DISFAGIA PÓS-ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL Estudo de um Caso^*

DYSPHAGIA AFTER STROKE Study of a Case

RESUMO

Objetivo:  verificar a eficácia da fonoterapia por técnicas específicas em paciente com AVC hemorrágico, disfágica há 6 meses. Método:avaliaçõesfonoaudiológicaevideofluoroscópicadadeglutição,manometriaefonoterapiautilizandotécnicasdiretase indiretas.Resultados:verificou-sedisfagiaorofaríngeaerelaxamentodoesfíncteresofágicosuperiornormal.Navideofluoroscopia, visualizaram-se resíduos alimentares em valéculas e recessos piriformes com aspiração para líquidos. A fonoterapia desenvolveu melhores condições orais, maior força de ejeção e excursão do complexo hiolaríngeo e conseqüentemente maior limpeza de resíduos.

Conclusão:  a fonoterapia modificou a fisiopatologia encontrada nas avaliações, possibilitou reintrodução de via oral, melhora do estado nutricional e afastamento dos riscos de infecção pulmonar.

Descritores:
transtornos da deglutição; acidente vascular cerebral; aspiração; pneumonia; adulto.

ABSTRACT

Purpose:  to verify the efficiency of speech therapy through specific techniques in a patient with hemorrhagic stroke, presenting dysphagia for 6 months.

Methods:  swallowing therapy and videofluoroscopic evaluation, manometry and speech therapy, using indirect and direct techniques.

Results:  it was observed oropharyngeal dysphagia and normal relaxation of the upper esophageal sphincter. In the videofluoroscopy, it was seen food residues in valleculae and pyriform recesses with liquid aspiration. Speech therapy has developed better oral conditions, stronger ejection and excursion of the hyo-laryngeal complex and resulting better cleaning of residues.

Conclusion:  speech therapy has changed the physiopathology found during the evaluations; it has also enabled the reintroduction of oral intake, improvement of nutritional conditions and removal of pulmonary-infection risks.

Keywords:
deglutition disorders; cerebrovascular accident; apiration; pneumonia; adult.

INTRODUÇÃO

A disfagia orofaríngea é um tema que tem despertado o interesse crescente de profissionais da área da saúde em virtude das freqüentes internações de pacientes por infecções pulmonares aspirativas de repetição e conseqüente aumento da mortalidade dos mesmos.

Num momento em que a vida é cada vez mais preservada e mantida pela própria evolução da ciência, é natural que se queira viver bem, e alimentar-se é também um prazer. Desse modo, a reeducação fonoaudiológica da deglutição é de fundamental importância para a reabilitação completa do paciente.

Adisfagianeurológicaconstitui-senadificuldadededeglutiçãoresultantededoençaoutraumaneurológico,peloprejuízo sensoriomotor, especialmente nas fases oral e faríngea da deglutição. Freqüentemente ocorre em pacientes com acidente vascular cerebral (AVC) e está associada a elevado grau de morbidade e mortalidade, geralmente com déficit nutricional levando a complicações clínicas.

Oconhecimentodadoençadebase,suaextensão,localizaçãoetempodelesãoéimportanteeauxilianadefiniçãodas condutas terapêuticas e orientação aos familiares. Assim, também, é imperioso o conhecimento da fisiologia normal da deglutição para a elaboração do raciocínio clínico sobre a fisiopatologia do paciente.

A deglutição é um processo neuromuscular altamente complexo em que ocorrem, de forma sincrônica, inúmeros eventos. A bibliografia(¹) refere-se à existência de um sinal reflexo para deglutir, o qual é, portanto, originado na fase oral e hipofaríngea através de fibras sensórias vagais. Entretanto, também foi verificado que a ejeção oral é realizada pela pressão propulsiva da língua projetando-se posteriormente, além da pressurização existente na cavidade oral pelo ajuste das paredes bucais e vedamento dos lábios, bloqueando o escape anterior.(²)

Há estudos(²-⁷) que relacionam a presença de resíduos em valéculas e recessos piriformes à redução da abertura do esfíncter esofágico superior (EES). Atribuem a amplitude de abertura do EES à força de ejeção da língua e elevação e anteriorização do complexo hiolaríngeo.

