Avaliação das Boas Práticas de Enfermagem às mulheres em situação de violência doméstica^*

RESUMO

Objetivo:  Identificar indicadores utilizados para avaliar as Boas Práticas de Enfermagem desenvolvidas na Atenção Primária à Saúde às mulheres em situação de violência doméstica.

Método:  Estudo qualitativo desenvolvido com enfermeiros da Atenção Primária de um município brasileiro. Foram desenvolvidas entrevistas semiestruturadas e para análise dos dados foi utilizado o Software WebQDA. As categorias analíticas utilizadas foram: violência de gênero e assistência de enfermagem segundo a Teoria de Intervenção Práxica de Enfermagem em Saúde Coletiva.

Resultados:  Emergiram as categorias empíricas: 1) Concepção da avaliação da assistência pelas usuárias do serviço; 2) Práticas avaliativas: ausência de estrutura avaliativa formal e a autoavaliação profissional; 3) Indicadores utilizados e potenciais para avaliação da assistência.

Conclusão:  Foram identificados dois indicadores já utilizados e houve a proposição de outros indicadores, destacando o potencial para a construção de instrumentos colaborativos. Apesar da existência de protocolos e políticas, faz-se necessária a instrumentação de uma avaliação, que pode ser beneficiada pela orientação teórico-metodológica da Teoria de Intervenção Práxica de Enfermagem Saúde Coletiva.

DESCRITORES
Enfermagem; Enfermagem Baseada em Evidências; Atenção Primária à Saúde; Indicadores de Qualidade em Assistência à Saúde; Violência Doméstica; Saúde Pública

ABSTRACT

Objective:  To identify indicators used to evaluate Good Nursing Practices developed in Primary Health Care for women in situations of domestic violence.

Method:  A qualitative study conducted with primary care nurses in a Brazilian municipality. Semi-structured interviews were developed, and the Software WebQDA was used for data analysis. The analytical categories used were: gender violence and nursing care according to the Theory of Nursing Praxis Intervention in Collective Health.

Results:  Empirical categories emerged: 1) Conception of service evaluation by service users; 2) Evaluation practices: absence of a formal evaluation structure and professional self-evaluation; 3) Potential and used indicators for evaluating care.

Conclusion:  Two indicators already in use were identified, and others were proposed, highlighting the potential for building collaborative instruments. Despite the existence of protocols and policies, an evaluation tool is required, which can benefit from the theoretical and methodological guidance of the Theory of Nursing Praxis in Collective Health.

DESCRIPTORS
Nursing; Evidence-Based Nursing; Primary Health Care; Quality Indicators, Health Care; Domestic Violence; Public Health

RESUMEN

Objetivo:  Identificar los indicadores utilizados para evaluar las Buenas Prácticas de Enfermería desarrolladas en la Atención Primaria de Salud para mujeres en situaciones de violencia doméstica.

Método:  Estudio cualitativo realizado con enfermeros de atención primaria en un municipio brasileño. Se elaboraron entrevistas semiestructuradas y se utilizó el Software WebQDA para el análisis de datos. Las categorías analíticas utilizadas fueron: violencia de género y cuidados de enfermería según la Teoría de la Intervención en la Praxis de Enfermería en Salud Colectiva.

Resultados:  Surgieron categorías empíricas: 1) Concepción de la evaluación del servicio por parte de los usuarios del servicio; 2) Prácticas de evaluación: ausencia de una estructura de evaluación formal y autoevaluación profesional; 3) Indicadores utilizados y potenciales para evaluar la atención.

Conclusión:  Se identificaron dos indicadores que ya están en uso y se propusieron otros, lo que pone de relieve el potencial para construir instrumentos colaborativos. A pesar de la existencia de protocolos y políticas, es necesaria una herramienta de evaluación, que puede beneficiarse de la orientación teórica y metodológica de la Teoría de la Intervención en la Práctica de Enfermería en Salud Colectiva.

DESCRIPTORES
Enfermería; Enfermería Basada en la Evidencia; Atención Primaria de Salud; Indicadores de Calidad de la Atención de Salud; Violencia Doméstica; Salud Pública

INTRODUÇÃO

As Boas Práticas de Enfermagem (BPE) na Atenção Primária em Saúde (APS) possuem como característica o desenvolvimento de intervenções no território geopolítico de produção e reprodução social de indivíduos e coletividades. Os profissionais que as executam visam compreender e transformar os perfis de saúde-doença dos grupos sociais ali presentes. Ao prezar por uma atuação baseada na perspectiva da determinação social da saúde, têm como finalidade impactar as dimensões da realidade objetiva: singular (dos indivíduos), particular (dos grupos sociais) e estrutural (que corresponde às esferas mais gerais da sociedade)(¹).

