto, y otras malformaciones y deformidades congénitas osteomusculares mostraron una tendencia al alza anual, mientras que la serie de mortalidad proporcional según la categoría de hipoxia intrauterina y asfixia al nacer mostró una tendencia a la baja anual (Figura 1).
Análisis de la tendencia anual de las muertes fetales tempranas según la macrorregión de ocurrencia y la categoría de la CIE-10.
En lo que respecta a la mortalidad proporcional de las muertes fetales tempranas, según las macrorregiones, se observó un aumento en las categorías: anomalías cromosómicas en la región sur (β = 0,23, IC 95% = 0,04–0,41, p = 0,021); fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto en la región norte (β = 2,10, IC95% = 0,82–3,38, p = 0,005) y una tendencia a la disminución en la categoría de hipoxia intrauterina y asfixia al nacer en las regiones centro oeste y sur, respectivamente (β = –1,05, IC95% = –1,84 – –0,25, p = 0,017) y (β = –1,00, IC95% = –1,89 – –0,11, p = 0,032). No hubo resultados significativos en la categoría de otras malformaciones y deformidades congénitas del aparato osteomuscular por macrorregión (Figura 1).
Entre las muertes fetales intermedias, las series temporales de mortalidad proporcional según las categorías: anomalías cromosómicas no clasificadas en otra parte; fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el parto y el alumbramiento, y malformaciones congénitas del aparato circulatorio experimentaron un aumento, mientras que las categorías de hipoxia intrauterina y asfixia al nacer y otras infecciones específicas del período perinatal disminuyeron en el mismo período (Figura 2).
Análisis de la tendencia anual de las muertes fetales intermedias según la macrorregión de ocurrencia y la categoría de la CIE-10.
En cuanto a la mortalidad proporcional de las muertes fetales intermedias, según las macrorregiones, se observó un aumento en las categorías: anomalías cromosómicas en las regiones sur y centro-oeste (β = 0,20, IC95% = 0,08–0,31, p = 0,004) y (β = 0,11, IC95% = 0,004 –0,18, p = 0,006), respectivamente; fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el parto y el alumbramiento en las regiones norte (β = 2,88, IC95% = 2,34–3,42, p < 0,001) y noreste (β = 0,50, IC95% = 0,21-0,79, p = 0,004) y sífilis congénita en la región centro-oeste (β = 0,17, IC95% = 0,08–0,27, p = 0,002). Se observó una tendencia a la disminución en la categoría de hipoxia intrauterina y asfixia al nacer en las regiones noreste, centro-oeste y sur (β = –0,77, IC del 95% = –1,21– –0,33, p = 0,004), (β = –0,95, IC del 95% = –1,52 – –0,38, p = 0,005) y (β= –0,67, IC95%= –1,08 – –0,25, p = 0,006), respectivamente. No se observaron resultados significativos en la categoría «otras infecciones específicas del periodo perinatal y malformaciones congénitas del aparato circulatorio» cuando se consideró la macrorregión de ocurrencia (Figura 2).
Entre las muertes fetales tardías, las series temporales de mortalidad proporcional según las categorías: anomalías cromosómicas no clasificadas en otra parte; feto y recién nacido afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el parto y el alumbramiento; malformaciones congénitas del aparato circulatorio; otras malformaciones y deformidades congénitas del aparato osteomuscular y sífilis congénita de la CIE-10 mostraron una tendencia al alza anual, mientras que la serie de mortalidad proporcional según la categoría: hipoxia intrauterina y asfixia al nacer y otras malformaciones congénitas del sistema nervioso mostró una tendencia a la baja anual (Figura 3).
Análisis de la tendencia anual de las muertes fetales tardías según la macrorregión de ocurrencia y la categoría de la CIE-10.
