Humanização da assistência na Atenção Primária à Saúde: representações sociais de pessoas com tuberculose pulmonarRESUMO
Objetivo: Analisar as representações sociais de pessoas com tuberculose pulmonar sobre a humanização da assistência na Atenção Primária à Saúde.
Método: Pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, fundamentada na vertente processual da Teoria das Representações Sociais. Foi realizada em quatro Unidades de Saúde da Família, em Belém, Pará, Brasil, com 30 pessoas em tratamento para tuberculose pulmonar. Entre março e junho de 2022, realizaram-se entrevistas individuais semiestruturadas, cujo corpus foi submetido ao software Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (versão 2012).
Resultados: O corpus foi dividido em 470 Unidades de Contexto Elementar, aproveitando-se 363 (77,23%). Foram geradas cinco classes lexicais, destacando-se as classes 2 e 3 por evidenciarem as representações sociais acerca do tema, contexto no qual a humanização da assistência foi sustentada pelo sentimento de confiança e pelo bom trato, apesar das limitações na estrutura física e nos recursos materiais das unidades de saúde.
Conclusão: As relações humanas são importantes nas atividades assistenciais, sobretudo perante os desafios do trabalho multiprofissional na Atenção Primária à Saúde, incentivando a construção e o fortalecimento de vínculos entre equipes e usuários.
DESCRITORES
Humanização da Assistência; Atenção Primária à; Saúde; Tuberculose Pulmonar; Representação Social; Psicologia Social
ABSTRACT
Objective: To analyze the social representations of people with pulmonary tuberculosis regarding humanization of care in Primary Healthcare.
Method: This descriptive, qualitative study is based on the Social Representation Theory’s procedural approach. It was conducted in four Family Health Units in Belém, Pará, Brazil, with 30 individuals undergoing treatment for pulmonary tuberculosis. Between March and June 2022, individual semi-structured interviews were conducted, the corpus of which was submitted to the Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (version 2012) software.
Results: The corpus was divided into 470 Elementary Context Units, using 363 (77.23%). Five lexical classes were generated, with classes 2 and 3 standing out for highlighting the social representations of the topic. This context supported humanization of care by a sense of trust and good treatment, despite the limitations of the physical structure and material resources of the health units.
Conclusion: Human relationships are important in care activities, especially given the challenges of multidisciplinary work in Primary Healthcare, encouraging the development and strengthening of bonds between teams and patients.
DESCRIPTORS
Humanization of Assistance; Primary Health Care; Tuberculosis, Pulmonary; Social Representation; Psychology, Social
RESUMEN
Objetivo: Analizar las representaciones sociales de las personas con tuberculosis pulmonar respecto a la humanización de la atención en Atención Primaria de Salud.
Método: Investigación descriptiva con enfoque cualitativo, basada en el aspecto procedimental de la Teoría de las Representaciones Sociales. Se llevó a cabo en cuatro Unidades de Salud Familiar de Belém, Pará, Brasil, con 30 personas en tratamiento por tuberculosis pulmonar. Entre marzo y junio de 2022, se realizaron entrevistas individuales semiestructuradas, cuyo corpus se sometió al software Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (versión 2012).
Resultados: El corpus se dividió en 470 Unidades de Contexto Elemental, de las cuales se utilizaron 363 (77,23%). Se generaron cinco clases léxicas, destacando las clases 2 y 3 por resaltar las representaciones sociales del tema, un contexto en el que la humanización de la atención se sustentaba en un sentido de confianza y buen trato, a pesar de las limitaciones en la estructura física y los recursos materiales de las unidades de salud.
Conclusión: Las relaciones humanas son importantes en las actividades de salud, especialmente delante de los desafíos del trabajo multidisciplinario en la Atención Primaria de Salud, fomentando la construcción y fortalecimiento de vínculos entre equipos y usuarios.
DESCRIPTORES
Humanización de la Atención; Atención Primaria de Salud; Tuberculosis Pulmonar; Representación Social; Psicología Social
INTRODUÇÃO
Doença milenar, popularmente conhecida como tísica ou peste branca, a tuberculose (TB) é caracterizada por ser infectocontagiosa, prevenível e curável. Sua etiologia é associada à infecção por bacilos da espécie Mycobacterium tuberculosis que, ao serem expelidos por pessoa bacilífera ao espirrar, falar ou tossir, podem contaminar de dez a 15 indivíduos em uma comunidade. Expressa duas formas clínicas, denominadas TB pulmonar, cujos órgãos afetados são os pulmões, e TB extrapulmonar, que afeta outros órgãos e sistemas(1,2).
No mundo, em 2023, estimou-se que 10,8 milhões de pessoas adoeceram e 1,25 milhão morreram de TB(1). No Brasil, foram notificados 80.012 casos novos e, em 2022, 5.845 óbitos, resultando nos coeficientes de incidência e de mortalidade iguais a 37,3 casos/100 mil habitantes e 2,8 óbitos/100 mil habitantes. No estado do Pará, considerando os mesmos anos, foram registrados 4.293 casos novos e 341 óbitos, ocupando o primeiro lugar em número absoluto de casos novos e óbitos da doença na região Norte do país, com coeficientes de 48,8 casos/100 mil habitantes e 3,9 óbitos/100 mil habitantes. Por sua vez, no município de Belém, ocorreram 1.360 casos novos e 135 óbitos, com coeficientes de 90,7 casos/100 mil habitantes e 9,0 óbitos/100 mil habitantes(3).