Ao serem empregadas no enfrentamento da violência doméstica nos territórios, as BPE estruturam-se em ações orientadas pelo perfil epidemiológico dos grupos sociais presentes no território, incluindo o reconhecimento de seus modos de vida e de trabalho, além dos fenômenos que tornam as mulheres vulneráveis à violência. A captação e interpretação crítica da produção e reprodução social vivenciada pelas mulheres é imprescindível para o reconhecimento dos modos como a violência se determina, se manifesta e se reproduz(²).

Os profissionais que atuam na APS reconhecem a importância da sua atuação e destacam a necessidade de diretrizes e definição clara de papeis, além de orientações baseadas em evidências, para o atendimento das mulheres em situação de violência, considerando o contexto em que se inserem. A estruturação de intervenções evidenciadas tem como fundamento a reflexão crítica constante, a partir de protocolos e diretrizes adequados à realidade local e do monitoramento de resultados a partir de avaliações(³).

Na APS, avaliar é uma forma de orientação que contribui para a tomada de decisão e (re)direcionamento de ações que visam transformar a realidade de vida e saúde da população(⁴). A avaliação dos serviços e das intervenções em saúde de modo geral vêm sendo alvo de pesquisas e destaca-se o reconhecimento de que estudos voltados à avaliação das intervenções na perspectiva da Saúde Coletiva são menos encontrados, e a avaliação de BPE voltadas às mulheres em situação de violência não é alvo específico de atenção(⁵-⁷).

Considerando a lacuna de conhecimento relacionada aos instrumentos de avaliação de intervenções na perspectiva da Saúde Coletiva, compreende-se como importante o desenvolvimento de pesquisas que se voltem ao reconhecimento de indicadores ou instrumentos de avaliação da assistência à mulher em situação de violência doméstica.

Os indicadores são parâmetros, qualitativos ou quantitativos, que se destinam à análise de processos e resultados de uma determinada ação. Assim, são importantes instrumentos de gestão, que permitem monitorar situações que devem ser mudadas, incentivadas ou potencializadas(⁵,⁸).

Identificar e analisar como enfermeiras(os) desenvolvem a avaliação da assistência que fornecem é importante para compreender o que orienta a prática profissional e os resultados dessa assistência. Portanto, o objetivo deste estudo foi identificar indicadores utilizados para avaliar as BPE desenvolvidas na APS às mulheres em situação de violência doméstica.

MÉTODO

Tipo de Estudo

Tratou-se de um estudo qualitativo que, visando garantir a qualidade e confiabilidade, foi realizado conforme preconizado pela ferramenta Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ). Este artigo é produto de uma dissertação de mestrado defendida no Programa de Pós-graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo(⁹).

Local e Período

A pesquisa foi realizada no Município de Araraquara, SP, Brasil, com coleta de dados entre 03 de junho e 15 de julho de 2022.

População e Critérios de Seleção

A população alvo foram enfermeira(o)s atuantes na APS há pelo menos seis meses. A seleção dos participantes aconteceu por Amostragem em Bola de Neve. Foram inicialmente elencadas duas sementes, de modo aleatório, na lista de profissionais que faziam parte das equipes de APS do município e daí em diante a(o)s demais participantes foram sendo indicada(o)s pelas anteriores.

Coleta de Dados

Para coleta de dados foi empregado um questionário constituído por perguntas de caracterização da(o)s participantes relacionadas à formação e ao trabalho. Após, foi realizada entrevista em profundidade seguindo roteiro semiestruturado que envolveu conhecimentos e experiências em relação às Boas Práticas de Enfermagem na APS às mulheres em situação de violência doméstica, além da indagação quanto às estratégias de avaliação empregadas.

Tanto o questionário de caracterização, quanto o roteiro semiestruturado foram testados em um piloto com uma profissional da APS do município que fazia parte da rede de contatos do grupo de pesquisa das autoras e que foi excluída da amostra. O teste permitiu ajuste do instrumento e adequação para o desenvolvimento da coleta de dados proposta.

Antes da realização dos convites para participação da pesquisa, e com o apoio da Secretaria de Saúde de Araraquara, foi realizado um momento de apresentação das pesquisadoras, do grupo de pesquisa, do projeto e dos objetivos do trabalho a ser desenvolvido. Na ocasião, foi aberto espaço para que a(o)s profissionais pudessem sanar dúvidas com as pesquisadoras e destacada a livre participação nas entrevistas, reiterando o anonimato daqueles que concordassem.