Esses aspectos da fisiologia normal despertaram na autora o interesse em realizar o presente estudo de caso, Monografia do Curso de Especialização Motricidade OralDisfagia, e verificar, pela prática clínica, a influência da fonoterapia nas estruturas orofaríngeas quanto a modificação da fisiopatologia do paciente, de forma a desenvolver uma deglutição mais eficiente.

Objetivou-se, portanto, estudar a eficácia da fonoterapia em uma paciente adulta pós-AVC hemorrágico em núcleos da base e lobo da ínsula esquerda. Apresentou disfagia orofaríngea com achados videofluoroscópicos freqüentemente encontrados em pacientes pós-AVC, tais como:resíduosdealimentocontrastadoemvaléculaserecessos piriformes; presença de aspiração assistemática para líquido; e penetração laríngea assistemática para pastoso e sólido. O exame de manometria não evidenciou disfunção cricofaríngea.

Especificamente, pretendeu-se verificar se, ao utilizar técnicasdiretaseindiretastaiscomoestimulaçãosensória, manobras posturais, estratégias compensatórias e exercíciosquedesenvolvessemamelhoradamovimentação,precisão e coordenação da musculatura orofaríngea, especialmente optimizando força de ejeção da língua, vedamento labial e elevação laríngea, haveria maior limpeza de resíduos em valéculas e recessos piriformes e conseqüentemente maior abertura do esfíncter esofágico superior (EES), eliminando risco de aspiração.

O estudo criterioso das técnicas fonoterápicas empregadas no tratamento pode, portanto, constatar ou não a eficácia das mesmas, demonstrando também a necessidade ou não de intervenção cirúrgica.

DESCRIÇÃO DO CASO

C.C.S., 36 anos, sexo feminino, 2º episódio de AVC, sendo que o 1º, não havia deixado seqüelas. A tomografia computadorizada evidenciou acidente vascular hemorrágico(AVCH)nohemisférioesquerdo,emnúcleosdabaseeno lobo da ínsula esquerda. Apresentou quadro súbito de afasia e hemiplegia à direita.

A paciente tratou-se por 5 dias no centro de terapia intensiva (CTI), período em que apresentou pneumonia. Permaneceu mais 9 dias internada com uso de sonda nasoentérica (SNE), a qual foi retirada na alta hospitalar. Realizou várias reinternações em razão de intercorrências clínicas. Houve necessidade de recolocar a SNE na 1ª reinternação, pela dificuldade em alimentar-se.

ConcomitanteaousodeSNE,eventualmenteofamiliar oferecia alimento, pelo grande desejo da paciente em alimentar-se. Não prosseguia com a alimentação pela dificuldade de deglutição. Não foi relatada a ocorrência de pneumonias nesse período.

Chegou ao consultório após 6 meses do AVCH, com uso de SNE por 5 meses, com dieta caseira e com queixa de sialorréia, dificuldade para mastigação, resíduos de alimento em vestíbulos orais, alimento parado na garganta, com tosse e engasgos, especialmente para líquidos, e imensa vontade de voltar a alimentar-se pela boca.

Apresentava diagnóstico médico de anemia e refluxo gastroesofágico (RGE). Perda de 19 kg, hemiparesia à direita, com quadro clínico geral estável naquele momento. A linguagem ficou comprometida, apresentando disartria e afasia com déficit de compreensão para ordens mais complexas. Realizou fisioterapia somente durante a internação hospitalar.

Sua medicação na ocasião era composta por Capotril, Buscopan, sulfato ferroso e complexo B para anemia, Haldol e Hidantal, anticonvulsivo (100 mg de 8 em 8 h).

MÉTODOS

Foram realizados a avaliação e o tratamento fonoaudiológico. Os exames complementares constaram de videofluoroscopia da deglutição e manometria, na fase inicial da fonoterapia, para determinar a fisiopatologia do paciente e ascondutasterapêuticasmaiseficazesaseremutilizadas.

A avaliação fonoaudiológica clínica, com o objetivo de estabelecer o diagnóstico clínico de disfagia orofaríngea, constou de anamnese e exame clínico. Ambos foram elaborados e aplicados com base nos dados de avaliação propostos pela bibliografia.(⁸-¹⁰) A anamnese, para coletar dados sobre a história médica, história alimentar, interação da paciente com o meio e comunicação.