Sabe-se que os vínculos entre profissionais de saúde e usuários são fundamentais para qualificar o cuidado e promover o controle efetivo da doença como problema de saúde pública(4). Corroborando isso, a Política Nacional de Humanização (PNH), instituída pelo Ministério da Saúde em 2003, objetiva aprimorar os atendimentos no Sistema Único de Saúde (SUS) para proporcionar ações mais acolhedoras e participativas, motivo pelo qual apresenta, como um dos seus princípios, o protagonismo dos usuários e dos trabalhadores. Para alcançar uma abordagem integral e humanizada, propõe um modelo de atenção que valoriza a escuta qualificada, a corresponsabilidade e a ampliação do diálogo entre profissionais e usuários no processo terapêutico, respeitando a dignidade humana e o acesso equitativo aos serviços de saúde(5).
Na assistência às pessoas com TB, a PNH desempenha papel crucial ao fomentar práticas que superem a fragmentação do cuidado e assegurem o acompanhamento contínuo, essencial para que os acometidos adiram ao uso de medicamentos antimicrobianos por longo período. A implementação bem sucedida da PNH requer estruturas de gestão participativa que assegurem, entre outros elementos, a participação dos usuários na tomada de decisão clínica, o seu protagonismo para exigir que profissionais tenham atitudes e comportamentos humanizados, a capacitação contínua dos profissionais, e o diálogo resolutivo entre os partícipes(5). Abordagens que valorizam o diálogo, os vínculos e a integralidade propiciam ações de cuidado personalizadas e eficazes, reduzindo estigmas e outras barreiras socioculturais que, frequentemente, limitam o sucesso terapêutico entre pessoas com TB(6,7).
A humanização também se expressa como fenômeno relacional, com implicações para desenvolver boas relações no ambiente de trabalho e fortalecer os vínculos entre profissionais e usuários, favorecendo a prestação de cuidados centrados nas especificidades dos acometidos, os quais demandam um olhar holístico para que suas necessidades biopsicossociais sejam atendidas(8). No cotidiano das pessoas com TB, atendidas em unidades da Atenção Primária à Saúde (APS), ações de cuidado com qualidade se tornam possíveis quando há bom relacionamento interpessoal entre elas e os profissionais durante o processo terapêutico, culminando na construção ou no fortalecimento do sentimento de confiança por parte do usuário(9,10).
Contudo, ainda se evidenciam o medo e outros afetos negativos entre certos profissionais ao saberem que o usuário está com TB, reativando a memória social do estigma e do preconceito que os afastam dos acometidos, comprometendo os vínculos(11). Isso ocorre devido a esses profissionais manifestarem representações equivocadas sobre o modo de transmitir a TB, indicando possível carência de informações qualificadas e que sejam capazes de influenciar suas ações no acompanhamento terapêutico dos acometidos(12).
Entende-se, também, que a carência de informações pode gerar sentimentos desagradáveis entre pessoas com TB, alimentando representações negativas que advêm da estigmatização e exclusão social, considerando que a doença se relaciona a crenças e tabus envoltos em afetos, como medo e tristeza perante o diagnóstico e tratamento(9). Assim, a ausente ou carente prestação de cuidados que sejam compassivos, empáticos e responsivos às necessidades dos acometidos contribui para a performance insuficiente das relações interpessoais ou mesmo para a não adesão ao tratamento(13,14).
As limitações da humanização na APS devem ser tratadas como problema solucionável, cuja resolução é necessária para o bom funcionamento do SUS(8). Nesse contexto, é fundamental associar conhecimentos técnico-científicos às ações humanizadas dos profissionais para o adequado manejo e controle da TB. Faz-se tal ponderação considerando que a APS configura o primeiro nível de atenção recomendado para atender pessoas com TB, cenário no qual é possível mobilizar saberes, afetos e comportamentos que aproximem ou afastem os acometidos em relação aos serviços da APS, repercutindo nos âmbitos individual e coletivo(15).
Investigações acerca do tema apontam para a Teoria das Representações Sociais (TRS), elaborada pelo psicólogo Serge Moscovici, com foco nas representações sociais (RS) como formas de conhecimento particular que organizam vários saberes no campo cognitivo e são originadas a partir das comunicações e dos relacionamentos em grupo. As RS são formadas por dois processos cognitivos baseados na memória: a ancoragem, que integra um novo ou inusitado objeto social às construções mentais prévias; e a objetivação, que materializa esse objeto com imagens ou símbolos do cotidiano sociocultural. Apresentam três dimensões: a informação, que envolve a construção e estruturação de saberes provenientes das interações e comunicações; a atitude, que se refere ao juízo ou posicionamento do indivíduo diante do objeto; e o campo representacional ou dimensão da imagem, que se relaciona com outros componentes associados ao objeto, seguindo a lógica de um modelo social, em que os elementos das RS são ordenados e hierarquizados(16).
Nesse contexto, duas lógicas de pensamento organizam e expressam as RS: o universo consensual, definido pelo conjunto de saberes do senso comum; e o conhecimento reificado, conjunto de saberes técnicos originados na ciência. Ao estudar as RS, é possível compreender como e por que as pessoas sabem, pensam e agem de certa maneira diante de fenômenos sociais que circulam no seu cotidiano(16), o que é especialmente relevante se tratando da humanização da assistência no controle da TB.
As práticas que correspondem à assistência humanizada são caracterizadas por elementos como escuta sensível e comunicação de qualidade, e promovem vínculos significativos entre profissionais e usuários, repercutindo no seu modo de agir e na adesão ou não às recomendações de saúde(5,8). Essas práticas são construídas sob uma perspectiva psicossociológica, marcada pela interação entre a pessoa, o profissional e o ambiente que os circunda, aproximando-se da TRS ao mostrar que os saberes sobre um objeto estão intimamente relacionados às ações dos sujeitos(15,17).
A APS é um cenário propício para construir, disseminar e fortalecer RS, visto que as interações moldam as ações cotidianas(15,17). Portanto, conhecer as RS de pessoas com TB sobre a humanização, no primeiro nível de atenção, pode revelar como o pensamento social influencia comportamentos de acordo com os sentidos atribuídos durante o processo terapêutico.