Posteriormente, a(o)s enfermeira(o)s foram contatadas(os) via telefone e convidadas(os) individualmente para participar. Destaca-se que as entrevistas semiestruturadas foram realizadas via telefone, dado o contexto da pandemia da COVID-19. Aquela(e) profissional que demonstrou interesse em participar, recebeu um e-mail contendo link de acesso ao Google Forms para preenchimento do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e escolheu data e horário para a entrevista, sendo orientada(o)s a escolher um ambiente privado, silencioso, livre de interrupções e no qual se sentissem confortáveis para realizar a entrevista. A duração das entrevistas foi de 56 minutos a 1hora e 42 minutos. Todos os profissionais contatados aceitaram e nenhum desistiu ao longo da coleta de dados.

As entrevistas foram conduzidas pela primeira autora, enfermeira, no período em questão pós-graduanda em curso de mestrado na área de Enfermagem em Saúde Coletiva. A supervisão da coleta de dados e demais etapas foi realizada pela segunda autora, enfermeira doutora, livre docente e orientadora no programa de pós-graduação citado. Ambas as autoras têm larga experiência em pesquisas qualitativas abrangendo, entre outros métodos de coleta de dados, as entrevistas semiestruturadas.

A coleta foi realizada até a saturação dos dados, alcançada com a 12ª entrevista. Após, foi realizado momento de discussão dos achados entre as autoras e foi acordada a realização de mais três entrevistas para confirmação da saturação, totalizando 15 profissionais entrevistada(o)s.

Análise e Tratamento dos Dados

As informações foram armazenadas em dispositivo eletrônico acessado exclusivamente pelas pesquisadoras, sendo excluído qualquer registro armazenado na nuvem, garantindo o sigilo das informações. A(o)s participantes foram identificada(o)s como E1, E2, ...E15, garantindo o anonimato. Os dados de caracterização foram extraídos do Google Forms em planilha Excel e passaram por análise descritiva.

Os áudios das entrevistas foram transcritos, salvos em Portable Document Format (pdf) e submetidos a análise qualitativa, por meio da técnica de Análise de Conteúdo Temática, composta pelas etapas de: 1) pré-análise, 2) exploração do material 3) tratamento, interpretação dos resultados e inferência(¹⁰). Contou-se com apoio do Software Web Qualitative Data Analysis (WEBQDA), disponibilizado em ambiente online, que por meio do sistema de codificação permitiu emergirem códigos que foram refinados e agrupados, dando origem à árvore de codificação(¹¹) da qual surgiram as categorias empíricas apresentadas nos resultados.

Os resultados foram discutidos utilizando-se as categorias analíticas: violência de gênero e assistência de enfermagem segundo a Teoria de Intervenção Práxica de Enfermagem em Saúde Coletiva (TIPESC)(¹²).

A violência de gênero expressa-se em um conjunto de atos de violência praticados contra uma pessoa em razão de seu gênero, sendo que as mulheres são as vítimas hegemônicas dessa violência, e esses atos operam tanto de modo explícito como simbólico. A violência contra a mulher é uma das expressões da violência de gênero, dada a desigualdade imposta entre homens e mulheres e as normas socioculturais que conferem maior poder aos homens em relação às mulheres, inclusive nas relações que ocorrem nos espaços familiares ou em coabitações(¹³).

A assistência de enfermagem segundo a TIPESC é orientada pela visão de mundo do materialismo histórico e dialético, que entende o processo saúde-doença como socialmente determinado. A TIPESC tem como bases filosóficas a historicidade e a dinamicidade e, como bases teóricas, as categorias conceituais (conjuntos totalizantes de noções e ideias historicamente construídas que demarcam em seus espaços as partes interligadas do fenômeno considerado) e categorias dimensionais (práxis, totalidade, interdependência entre o estrutural, o particular e o singular)(¹²).

Aspectos Éticos

Foi obedecida a Resolução 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde(¹⁴) e as orientações para pesquisas em ambiente virtual, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa(¹⁵). A coleta dos dados ocorreu mediante anuência no TCLE pela(o)s participantes. O projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e autorizado em 25.02.2022, CAAE: 52878021.3.0000.5392, Parecer 5.266.104.

RESULTADOS

Da(o)s 15 participantes, nove atuavam em Unidades de Saúde da Família e seis em outros serviços da APS, com tempo de atuação variando de 7 meses a 35 anos, sendo a média 13,9 anos. Todas(os) relataram o cuidado com mulheres em situação de violência ao longo de sua atuação na APS. Quatorze pessoas eram do sexo feminino e um do sexo masculino; onze eram casadas, duas divorciadas, uma em união estável e uma solteira; todas tinham filhos.

