Humanización de la asistencia en la Atención Primaria de Salud: representaciones sociales de personas con tuberculosis pulmonarRESUMEN
Objetivo: Analizar las representaciones sociales de las personas con tuberculosis pulmonar respecto a la humanización de la atención en Atención Primaria de Salud.
Método: Investigación descriptiva con enfoque cualitativo, basada en el aspecto procedimental de la Teoría de las Representaciones Sociales. Se llevó a cabo en cuatro Unidades de Salud Familiar de Belém, Pará, Brasil, con 30 personas en tratamiento por tuberculosis pulmonar. Entre marzo y junio de 2022, se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas, cuyo corpus se sometió al software Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (versión 2012).
Resultados: El corpus se dividió en 470 Unidades de Contexto Elemental, de las cuales se utilizaron 363 (77,23%). Se generaron cinco clases léxicas, destacando las clases 2 y 3 por resaltar las representaciones sociales del tema, un contexto en el que la humanización de la atención se sustentaba en un sentido de confianza y buen trato, a pesar de las limitaciones en la estructura física y los recursos materiales de las unidades de salud.
Conclusión: Las relaciones humanas son importantes en las actividades de salud, especialmente delante de los desafíos del trabajo multidisciplinario en la Atención Primaria de Salud, fomentando la construcción y fortalecimiento de vínculos entre equipos y usuarios.
DESCRIPTORES
Humanización de la Atención; Atención Primaria de Salud; Tuberculosis Pulmonar; Representación Social; Psicología Social
ABSTRACT
Objective: To analyze the social representations of people with pulmonary tuberculosis regarding humanization of care in Primary Healthcare.
Method: This descriptive, qualitative study is based on the Social Representation Theory’s procedural approach. It was conducted in four Family Health Units in Belém, Pará, Brazil, with 30 individuals undergoing treatment for pulmonary tuberculosis. Between March and June 2022, individual semi-structured interviews were conducted, the corpus of which was submitted to the Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (version 2012) software.
Results: The corpus was divided into 470 Elementary Context Units, using 363 (77.23%). Five lexical classes were generated, with classes 2 and 3 standing out for highlighting the social representations of the topic. This context supported humanization of care by a sense of trust and good treatment, despite the limitations of the physical structure and material resources of the health units.
Conclusion: Human relationships are important in care activities, especially given the challenges of multidisciplinary work in Primary Healthcare, encouraging the development and strengthening of bonds between teams and patients.
DESCRIPTORS
Humanization of Assistance; Primary Health Care; Tuberculosis, Pulmonary; Social Representation; Psychology, Social
RESUMO
Objetivo: Analisar as representações sociais de pessoas com tuberculose pulmonar sobre a humanização da assistência na Atenção Primária à Saúde.
Método: Pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, fundamentada na vertente processual da Teoria das Representações Sociais. Foi realizada em quatro Unidades de Saúde da Família, em Belém, Pará, Brasil, com 30 pessoas em tratamento para tuberculose pulmonar. Entre março e junho de 2022, realizaram-se entrevistas individuais semiestruturadas, cujo corpus foi submetido ao software Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (versão 2012).
Resultados: O corpus foi dividido em 470 Unidades de Contexto Elementar, aproveitando-se 363 (77,23%). Foram geradas cinco classes lexicais, destacando-se as classes 2 e 3 por evidenciarem as representações sociais acerca do tema, contexto no qual a humanização da assistência foi sustentada pelo sentimento de confiança e pelo bom trato, apesar das limitações na estrutura física e nos recursos materiais das unidades de saúde.
Conclusão: As relações humanas são importantes nas atividades assistenciais, sobretudo perante os desafios do trabalho multiprofissional na Atenção Primária à Saúde, incentivando a construção e o fortalecimento de vínculos entre equipes e usuários.
DESCRITORES
Humanização da Assistência; Atenção Primária à; Saúde; Tuberculose Pulmonar; Representação Social; Psicologia Social
INTRODUCCIÓN
Enfermedad milenaria, conocida popularmente como tisis o peste blanca, la tuberculosis (TB) se caracteriza por ser infecciosa, contagiosa, prevenible y curable. Su etiología está asociada a la infección por bacilos de la especie Mycobacterium tuberculosis que, al ser expulsados por una persona bacilífera al estornudar, hablar o toser, pueden contaminar de diez a quince individuos en una comunidad. Se manifiesta en dos formas clínicas, denominadas TB pulmonar, cuyos órganos afectados son los pulmones, y TB extrapulmonar, que afecta a otros órganos y sistemas(1,2).
En 2023, se estimó que 10,8 millones de personas enfermaron y 1,25 millones murieron de TB en todo el mundo(1). En Brasil, se notificaron 80.012 casos nuevos y, en 2022, 5.845 muertes, lo que resultó en coeficientes de incidencia y mortalidad iguales a 37,3 casos/100 mil habitantes y 2,8 muertes/100 mil habitantes. En el estado de Pará, considerando los mismos años, se registraron 4.293 casos nuevos y 341 muertes, ocupando el primer lugar en número absoluto de casos nuevos y muertes por la enfermedad en la región norte del país, con coeficientes de 48,8 casos/100 mil habitantes y 3,9 muertes/100 mil habitantes. Por su parte, en el municipio de Belém se registraron 1.360 casos nuevos y 135 muertes, con coeficientes de 90,7 casos/100 mil habitantes y 9,0 muertes/100 mil habitantes(3).
Se sabe que los vínculos entre los profesionales de la salud y los usuarios son fundamentales para mejorar la calidad de la atención y promover el control efectivo de la enfermedad como problema de salud pública(4). Corroborando esto, la Política Nacional de Humanización (PNH), instituida por el Ministerio de Salud en 2003, tiene como objetivo mejorar la atención en el Sistema Único de Salud (SUS) para proporcionar acciones más acogedoras y participativas, por lo que presenta, como uno de sus principios, el protagonismo de los usuarios y los trabajadores. Para lograr un enfoque integral y humanizado, propone un modelo de atención que valora la escucha cualificada, la corresponsabilidad y la ampliación del diálogo entre profesionales y usuarios en el proceso terapéutico, respetando la dignidad humana y el acceso equitativo a los servicios de salud(5).