Noexameclínicoforamverificadasascondiçõesanatômicas da cavidade oral, a avaliação sensoriomotora em que seobservoumobilidadeesensibilidadefaciaiseintra-orais, presença de reflexos orais, e também avaliação vocal e ausculta cervical de deglutição de saliva. A ausculta cervical foi realizada com estetoscópio da marca Littman, o qual pode fornecer dados sobre a disfagia, prevendo uma possível aspiração.(¹¹)

Realizou-se avaliação funcional durante a deglutição de líquido, pastoso e sólido, em que foram observados presença ou não de sinais clínicos de aspiração, controle do bolo na cavidade oral, mobilidade laríngea e qualidade vocal após a deglutição. Foi dado volume total de pastoso de 20 ml divididosemcolheradasde1,3e5ml,metadede1 bolacha (sólido) e, de líquido, 1, 3 e 5 ml de água mineral sem gás.

Durante a avaliação, foi utilizado o oxímetro da marca Nonin.Aoximetriadepulsoéummétodorotineiroqueevidencia a redução de oxigênio-hemoglobina. Na avaliação de pacientes disfágicos, o instrumento é utilizado para inferir sinais de aspiração pelo nível de saturação do sangue arterial. Não é invasivo, e o “probe” foi colocado no dedo da paciente, instruída a não movimentá-lo.(¹²)

Partindo do princípio de que a paciente compreendia bemasordens,mantendoumacomunicaçãofuncionalcom o terapeuta e a família, não se realizou avaliação da linguagem. Priorizou-se a disfagia pelas complicações clínicas que podem surgir comprometendo funções vitais, tais como nutrição, hidratação e integridade pulmonar.(¹³)

A videofluoroscopia da deglutição constitui método radiológico em que é acrescido, ao exame fluoroscópico convencional, um intensificador de imagem associado ao sistema de TV, no qual as imagens são documentadas em fita de vídeo. Permite observar as fases da deglutição e avaliarasestruturasdeformadinâmica.(¹⁴-¹⁶) Foirealizadocom o objetivo de determinar a fisiopatologia da paciente.

O exame foi realizado pelo médico radiologista com acompanhamento do fonoaudiólogo. A paciente deglutiu alimentos nas seguintes consistências: sólido (bolacha), pastoso (pudim) e líquido (água). Ofereceram-se volumes de 1, 3, 5 e 10 ml contrastados com bário de acordo com a tolerância e o potencial de aspiração do paciente. O exame foi realizado nas visões lateral e póstero-anterior.(¹⁴)

A manometria foi realizada pelo médico do Laboratório Esofagiano do Pavilhão Pereira Filho. Foi utilizada manometria estacionária com cateteres de perfusão cilíndricos. O exame incluiu avaliação do esfíncter esofagiano inferior, corpo do esôfago e esfíncter superior. Neste último, a avaliação concentrou-se na coordenação, no tônus faríngeo e cricofaríngeo para realização de diagnóstico diferencial.

O tratamento fonoaudiológico foi realizado com base na fisiopatologia da deglutição da paciente, encontrada nas avaliações, de forma a melhorar seu estado nutricional, de hidratação e a manutenção do prazer de alimentar-se(¹³) e que bem apregoam-se a essa paciente; no risco de complicaçõespulmonares,que,apesardenãotê-lasrepetidamente, poderia surgir e com repercussões talvez não muito favoráveis pelo pobre estado nutricional em que se encontrava.

O tratamento teve início com o esclarecimento à família e à paciente sobre as dificuldades de deglutição verificadas no exame da videofluoroscopia. Há a necessidade de colocar para a família, de forma bem esclarecedora, o problema de deglutição do paciente.(¹⁷)

Foramrealizadoscontatoscomomédicoassistenteea nutricionista para esclarecer também aos profissionais envolvidosodistúrbiodadeglutição,adisfagiaorofaríngea e como se poderia reabilitar a paciente. É necessário que ocorra um bom entrosamento na equipe envolvida com o paciente para que as condutas sejam tomadas de forma mais adequada.(¹⁸)

As sessões de fonoterapia eram realizadas 2 vezes por semana e foram utilizadas técnicas indiretas e diretas,(¹⁸-²³) através de exercícios orais, estratégias compensatórias, e treino de deglutição não nutritiva de acordo com cada objetivo,asquaisforamutilizadosumaououtra,deacordo com as possibilidades do paciente, trabalhando o déficit sensoriomotor, ocasionado pelo prejuízo do Sistema Nervoso Central.