Quanto ao ano de término da graduação, o mais antigo foi 1977 e o mais recente 2020, com 60% entre 1991 e 2010. Catorze profissionais afirmaram ter concluído ou estar cursando especialização lato sensu. Quanto ao stricto sensu, três haviam concluído mestrado. Sete profissionais já tinham realizado algum curso sobre BPE na APS, com temas relacionados à imunização, humanização, violência contra a mulher, acolhimento, violência contra crianças e adolescentes, cuidados com populações vulneráveis, população em situação de rua, COVID-19, semiologia, amamentação, Política Nacional de Atenção Básica, atribuições do enfermeiro e cuidados baseados em protocolos.

Da análise qualitativa dos dados, emergiram as categorias empíricas: 1) A concepção da avaliação da assistência pelas usuárias do serviço; 2) Práticas avaliativas: a ausência de estrutura avaliativa formal e a autoavaliação profissional; 3) Indicadores utilizados e potenciais para avaliação da assistência.

A Concepção da Avaliação da Assistência Pelas Usuárias do Serviço

A primeira categoria empírica revela obstáculos cognitivos e operacionais na implementação da avaliação da assistência recebida pelas usuárias. As(os) profissionais tinham dúvidas quanto à realização de alguma avaliação do atendimento pelas mulheres atendidas no serviço. Acreditavam que as mulheres não possuíam conhecimento sobre a avaliação da assistência recebida.

Eu acho que elas não avaliam, eu acho que elas não têm esse conhecimento. (E7)

Emergiu a possibilidade de avaliação do atendimento pela ouvidoria do município, porém não como sendo uma prática realizada por todas.

Tem por meio da ouvidoria, mas não são todos que fazem. (E15)

Uma resposta que os enfermeiros consideraram como uma avaliação da usuária, foi o comportamento da mulher mediante o atendimento, pelo vínculo formado e demonstração de confiança na equipe.

Eu acho que é pelo feedback de vínculo, de vir procurar, de contar o que aconteceu. Assim, falar que elas agradecem, não, isso aí não, mas assim... vem, confia, conta o que aconteceu, o que fez, que está bem agora. (E5)

Práticas avaliativas: a ausência de estrutura avaliativa formal e a autoavaliação profissional.

A segunda categoria inclui quais as formas de avaliação que estavam sendo usadas, mesmo que de forma não sistematizada.

Destacou-se a inexistência de uma avaliação formal pós-atendimento, bem como de instrumentos de avaliação.

Não tem uma avaliação pós-atendimento, do que poderia ter feito melhor. Essa avaliação, de falar... Ah, esse atendimento, nós fizemos isso... Nós poderíamos ter melhorado? Eu nunca fiz no meu trabalho. Pelo menos nesse quesito de violência. (E9)

Não, eu não faço processo de avaliação. Eu faço atendimento, eu acompanho o atendimento, mas eu não tenho como avaliar. (E8)

Apesar de negarem a existência de instrumentos formais de avaliação, a(o)s participantes destacaram a realização de autoavaliações, de forma empírica.

Se há uma avaliação é mais uma autoavaliação(...) onde eu, muitas vezes, me questiono se estou fazendo aquilo que deveria fazer. (E7)

É empírico, faz por observação. (E5)

A entrevistadora registrou que as perguntas relacionadas à avaliação geraram desconforto nos profissionais que precisavam de algum tempo para refletir sobre o que se compreendia como uma ação de avaliação para a sua prática profissional. Também foi registrado o receio em reconhecer que não eram empregadas estratégias de avaliação.

Indicadores Utilizados e Potenciais Para Avaliação da Assistência

A última categoria mapeia instrumentos existentes e sugeridos. Uma entrevistada afirmou haver avaliação anual da assistência pela gestão da APS, quando enfermeira(o)s discutem o tema junto com a educação permanente do município e o cenário apresentado, bem como possíveis falhas.

Eu sei que existe uma conversa que já vem de longa data. Esse protocolo vem se aprimorando e sei que existe sim uma avaliação periódica das ações. [...] Ali nos passam um cenário do município, quais são as formas de violência, onde a gente pode estar falhando, o que melhorar. (E10)

A(o)s enfermeira(o)s citaram o número de notificações como indicador utilizado para mensurar os atendimentos, com possibilidade de aliá-lo ao monitoramento do que foi realizado.

Olha, a gente tem uma notificação de violência [...] a gente alimenta o sistema e aí tem esse indicador de violência. A gente coloca todos os encaminhamentos, o que a gente fez, para poder dar a conduta adequada... (E12)

Foi elencado como utilizado e essencial um indicador de vulnerabilidade social das mulheres envolvendo escolaridade, renda, constituição familiar e comorbidades.