En la atención a las personas con TB, la PNH desempeña un papel crucial al fomentar prácticas que superen la fragmentación de la atención y garanticen un seguimiento continuo, esencial para que los afectados se adhieran al uso de medicamentos antimicrobianos durante un largo periodo. La implementación exitosa de la PNH requiere estructuras de gestión participativa que garanticen, entre otros elementos, la participación de los usuarios en la toma de decisiones clínicas, su protagonismo para exigir que los profesionales tengan actitudes y comportamientos humanizados, la capacitación continua de los profesionales y el diálogo resolutivo entre los participantes(5). Los enfoques que valoran el diálogo, los vínculos y la integralidad propician acciones de cuidado personalizadas y eficaces, reduciendo los estigmas y otras barreras socioculturales que, con frecuencia, limitan el éxito terapéutico entre las personas con TB(6,7).
La humanización también se expresa como un fenómeno relacional, con implicaciones para desarrollar buenas relaciones en el entorno laboral y fortalecer los vínculos entre profesionales y usuarios, favoreciendo la prestación de cuidados centrados en las especificidades de los afectados, que requieren una visión holística para que se atiendan sus necesidades biopsicosociales(8). En la vida cotidiana de las personas con TB, atendidas en unidades de Atención Primaria de Salud (APS), las acciones de cuidado de calidad son posibles cuando existe una buena relación interpersonal entre ellas y los profesionales durante el proceso terapéutico, lo que culmina en la construcción o el fortalecimiento del sentimiento de confianza por parte del usuario((9,10).
Sin embargo, aún se evidencian el miedo y otros afectos negativos entre ciertos profesionales al saber que el usuario tiene TB, reactivando la memoria social del estigma y el prejuicio que los aleja de los afectados, comprometiendo los vínculos(11). Esto se debe a que estos profesionales manifiestan representaciones erróneas sobre la forma de transmitir la TB, lo que indica una posible falta de información cualificada y capaz de influir en sus acciones en el seguimiento terapéutico de los afectados(12).
También se entiende que la falta de información puede generar sentimientos desagradables entre las personas con TB, alimentando representaciones negativas que provienen de la estigmatización y la exclusión social, considerando que la enfermedad se relaciona con creencias y tabúes envueltos en afectos, como el miedo y la tristeza ante el diagnóstico y el tratamiento(9). Así, la ausencia o la falta de cuidados compasivos, empáticos y receptivos a las necesidades de los afectados contribuye al rendimiento insuficiente de las relaciones interpersonales o incluso a la falta de adherencia al tratamiento(13,14).
Las limitaciones de la humanización en la APS deben tratarse como un problema solucionable, cuya resolución es necesaria para el buen funcionamiento del SUS(8). En este contexto, es fundamental asociar los conocimientos técnico-científicos a las acciones humanizadas de los profesionales para el manejo y control adecuados de la TB. Esta consideración se hace teniendo en cuenta que la APS constituye el primer nivel de atención recomendado para atender a las personas con TB, escenario en el que es posible movilizar conocimientos, afectos y comportamientos que acerquen o alejen a los afectados en relación con los servicios de la APS, con repercusiones en los ámbitos individual y colectivo(15).
Las investigaciones sobre el tema apuntan a la Teoría de las Representaciones Sociales (TRS), elaborada por el psicólogo Serge Moscovici, que se centra en las representaciones sociales (RS) como formas de conocimiento particular que organizan diversos saberes en el campo cognitivo y se originan a partir de las comunicaciones y las relaciones en grupo. Las RS están formadas por dos procesos cognitivos basados en la memoria: el anclaje, que integra un objeto social nuevo o inusitado a las construcciones mentales previas; y la objetivación, que materializa ese objeto con imágenes o símbolos de la vida cotidiana sociocultural. Presentan tres dimensiones: la información, que implica la construcción y estructuración de conocimientos procedentes de las interacciones y comunicaciones; la actitud, que se refiere al juicio o posicionamiento del individuo frente al objeto; y el campo representacional o dimensión de la imagen, que se relaciona con otros componentes asociados al objeto, siguiendo la lógica de un modelo social, en el que los elementos de las RS se ordenan y jerarquizan(16).
En este contexto, dos lógicas de pensamiento organizan y expresan las RS: el universo consensual, definido por el conjunto de conocimientos del sentido común; y el conocimiento reificado, conjunto de conocimientos técnicos originados en la ciencia. Al estudiar las RS, es posible comprender cómo y por qué las personas saben, piensan y actúan de cierta manera ante los fenómenos sociales que circulan en su vida cotidiana, lo cual es especialmente relevante cuando se trata de la humanización de la asistencia en el control de la TB.
Las prácticas que corresponden a la atención humanizada se caracterizan por elementos como la escucha sensible y la comunicación de calidad, y promueven vínculos significativos entre profesionales y usuarios, lo que repercute en su forma de actuar y en la adhesión o no a las recomendaciones de salud(5,8). Estas prácticas se construyen desde una perspectiva psicosociológica, marcada por la interacción entre la persona, el profesional y el entorno que los rodea, acercándose a la TRS al mostrar que los conocimientos sobre un objeto están íntimamente relacionados con las acciones de los sujetos(15,17).
La APS es un escenario propicio para construir, difundir y fortalecer las RS, ya que las interacciones moldean las acciones cotidianas(15,17). Por lo tanto, conocer las RS de las personas con TB sobre la humanización, en el primer nivel de atención, puede revelar cómo el pensamiento social influye en los comportamientos de acuerdo con los significados atribuidos durante el proceso terapéutico.