En cuanto a la mortalidad proporcional de las muertes fetales tardías, según las macrorregiones, se observó un aumento en las categorías de anomalías cromosómicas en las regiones noreste (β = 0,02, IC95% = 0,00–0,04, p = 0,036, centro-oeste (β = 0,10, IC95% = 0,04–0,17, p = 0,0050, sureste (β = 0,06, IC95% = 0,02–0,11, p = 0,010) y sur (β = 0,17, IC95% = 0,10–0,23, p < 0,001); fetos y recién afectado por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el parto y el alumbramiento en las regiones norte (β = 2,35, IC95% = 1,83–2,87, p < 0,001) y noreste (β = 0,42, IC95% = 0,00–0,84, p = 0,005); malformación del aparato circulatorio en las regiones norte (β = 0,06, IC95% = 0,02–0,10, p = 0,005), noreste (β = 0,06, IC95% = 0,01–0,11, p = 0,035) y sureste (β = 0,03, IC95% = 0.00–0.06, p = 0.027); malformación del sistema nervioso en las regiones noreste (β = –0.07, IC95% = –0.11 – –0.03, p = 0.002) y sur (β= –0.14, IC95% = –0.22 – –0,06, p = 0,004); malformaciones osteomusculares en las regiones norte (β = 0,06, IC 95% = 0,03–0,09, p = 0,002) y sur (β = 0,06, IC95% = 0,01–0,10, p = 0,014) y sífilis en las regiones centro-oeste (β = 0,25, IC95% = 0,18–0,32, p < 0,001) y sureste (β = 0,20, IC95% = 0,11–0,29, p = 0,001). Se observó una tendencia a la disminución en la categoría de hipoxia intrauterina y asfixia al nacer en las regiones noreste (β = –0,82, IC95% = –1,18 – –0,46, p = 0,001), centro-oeste (β = –0,79, IC95% = –1,10 – –0,47, p < 0,001) y sur (β = –0,70, IC95%= –0,97 – –0,43, p < 0,001) (Figura 3)
DISCUSIÓN
Este estudio permitió conocer la evolución temporal de la mortalidad proporcional de las muertes fetales según la causa básica en el periodo de 2011 a 2020, siendo que el capítulo 16 de la CIE-10 (algunas afecciones originadas en el periodo perinatal) incluyó la mayor parte de las muertes fetales ocurridas: 92,5%, seguido del capítulo 17 (malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas): 6,1% y el capítulo 1 (enfermedades infecciosas y parasitarias): 1,4%.
Por lo expuesto, fue posible identificar una tendencia al alza en la causa básica de fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto en las regiones Norte y Noreste y, en cuanto a las demás causas, no fue posible identificar un patrón de aumento o disminución en la tendencia de la mortalidad fetal proporcional, según la causa básica de muerte, de acuerdo con las diferentes regiones del país.
Un estudio que analizó las muertes fetales ocurridas en la región centro-oeste entre 2008 y 2018 mostró que el 93% de las muertes incluidas en el estudio estaban asociadas al capítulo 16 de la CIE-10 (algunas afecciones originadas en el período perinatal), un hallazgo similar al del presente estudio, en el que el 92,5% de las muertes también se asociaron al capítulo 16. Cabe destacar que la gran mayoría de las afecciones originadas en el período perinatal son susceptibles de prevención, lo que sugiere la necesidad de mejorar la calidad de la atención prestada, tanto en el período prenatal como en el parto(15,16).
La asfixia perinatal, que incluye la hipoxia intrauterina y la asfixia al nacer, mostró una tendencia a la disminución en todos los tipos de muertes. Un estudio que analizó la epidemiología de la mortalidad perinatal, según la clasificación de Wigglesworth, destacó que, del 58,9% de las muertes fetales, solo el 0,8% tuvo como causa la asfixia(17). La relevancia de esta categoría en el presente estudio se debe a la alta frecuencia identificada en el periodo, ya que aproximadamente el 20% de las muertes tuvieron esta causa básica. Ante esto, el resultado de la tendencia a la disminución de la ocurrencia de muertes fetales tempranas, intermedias y tardías relacionadas con esta causa indica que la calidad de la atención prestada, tanto a la embarazada como al feto, puede haber mejorado a lo largo del periodo estudiado. Un estudio cuyo objetivo era analizar los indicadores relacionados con la atención prenatal, utilizando la información de las ediciones de la Encuesta Nacional de Salud de 2013 y 2019, encontró un aumento significativo en el número de consultas prenatales y exámenes clínicos y obstétricos, en la proporción de mujeres que recibieron orientación sobre el servicio de referencia para el parto y en la realización de pruebas de sífilis y VIH. Los autores concluyeron que se han producido avances importantes en la cobertura y la calidad de la atención a las embarazadas en Brasil, aunque persisten retos como el inicio tardío de la atención prenatal y la orientación aún insuficiente sobre los servicios de referencia para el parto(18).