[...] um que seria essencial é o indicador de vulnerabilidade social. Algumas escalas de vulnerabilidade nós trabalhamos. Nós trabalhamos com o contexto familiar. Então, acredito que escolaridade, renda, constituição familiar, comorbidades foram coisas que nós vimos que, à medida que isso acomete mais a pessoa, principalmente eu, que atuo em uma região bem periférica, tem um impacto social que acaba refletindo nas ações em saúde. (E6)

Uma participante destacou haver necessidade de um indicador que avalie a captação dos casos pela Atenção Básica, considerando o vínculo que o serviço tem com a comunidade.

Então a AB, com o vínculo que ela tem com a comunidade, ela precisaria de um indicador que falasse da captação desses casos, e aí eu não consigo pensar ainda como a gente avaliaria isso. (E10)

Foram sugeridos indicadores que permitissem avaliar a experiência da mulher na assistência, como acolhimento, dificuldades vivenciadas e o que foi relevante no atendimento.

Eu acho que seria bem naquilo que ela sofreu. O que o atendimento nosso aqui ajudou [...] qual a pior dificuldade que ela teve. (E4)

Ah, eu acho que, talvez, uma conversa com ela, uma entrevista, através até de um instrumento que ela pudesse mostrar que ela conseguiu sair dessa situação ou que ela não conseguiu sair [...] (E14)

O trabalho em equipe foi sugerido, apesar de ser considerado subjetivo e de difícil execução. Outra sugestão foi um indicador de encaminhamento para outros serviços da rede.

Olha, indicador... Seria uma coisa mais subjetiva. Porque aí seria, por exemplo, uma avaliação de trabalho em equipe [...]. (E11)

Talvez os encaminhamentos, para os serviços de referência, de proteção... (E3)

Foram sugeridos também indicadores de adesão aos cuidados e desfecho, entre eles: superação ou não da violência, retomada da independência, vínculo empregatício, retorno à violência, abandono do acompanhamento ou alta.

Eu acho que que os principais indicadores, para a gente conseguir, eu acho que seria a adesão mesmo... (E12)

Eu penso que é importante a gente saber a eficácia do atendimento. Então, se surtiu efeito, quantas você conseguiu retirar da violência, quantas voltaram para o estado de violência. (E9)

A taxa de abandono que eu tenho é uma coisa concreta [...]. Quantas fecharam o seguimento[...], e aí, quando eu fecho, eu fecho como alta.... (E8)

A possibilidade de sugerir indicadores que consideravam importantes e aplicáveis pareceu gerar conforto nos profissionais, de acordo com as observações da entrevistadora. Perceptivelmente, neste momento, a entrevista tornou-se mais fluida, possivelmente pelas sugestões serem uma ação de superação do desconforto que emergia do reconhecimento de não haver avaliação sistematizada.

Ainda, sobre os registros realizados pela pesquisadora, foi reconhecida uma diferença nas entrevistas das participantes mulheres em relação ao participante homem. A entrevista do enfermeiro teve duração de 56 minutos, em comparação à das enfermeiras que teve sempre mais de 1h e 16 minutos. Notou-se um maior envolvimento, inclusive emocional, e uma preocupação com o tema pelas mulheres entrevistadas ao discorrer sobre a assistência prestada.

A partir das respostas, foram compiladas 11 sugestões de indicadores, dois deles já utilizados e nove outros sugeridos, apresentados na Quadro 1.

Quadro 1
Indicadores utilizados e sugeridos para a avaliação das Boas Práticas de Enfermagem voltadas às mulheres em situação de violência na Atenção Primária à Saúde – São Paulo, SP, Brasil, 2025.

Indicadores
Número de notificações de casos de violência doméstica
Número de casos de violência identificados na Atenção Primária à Saúde
Número de encaminhamentos realizados
Número de mulheres atendidas nos serviços da rede encaminhadas pela Atenção Primária à Saúde
Adesão aos cuidados, orientações
Análise da experiência da mulher (acolhimento ou dificuldades enfrentadas)
Trabalho em equipe (profissionais que atenderam e intervieram sobre a situação vivenciada pela mulher)
Análise das vulnerabilidades: escolaridade, renda, composição e dinâmica familiar
Taxa de retorno ao(s) serviço(s)
Tempo para resolução da situação que está em atendimento
Desfecho do caso: abandono ou alta

DISCUSSÃO

A caracterização das(os) participantes evidencia que estas(es) possuem, em maioria, ampla experiência na APS, o que pode favorecer a identificação e o manejo de situações complexas, como a violência contra a mulher. O predomínio do sexo feminino reflete a composição majoritariamente feminina da enfermagem, frequentemente associada às práticas de cuidado e acolhimento. A diversidade quanto ao tempo de formação e de atuação sugere a coexistência de diferentes gerações profissionais, o que pode ampliar as perspectivas sobre o tema. O número de profissionais com especialização lato sensu e a presença de mestres indica investimento na formação continuada, enquanto a participação em cursos sobre BPE, incluindo temas relacionados à violência contra a mulher, demonstra busca por qualificação para o cuidado às mulheres.