Foram realizados: exercícios de movimentação e resistência(¹⁹,²²) de lábios, para tornar o vedamento labial adequado com o objetivo de diminuir a sialorréia; e de língua, para desenvolver maior precisão e força dos movimentos dalínguaparamelhorarocontroleoral;captaçãoadequada do bolo; lateralização e força de ejeção; estimulação digital termotátil para auxiliar no aumento da sensibilidade(²¹) devida a acúmulo de saliva e para melhorar controle oral. Fez-se exercício de elevação do dorso da língua, retraindo suabasecomemissãode/g/,(²⁰) jáqueosvocaiscomhiperagudos(²⁴) não foram satisfatórios pela dificuldade em realizá-los, visando a aumentar a elevação e a anteriorização laríngea para obter maior sincronia com abertura da transição faringoesofágica e conseqüente deglutição mais efetiva, diminuindo resíduos faríngeos, sem riscos de aspirações e infecções pulmonares.

Tornar a fala mais inteligível e a ressonância mais oral, foram objetivos para a etapa final do tratamento. O tratamento da disfagia deve ser priorizado em razão de suas complicações.(²⁵)

No treino de deglutição como técnica direta,(¹⁹) iniciado pelo fonoaudiólogo, foram administrados alimentos gelados, os quais serviram de estímulo térmico para aumentar a percepçãooral,diminuindootrânsitooraldoboloediminuindo o tempo de disparo do reflexo da deglutição.(¹⁹,²¹) Foi introduzida a manobra de cabeça fletida para baixo(²¹) para maior fechamento das vias aéreas inferiores, a qual foi de fácil realização pela paciente e mostrou-se efetiva durante a videofluoroscopia da deglutição. Isso contribuiu para que fosse possível a imediata introdução de pequenos volumes de alimento pastoso durante terapia.

O familiar foi treinado a realizar as orientações dadas pelo fonoaudiólogo, durante a alimentação. Portanto, orientou-se a estimulação digital termotátil antes da alimentação; manter paciente sentada com postura ereta e cabeça levemente fletida para baixo durante alimentação; e alimento pastoso dado de colher medindo 5 ml, porções de 20 ml. Acrescentaram-se técnicas de deglutição múltipla e de esforço para garantir uma deglutição mais segura. O pastoso não exige tanta força de ejeção quanto o sólido e, por isso, torna-se mais fácil de ser controlado na boca pela velocidade do trânsito do bolo mais lenta(²¹) e, também, do que o líquido, que tem uma velocidade muito maior e maior risco de aspiração.(¹⁷)

O esforço ao deglutir aumenta a força muscular das es truturas envolvidas,(¹⁹-²¹) e as deglutições múltiplas(²¹,²²) paralimpezacompletadosresíduosemrecessosfaríngeos, após deglutição de cada bolo alimentar, evitam também risco de aspiração após deglutição. Esta última tornou-se importante pela dificuldade em tossir voluntariamente e pela limpeza da garganta fraca, sem conseguir expectorar com força caso fosse necessário.

Desse modo foi possível a introdução gradativa de via oral de forma segura, passando logo a 30, 50 e 100 ml, várias vezes ao dia e assim aumentando o volume. Nenhum sinal clínico de aspiração foi observado, nem ocorrência de hipertermia, uso de antibióticos e infecções respiratórias durante todo o período de tratamento fonoaudiológico.

Durante esse período, foi mantido contato com o médico, informando-o sobre o tratamento e pedindo informações sobre o estado clínico geral da paciente. Também foram questionados a hipertrofia e o sangramento das gengivas, e o médico concluiu que a medicação Hidantal estava contribuindo para isso e resolveu trocá-la. Segundo o médico, esse medicamento prejudica o estado das gengivas e aumenta a salivação, o que pode dificultar a sua deglutição.

O contato com a nutricionista foi também mantido, pois à medida que ela orientava a dieta por via oral, a qual estava aumentando, diminuía o aporte calórico por SNE. Torna-se importante manter o paciente nutrido para que adquira melhores condições para manter o estado clínico geral estável, defender-se de aspirações e suas conseqüências e para realizar técnicas terapêuticas.(¹³,²⁶)

Ofamiliarfoiorientadopara,alémdaalimentação,realizar em casa com a paciente alguns exercícios de lábios e língua feitos na sessão de terapia, diariamente, em torno de 6 vezes por dia(²⁷) por alguns minutos, respeitando sinais de fadiga da paciente. Foram propostos tratamento fisioterápico para melhorar paresia, tratamento dentário e reforçadaahigieneoralparamelhorarascondiçõesorais.