La disminución de la incidencia de muertes fetales por malformaciones del sistema nervioso puede deberse a la introducción de la suplementación con ácido fólico en el período periconcepcional y durante el primer trimestre de gestación, lo que ha dado lugar a una disminución de aproximadamente el 50% de los defectos del tubo neural, así como al diagnóstico precoz de malformaciones a partir de exámenes de imagen realizados durante la gestación y nuevas técnicas neuroquirúrgicas intrauterinas, lo que ha mejorado el resultado perinatal(19).
En cuanto a las anomalías cromosómicas no clasificadas en otra parte, un estudio realizado en la Guayana Francesa destacó que el 6% de las muertes se debieron a anomalías fetales, de las cuales casi el 50% fueron consecuencia de anomalías cromosómicas(20), y un estudio realizado en el noreste de Brasil evidenció que, aunque el 2,9% de las muertes fetales se debieron a malformaciones congénitas, se produjo un aumento estadísticamente significativo de estos casos(21). Un estudio ecológico de base poblacional realizado en Brasil comparó las malformaciones que se produjeron entre mujeres de entre 35 y 40 años y mayores de 41 años y, contrariamente a lo esperado, cuando se analizaron las malformaciones por subgrupo de edad, se observó una tendencia al alza solo entre las más jóvenes, destacando los autores que este hallazgo puede deberse al pequeño tamaño del subgrupo de mayor edad(22).
Dado que hay pruebas de la asociación entre las malformaciones y la edad materna avanzada, uno de los factores que puede estar relacionado con el mencionado aumento es la opción de las mujeres de posponer el embarazo, como consecuencia del proceso de urbanización y de su interés por la escolarización, factores relacionados con la caída de la tasa de fecundidad y el proceso de transición demográfica por el que atraviesa Brasil(23). Además, se debe considerar la posibilidad de que el aumento en la incidencia esté relacionado con la mejora diagnóstica por el aumento en la disponibilidad del uso de la ecografía obstétrica. Desde su introducción en la medicina, esta tecnología ha evolucionado significativamente, generando imágenes cada vez más precisas y detalladas, lo que permite el seguimiento del desarrollo fetal y la detección de malformaciones, con la posibilidad de detectar el síndrome de Down y grandes anomalías estructurales ya en el primer trimestre, y otras anomalías fetales graves a partir del segundo trimestre(24).
En cuanto a la categoría de fetos y recién nacidos afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto, un estudio internacional señaló que las condiciones maternas fueron responsables del 24,2% de las muertes fetales, ocupando el segundo lugar entre las principales causas de estas muertes. Entre estas condiciones, la principal incluida fue la enfermedad hipertensiva del embarazo (82,5%) y los autores relacionaron la predominancia de esta causa con la composición étnica de la población, mayoritariamente afrocaribeña, además del bajo nivel socioeconómico. La primera causa asociada a la ocurrencia de mortinatos fueron las complicaciones obstétricas, más específicamente, la asfixia asociada al trabajo de parto (57%) y el desprendimiento prematuro de placenta (26%), que en este estudio se asoció a trastornos hipertensivos en el 47% de las pacientes(20). Otro estudio realizado en la India también destacó que la condición materna más asociada a la ocurrencia de mortinatalidad fue la enfermedad hipertensiva del embarazo, que osciló entre el 6.4% y el 27.6%.
La mayoría de las condiciones maternas asociadas a la ocurrencia de estas muertes, así como las complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto, son modificables a partir del diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado mediante una atención prenatal y un parto de calidad(25). Ante esto, se destaca la relevancia de esta categoría, ya que aproximadamente el 40% de las muertes analizadas en la presente investigación se asociaron a ella, lo que sugiere la existencia de fallos en el seguimiento, el diagnóstico y el tratamiento precoz de problemas de salud materna pasados y actuales, complicaciones fetales de la placenta y anexos, complicaciones del trabajo de parto y complicaciones relacionadas con los hábitos maternos. El aumento de la tendencia de esta causa básica en las regiones Norte y Noreste puede justificarse, además de por las características de la población, por las desigualdades sociales a las que están sometidas, demostradas por la mayor proporción de mujeres que no acuden a ninguna consulta y la menor proporción de mujeres que acuden a siete o más consultas prenatales(18).