A(o)s profissionais entrevistadas fizeram suposições quanto à realização de uma avaliação pelas mulheres atendidas, inclusive sugerindo que não realizavam e que elas não possuem conhecimento para isso.

O conhecimento das mulheres envolve, para além do seu nível de formação, a compreensão do direito à saúde, da qualidade dos serviços, e dos mecanismos de responsabilização e eficácia, que pode ser influenciado pelo grupo social em que se inserem estas mulheres e a comunidade em que se desenvolvem(¹⁶). Ou seja, tanto o impacto das ações desenvolvidas quanto a crítica sobre elas têm influência direta do contexto social em que são realizadas(¹⁷).

Por exemplo, a avaliação de um serviço pode encontrar interferências quando as mulheres atendidas não possuem conhecimento sobre os seus direitos dentro do sistema de saúde ou questões como acolhimento ou privacidade dentro do serviço. Deste modo, a mulher pode não saber que existe a possibilidade de manifestar elogios, críticas ou sugestões, ou pode compreender que o que lhe foi oferecido foi o possível, e este possível, na realidade, pode ter sido aquém do preconizado em políticas ou protocolos.

Ferramentas ou estratégias que envolvem a comunidade com o objetivo de fortalecer a relação desta com os profissionais, são facilitadores e promovem a criação de oportunidades para identificar obstáculos ou soluções para melhorar a assistência oferecida dentro dos serviços de saúde, o que é parte fundamental para a garantia da responsabilidade social do usuário(¹⁶).

Entre os achados, algumas profissionais destacaram a viabilidade de a mulher realizar a avaliação da assistência que recebe por meio de canais institucionais, como a ouvidoria do município. Trata-se de um dispositivo constitucional democratizante que permite a escuta direta da população e possui como funções dar voz ativa aos indivíduos, permitindo críticas, sugestões ou denúncias, possibilitar a execução do controle social por meio da fiscalização e avaliar a satisfação do usuário(¹⁸). Cabe questionar a sua divulgação e instigar os serviços a propagarem a existência da ouvidoria e seu objetivo, bem como o acesso ao canal por diferentes estratégias, evitando meios que limitem o alcance de determinados grupos sociais, como o acesso exclusivo por páginas online, redes sociais ou telefone.

A(o)s enfermeira(o)s descreveram que uma forma pela qual reconhecem a avaliação da mulher sobre a assistência prestada era a aproximação da mulher com a equipe e a expressão da gratidão. Estudo que se dedica a analisar indicadores da assistência afirma que a adesão ao plano terapêutico-cuidativo e o aumento da confiança nos profissionais podem ser considerados para avaliação das BPE(⁵).

Em consonância com a dúvida sobre a realização da avaliação pelas mulheres e a experiência destas nos serviços, foi sugerido pelas profissionais e emerge na terceira categoria empírica a avaliação da experiência das mulheres ao passarem por atendimento. A experiência antes, durante e depois do atendimento, além de como e quando a pessoa utiliza e necessita do serviço de saúde, são aspectos que incidem diretamente sobre a satisfação. Apesar da influência que a experiência tem sobre a satisfação, é importante destacar que satisfação é um conceito relativo, influenciado por aspectos como a expectativa e a percepção da pessoa quanto aos serviços recebidos e em relação aos profissionais que a atenderam(¹⁹). A pessoa pode estar satisfeita mesmo sem ter tido uma boa experiência, o que pode levá-la a não voltar mais ao serviço(²⁰).

A experiência do usuário recebeu atenção do Ministério da Saúde brasileiro em Portaria que dispõe sobre indicadores para pagamento por desempenho da APS, para os anos de 2021 e 2022, incluindo indicadores de avaliação da qualidade assistencial e experiência do paciente(²¹). O manual de Autoavaliação para Melhoria do Acesso e da Qualidade (AMAQ), de caráter reflexivo e problematizador, inclui no julgamento do processo de fazer saúde, além de profissionais e gestores, o usuário do serviço no que tange a participação, o controle social e a satisfação(²²). Apesar disso, na presente pesquisa, não foram citadas estratégias ou itens de avaliação propostos nos documentos citados.