Teniendo en cuenta la relevancia del tema, se formuló la pregunta orientadora: ¿cómo representan las personas con TB pulmonar la humanización de la asistencia en la APS? Para responderla, este estudio tuvo como objetivo analizar las representaciones sociales de las personas con tuberculosis pulmonar sobre la humanización de la asistencia en la Atención Primaria de Salud.
MÉTODO
Tipo de Estudio
Investigación descriptiva, con enfoque cualitativo, basada en la vertiente procesual de la TRS. Se optó por esta teoría considerando que permite investigar cómo los sujetos construyen explicaciones sobre un determinado objeto social y lo interpretan a través del lenguaje y las relaciones entre el objeto y las condiciones sociohistóricas y culturales, lo que permite comprender las acciones adoptadas en la vida cotidiana(16,17) Se siguieron las recomendaciones de la guía COnsolidated criteria for REporting Qualitative research (COREQ)(18).
Lugares
Se llevó a cabo en cuatro Unidades de Salud Familiar (USF) ubicadas en el Distrito Administrativo de Sacramenta (DASAC), uno de los ocho distritos administrativos del municipio de Belém, estado de Pará, Brasil. En un estudio previo, realizado en la Secretaría Municipal de Salud de Belém (SESMA), se verificó que, en 2021, el DASAC presentó un gran número de casos registrados de tuberculosis pulmonar: alrededor de 126 (40,13%) del total de 314 registrados en el municipio. En ese mismo año, las unidades seleccionadas presentaron el mayor número de casos en seguimiento en ese distrito, lo que justificó su elección.
Población y Criterios de Selección
Para seleccionar a los participantes, los criterios de inclusión fueron ser mayor de 18 años, llevar al menos dos meses de tratamiento para la TB pulmonar y estar registrado en una de las USF seleccionadas. La delimitación del período de dos meses consideró el entorno y la convivencia del participante con las rutinas de los servicios de salud y el tratamiento de la TB, criterios fundamentales para captar las RS sobre la humanización de la asistencia, ya que configuran la aplicabilidad sociocultural por la inmersión del objeto en la vida cotidiana del sujeto(16). Los criterios de exclusión fueron las personas con dificultades de comunicación detectadas por la investigadora principal, ya que estas dificultades podrían limitar la participación en las entrevistas.
La población estuvo compuesta por 70 personas en seguimiento en las cuatro USF. Aplicando los criterios, se invitó a 34 personas elegibles, de las cuales tres no aceptaron y una fue excluida por presentar dificultades de comunicación causadas por un trastorno mental agudo, sin que hubiera desistimientos. Así, con un muestreo no probabilístico, la muestra estuvo compuesta por 30 participantes, lo que representa el 42,86% del total. Este número cumplió con la saturación teórica, ya que, en el análisis previo de los testimonios, se constató que los datos producidos eran suficientes para comprender el fenómeno y alcanzar el objetivo, tal y como se recomienda en el enfoque cualitativo(19).
Recopilación de Datos
Los datos se produjeron entre marzo y junio de 2022, mediante entrevistas individuales realizadas por la investigadora principal, estudiante de maestría en enfermería capacitada en reuniones de orientación con la segunda y tercera autoras y en las reuniones regulares de un grupo de investigación centrado, sobre todo, en el desarrollo de estudios cualitativos, articulados o no con la TRS. En visitas preliminares, se presentó a los administradores de las USF y a los equipos multidisciplinarios que trabajaban en ellas, con el fin de facilitar la identificación de las personas con tuberculosis pulmonar y acordar una sala para realizar las entrevistas, respetando la privacidad y garantizando la comodidad de los participantes, sin interferir en la rutina de los servicios.
A medida que acudían a las unidades, la investigadora se dirigió a ellos individualmente después de las consultas y los invitó a participar, dirigiendo a la sala reservada a aquellos que aceptaron. En ese entorno, ocupado únicamente por la investigadora y el participante, se presentaron y aclararon los objetivos, procedimientos, riesgos y beneficios con un lenguaje accesible para facilitar la comprensión y obtener la aceptación formal.
Cada entrevista se guió por un guion semiestructurado, elaborado por los autores, con nueve preguntas cerradas para caracterizar el perfil sociodemográfico y epidemiológico de los participantes, de acuerdo con las variables de edad, sexo, situación conyugal, religión, escolaridad, inserción en el mercado laboral, ingreso familiar mensual, unidad de salud en la que se les atendía y tipo de ingreso (caso nuevo, recaída, reingreso tras abandono o transferencia), cuyas respuestas se registraron manualmente en la versión impresa.
Además, se componía de preguntas abiertas para explorar el fenómeno, contemplando aspectos como los conocimientos sobre la humanización de la atención a las personas con TB y otros grupos humanos, la relación con los profesionales que trabajaban en las unidades y las experiencias de orientación a partir de la información compartida por ellos. Las respuestas a estas preguntas se grabaron en formato MP3 con un dispositivo electrónico, con una duración aproximada de 30 a 40 minutos.
El guion no se sometió a una prueba piloto, pero fue evaluado por cuatro profesores doctores que investigaban diversos temas en los campos de la enfermería y la salud colectiva, quienes refrendaron su contenido, lo que permitió alcanzar el objetivo con entrevistas en profundidad, sin necesidad de repetirlas y sin requerir otras técnicas de producción.
Análisis y Tratamiento de los Datos
Los datos del perfil sociodemográfico y epidemiológico se almacenaron en una hoja de cálculo de Microsoft Office Excel® (versión 2021) y se trataron con estadística descriptiva para calcular los números relativos a partir de los números absolutos. Las respuestas a las preguntas abiertas se transcribieron íntegramente para construir el corpus y someterlo, en un único archivo, al análisis léxico con el software Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (Alceste®, versión 2012), que procesa datos textuales con métodos estadísticos sofisticados para realizar el tratamiento lexicográfico. De este modo, permite interpretar de forma criteriosa los textos analizados, rastreando el vocabulario (léxico) utilizado por los participantes, además de su ocurrencia, coocurrencia y asociación estadística (Phi)(20).