En cuanto a las malformaciones congénitas del aparato circulatorio, se observó un aumento entre las muertes intermedias y tardías. Estudios nacionales e internacionales han demostrado que, entre las muertes por malformaciones congénitas, las del aparato circulatorio eran las más frecuentes (35,3% y 32,0%), respectivamente(26,27). Aunque la mayoría de los resultados de las anomalías congénitas son la muerte fetal, gran parte de ellas son potencialmente tratables si se realiza un diagnóstico precoz, lo que puede mejorar los resultados en las anomalías conocidas como no letales(28).
En cuanto a las demás malformaciones y deformidades congénitas del aparato osteomuscular, con un aumento en el período de muertes fetales tempranas y tardías, el estudio describió que, de 46 705 nacidos vivos, 485 tenían malformaciones congénitas y, de estos, el 42,1% estaban relacionadas con el aparato osteomuscular, siendo esta la malformación congénita más predominante entre los nacidos vivos analizados en el estudio. Los autores destacan que esto puede deberse a que son afecciones visibles y fácilmente detectables en el examen físico, lo que da lugar a un diagnóstico precoz en el período posnatal inmediato. También destacan que, al influir de manera relevante en la tasa de mortalidad infantil, las malformaciones congénitas representan un problema de salud pública, por lo que requieren una atención adecuada y cualificada, con el fin de prevenir y reducir la morbilidad y la mortalidad(26).
Por último, en cuanto a la sífilis congénita, al tratarse de una enfermedad prevenible, fácilmente identificable y con tratamiento disponible en el servicio público de salud, se considera que la incidencia identificada es elevada (1,4%), lo que resulta especialmente preocupante por el aumento estadísticamente significativo entre las muertes fetales tardías. Los datos brasileños muestran que las tasas de detección de embarazadas con sífilis han seguido aumentando en el periodo comprendido entre 2011 y 2022, aunque con menor intensidad a partir de 2018: entre 2011 y 2017, el crecimiento medio fue del 17,6%, seguido de una estabilidad en los años siguientes y un aumento del 16,7% en 2021(29).
Un estudio nacional señaló que de los 558 registros de muertes en conjunto: sífilis, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus y virus del herpes simple, el 98,7% se debieron a la sífilis congénita. Cabe destacar que la sífilis es una enfermedad cuyo diagnóstico y tratamiento son de bajo costo y fácil acceso, que cuando se ofrecen en el momento oportuno, pueden llevar a la remisión completa de la enfermedad en la madre, impidiendo la transmisión vertical y evitando la posibilidad de que se produzcan muertes fetales por esta condición(17). Por lo tanto, la sífilis constituye un indicador de la calidad de la atención prenatal, y se considera inaceptable la muerte relacionada con esta enfermedad incluso en los sistemas de salud más precarios, lo que sugiere deficiencias en la calidad de la atención prenatal ofrecida a las embarazadas, problemas de cobertura en la oferta de diagnóstico o incluso una adhesión deficitaria, o inexistente, al tratamiento de la sífilis(30).
Una debilidad del presente estudio es el hecho de que se trata de datos secundarios obtenidos exclusivamente del SIM y, como tal, no fue posible controlar directamente su calidad, siendo especialmente relevante el posible sesgo relativo a la causa básica de la muerte por subnotificación o error de codificación en la declaración de defunción, así como por el registro incompleto del diagnóstico. Tampoco fue posible evaluar la causalidad relativa a las muertes, debido al diseño observacional adoptado, ni evaluar las variables clínicas, maternas y fetales no registradas en la declaración de defunción y el impacto de las intervenciones de salud pública que tuvieron lugar durante el período del estudio.
Por otro lado, el uso de datos secundarios permitió abordar los datos de Brasil en una década, situación especialmente relevante debido a que el país tiene dimensiones continentales, así como la posibilidad de estratificar la mortalidad fetal según la edad gestacional y la causa básica de la muerte, aspectos que no se abordaron en estudios nacionales anteriores.
La gran mayoría de las muertes fetales se produjeron por causas potencialmente prevenibles, principalmente a partir del seguimiento perinatal, incluyendo el diagnóstico y el tratamiento precoz de enfermedades maternas y fetales. Por lo tanto, se espera que este estudio sirva de apoyo a los gestores y profesionales de la salud que atienden al grupo materno-infantil, en particular en el área de enfermería, en las especialidades de obstetricia, neonatología y salud familiar, ya que su actuación puede tener un impacto directo en esta realidad a partir del desarrollo de acciones de educación en salud, seguimiento prenatal sistemático, identificación temprana de signos de riesgo materno-fetal, implementación de protocolos para el manejo de complicaciones durante el parto y fortalecimiento de la vigilancia epidemiológica en los diferentes puntos de la Red de Atención a la Salud.