Considerando a relevância do tema, formulou-se a questão norteadora: como pessoas com TB pulmonar representam a humanização da assistência na APS? Para respondê-la, este estudo teve como objetivo analisar as representações sociais de pessoas com tuberculose pulmonar sobre a humanização da assistência na Atenção Primária à Saúde.
MÉTODO
Tipo de Estudo
Pesquisa descritiva, com abordagem qualitativa, fundamentada na vertente processual da TRS. Optou-se por essa teoria considerando que permite investigar como os sujeitos constroem explicações sobre determinado objeto social e o interpretam por meio da linguagem e das relações entre o objeto e as condições sócio-históricas e culturais, possibilitando compreender as ações adotadas no cotidiano(16,17). Foram seguidas as recomendações do guia COnsolidated criteria for REporting Qualitative research (COREQ)(18).
Locais
Ocorreu em quatro Unidades de Saúde da Família (USFs) localizadas no Distrito Administrativo da Sacramenta (DASAC), um dos oito distritos administrativos do município de Belém, estado do Pará, Brasil. Em levantamento prévio, realizado na Secretaria Municipal de Saúde de Belém (SESMA), verificou-se que, em 2021, o DASAC apresentou grande número de casos cadastrados de TB pulmonar: cerca de 126 (40,13%), do total de 314 registrados no município. No mesmo ano, as unidades selecionadas apresentaram os maiores números de casos em acompanhamento nesse distrito, justificando a escolha por elas.
População e Critérios de Seleção
Para selecionar os participantes, os critérios de inclusão foram ser maior de 18 anos, com, no mínimo, dois meses de tratamento para TB pulmonar, e estar cadastrado em uma das USFs selecionadas. A delimitação do período de dois meses considerou a ambiência e convivência do participante com as rotinas dos serviços de saúde e o tratamento da TB, critérios fundamentais para apreender as RS sobre a humanização da assistência, pois configuram aplicabilidade sociocultural pela imersão do objeto no cotidiano do sujeito(16). Os critérios de exclusão foram ser pessoas com dificuldades de comunicação detectadas pela pesquisadora principal, haja vista que essas dificuldades poderiam limitar a participação nas entrevistas.
A população se constituiu por 70 pessoas em acompanhamento nas quatro USFs. Aplicando-se os critérios, foram convidadas 34 elegíveis, sendo que três não aceitaram e uma foi excluída por apresentar dificuldades de comunicação causadas por transtorno mental agudo, não havendo desistências. Assim, com amostragem não probabilística, a amostra se constituiu por 30 participantes, representando 42,86% do total. Esse número atendeu à saturação teórica, pois, na análise prévia dos depoimentos, constatou-se que os dados produzidos eram suficientes para compreender o fenômeno e alcançar o objetivo, como se recomenda na abordagem qualitativa(19).
Coleta dos Dados
Os dados foram produzidos entre março e junho de 2022, por meio de entrevistas individuais realizadas pela pesquisadora principal, mestranda em enfermagem capacitada em reuniões de orientação com a segunda e a terceira autoras e nos encontros regulares de um grupo de pesquisa focado, sobretudo, no desenvolvimento de estudos qualitativos, articulados ou não com a TRS. Em visitas preliminares, ela se apresentou aos gestores das USFs e às equipes multiprofissionais que nelas atuavam, visando facilitar a identificação das pessoas com TB pulmonar e pactuar uma sala para realizar as entrevistas, respeitando a privacidade e assegurando o conforto dos participantes, sem interferir na rotina dos serviços.
À medida que compareceram às unidades, a pesquisadora os abordou individualmente após os atendimentos e os convidou a participar, direcionando à sala reservada aqueles que aceitaram. Nesse ambiente, ocupado somente pela pesquisadora e pelo participante, os objetivos, procedimentos, riscos e benefícios foram apresentados e esclarecidos com linguagem acessível para facilitar o entendimento e obter o aceite formal.
Cada entrevista foi guiada por roteiro semiestruturado, construído pelos autores, com nove perguntas fechadas para caracterizar o perfil sociodemográfico e epidemiológico dos participantes, de acordo com as variáveis idade, sexo, situação conjugal, religião, escolaridade, inserção no mercado de trabalho, renda familiar mensal, unidade de saúde na qual era acompanhado e tipo de entrada (caso novo, recidiva, reingresso após abandono ou transferência), cujas respostas foram registradas manualmente na versão impressa.
Além disso, compunha-se por perguntas abertas para explorar o fenômeno, contemplando aspectos como saberes acerca da humanização da assistência às pessoas com TB e a outros grupos humanos, relacionamento com profissionais que atuavam nas unidades, e experiências de orientação a partir das informações compartilhadas por eles. As respostas a essas perguntas foram audiogravadas em formato MP3, com dispositivo eletrônico, durando, aproximadamente, de 30 a 40 minutos.
O roteiro não foi submetido a um teste piloto, mas foi avaliado por quatro professores doutores que pesquisavam diversos temas nos campos da enfermagem e da saúde coletiva, os quais referendaram o seu conteúdo, possibilitando alcançar o objetivo com entrevistas em profundidade, sem necessitar repeti-las e sem demandar outras técnicas de produção.
Análise e Tratamento dos Dados
Os dados do perfil sociodemográfico e epidemiológico foram armazenados em planilha do Microsoft Office Excel® (versão 2021) e tratados com estatística descritiva para calcular os números relativos a partir dos números absolutos. As respostas às perguntas abertas foram transcritas integralmente para construir o corpus e submetê-lo, em arquivo único, à análise lexical com o software Analyse Lexicale par Contexte d’un Ensemble de Segments de Texte (Alceste®, versão 2012), que processa dados textuais com métodos estatísticos sofisticados para efetuar o tratamento lexicográfico. Assim, de forma criteriosa, permite interpretar os textos analisados, rastreando os vocabulários (léxicos) utilizados pelos participantes, além da sua ocorrência, coocorrência e associação estatística (Phi)(20).