En Alceste®, el texto de cada entrevista se denomina Unidad de Contexto Inicial (UCI), y el conjunto de las UCI forma el corpus. Este software organiza las palabras en dendrogramas de clases léxicas, de acuerdo con sus radicales, y los significados de dichas clases se captan en las Unidades de Contexto Elemental (UCE), que corresponden a los fragmentos seleccionados por el software a partir de las UCI analizadas(20).
Se consideró, específicamente, la Clasificación Jerárquica Descendente, organizada en orden decreciente, respetando tanto el índice de asociación estadística de las raíces (Phi) a las clases como sus UCE correspondientes. Los datos se interpretaron y discutieron basándose en las evidencias pertinentes de la literatura científica sobre el tema y en los preceptos de la TRS, presentados en la introducción a la luz de las ideas de Serge Moscovici(16) y Denise Jodelet(17), principal teórica de la vertiente procesual.
Aspectos Éticos
De conformidad con los preceptos éticos de la Resolución n.º 466/2012 del Consejo Nacional de Salud, la investigación fue autorizada por la SESMA y aprobada por el Comité de Ética en Investigación de la Universidad Estatal de Pará, mediante el Dictamen n.º 5.214.278, emitido en enero de 2022.
Todos los participantes firmaron el Término de Consentimiento Libre e Informado antes de las entrevistas, declarando su aceptación formal y voluntaria. Se preservó el secreto de sus identidades mediante el uso de códigos alfanuméricos formados por la sigla UCI, seguida de un guión y un número cardinal, que indica el orden de las entrevistas.
RESULTADOS
De los 30 participantes, 22 (73,33%) tenían entre 18 y 49 años, siendo 19 (63,33%) del sexo masculino. Además, 14 (46,67%) estaban casados o vivían en unión libre; 15 (50%) eran evangélicos; 11 (36,67%) declararon no haber completado la educación primaria y 11 (36,67%) habían completado la educación secundaria; 11 (36,67%) estaban desempleados; 19 (63,33%) tenían ingresos familiares mensuales de entre uno y tres salarios mínimos; y 26 (86,67%) eran casos nuevos de TB.
Con Alceste®, el corpus se segmentó en 470 UCEs, compuestas por 2345 palabras distintas, lo que dio como resultado el aprovechamiento de 363 UCEs (77,23%), considerando todo el contenido de las UCIs. Se generaron cinco clases léxicas, destacando las clases 2 y 3, por evidenciar las RS sobre la humanización de la asistencia, motivo por el cual se presentarán aquí, con algunos extractos emblemáticos que demuestran los significados que las caracterizan, lo que permite cumplir con el objetivo del estudio.
La clase 2 se compuso de 60 UCEs (16,53%) y 66 palabras analizables. Por su parte, la clase 3 presentó 76 UCEs (20,94%) y 84 palabras analizables. Los radicales, las palabras completas y los valores correspondientes de Phi, atribuidos por Alceste®, se presentan en la Cuadro 1. Para organizar los resultados, los autores asignaron los títulos «La atención humanizada a partir de las relaciones interpersonales» y «Obstáculos a la práctica de la humanización», respectivamente, a estas clases, teniendo en cuenta sus contenidos.
Clasificación jerárquica descendente de las clases 2 y 3, con radicales, palabras completas y sus valores de Phi – Belém, PA, Brasil, 2022.
Clase 2 – La Atención Humanizada a Partir de las Relaciones Interpersonales
Los radicales más significativos de esta clase y las UCEs que les dieron sentido señalaron que la atención humanizada se expresa en las relaciones interpersonales que se dan en la APS, y la comprensión del fenómeno de la humanización se basó en las experiencias cotidianas, principalmente a través del buen trato:
¡Nunca había oído hablar de la humanización de la atención! Quizás se trate de si la atención es buena o no. Creo que una buena atención es cuando las enfermeras nos tratan bien, sin ignorancia, porque hay algunos lugares donde nos tratan con arrogancia. (UCI-1)
Creo que [la atención] humanizada es que el médico trate bien a su paciente y este esté de acuerdo con sus palabras. (UCI-2)
La buena atención, traducida en un buen trato, se entendió a través de elementos que califican actitudes y comportamientos en las relaciones interpersonales, a partir de la actitud atenta del profesional, las conversaciones, la empatía y la paciencia:
Los profesionales de aquí tratan a todos por igual, son muy atentos. Durante mis visitas aquí, la atención que he recibido siempre ha sido buena; no tengo nada de qué quejarme. (UCI-6)
Recibir una buena atención es cuando los profesionales hablan con el paciente sin arrogancia, e incluso si el centro [refiriéndose a la unidad de salud] no es de calidad, hacen lo que pueden para que el paciente se sienta bien. (UCI-23)
En este sentido, la escucha cualificada y el interés por la persona con TB se citaron como elementos fundamentales para que se sienta acogida. Sin embargo, cuando esto no ocurrió en determinadas situaciones en la experiencia de los participantes, las relaciones entre el profesional y el usuario se interpretaron a partir de acciones discriminatorias, marcadas por un notable desinterés:
En otros lugares, los profesionales no prestan atención, solo anotan en un papel y no quieren escuchar cómo se siente el paciente. La enfermera de este centro de salud me llama, me envía mensajes, se interesa por saber cómo estoy, y eso es bueno. (UCI-10)
En este centro nunca me han tratado con indiferencia, pero en el primer [centro] al que acudí para recibir atención, sí. Fui con una asistente social para realizar mi inscripción, y ella no me escuchó, no se preocupó por saber dónde era más cercano para que me atendieran. Me envió a este centro, con un papel de derivación incorrecto, y además me dio un pañuelo de papel y me dijo que me pusiera otra mascarilla, cuando ya llevaba dos. (UCI-20)
Por esta razón, la acogida de los usuarios y la comprensión de su realidad por parte de los profesionales contribuyeron a caracterizar la atención humanizada. Al interpretar la atención humanizada desde la perspectiva de la atención prestada por el profesional, lo describieron como alguien respetuoso, bondadoso y que no confunde su vida personal con la profesional:
Para que este tipo de atención se produzca, es necesario contar con un buen profesional, porque hay algunos que mezclan sus problemas personales con el trabajo y no logran brindar una atención humanizada. (UCI-13)
[...] es necesario que haya profesionales que entiendan y comprendan la situación de las personas que acuden en busca de salud, porque no todos atienden y acogen bien. (UCI-18)
Clase 3 – Obstáculos para la Práctica de la Humanización
En esta clase, los radicales que indicaban las palabras más significativas cobraron sentido en las UCE que revelaron obstáculos para la práctica de la humanización, como las limitaciones en la estructura física de las unidades de salud y la falta de recursos materiales, que comprometían el trabajo de los profesionales y, por consiguiente, la atención a los usuarios:
El espacio es pequeño para atender a la gran cantidad de pacientes. No hay sillas para todos y hace mucho calor. (UCI-11)
Es necesario mejorar la estructura física del edificio y los recursos materiales para que los profesionales puedan trabajar mejor y, así, los pacientes se vean beneficiados. (UCI-22)
Los participantes comprendían que la mejora de los servicios dependía de las inversiones de los gestores públicos, incluidas las mejoras en el espacio físico y la compatibilidad de los recursos humanos con respecto al número de usuarios, acercándose al conocimiento reificado para elaborar sus RS:
Lo que aún debe mejorar está relacionado con la responsabilidad del municipio. Por ejemplo, contratar más médicos para atender y mejorar el espacio, que aún es pequeño, para una población que aumenta cada día. (UCI-I7)
Creo que el gobierno podría invertir más para mejorar la estructura física y la seguridad del centro, ampliar el espacio y contratar más profesionales para atender. (UCI-23)
Teniendo en cuenta la rutina de las acciones para controlar la TB en estas unidades, afirmaron que la adherencia al tratamiento dependía de la forma en que eran atendidos por los profesionales, de modo que, si se sentían menospreciados o eran tratados con prejuicios, abandonarían el tratamiento y lo buscarían en otro lugar, lo que pone de manifiesto el consenso general para juzgar la viabilidad de dicha adherencia:
Si aquí percibiera algún comportamiento prejuicioso por parte de los profesionales, sin duda no volvería y abandonaría el tratamiento o lo continuaría en otro lugar. (UCI-22)
Si recibiera un mal trato, sin duda habría abandonado el tratamiento aquí, buscaría otro lugar o tomaría medicamentos caseros. (UCI-27)
DISCUSIÓN
Los testimonios revelaron que los participantes, en su intento de explicar el fenómeno, representaron la humanización a partir de las relaciones interpersonales, basadas en la idea de una buena atención, y también a partir de lo que sería su opuesto, la «deshumanización», que se basaba en las experiencias cotidianas, incluidos los problemas estructurales de las unidades de salud en las que eran atendidos, donde debería existir una mayor preocupación por parte de la administración pública para hacer efectiva la PNH. En este contexto, se identificó una estrecha relación entre el conocimiento reificado y el universo consensual.
Evidenciado por el perfil de los participantes, la pertenencia grupal constituye un elemento importante de los estudios basados en la TRS, ya que permite comprender el contexto a partir del cual expresan sus representaciones, lo que Jodelet denomina «mundo de vida»(17). Se verificó, por ejemplo, que el grupo de edad predominante se acercaba a los resultados del Boletín Epidemiológico de TB, publicado en 2024, que señalaba los grupos de edad de 20 a 34 y de 35 a 49 años como mayoritarios en el sexo masculino, y de 20 a 34 años en el sexo femenino(3). La prevalencia entre los hombres sigue la tendencia global de la tuberculosis(1,3), corroborada también por otros estudios(13,14).
Los datos sobre el desempleo indican un panorama preocupante, ya que el tratamiento es largo, costoso y requiere una alimentación adecuada. Para quienes no tienen ingresos, puede ser aún más difícil satisfacer las necesidades fisiológicas que surgen de la enfermedad y del proceso terapéutico, incluidas las necesidades nutricionales, lo que puede dar lugar al abandono del tratamiento o a una respuesta insuficiente del organismo al mismo, debido a la desnutrición. En vista de ello, en el territorio brasileño, el Ministerio de Salud ha promovido iniciativas de protección social para las personas y familias afectadas por la TB, considerando la estrecha relación entre pobreza y enfermedad. Así, lleva a cabo acciones intersectoriales que involucran la salud, la educación y la asistencia social, con el objetivo de garantizar el bienestar de los afectados a partir de la integralidad de la asistencia(6).
Las acciones inherentes a la salud y la educación se desarrollan a través de prácticas de atención realizadas por equipos multidisciplinarios. Estas prácticas deben articular la atención a las personas con TB con la atención a aquellos con quienes comparten la enfermedad (familiares, cuidadores y acompañantes), centrándose en aspectos como el tratamiento, la prevención de complicaciones, la rehabilitación y la reinserción social de los afectados, pero también en la búsqueda activa, la evaluación y el seguimiento de las condiciones clínicas, la prevención de la enfermedad y, si es necesario, el diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación entre los contactos(2).
Dependiendo de las necesidades biopsicosociales de los afectados y de sus contactos, esto requiere la participación conjunta de dichos sectores, ya que se sabe que el nivel y las condiciones educativas influyen en la historia natural de enfermedades socialmente determinadas, como la TB, favoreciendo o reduciendo la disposición y las posibilidades individuales y colectivas para comprender e incorporar prácticas de autocuidado y prevención, convirtiéndolas en elementos que ratifican la importancia de la educación en salud. Además, es a través de la educación que los recursos humanos se califican para actuar en el control de la TB, razón por la cual se deben proponer y llevar a cabo acciones sistemáticas para estimular la educación continua y permanente, con el fin de subsanar las limitaciones que se derivan del trabajo en salud o atenuar sus efectos(2).