Se recomienda a los gestores que den prioridad a la cualificación de la atención prenatal, garantizando la oferta de un número adecuado de consultas, ecografías de rutina y detección de enfermedades maternas, como la hipertensión y la diabetes. Es esencial fortificar la red de atención perinatal, asegurando la vinculación temprana de la embarazada con la maternidad de referencia y la disponibilidad de protocolos clínicos actualizados para el manejo de complicaciones durante el parto y el nacimiento. La ampliación de las acciones de educación continua para los equipos de salud, el uso de sistemas de vigilancia epidemiológica sensibles, como la investigación oportuna de las muertes fetales y el monitoreo de los indicadores de calidad de la atención prenatal y del parto, pueden incorporarse como objetivos de gestión. Estas medidas pueden reducir las desigualdades regionales, mejorar la coordinación de la red de atención materno-infantil y tener un impacto significativo en la reducción de la mortalidad fetal.
CONCLUSIÓN
La mayoría de las muertes fetales ocurridas entre los años 2011 y 2020 se incluyen en el capítulo 16 de la CIE-10 (algunas afecciones originadas en el período perinatal), destacando los grupos: feto y recién nacido afectados por factores maternos y complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto; hipoxia intrauterina y asfixia al nacer y otras afecciones originadas en el período perinatal. La hipoxia y la asfixia constituyen la única categoría con tendencia a disminuir para todos los tipos de muerte (precoz, intermedia o tardía). Sin embargo, se observó una tendencia al alza en las causas básicas: anomalías cromosómicas no clasificadas en otra parte y feto y recién nacido afectados por factores maternos y por complicaciones del embarazo, el trabajo de parto y el parto, también para las muertes tempranas, intermedias o tardías.
Cabe destacar que la gran mayoría de las causas de muerte identificadas en este estudio se caracterizan por ser evitables mediante una atención adecuada durante el embarazo, el parto y el posparto, lo que pone de manifiesto la necesidad de mejorar la atención perinatal con el fin de reducir y/o evitar su ocurrencia. Estos resultados pueden servir de base para políticas públicas de salud orientadas a la prevención de muertes fetales, con especial atención a las condiciones que aún presentan una tendencia al alza.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
El conjunto de datos que respaldan las conclusiones de este estudio está disponible previa solicitud al autor correspondiente.
Referencias bibliográficas
-
1. Organização Mundial de Saúde. Classificação Internacional de Doenças Décima Primeira Revisão (CID-11) [Internet]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2022 [cited 2025 Jul 17]. Available from: https://icdcdn.who.int/static/releasefiles/2024-01/ICD-11-Reference-Guide-2024-01-pt.pdf
» https://icdcdn.who.int/static/releasefiles/2024-01/ICD-11-Reference-Guide-2024-01-pt.pdf -
2. De Bernis L, Kinney MV, Stones W, ten Hoope-Bender P, Vivio D, Leisher SH, et al. Stillbirths: ending preventable deaths by 2030. Lancet. 2016;387(10019):703–16. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00954-X. PMid:26794079.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00954-X -
3. Barros PS, Aquino ÉC, Souza MR. Fetal mortality and the challenges for women’s health care in Brazil. Rev Saude Publica. 2019;53(1):12. https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053000714. PMid:30726493.
» https://doi.org/10.11606/S1518-8787.2019053000714 -
4. Silva LSR, Silva PSR, Santos MCA, Silva AA, Oliveira LS, Silva MBP, et al. Perfil sociodemográfico e obstétrico dos óbitos fetais de gestantes residentes em um município do estado do Maranhão. Revista Eletrônica Acervo Saúde. 2020;(45):e3113. https://doi.org/10.25248/reas.e3113.2020.
» https://doi.org/10.25248/reas.e3113.2020 -
5. Lawn JE, Blencowe H, Waiswa P, Amouzou A, Mathers C, Hogan D, et al. Stillbirths: rates, risk factors, and acceleration towards 2030. Lancet. 2016;387(10018):587–603. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00837-5. PMid:26794078.