No Alceste®, o texto de cada entrevista é denominado Unidade de Contexto Inicial (UCI), e o conjunto das UCIs forma o corpus. Esse software organiza as palavras em dendrogramas de classes lexicais, de acordo com os seus radicais, e os significados de tais classes são captados nas Unidades de Contexto Elementar (UCEs), que correspondem aos trechos selecionados pelo software a partir das UCIs analisadas(20).
Considerou-se, especificamente, a Classificação Hierárquica Descendente, organizada em ordem decrescente, respeitando tanto o índice de associação estatística dos radicais (Phi) às classes quanto as suas UCEs correspondentes. Os dados foram interpretados e discutidos com base nas evidências pertinentes da literatura científica sobre o tema e nos preceitos da TRS, apresentados na introdução à luz das ideias de Serge Moscovici(16) e de Denise Jodelet(17), principal teórica da vertente processual.
Aspectos Éticos
Obedecendo-se aos preceitos éticos da Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde, a pesquisa foi autorizada pela SESMA e aprovada por Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade do Estado do Pará, sob Parecer nº 5.214.278, emitido em janeiro de 2022. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido previamente às entrevistas, declarando o aceite formal e voluntário. Preservou-se o sigilo das suas identidades com a utilização de códigos alfanuméricos formados pela sigla UCI, seguida por hífen e número cardinal, que indica a ordem das entrevistas.
RESULTADOS
Dos 30 participantes, 22 (73,33%) tinham entre 18 e 49 anos, sendo 19 (63,33%) do sexo masculino. Além disso, 14 (46,67%) eram casados ou viviam em união consensual; 15 (50%) eram evangélicos; 11 (36,67%) referiram ensino fundamental incompleto, e 11 (36,67%), ensino médio completo; 11 (36,67%) estavam desempregados; 19 (63,33%) tinham renda familiar mensal entre um e três salários mínimos; e 26 (86,67%) eram casos novos de TB.
Com o Alceste®, o corpus foi segmentado em 470 UCEs, compostas por 2.345 palavras distintas, resultando no aproveitamento de 363 UCEs (77,23%), considerando todo o conteúdo das UCIs. Foram geradas cinco classes lexicais, destacando-se as classes 2 e 3, por evidenciarem as RS sobre a humanização da assistência, motivo pelo qual serão aqui apresentadas, com alguns excertos emblemáticos que demonstram os sentidos que lhes caracterizam, possibilitando atender ao objetivo do estudo.
A classe 2 se constituiu por 60 UCEs (16,53%) e 66 palavras analisáveis. Por sua vez, a classe 3 apresentou 76 UCEs (20,94%) e 84 palavras analisáveis. Os radicais, as palavras plenas e os correspondentes valores de Phi, atribuídos pelo Alceste®, são apresentados no Quadro 1. Para organizar os resultados, os autores conferiram os títulos “A assistência humanizada a partir das relações interpessoais” e “Obstáculos à prática da humanização”, respectivamente para essas classes, tendo em vista seus conteúdos.
Classificação Hierárquica Descendente das classes 2 e 3, com radicais, palavras plenas e seus valores de Phi – Belém, PA, Brasil, 2022.
Classe 2 – A Assistência Humanizada a Partir das Relações Interpessoais
Os radicais mais significativos dessa classe e as UCEs que lhes deram sentido apontaram que a assistência humanizada se expressa nas relações interpessoais que ocorrem na APS, e a compreensão do fenômeno da humanização se ancorou nas experiências do cotidiano, principalmente por meio do bom trato:
Nunca ouvi falar em humanização do cuidado! Talvez seja sobre se o atendimento é bom ou não. Acho que um bom atendimento é quando as enfermeiras nos tratam bem, sem ignorância, porque têm alguns lugares que nos tratam com arrogância. (UCI-1)
Penso que [cuidado] humanizado é o médico tratar bem seu paciente e este concordar com suas palavras. (UCI-2)
O bom atendimento, traduzido no bom trato, foi entendido por meio de elementos que qualificam atitudes e comportamentos nas relações interpessoais, a partir da postura atenciosa do profissional, das conversações, da empatia e da paciência:
Os profissionais daqui tratam todos iguais, são muito atenciosos. Durante minhas vindas aqui, o cuidado que recebi sempre foi bom; não tenho por que reclamar. (UCI-6)
Ser bem atendido é quando os profissionais conversam com o paciente sem arrogância, e mesmo que o posto [referindo à unidade de saúde] não seja de qualidade, eles fazem o que podem para fazer o paciente se sentir bem. (UCI-23)
Nesse sentido, a escuta qualificada e o interesse pela pessoa com TB foram citados como elementos fundamentais para que se sinta acolhida. Todavia, quando isso não ocorreu em determinadas situações na experiência dos participantes, as relações entre profissional e usuário foram interpretadas a partir de ações discriminatórias, marcadas por notável desinteresse:
Em outros lugares, os profissionais não dão atenção, apenas anotam no papel e não querem escutar como o paciente se sente. A enfermeira deste posto de saúde me liga, manda mensagem, procura saber como estou, e isso é bom. (UCI-10)
Neste posto, nunca me trataram com indiferença, mas, no primeiro [posto] que busquei atendimento, sim. Fui com uma assistente social para realizar minha matrícula, e ela não me escutou, não procurou saber onde era mais próximo para eu ser atendida. Me jogou para este posto, com um papel de encaminhamento errado, e ainda me entregou um lenço de papel e mandou colocar mais uma máscara, quando eu já estava com duas. (UCI-20)
Por esse motivo, o acolhimento dos usuários e a compreensão da sua realidade pelos profissionais ajudaram a caracterizar a assistência humanizada. Ao interpretarem o atendimento de forma humanizada pelo prisma do cuidado oferecido pelo profissional, objetivaram-no como alguém respeitoso, bondoso e que não confunde sua vida pessoal com a vida profissional:
Para que esse tipo de atendimento aconteça, é necessário um bom profissional, porque há alguns que misturam problemas pessoais com o trabalho, e não conseguem fazer o cuidado humanizado. (UCI-13)
[...] é preciso haver profissionais que entendam e compreendam a situação das pessoas que chegam em busca de saúde, porque não são todos que atendem e acolhem bem. (UCI-18)
Classe 3 – Obstáculos à Prática da Humanização
Nessa classe, os radicais que indicaram as palavras mais significativas ganharam sentido nas UCEs que revelaram obstáculos à prática da humanização, como as limitações na estrutura física das unidades de saúde e a carência de recursos materiais, que comprometiam o trabalho dos profissionais e, por conseguinte, o atendimento dos usuários:
O espaço é pequeno para atender à grande quantidade de pacientes. Não tem cadeira para todos e é muito quente. (UCI-11)
Precisa melhorar a estrutura física do prédio e os recursos materiais para que os profissionais consigam trabalhar melhor e, assim, os pacientes sejam favorecidos. (UCI-22)
Os participantes compreendiam que o aperfeiçoamento dos serviços dependia de investimentos dos gestores públicos, incluindo melhorias no espaço físico e a compatibilidade de recursos humanos em relação ao quantitativo de usuários, aproximando-se do conhecimento reificado para elaborar suas RS:
O que ainda precisa melhorar está relacionado à responsabilidade do município. Por exemplo, colocar mais médicos para atender e melhorar o espaço, que ainda é pequeno, para uma população que aumenta todos os dias. (UCI-I7)
Acho que o governo poderia investir mais para melhorar a estrutura física e a segurança do posto, ampliar o espaço e colocar mais profissionais para atender. (UCI-23)
Considerando a rotina das ações para controlar a TB nessas unidades, afirmaram que a adesão ao tratamento dependia da maneira como eram atendidos pelos profissionais, de modo que, caso se sentissem desrespeitados ou fossem tratados com preconceito, abandonariam o tratamento e o buscariam em outro local, evidenciando fortemente o universo consensual para julgar a viabilidade dessa adesão:
Se aqui eu percebesse algum comportamento preconceituoso dos profissionais, com certeza não voltaria e desistiria do tratamento ou continuaria em outro lugar. (UCI-22)
Se eu recebesse um tratamento ruim, com certeza teria desistido do tratamento aqui, procuraria outro local ou tomaria remédio caseiro. (UCI-27)
DISCUSSÃO
Os depoimentos revelaram que os participantes, na tentativa de explicar o fenômeno, representaram a humanização a partir das relações interpessoais, assentadas na ideia de um bom atendimento, e também a partir do que seria o seu oposto, a “desumanização”, a qual foi ancorada nas experiências cotidianas, incluindo os problemas estruturais das unidades de saúde em que eram atendidos, onde deveria ocorrer maior preocupação da gestão pública para efetivar a PNH. Nesse contexto, identificou-se íntima relação entre o conhecimento reificado e o universo consensual.
Evidenciada pelo perfil dos participantes, a pertença grupal configura importante elemento dos estudos baseados na TRS, pois permite entender o contexto a partir do qual expressam suas representações, o que Jodelet denomina como “mundo de vida”(17). Verificou-se, por exemplo, que a faixa etária predominante se aproximou aos resultados do Boletim Epidemiológico de TB, publicado em 2024, que apontou as faixas etárias de 20 a 34 e 35 a 49 anos como majoritárias no sexo masculino, e de 20 a 34 anos, no sexo feminino(3). A prevalência entre homens segue a tendência global de adoecimento por TB(1,3), corroborada também por outros estudos(13,14).
O dado acerca do desemprego indica um cenário preocupante, pois o tratamento é longo, custoso e demanda alimentação adequada. Aos que não possuem renda, pode ser ainda mais desafiador atender às necessidades fisiológicas que advêm da doença e do processo terapêutico, incluindo as necessidades nutricionais, resultando no possível abandono ou na resposta insuficiente do organismo ao tratamento, devido à subnutrição. Em vista disso, no território brasileiro, o Ministério da Saúde tem promovido iniciativas de proteção social às pessoas e às famílias afetadas pela TB, considerando a estreita relação entre pobreza e doença. Assim, realiza ações intersetoriais que envolvem saúde, educação e assistência social, visando ao bem-estar dos acometidos a partir da integralidade da assistência(6).
As ações inerentes à saúde e à educação são desenvolvidas por meio das práticas de atenção realizadas por equipes multiprofissionais. Essas práticas devem articular o cuidado às pessoas com TB com o cuidado àquelas com quem partilham o adoecimento (familiares, cuidadores e acompanhantes), focalizando aspectos como tratamento, prevenção de complicações, reabilitação e reinserção social dos acometidos, mas também busca ativa, avaliação e monitoramento das condições clínicas, prevenção da doença e, se necessário, diagnóstico, tratamento e reabilitação entre os contatos(2).
Dependendo das necessidades biopsicossociais dos acometidos e de seus contatos, isso requer a participação conjunta de tais setores, pois sabe-se que o nível e as condições educacionais influenciam a história natural de doenças socialmente determinadas, como a TB, favorecendo ou reduzindo a disposição e as possibilidades individuais e coletivas para compreender e incorporar práticas de autocuidado e prevenção, tornando-as elementos que ratificam a importância da educação em saúde. Além disso, é por meio da educação que os recursos humanos se qualificam para atuar no controle da TB, razão pela qual ações sistemáticas devem ser propostas e realizadas para estimular a educação continuada e a educação permanente, visando sanar as limitações que advêm do trabalho em saúde ou atenuar seus efeitos(2).