Tejer esta explicación a la luz de la TRS implica recordar que las RS se inscriben en un contexto preexistente repleto de tradiciones, valores y creencias que están anclados al objeto que se representa, el cual se incorpora a las explicaciones cotidianas del individuo y de su grupo. Esta composición o intercambio de conocimientos/experiencias es imprescindible para construir pensamientos basados en el universo consensuado y compartirlos con el grupo, lo que brinda oportunidades de pertenencia social(16).
El acceso a los programas sociales de apoyo y transferencia de ingresos, como la Pensión para Personas de Bajos Ingresos, el Beneficio de Prestación Continua, el Programa Bolsa Familia, el Programa Minha Casa/Minha Vida y la Tarifa Social de Energía Eléctrica, vigentes en Brasil, puede mitigar las repercusiones socioeconómicas de la TB en el presupuesto familiar y fortalecer la calidad de vida(21,22). Aunque no son específicos para personas con la enfermedad, se entiende que el conocimiento sobre estos programas y la posibilidad de implementarlos son fundamentales para mejorar la asistencia, sobre todo a las personas de bajos ingresos(23). Con el objetivo de afrontar colectivamente la TB, esto refuerza la articulación que debe existir entre el SUS y el Sistema Único de Asistencia Social (SUAS), tal y como reiteraron el Ministerio de Salud y el Ministerio de Ciudadanía al publicar la Instrucción Operativa n.º 1, de 26 de septiembre de 2019(24).
En lo que respecta a las RS, basadas en un conjunto de categorías del sentido común y en la comprensión del proceso terapéutico como bueno o malo, los participantes construyeron sus conocimientos sobre la humanización a partir de oposiciones, y dicha comprensión se organizó a través de la realidad vivida en la atención recibida. Esto se debe a que los paradigmas almacenados en la memoria social establecen una relación positiva o negativa con el contenido que le es inherente, al que se accede a partir de la actividad cognitiva(16).
La palabra «humanización» presenta una difícil comprensión conceptual, pero, cuando se asocia a las experiencias en los servicios de salud (dimensión de la información), los participantes demostraron comprender que tratar bien al otro y optar por una relación fructífera (dimensión de la actitud) genera comportamientos positivos en el contexto social (dimensión de la imagen). Así, se identifican las tres dimensiones de las RS(16), estructurando el fenómeno de la humanización asociado a la atención asistencial.
En este contexto, los participantes materializaron la humanización a partir de la buena atención que deben brindar los profesionales, caracterizada por elementos como la escucha cualificada, la acogida, la empatía y el respeto, ampliamente deseados en el día a día de los servicios en todos los niveles de atención (primaria, secundaria/especializada y terciaria/hospitalaria). Otras investigaciones mostraron resultados similares, cuando los usuarios vincularon la humanización a las buenas prácticas del equipo de salud, anhelando ser tratados con cariño, educación y buen humor, mencionados como acciones que identificaban, en su concepción, una buena atención(25,26).
La cognición y el afecto se entrelazan en la construcción del conocimiento y en los procesos de aprendizaje, ya que el desarrollo humano está mediado por la cultura, así como por las emociones y las interacciones sociales(27). Por lo tanto, se admite que las conexiones entre los aspectos cognitivos, afectivos y sociales influyen en la construcción de conocimientos que producen significados sobre un objeto determinado(16,17), motivo por el cual, en este estudio, las RS transitaron dialécticamente entre la deshumanización y la humanización de la atención a las personas con TB, ya que se citaron diversos elementos de la PNH, ya sea por su presencia o por su ausencia.
Por esta razón, dialogar sin arrogancia es una condición necesaria para que se establezcan relaciones horizontales, lo que facilita la comprensión de la información compartida entre las personas. Esto está contemplado en la PNH y, por lo tanto, debe generar el conjunto de acciones conocido como acogida, esencial para las relaciones de cuidado, ya que abarca, entre otros aspectos, el intercambio de información y el vínculo humano para orientar decisiones pertinentes y oportunas(8). Del mismo modo, otros estudios señalan las relaciones acogedoras como una expresión humanizada que facilita la creación de vínculos y el sentimiento de confianza, ayudando a resolver los problemas cotidianos(8,28).
Bajo este entendimiento, los participantes objetivaron al profesional de la salud como alguien respetuoso, bondadoso y que no confundía su vida personal con la vida que llevaba en su oficio, desde la perspectiva de ser alguien que acogía y era capaz de satisfacer los anhelos de los usuarios. La modificación de lo abstracto, de la idea-concepto, al modelo figurativo se configura como parte de la objetivación, y este modelo tiene como función presentar un punto común entre los diferentes conocimientos, traducir la representación real del objeto y asociar los elementos en una dinámica que le es propia(16).
El largo período de tratamiento de la TB y el seguimiento en la APS permiten crear vínculos horizontalizados, pero es fundamental que los profesionales y los usuarios se comprometan a fortalecer sus relaciones interpersonales, que deben basarse en cinco pilares: cordialidad, ética, empatía, asertividad y autoconocimiento. El pilar de la cordialidad se refiere al hecho de que alguien sea amable y solícito, mientras que el de la ética se refiere al sentido de la justicia, el principio y la disciplina, siendo ambos necesarios para mejorar la atención, haciéndola resolutiva ante los problemas de salud, en este caso, la TB(29).
El pilar de la empatía es inherente al acto de ponerse en el lugar del otro, estando dispuesto a escucharlo, contexto en el que los resultados de esta investigación mostraron que la escucha cualificada es un componente esencial de las prácticas asistenciales(29). La acción de escuchar al otro puede ocurrir en varios momentos, como en la recepción, que propicia el diálogo oportuno entre el profesional y el usuario, adecuado a sus necesidades, permitiendo la evaluación de vulnerabilidades, gravedad y riesgos, de manera que favorezca el compromiso y el vínculo entre estos actores. De este modo, es posible ampliar la eficacia de las prácticas sanitarias, contribuyendo a la clínica ampliada, al favorecer decisiones compartidas y comprometidas con la autonomía de los usuarios del SUS(5).