» https://doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00837-5 -
6. Menezzi AMED, Figueiredo ID, Lima EWB, Almeida JC, Marques FKSMS, de Oliveira CF, et al. Vigilância do óbito fetal: estudo das principais causas. O. Mundo Saude. 2016;40(2):208–12. https://doi.org/10.15343/0104-7809.20164002208212.
» https://doi.org/10.15343/0104-7809.20164002208212 -
7. Gregory ECW, Barfield WDUS. stillbirth surveillance: the national fetal death file and other data sources. Semin Perinatol. 2024;48(1):151873. https://doi.org/10.1016/j.semperi.2023.151873. PMid:38143212.
» https://doi.org/10.1016/j.semperi.2023.151873 - 8. Rocha JBFD, Bezerra IMP, Oliveira EKDS, Sena ABE, Leitão FNC, Abreu LCD. Space-time trends in fetal mortality in Brazil, 1996–2021. Rev Saude Publica. 2025;59:e2. PMid:40172471.
-
9. Kedar Sade E, Lantsberg D, Tagar Sar-El M, Gefen S, Gafner M, Katorza E. Identifying causes and associated factors of stillbirths using autopsy of the fetus and placenta. Arch Gynecol Obstet. 2025;311(2):237–44. https://doi.org/10.1007/s00404-024-07522-1. PMid:38691157.
» https://doi.org/10.1007/s00404-024-07522-1 -
10. Davidesko S, Levitas E, Sheiner E, Wainstock T, Pariente G. Critical analysis of risk factors for intrapartum fetal death. Arch Gynecol Obstet. 2023;308(4):1239–45. https://doi.org/10.1007/s00404-022-06811-x. PMid:36222951.
» https://doi.org/10.1007/s00404-022-06811-x -
11. Malta M, Cardoso LO, Bastos FI, Magnanini MMF, Silva CMFP. Iniciativa STROBE: subsídios para a comunicação de estudos observacionais. Rev Saude Publica. 2010;44(3):559–65. https://doi.org/10.1590/S0034-89102010000300021. PMid:20549022.
» https://doi.org/10.1590/S0034-89102010000300021 -
12. Romaguera AA, Guimarães ALS, Oliveira CM, Cardoso MD, Bonfim CV. Concordância e completude dos dados sobre nascidos vivos e óbitos infantis. Acta Paul Enferm. 2020;33:1–10. https://doi.org/10.37689/acta-ape/2020AO0309.
» https://doi.org/10.37689/acta-ape/2020AO0309 - 13. Organização Mundial de Saúde. CID-10: classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde. 10. ed. São Paulo: EDUSP; 2011.
- 14. Conselho Nacional de Saúde. Resolução no. 510 de 07 de abril de 2016. Trata sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa em ciências humanas e sociais. Diário Oficial da União; Brasília; 7 abr 2016; Seção 1:44–6.
-
15. Sene ER, Silva NM, Sene I, Mendes No RD, Leme LBP, Machado LCS. Análise dos óbitos fetais ocorridos na região do Centro-Oeste entre os anos de 2008 e 2018/Analysis of fetal deaths occured in the Central-West region between 2008 and 2018. Brazilian Journal of Health Review. 2021;4(1):2072–83. https://doi.org/10.34119/bjhrv4n1-168.
» https://doi.org/10.34119/bjhrv4n1-168 -
16. Xavier RDB, Vilela MBR, Bonfim CV, Oliveira CM, Lira PIC, Sarinho SW. Temporal trend in fetal mortality according to two death avoidability classifications. Rev Esc Enferm USP. 2024;58:e20240015. https://doi.org/10.1590/1980-220x-reeusp-2024-0015en. PMid:39331785.
» https://doi.org/10.1590/1980-220x-reeusp-2024-0015en -
17. Nobrega AA, Mendes YMMB, Miranda MJ, Santos ACC, Lobo AP, Porto DL, et al. Mortalidade perinatal no Brasil em 2018: análise epidemiológica segundo a classificação de Wiggleworth modificada. Cad Saude Publica. 2022;38(1):e00003121. https://doi.org/10.1590/0102-311x00003121. PMid:35043879.
» https://doi.org/10.1590/0102-311x00003121 -
18. Rocha NM, Almeida WS, Souza Jr PRB, Szwarcwald CL. Assistência pré-natal: uma análise temporal utilizando as informações da Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 e 2019. Cad Saude Publica. 2025;41(5):e00143424. https://doi.org/10.1590/0102-311xpt143424. PMid:40608662.