Tecer essa explicação à luz da TRS implica lembrar que as RS estão inseridas em um contexto pré-existente repleto de tradições, valores e crenças que são ancorados ao objeto que se representa, o qual é incorporado às explicações cotidianas do indivíduo e do seu grupo. Tal composição ou troca de saberes/experiências é imprescindível para construir pensamentos assentados no universo consensual e para compartilhá-los com o grupo, oportunizando o pertencimento social(16).
O acesso aos programas sociais de suporte e de transferência de renda, como Aposentadoria para Pessoas de Baixa Renda, Benefício de Prestação Continuada, Programa Bolsa Família, Programa Minha Casa/Minha Vida e Tarifa Social de Energia Elétrica, vigentes no Brasil, pode mitigar as repercussões socioeconômicas da TB no orçamento familiar e fortalecer a qualidade de vida(21,22). Embora não sejam específicos para pessoas com a doença, entende-se que o conhecimento acerca desses programas e a possibilidade de implementá-los são fundamentais para qualificar a assistência, sobretudo às pessoas de baixa renda(23). Visando ao enfrentamento coletivo da TB, isso reforça a articulação que deve existir entre o SUS e o Sistema Único de Assistência Social (SUAS), como reiterado pelo Ministério da Saúde e pelo Ministério da Cidadania, ao publicarem a Instrução Operacional nº 1, de 26 de setembro de 2019(24).
No tocante às RS, ancoradas em um conjunto de categorias do senso comum e no entendimento do processo terapêutico como bom ou ruim, os participantes construíram seus saberes acerca da humanização a partir de oposições, sendo tal entendimento organizado por meio da realidade vivenciada no cuidado recebido. Isso ocorre porque os paradigmas armazenados na memória social estabelecem uma relação positiva ou negativa com o conteúdo que lhe é inerente, o qual é acessado a partir da atividade cognitiva(16).
A palavra “humanização” apresenta difícil compreensão conceitual, mas, quando associada às experiências nos serviços de saúde (dimensão da informação), os participantes demonstraram entender que tratar bem o outro e optar por um relacionamento profícuo (dimensão da atitude) gera comportamentos positivos no contexto social (dimensão da imagem). Assim, identificam-se as três dimensões das RS(16), estruturando o fenômeno da humanização associado ao cuidado assistencial.
Nesse contexto, os participantes materializaram a humanização a partir do bom atendimento que deve ser dispensado pelos profissionais, caracterizando-se por elementos como escuta qualificada, acolhimento, empatia e respeito, amplamente desejados no cotidiano dos serviços em todos os níveis de atenção (primário, secundário/especializado e terciário/hospitalar). Outras pesquisas mostraram resultados semelhantes, quando usuários ancoraram a humanização às boas práticas da equipe de saúde, ansiando por serem tratados com carinho, educação e bom humor, mencionados como ações que identificavam, na sua concepção, um bom atendimento(25,26).
Cognição e afeto se entrelaçam na construção dos saberes e nos processos de aprendizagem, pois o desenvolvimento humano é mediado pela cultura, assim como pelas emoções e interações sociais(27). Portanto, admite-se que as conexões entre aspectos cognitivos, afetivos e sociais influenciam a construção de saberes que produzem sentidos sobre dado objeto(16,17), motivo pelo qual, neste estudo, as RS transitaram dialeticamente entre a desumanização e a humanização da assistência às pessoas com TB, pois diversos elementos da PNH foram citados, ora por sua presença, ora por sua ausência.
Por essa razão, dialogar sem arrogância é condição necessária para que relações horizontais sejam estabelecidas, facilitando a compreensão de informações partilhadas entre pessoas. Isso está contemplado na PNH e, portanto, deve gerar o conjunto de ações conhecido como acolhimento, essencial às relações de cuidado, pois abrange, entre outros aspectos, o compartilhamento de informações e o vínculo humano para orientar decisões pertinentes e oportunas(8). Da mesma forma, outros estudos apontam relações acolhedoras como expressão humanizada e que facilita a criação de vínculos e do sentimento de confiança, ajudando a solucionar problemas cotidianos(8,28).
Foi sob esse entendimento que os participantes objetivaram o profissional de saúde como alguém respeitoso, bondoso e que não confundia sua vida pessoal com a vida trilhada no seu ofício, na perspectiva de ser alguém que acolhia e era capaz de dirimir os anseios dos usuários. A modificação do abstrato, da ideia-conceito, para o modelo figurativo se configura como parte da objetivação, e esse modelo tem como função apresentar um ponto comum entre os diferentes saberes, traduzir a representação real do objeto e associar os elementos em uma dinâmica que é própria dele(16).
O longo período de tratamento da TB e o acompanhamento na APS possibilitam criar vínculos horizontalizados, mas é fundamental que profissionais e usuários se engajem para fortalecer suas relações interpessoais, as quais devem se fundamentar em cinco pilares: cordialidade; ética; empatia; assertividade; e autoconhecimento. O pilar da cordialidade diz respeito ao fato de alguém ser gentil e solícito, enquanto o da ética se refere ao senso de justiça, princípio e disciplina, sendo ambos necessários para aprimorar o cuidado, tornando-o resolutivo diante dos problemas de saúde, neste caso, da TB(29).
O pilar da empatia é inerente ao ato de se colocar no lugar do outro, dispondo-se a ouvi-lo, contexto em que os resultados desta pesquisa mostraram que a escuta qualificada é um componente essencial das práticas assistenciais(29). A ação de ouvir o outro pode ocorrer em vários momentos, como no acolhimento, que propicia o diálogo oportuno entre profissional e usuário, adequado às suas necessidades, possibilitando a avaliação de vulnerabilidades, gravidade e riscos, de modo a favorecer o compromisso e o vínculo entre esses atores. Assim, é possível ampliar a efetividade das práticas de saúde, contribuindo para a clínica ampliada, por favorecer decisões compartilhadas e comprometidas com a autonomia dos usuários do SUS(5).