Quanto à realização de avaliações gerenciais das BPE, emergiram dúvidas quanto à uma execução formalizada. Corrobora, assim, o que a literatura evidencia como lacuna na implementação de avaliações sobre as práticas dos profissionais de saúde. A avaliação ainda constitui um desafio para a maioria dos profissionais que atuam, dada a complexidade do objeto(⁵).

Destacou-se a realização de autoavaliações, de forma empírica, pelos profissionais. Visto que a autoavaliação citada não cumpre preceitos direcionadores, torna-se um processo reflexivo do profissional sobre sua atuação. É importante que a ação de autoavaliação seja formalizada e direcionada, para que a(o)s profissionais se percebam dentro de um processo seguro de mudança que implica movimento, escuta e consideração de possibilidades que contribuirá para o planejamento de ações futuras, apontando novos raciocínios e novas soluções(²³).

Uma enfermeira afirmou haver uma discussão anual sobre a atenção às mulheres em situação de violência com a gestão municipal da APS. O fato dessa ação não ter sido citada pelos demais pode ser relacionada ao fato de não a compreenderem como uma estratégia abrangente às BPEs. Nem sempre os gestores de serviços de saúde possuem formação técnica apropriada ou compreensão abrangente sobre as práticas implementadas pelas equipes. Há necessidade de apoio técnico aos gestores para que assumam a função e direcionem estratégias de intervenção e avaliação sobre as necessidades dos grupos presentes no território(²⁴).

É fundamental que os gestores compreendam que estratégias de avaliação de BPEs exigem conhecimentos sobre o campo da Saúde Coletiva e que a assistência se realiza no território geopolítico de produção e reprodução social, uma vez que o trabalho em saúde visa à transformação dos perfis epidemiológicos da população(¹).

Foram citados como indicadores já utilizados: o número de notificações de casos de violência doméstica e indicadores de vulnerabilidade.

A sinalização da importância da notificação dos casos contradiz estudos que discutem a subnotificação da violência contra a mulher(²⁵,²⁶). A notificação é considerada uma importante ação para monitoramento dos casos e pode contribuir para planejar, implementar e avaliar as políticas públicas de enfrentamento à violência(²⁵).

A análise das vulnerabilidades foi descrita por uma entrevistada, que fez referência ao uso de escalas com este objetivo. Um indicador de vulnerabilidade não é necessariamente um indicador de BPE, entretanto, identificar a vulnerabilidade das mulheres de um território é fundamental para estabelecer ações de enfrentamento e superação da violência. As desigualdades sociais, inclusive a desigualdade de poder entre os gêneros, impacta negativamente as relações afetivas e interpessoais, no acesso aos direitos e no processo de reprodução social(²⁷).

Conforme citado pela TIPESC, os indicadores de vulnerabilidade podem apoiar a avaliação da assistência que considera as condições de vida e trabalho dos indivíduos e dos grupos sociais, podendo guiar as ações de cuidado de maneira equitativa(⁶). Além disso, possibilitam ao Estado reconhecer fragilidades vivenciadas pela população e contribuir para o debate e implementação de políticas de enfrentamento(²⁸).

Os indicadores elencados nesta pesquisa apresentam forte convergência com as categorias de indicadores de BPE descritas em artigo que, embora não se dedique ao estudo das BPE às mulheres em situação de violência, investiga indicadores de BPE voltadas a grupos vulneráveis(⁶). Os achados evidenciam uma abordagem integral e sensível às vulnerabilidades sociais. Por exemplo, indicadores como “análise das vulnerabilidades: escolaridade, renda, composição e dinâmica familiar” dialogam diretamente com a categoria “uso de características sociodemográficas para estimar riscos ou vulnerabilidades”. Já a “análise da experiência da mulher”, “adesão aos cuidados” e “taxa de retorno ao(s) serviço(s)” refletem aspectos do processo assistencial fortemente destacado. Essa articulação reforça a importância de práticas de enfermagem que sejam não apenas clínicas, mas também sociais, acolhedoras e interprofissionais, especialmente no cuidado a mulheres em situação de violência.

A análise dos indicadores listados pelas participantes quanto à pertinência possibilitou separá-los em três grupos:

• a)

  Avaliação de vulnerabilidades das mulheres a partir de características sociodemográficas, como: renda, escolaridade, condição familiar, local de residência, emprego, entre outros;

• b)

  Avaliação da construção da confiança e do vínculo com o serviço: análise da experiência da mulher no serviço e taxa de retorno;

• c)

  Avaliação do processo de cuidado: número de notificações, número de casos identificados na APS, número de encaminhamentos, adesão às orientações, trabalho em equipe, tempo de resolução e desfecho do caso.