Desde esta perspectiva, llamó la atención la representación de la asistencia humanizada a través de dos acciones cognitivas humanas: «comprender» y «entender», mencionadas por UCI-18 en la clase 2. Comprender es un proceso continuo; por lo tanto, al tratar este concepto, se admite que no hay algo definido e inmutable, ya que lo que existe es una comprensibilidad en constante transformación. Entender, por su parte, consiste en escuchar, percibir y asimilar el propósito de algo(30).
De esta manera, comprender implica una acción muy envolvente, impregnada de compromiso con el conocimiento de los aspectos más profundos del sujeto, mientras que entender configura un proceso más superficial y derivado de la palabra «comprender». Interpretar la asistencia humanizada a través de ambas palabras evidencia que este tipo de asistencia se reviste de características propias de la interacción, y aunque la estructura institucional sea sofisticada y el ambiente sea acogedor, nada supera la presencia del profesional, ya que solo un ser humano es capaz de comprender a otro(30). Por lo tanto, cuando los usuarios se esfuerzan cognitivamente por representar la asistencia humanizada a la luz de sus experiencias, la comprensión se eleva como un elemento destacado que traduce la relación humana, tan necesaria para el cuidado(31).
Para comprender al otro, es necesario establecer contacto para ayudarlo a superar las adversidades que pueden interferir en el cuidado de sí mismo, en el tratamiento y en la curación. Cambiar las perspectivas sobre los hábitos de vida que enferman o que ralentizan la curación requiere, a menudo, la necesaria (re)clasificación de las acciones cotidianas, incluso en las relaciones y las inserciones sociales, lo que exige que el profesional establezca vínculos de confianza con el usuario para que, en la construcción de un diálogo horizontal, la atención sea efectiva(5,30).
El pilar de la asertividad fortalece las relaciones interpersonales cuando se trata de las interacciones entre el profesional y el usuario, basadas en una comunicación clara, directa y respetuosa. A su vez, el pilar del autoconocimiento permite al profesional comprender su personalidad para evitar o mitigar conflictos(29), como se indica en los resultados de este estudio, cuando los participantes reconocieron que es importante separar los aspectos de la vida personal de los de la vida profesional.
En lo que respecta a la humanización, cabe destacar que, sin iniciativas adecuadas de educación permanente, no existe una calidad satisfactoria de las prácticas asistenciales(5). Por lo tanto, en referencia a la necesidad de que los problemas personales no interfieran en la buena atención, los participantes señalaron que los profesionales no solo deben tener capacidad técnico-científica, sino también competencias y habilidades relacionales para, incluso, combatir acciones deshumanizadas, que repercuten en la capacidad de comprender al usuario.
Otro aspecto importante se refiere a los elementos del entorno, ya que influyen fuertemente en la asistencia y, por consiguiente, en el tratamiento y la curación. Al analizar la PNH, se observa que el entorno es un instrumento humanizador, ya que debe ayudar a promover el confort, la seguridad y el bienestar, además de ser un elemento que integra al equipo multidisciplinario, a los usuarios y a sus familiares(25).
Teniendo en cuenta las especificidades de la TB, el Ministerio de Salud recomienda que, en la APS, se realice una planificación arquitectónica adecuada de las unidades de salud para evitar la propagación de Mycobacterium tuberculosis y otros agentes patógenos transmitidos por vía aérea, valorando aspectos como la iluminación y la ventilación adecuadas, ya que, en el caso de la TB, los bacilos expulsados por las personas con la enfermedad pueden dispersarse rápidamente(2). Por lo tanto, es fundamental que haya espacios cuyas características garanticen la comodidad de estas personas y la seguridad sanitaria de los demás grupos que los frecuentan, lo que permite romper la cadena de transmisión.
El municipio de Belém se caracteriza por un clima cálido y húmedo, con períodos de poca o mucha lluvia(32). Por ello, los espacios reducidos en las unidades de APS, sobre todo en las actividades cotidianas de control de la TB, pueden interferir significativamente en la salud humana, ya que los ambientes cerrados favorecen la dispersión de bacilos(2) y la circulación de partículas y pequeños organismos, como el polvo y los ácaros(33).
Según la PNH, el concepto de ambiente incorpora necesariamente espacios acogedores, cómodos y que garanticen la privacidad de los grupos humanos, pero que también favorezcan, siempre que sea necesario, cambios en el proceso de trabajo, promoviendo encuentros basados en el diálogo(5). Así, estos espacios deben ofrecer a los profesionales y usuarios un ambiente adecuado e interactivo.
En contraste con esta información, los testimonios revelaron la imagen de un espacio pequeño y con pocas sillas, en cantidad insuficiente para atender la demanda de quienes buscaban atención. Esta realidad dificultaba el proceso de trabajo multiprofesional y las relaciones afectivas, reduciendo el bienestar de los usuarios en el contexto asistencial.
Se hace esta consideración porque, además de las representaciones que circulan sobre la TB, existen los retos a los que se enfrentan los sujetos. Estos desafíos se presentan de manera acumulativa y dan lugar a aspectos negativos y/o positivos frente a las experiencias en torno a la enfermedad, lo que permite construir nuevas miradas y significados que serán beneficiosos o perjudiciales, fortalecedores o limitantes, necesarios o innecesarios para la vida cotidiana y para enfrentar la TB, dependiendo de la naturaleza de sus contenidos(34).
Así, los participantes señalaron a la gestión pública como responsable de proporcionar mejoras en los servicios, mediante inversiones destinadas efectivamente a la APS. En este sentido, reconocieron que los equipos de las unidades ponían en marcha acciones de salud, pero que correspondía a los gestores proporcionar los recursos necesarios. Por esta razón, se entiende que la falta de recursos básicos para calificar los servicios se caracterizó como una condición inhumana, ya que repercutía en la salud tanto del profesional como del usuario.