Nessa perspectiva, chamou atenção a representação da assistência humanizada por meio de duas ações cognitivas humanas: “compreender” e “entender”, mencionadas por UCI-18 na classe 2. Compreender é um processo contínuo; por isso, ao tratar desse conceito, admite-se não haver algo definido e imutável, pois o que existe é uma compreensibilidade em constante transformação. Entender, por sua vez, consiste em ouvir, perceber e assimilar o propósito de algo(30).
Dessa maneira, compreender implica uma ação muito envolvente, permeada de compromisso com o conhecimento acerca dos aspectos mais profundos do sujeito, enquanto entender configura um processo mais superficial e derivado da palavra “compreender”. Interpretar a assistência humanizada por meio de ambas as palavras evidencia que esse tipo de assistência se reveste por características próprias da interação, e ainda que a estrutura institucional seja sofisticada e o ambiente seja acolhedor, nada supera a presença do profissional, pois somente um ser humano é capaz de compreender o outro(30). Logo, quando os usuários se esforçam cognitivamente para representar a assistência humanizada à luz de suas experiências, a compreensão se eleva como elemento de destaque e que traduz a relação humana, tão necessária ao cuidado(31).
Para compreender o outro, é preciso estabelecer contato para ajudá-lo a superar as adversidades que podem interferir no cuidado de si, no tratamento e na cura. Mudar perspectivas sobre hábitos de vida que adoecem ou que tornam a cura mais lenta requer, muitas vezes, a necessária (re)classificação de ações cotidianas, inclusive nas relações e inserções sociais, exigindo que o profissional estabeleça vínculos de confiança com o usuário para que, na construção de um diálogo horizontal, o cuidado se efetive(5,30).
O pilar da assertividade fortalece as relações interpessoais, quando trata das interações entre profissional e usuário, baseadas na comunicação clara, direta e respeitosa. Por sua vez, o pilar do autoconhecimento permite ao profissional compreender sua personalidade para evitar ou amenizar conflitos(29), como indicado nos resultados deste estudo, quando os participantes reconheceram que é importante separar os aspectos da vida pessoal em relação à vida profissional.
Tratando-se da humanização, é oportuno ressaltar que, sem iniciativas adequadas de educação permanente, não há qualidade satisfatória das práticas assistenciais(5). Portanto, referindo-se à necessidade de os problemas pessoais não interferirem no bom atendimento, os participantes denotaram que os profissionais deveriam ter não apenas capacidade técnico-científica, mas também competências e habilidades relacionais para, inclusive, combater ações desumanizadas, que repercutiam na capacidade de compreender o usuário.
Outro aspecto importante diz respeito aos elementos do ambiente, pois influenciam fortemente a assistência e, por consequência, o tratamento e a cura. Analisando a PNH, observa-se que o ambiente é um instrumento humanizador, visto que deve ajudar a promover conforto, segurança e bem-estar, além de ser um elemento que integra a equipe multiprofissional, os usuários e os seus familiares(25).
Considerando as especificidades da TB, o Ministério da Saúde recomenda que, na APS, haja correto planejamento arquitetônico das unidades de saúde para evitar a disseminação do Mycobacterium tuberculosis e de outros agentes patogênicos transmitidos por via aérea, valorizando itens como iluminação e ventilação adequadas, pois, no caso da TB, os bacilos expelidos por pessoas com a doença podem se dispersar rapidamente(2). Assim, é fundamental que haja espaços cujas características garantam conforto a essas pessoas e segurança sanitária aos outros grupos que ali frequentarem, propiciando a quebra da cadeia de transmissão.
O município de Belém se caracteriza por um clima quente e úmido, com períodos de pouca ou muita chuva(32). Por isso, espaços pequenos em unidades da APS, sobretudo no cotidiano das atividades para controlar a TB, podem interferir significativamente na saúde humana, tendo em vista que ambientes fechados propiciam a dispersão de bacilos(2) e a circulação de partículas e pequenos organismos, como poeira e ácaros(33).
Segundo a PNH, o conceito de ambiência necessariamente incorpora espaços acolhedores, confortáveis e que garantam a privacidade dos grupos humanos, mas que também favoreçam, sempre que necessário, mudanças no processo de trabalho, promovendo encontros pautados no diálogo(5). Assim, esses espaços devem oferecer aos profissionais e usuários ambientação adequada e interativa.
Contrastando com essas informações, os depoimentos revelaram a imagem de um espaço pequeno e que dispunha de poucas cadeiras, em quantidade insuficiente para atender à demanda dos que buscavam atendimento. Essa realidade dificultava o processo de trabalho multiprofissional e as relações afetivas, reduzindo o bem-estar dos usuários no contexto assistencial.
Faz-se tal ponderação porque, além das representações que circulam sobre a TB, há os desafios enfrentados pelos sujeitos. Esses desafios se apresentam de maneira cumulativa e resultam em aspectos negativos e/ou positivos diante das experiências em torno da doença, permitindo construir novos olhares e significados que serão benéficos ou deletérios, fortalecedores ou limitantes, necessários ou desnecessários para o cotidiano e para o enfrentamento à TB, dependendo da natureza dos seus conteúdos(34).
Assim, os participantes apontaram a gestão pública como responsável por proporcionar melhorias nos serviços, mediante investimentos destinados efetivamente à APS. Nesse sentido, reconheceram que as equipes das unidades operacionalizavam ações de saúde, mas cabia aos gestores prover os recursos necessários. Por esse motivo, entende-se que a ausência de recursos básicos para qualificar os serviços foi caracterizada como condição desumana, pois repercutia na saúde tanto do profissional quanto do usuário.