RESULTADOS

O exame de manometria demonstrou relaxamento completo do EES coordenado com as contrações faríngeas, com amplitude normal, excluindo a possibilidade de disfunção do EES e de incoordenação faringoesofágica.

Entretanto, durante o exame da videofluoroscopia da deglutição,observou-senavisãolateralcomprometimento orofaríngeo evidenciando inadequação na preensão do bolo e vedamento labial, escape esporádico extra-oral do bolo, movimentos restritos à porção anteroposterior da língua, portanto, incoordenados, e presença de ejeção oral fraca. Na fase faríngea apresentou completo fechamento do véu palatino sem regurgitação nasal, atraso no disparo doreflexodedeglutiçãoeescapeprematurodoboloparaa faringe, diminuição da elevação e da anteriorização da laringe e hióide, visualizando-se aspiração traqueal assistemáticadurantedeglutiçãodelíquido(5mle10ml),resíduos em valéculas e seios piriformes para pastosos e sólidos após 3 deglutições, com penetração laríngea assistemática para pastosos. A quantidade de resíduos aumentava à medida que aumentava o volume de alimento ingerido. A manobra postural de cabeça fletida para a frente demonstrou ser eficiente para o pastoso e o sólido, sendo que, com o líquido, houve penetração laríngea assistemática, e a tosse não se mostrou eficaz. Pequena quantidade de contraste em parede posterior. Na visão póstero-anterior, visualizou-se simetria de resíduos em recessos faríngeos.

Durante o exame clínico realizado anteriormente aos exames complementares, observou-se sialorréia intensa; nos raros momentos que deglutia a saliva, não apresentava vedamento labial, e o padrão de movimentação da língua para degluti-la era ântero-posterior. As gengivas hipertróficas apresentaram sangramento aos toques da espátula e mau estado dos dentes, embora não houvesse falhas. Gustação e sensibilidade tátil preservadas. Reflexo de gag presente. A movimentação isolada e em seqüência de lábios, língua, mandíbula era reduzida, faltando força, coordenação e precisão nos movimentos. Dificuldade em realizar sons agudos, voz hipernasal e monótona, baixa intensidade mas sem soprosidade e rouquidão, a fala laboriosa com articulação imprecisa, portanto, presença de disartria. Tinha linguagem com déficit de compreensão para ordens mais complexas, porémnãohouveproblemasdecomunicaçãocomoterapeuta, mostrando-se sempre bem atenta e alerta.

No exame funcional com alimento, demonstrou inadequação na preensão e em manter o vedamento labial, escapeextra-oralanterioremovimentoanteroposteriorda língua para as 3 consistências. A ausculta apresentou leve alteração após deglutição, observada para todas as consistências. A saturação manteve-se em 97% e observou-se leve alteração da voz após deglutição. Com o líquido, tossiu e engasgou imediatamente ao engolir; já com o pastoso (pudim) e o sólido (bolacha), o desempenho foi melhor, necessitando tossir para limpar a sensação de algo parado na garganta. Observou-se que a abundância de saliva molhou bem a bolacha, que é um alimento mais seco. Houve fadigaobservadapeloaumentodalentidão,expressãofacial de desconforto e alteração da respiração, a qual tornouse mais ofegante após algumas deglutições.

A técnica direta de tratamento associada às indiretas como estratégias compensatórias obtiveram um resultado positivo na medida em a paciente conseguiu maior funcionalidade no ato de deglutir, retornando a ter o prazer de alimentar-se e nutrir-se. Retirou a sonda após 4 meses de fonoterapia, considerando que havia dias em que não se alimentava o suficiente para nutrir-se e hidratar-se em virtude do estado de prostração, pois houve algumas inter corrências como, por exemplo, mudanças na pressão arterial e infecções urinárias. Foi necessário estabilizar mais o quadro clínico geral conforme decisão do médico-assistente, da nutricionista e do fonoaudiólogo.