Esto significa que la deshumanización puede evidenciarse no solo a través de actitudes y comportamientos, sino también por la falta de estructura y recursos, que obstaculizan la adherencia terapéutica entre las personas con TB(28). Esta comprensión ayuda a explicar la decisión de los participantes de buscar otros servicios u optar por otras formas de tratamiento, en caso de que la atención recibida en las unidades fuera irrespetuosa o presentara indicios de prejuicio.
Desde esta perspectiva, el diálogo entre el conocimiento reificado y el universo consensuado permite la dinámica de las RS, contexto en el que los cambios de concepción y la unión de los conocimientos que provienen de ambas lógicas de pensamiento son fundamentales para (re)construir estas RS. También permite comprender cómo el conocimiento científico es apropiado por las personas en el discurso social y se convierte en contenido común del saber popular, proporcionando elementos para caracterizar las formas en que los grupos sociales piensan y actúan ante un objeto o contexto con importancia subjetiva(35).
Este resultado destaca que las RS sobre la atención humanizada, en el contexto de la TB, se basan en la idea de una buena atención como referencia para mantener al usuario en seguimiento. Este es un elemento importante, ya que demuestra que las inversiones adecuadas en la formación técnico-científica y relacional de los profesionales son importantes para efectuar el tratamiento(2).
Para la PNH, humanizar la atención significa valorar a los diferentes sujetos implicados en el proceso de producción de la salud (usuarios, trabajadores y gestores), incluyendo valores como la autonomía y el protagonismo, la corresponsabilidad, el establecimiento de vínculos solidarios y la participación colectiva en el proceso de gestión(31). Un sistema de salud que funcione adecuadamente, con gestión participativa, financiamiento, mano de obra y recursos tecnológicos, estimula el progreso de la APS(36).
Por lo tanto, es necesario calificar la PNH y ampliar las formas de actuar de los profesionales que trabajan en ella, construyendo alternativas que valoren las diferencias, las singularidades y las prácticas humanizadas, que deben sustentarse en actitudes basadas en el respeto mutuo, pero también en acciones centradas en el compromiso colectivo. Cabe destacar que, en el ámbito de la salud, los cambios estructurales y socioculturales, orientados a la calidad y la humanización de la asistencia, pueden convertirse en elementos importantes en el proceso de ampliación del campo simbólico de las RS sobre la humanización(37).
Las limitaciones de este estudio corresponden a su realización en un municipio específico de un estado brasileño, por lo que el alcance de sus resultados se restringe a escenarios con características similares o aproximadas, lo que hace necesario desarrollar otros estudios de SR sobre el tema, a fin de contemplar los tres niveles de atención. Por lo tanto, es necesario comprenderlo en otros espacios sociales, ayudando a construir y difundir reflexiones basadas en la valoración igualitaria del conocimiento reificado y del universo consensual, lógicas de pensamiento que permiten identificar las RS.
Ante sus resultados, este estudio contribuye a las áreas de enfermería y salud colectiva, en la medida en que puede subsidiar el diálogo fructífero entre estudiantes, profesionales, gestores y autoridades públicas para calificar los servicios de salud y proponer nuevas estrategias que fortalezcan la humanización en el día a día de la asistencia a las personas con TB.
Esta consideración se hace teniendo en cuenta que, en el contexto práctico, estos actores sociales pueden ser estimulados a pensar críticamente sobre los factores que obstaculizan la práctica de la humanización en los servicios de APS. Un ejercicio reflexivo coherente puede orientarlos en la propuesta de medidas que repercutan en los diferentes elementos que implican la humanización, entre los que destacan las características estructurales de las unidades de salud, los procesos de trabajo multiprofesional y las relaciones humanas que se tejen en ellas con los usuarios, como se señala en los testimonios. Para que sean eficaces y fortalezcan la humanización, estas medidas deben tener en cuenta los retos administrativos, materiales, operativos, políticos y socioculturales inherentes a estos servicios, con el fin de transformar en cierta medida sus realidades.
CONCLUSIÓN
Se evidenció que la humanización de la asistencia se basó en las relaciones interpersonales establecidas entre los profesionales de la salud y los usuarios, de manera que se sustentaran en el sentimiento de confianza y el buen trato, característicos de una atención calificada. Sin embargo, en la realidad de los participantes, se puede inferir que no se concretó, debido a las limitaciones en la estructura física de las unidades de salud donde eran atendidos y a la falta de recursos materiales, reconocidos como problemas inherentes a la gestión pública, que debían superarse para fortalecer las acciones de control de la TB en la APS.
En este sentido, las relaciones interpersonales constituyeron el pilar de la humanización, ya que a través de ellas se facilitaba el entendimiento mutuo sobre la enfermedad, el proceso terapéutico y las adversidades que podían surgir en este contexto, lo que favorecía la adherencia al tratamiento. Así, conocer los elementos que constituían o influían en las RS de las personas con TB sobre el tema demostró la importancia de las relaciones humanas en las actividades asistenciales, sobre todo ante los retos del trabajo multiprofesional en la APS, incentivando la construcción y el fortalecimiento del vínculo entre equipos y usuarios.
Ante las RS aquí reveladas, se entiende que nuevas investigaciones pueden ayudar a comprender otros aspectos psicosociales en torno a la humanización, lo que se traduce en contribuciones a la asistencia, la gestión de los servicios, la enseñanza y la investigación en el campo de la salud. Estas esferas de poder y actuación sociopolítica son inherentes a diversos profesionales, entre ellos los enfermeros, cuyas responsabilidades éticas, sociales y técnicas guían la identificación de las necesidades de los grupos humanos para aplicar intervenciones que transformen, en cierta medida, la realidad que viven, permitiendo incorporar prácticas de atención individualizada.
DISPONIBILIDAD DE DATOS
Los datos que respaldan este estudio están disponibles a solicitud del autor correspondiente.
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