Isso significa que a desumanização pode ser evidenciada não somente por meio de atitudes e comportamentos, mas também pela carência de estrutura e recursos, que obstaculizam a adesão terapêutica entre pessoas com TB(28). Essa compreensão ajuda a explicar a decisão dos participantes em buscar outros serviços ou optar por outras formas de tratamento, caso o atendimento recebido nas unidades fosse desrespeitoso ou apresentasse indícios de preconceito.
Nessa perspectiva, a interlocução entre o conhecimento reificado e o universo consensual possibilita a dinamicidade das RS, contexto no qual as mudanças de concepção e a união dos saberes que advêm de ambas as lógicas de pensamento são fundamentais para (re)construir essas RS. Também possibilita compreender como o conhecimento científico é apropriado por pessoas no discurso social e se torna conteúdo comum do saber popular, fornecendo elementos para caracterizar os modos como grupos sociais pensam e agem diante de um objeto ou contexto com importância subjetiva(35).
Tal resultado salienta que as RS sobre a assistência humanizada, no contexto da TB, se sustentam na ideia de um bom atendimento como referência para manter o usuário em acompanhamento. Esse é um elemento importante, pois demonstra que os investimentos adequados na formação técnico-científica e relacional dos profissionais são importantes para efetivar o tratamento(2).
Para a PNH, humanizar a assistência significa valorizar os diferentes sujeitos implicados no processo de produção da saúde (usuários, trabalhadores e gestores), incluindo valores como autonomia e protagonismo, corresponsabilidade, estabelecimento de vínculos solidários, e participação coletiva no processo de gestão(31). Um sistema de saúde que funcione adequadamente, com gestão participativa, financiamento, força de trabalho e recursos tecnológicos, estimula o progresso da APS(36).
Portanto, é necessário qualificar a PNH e ampliar os modos de fazer dos profissionais que nela atuam, construindo alternativas que valorizem diferenças, singularidades e práticas humanizadas, as quais devem se sustentar em atitudes baseadas no respeito mútuo, mas também em ações com foco no comprometimento coletivo. Ressalta-se que, no âmbito da saúde, mudanças estruturais e socioculturais, direcionadas à qualidade e à humanização da assistência, podem se tornar importantes elementos no processo de ampliação do campo simbólico das RS sobre a humanização(37).
As limitações deste estudo correspondem à sua realização em município específico de um estado brasileiro, motivo pelo qual a abrangência dos seus resultados se restringe a cenários com características semelhantes ou aproximadas, tornando necessário desenvolver outros estudos de RS sobre o tema, de modo a contemplar os três níveis de atenção. Assim, é preciso compreendê-lo em outros espaços sociais, ajudando a construir e disseminar reflexões pautadas na valorização igualitária do conhecimento reificado e do universo consensual, lógicas de pensamento que possibilitam identificar as RS.
Perante seus resultados, este estudo contribui com as áreas de enfermagem e saúde coletiva, na medida em que pode subsidiar o diálogo profícuo entre estudantes, profissionais, gestores e autoridades públicas para qualificar os serviços de saúde e propor novas estratégias que fortaleçam a humanização no cotidiano da assistência às pessoas com TB.
Faz-se tal ponderação considerando que, no contexto prático, esses atores sociais podem ser estimulados a pensar criticamente sobre os fatores que obstaculizam a prática da humanização em serviços da APS. Exercício reflexivo consistente pode orientá-los na proposição de medidas que repercutam sobre os diferentes elementos que envolvem a humanização, entre os quais destacam-se as características estruturais das unidades de saúde, os processos de trabalho multiprofissional e as relações humanas que neles são tecidas com os usuários, como apontado nos depoimentos. Para que sejam efetivas e fortaleçam a humanização, tais medidas devem considerar os desafios administrativos, materiais, operacionais, políticos e socioculturais inerentes a esses serviços, visando transformar as suas realidades em algum grau.
CONCLUSÃO
Evidenciou-se que a humanização da assistência foi ancorada nas relações interpessoais, estabelecidas entre profissionais de saúde e usuários, de modo que fossem sustentadas pelo sentimento de confiança e pelo bom trato, característicos de um atendimento qualificado. Todavia, na realidade dos participantes, é possível inferir que não foi concretizada, devido às limitações na estrutura física das unidades de saúde onde eram atendidos e à carência de recursos materiais, reconhecidos como problemas, inerentes à gestão pública, que precisavam ser superados para fortalecer as ações de controle da TB na APS.
Nesse sentido, as relações interpessoais configuraram o esteio da humanização, sendo por meio delas que se viabilizavam a compreensão mútua sobre a doença, o processo terapêutico e as adversidades que poderiam ocorrer nesse contexto, favorecendo a adesão ao tratamento. Assim, conhecer os elementos que constituíam ou influenciavam as RS de pessoas com TB acerca do tema demonstrou a importância das relações humanas nas atividades assistenciais, sobretudo perante os desafios do trabalho multiprofissional na APS, incentivando a construção e o fortalecimento de vínculo entre equipes e usuários.
Diante das RS aqui desveladas, entende-se que novas pesquisas podem ajudar a compreender outros aspectos psicossociais em torno da humanização, resultando em contribuições para a assistência, a gestão dos serviços, o ensino e a pesquisa no campo da saúde. Essas esferas de poder e atuação sócio-política são inerentes a diversos profissionais, incluindo o enfermeiro, cujas responsabilidades ética, social e técnica guiam a identificação das necessidades dos grupos humanos para aplicar intervenções que transformem, em algum grau, a realidade que vivenciam, possibilitando incorporar práticas de cuidado individualizado.
DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados que dão suporte a este estudo podem ser disponibilizados mediante solicitação ao autor correspondente.
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