As técnicas indiretas para desenvolver maior sensibilidade oral pela sialorréia intensa, utilizando mudança de temperatura, volume, consistência e sabores associados a exercícios para obter maior fechamento do esfíncter labial, não se mostraram totalmente eficazes num primeiro momento. Isso porque se acreditava que outros fatores estavam influenciando no tratamento, como o estado precário dos dentes e das gengivas. A sialorréia diminuiu um pouco, especialmente à noite, mas durante o dia apenas alguns pequenos períodos ficavam sem escape oral. O tratamento dentário proposto pelo terapeuta não foi realizado por falta de condições financeiras, embora a família a tivesse levado para uma consulta e combinado sua realização assim que houvesse condições.

Outro fator que contribuiu foi a falta de disciplina na realização dos exercícios de lábios e língua propostos para casa. O familiar cuidador queixava-se da falta de tempo para realizar os exercícios, tendo de dividir essa tarefa com outras pessoas da família. Dessa forma, os exercícios não eram realizados diariamente e as 2 sessões semanais de terapia não eram suficientes para adquirir o tônus muscular necessário.

Aquestãodahipertrofiadasgengivasfoidiscutidacom o médico neurologista, que propôs mudar a medicação Hidantal para Gardenal. A medicação (Hidantal) foi trocada gradativamente, o que levou cerca de 1 mês, ocasionando estado de prostração na paciente e fazendo com que as conquistas motoras corporais, como a deglutição, decaíssem. A paciente passava a maior parte do tempo sonolenta e deitada. A SNE foi recolocada pelos estados nutricional e de hidratação, os quais ficaram prejudicados; perdeu 3 kg pela falta de apetite, lentidão e fadiga ao alimentar-se. Não foi dada alimentação por via oral concomitante à SNE. A fisioterapia, que havia reiniciado há 2 meses, e a fonoaudiologia foram interrompidas pela família e pelo médico neurologista por volta de 45 dias.

Ao retornar ao tratamento fonoaudiológico, foi necessário retomar a fase inicial, enfocando sialorréia, vedamento labial, precisão dos movimentos da língua e treino de deglutição, para novamente retirar a SNE gradualmente, sem comprometer o estado nutricional e correr o risco de aspiração, pois os engasgos haviam retornado quando se tentava via oral. Os resultados surgiram rapidamente, e reiniciamos via oral seguindo os mesmos passos e as mesmas orientações realizadas anteriormente, durante alimentação.

Dessavezobservou-semelhoradahipertrofiaedosangramento das gengivas e melhor resposta ao tratamento. Durante as sessões de terapia aumentava o número de deglutições, diminuindo significativamente a sialorréia. A família empenhou-se mais e percebeu que, após estimulações térmicas e exercícios para aumentar o vedamento labial, ela deglutia mais e o escape oral de saliva havia melhorado, embora não totalmente pois, de acordo com familiares, nos dias em que ela está mais debilitada, o escape oral torna aparecer. Ainda há a questão do tratamento dentário que, com certeza, também iria auxiliar na medida em que dentes saudáveis não ocasionam dor e desconforto durante manipulação do bolo e mastigação, dificultando o ato de deglutir. Furkim (1999)(¹³) ressalta a importância da higiene e do bom estado da cavidade oral.

Apresentou melhora na movimentação, força e coordenação da língua e lábios e diminuição significativa do escape extra-oral, durante alimentação, e maior vedamento labial.

A dificuldade para líquidos foi solucionada, inicialmente, pela administração de sucos e caldos mais engrossados, passando para sucos naturais. A água, que é um líquido bem ralo, necessita ser tomada de colher, mas a paciente rejeita o uso desse utensílio, fazendo uso eventual durante o dia. Está com alimentação por SNE realizada de forma caseira e via oral, comendo de tudo, evitando somente alimentos muito duros e secos. Não realiza mais deglutição com esforço e nem múltiplas deglutições, embora coma devagar. Principalmente para líquidos, mantém a cabeça fletida para frente, e, nas refeições, utiliza utensílios domésticos rotineiros de alimentação. O tempo de alimentação, que antes era superior a 1 hora, passou a ser de 40 minutos. Não se observou sinal clínico de aspiração ou penetração laríngea durante deglutição de alimento em sessões de fonoterapia e não houve episódio de infecção respiratória.

Conjuntamente, o médico e a nutricionista optaram por deixar o uso de SNE até que ficasse com seu estado nutricional estável e ganhasse um pouco mais de peso, embora tenha engordado 4 kg. Estava mantendo, por dia, 600 ml pela SNE, divididos entre manhã e noite, e o restanteeradadoviaoral.Dentrode3semanas,asondafoiretirada. O tempo total de fonoterapia e retirada da sonda de alimentação, incluindo períodos de intercorrências clínicas, foi de 10 meses.