» https://doi.org/10.1590/0102-311xpt143424 -
19. Donoho DA, Syed HR. Fetal neurosurgical interventions for spinal malformations, cerebral malformations, and hydrocephalus: past, present, and future. Semin Pediatr Neurol. 2022;42:100964. https://doi.org/10.1016/j.spen.2022.100964. PMid:35868731.
» https://doi.org/10.1016/j.spen.2022.100964 -
20. Mathieu M, Lambert V, Carles G, Picone O, Carod JF, Pomar L, et al. Incidence, causes, and risk factors of stillbirth in an Amazonian context: Saint Laurent du Maroni maternity ward 2016–2021. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol X. 2023;18:100190. https://doi.org/10.1016/j.eurox.2023.100190. PMid:37095766.
» https://doi.org/10.1016/j.eurox.2023.100190 - 21. Silva VC, Pires RCR, Cantanhede AM. Tendências recentes dos óbitos fetais por malformações congênitas: um estudo descritivo. Revista Eletrônica de Comunicação. Informação e Inovação em Saúde. 2019;13(4):
-
22. Sousa LM, Gonçalves IR, Carvalheira APP, Parenti ABH, Nunes HRC, Parada CMGL. Advanced maternal age and occurrence of infant death: brazilian ecological study. Rev Gaúcha Enferm. 2025;46:e20240154. https://doi.org/10.1590/1983-1447.2025.20240154.pt. PMid:40298766.
» https://doi.org/10.1590/1983-1447.2025.20240154.pt -
23. Souza JP, Day LT, Rezende-Gomes AC, Zhang J, Mori R, Baguiya A, et al. A global analysis of the determinants of maternal health and transitions in maternal mortality. Lancet Glob Health. 2024;12(2):e306–16. https://doi.org/10.1016/S2214-109X(23)00468-0. PMid:38070536.
» https://doi.org/10.1016/S2214-109X(23)00468-0 -
24. Andrade BC, Silva HCD, Tagliani GM, Ferreira IES, Medeiros JMF, Gomes DV, et al. O papel do ultrassom na medicina fetal e na avaliação do trabalho de parto. Brazilian Journal of Implantology and Health Sciences. 2024;6(11):3594–608. https://doi.org/10.36557/2674-8169.2024v6n11p3594-3608.
» https://doi.org/10.36557/2674-8169.2024v6n11p3594-3608 -
25. Sharma B, Lahariya C, Majella MG, Upadhyay A, Yadav S, Raina A, et al. Burden, differentials and causes of stillbirths in India: A systematic review and meta analysis. Indian J Pediatr. 2023;90(S1 Suppl 1):54–62. https://doi.org/10.1007/s12098-023-04749-9. PMid:37556034.
» https://doi.org/10.1007/s12098-023-04749-9 -
26. Guimarães ALS, Barbosa CC, Oliveira CMD, Maia LTDS, Bonfim CVD. Relationship of databases of live births and infant deaths for analysis of congenital malformations. Rev Bras Saude Mater Infant. 2019;19(4):917–24. https://doi.org/10.1590/1806-93042019000400010.
» https://doi.org/10.1590/1806-93042019000400010 -
27. Roncancio CP, Misnaza SP, Peña IC, Prieto FE, Cannon MJ, Valencia D. Trends and characteristics of fetal and neonatal mortality due to congenital anomalies, Colombia 1999–2008. J Matern Fetal Neonatal Med. 2018;31(13):1748–55. https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1326901. PMid:28532280.
» https://doi.org/10.1080/14767058.2017.1326901 -
28. Zeng Z, Zhang H, Liu F, Zhang N. Current diagnosis and treatments for critical congenital heart defects. Exp Ther Med. 2016;11(5):1550–4. https://doi.org/10.3892/etm.2016.3167. PMid:27168772.
» https://doi.org/10.3892/etm.2016.3167 -
29. Brasil, Ministério da Saúde. Boletim Epidemiológico - Sífilis 2023 [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2023 [cited 2025 Jul 17]. Available from: www.gov.br/aids
» www.gov.br/aids -
30. Moseley P, Bamford A, Eisen S, Lyall H, Kingston M, Thorne C, et al. Resurgence of congenital syphilis: new strategies against an old foe. Lancet Infect Dis. 2024;24(1):e24–35. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00314-6. PMid:37604180.
» https://doi.org/10.1016/S1473-3099(23)00314-6