Apesar da menção do desfecho como um indicador, com a possibilidade de resultar em abandono ou alta, não foi encontrada referência quanto à sua validação e aplicação no serviço. Compreende-se que a coleta e análise desse indicador aconteceria em longo prazo, pois é diretamente influenciado pelo período de acompanhamento e está relacionado com a adesão da mulher às orientações e aos encaminhamentos realizados na unidade de saúde e na rede.

Como avaliação do processo de cuidado, houve sugestão de indicadores de cunho qualitativo e quantitativo. A abordagem quantitativa é importante para conhecer cobertura, concentração e eficiência de programas, ações, intervenções e para avaliar objetivos específicos. As aproximações quantitativas e qualitativas não são antagônicas, mas complementares, de modo que a combinação de métodos pode contribuir para reconhecer a realidade que muitas comunidades vivem ao acessar um serviço de saúde(²⁹).

Apesar da complementaridade de ambas as vertentes, a análise dos indicadores sugeridos e categorizados como avaliação de processo de cuidado não sugere uma orientação metodológica definida. Deste modo, tanto o processo quanto a sua avaliação podem ser beneficiados pela construção de instrumentos com orientação teórico-metodológica definida, a exemplo da TIPESC, para possibilitar à(o) enfermeira(o) o exercício de uma crítica preocupada com a mudança do atual modo de organização da sociedade, das políticas de enfrentamento da violência e das práticas para a intervenção no fenômeno(³⁰).

Sob a orientação teórico-metodológica da TIPESC, convém a composição de um instrumento com o objetivo de reinterpretar a realidade objetiva, antes captada e alvo de intervenções, descritas na categoria Boas Práticas de Enfermagem às mulheres em situação de violência doméstica: vínculo e acolhimento como protagonistas da assistência na Atenção Primária à Saúde. Desta forma, os indicadores sugeridos pela(o)s profissionais podem futuramente compor um instrumento que permita a avaliação do produto e do processo.

Esta pesquisa apresentou como limitações o seu desenvolvimento durante a pandemia da COVID-19, o que exigiu a realização das entrevistas via telefone, em substituição à entrevista presencial. Apesar disso, a disposição dos profissionais para participar permitiu que fossem coletados dados em grande quantidade e qualidade.

Acredita-se que os resultados obtidos favorecem o desenvolvimento de novas pesquisas que abordam a avaliação de BPE sob a perspectiva da Enfermagem em Saúde Coletiva, bem como o desenvolvimento de instrumentos de avaliação voltados às práticas assistenciais a mulheres em situação de violência. Destaca-se que os resultados têm potencial para compor a etapa de construção de projeto de intervenção na realidade objetiva, a terceira etapa da TIPESC.

CONCLUSÃO

Foram identificados dois indicadores atualmente utilizados para avaliação das BPE às mulheres em situação de violência, quais sejam, notificação da violência e escala de vulnerabilidade. Os indicadores mencionados são importantes, mas insuficientes quando analisados isoladamente. A ausência de uma metodologia estruturada e orientada pelos preceitos da Saúde Coletiva limita a capacidade de explorar e interpretar questões sociais importantes que se inserem no contexto de vida e trabalho das mulheres atendidas, o que faz com que a avaliação das BPE permaneça como um desafio.

O estudo apresenta um cenário que, embora permeado por práticas assistenciais orientadas por um protocolo local e políticas públicas estruturadas, ainda carece de instrumentalização para a realização de avaliações formais e direcionadas, para as usuárias dos serviços, para os profissionais e para os gestores.

Apesar disso, a proposição de indicadores pelos próprios profissionais revela potencial para a construção colaborativa de instrumentos avaliativos mais sensíveis à realidade dos serviços e às especificidades das usuárias. Além disso, a orientação teórico-metodológica da TIPESC demonstrou grande possibilidade de articulação entre a prática e a crítica social, permitindo reinterpretar realidades e construir intervenções eficazes.

DISPONIBILIDADE DE DADOS

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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• Apoio financeiro
  Bolsa de mestrado pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior- CAPES. Número do processo: 88887.482988/2020-00 - Bolsa de Produtividade 1C do CNPq – Processo: 309239/2021-4.

Editado por

• EDITORA ASSOCIADA
  Marcia Regina Cubas

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  23 Jan 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  01 Set 2025
• Aceito
  03 Nov 2025