DISCUSSÃO

Esse estudo de caso demonstrou a existência de disfagiaorofaríngea,envolvendonúcleosdabaseelobodaínsula esquerda; portanto, região subcortical, local do cérebro envolvido na função da deglutição e que foi lesado.(⁴,²⁸,²⁹) Embora sendo uma lesão unilateral, a disfagia não foi tem porária, o que geralmente acontece.(³⁰) Porém, há casos em que a recuperação da deglutição não ocorre em 3 ou 4 meses, podendo ultrapassar esse período.(⁴)

Deve-se considerar que, no AVC hemorrágico, a disfagia é mais freqüente por ser este mais devastador do que o isquêmico, com lesão de hemisfério esquerdo e hemiparesia à direita.(³¹) Essas semelhanças com a bibliografia, referentes a localização, podem auxiliar na compreensão da permanência da disfagia por tanto tempo na paciente, sem recuperação espontânea do cérebro mais rapidamente.

A troca de medicação abalou o estado nutricional e de alerta, pois a paciente ficou muito sonolenta, apresentando maior fadiga e conseqüente piora da deglutição.(¹⁷,³²) Em conseqüência disso, a SNE, que havia sido retirada em 4 meses de fonoterapia, foi recolocada. A partir daí, foi reiniciado todo o processo terapêutico para melhorar as condições nutricionais, prevenir aspiração e retirada da SNE. Sala et al.(²⁶) verificaram em seu estudo que, de 68 pacientes disfágicos pós-AVC, 3 permaneceram com disfagia após 6 meses.

Os achados dos exames complementares e da avaliação fonoaudiológica corresponderam ao que a bibliografia(³³,³⁴) descreve com relação à patologia neurológica do AVC, tais como: perda do conteúdo oral, redução dos movimentos da língua, retenção de alimento e/ou contraste na valécula e recessos piriformes (recessos faríngeos), diminuição dos movimentos laríngeos e conseqüente diminuição da abertura do EES.

Além disso, observou-se na paciente a movimentação anteroposterior da língua, concordando com Daniels et al.,(³⁵) que referiram a presença desse tipo de movimentação, caracterizado como incoordenação da língua, em 19% dos pacientes pós-AVC avaliados e com lesões subcorticais.

O fato de a presença de alterações orais ser mais freqüente em lesões de hemisfério esquerdo(³¹) também concordou com o que foi encontrado na paciente, embora Daniels et al.(³⁵) não privilegiem nenhum dos hemisférios, poisosdoispodemapresentaralteraçõesdacavidadeoral.

Constatou-se, portanto, prejuízo maior na fase preparatória oral interferindo na fase faríngea. É enfatizada a pressurização da cavidade oral pelo vedamento labial, dos movimentos coordenados da língua e ajuste de todas as paredes bucais, para fazer com que a onda de pressão oral propague-se para a faringe.(³,³⁶) Na fisiologia normal da deglutição, a completa abertura do EES acontece quando o bolo ainda está na boca, ocorrendo simultaneamente elevação e anteriorização do hióide e laringe e fechamento das pregas vocais.(⁵)

Embora seja mencionado(⁵) que resíduos em valéculas e recessos piriformes possam ocorrer em razão do déficit no relaxamento do EES por anormalidades clínicas, a paciente apresentou normalidade da função esfinctérica no exame de manometria. Considera-se, também, que, em pacientesneurológicosqueapresentamdéficitdocontrole oral e da propulsão da língua, a contribuição da manometria fica limitada.(³⁷)

Uma das conclusões de Dantas et al.,(³⁸) ao estudarem os efeitos de diferentes bolos nas fases oral e faríngea, foi de que o volume do bolo e a viscosidade têm relação com a duração do relaxamento do EES. Considerando o caso presente, observou-se, durante a videofluoroscopia, que a presença de resíduos em recessos faríngeos aumentou à medida que o volume ingerido aumentou.

Pressupõe-se que o déficit oral somado ao aumento de volume influenciou na perfeita sincronia entre todos os movimentos das estruturas envolvidas na deglutição, já que volumes maiores necessitam de maior movimentação e força de ejeção da língua, maior pressurização do estojo bucal e excursão de movimentos faríngeos, osso hióde e laringe.(³) Isso pode levar a penetração laríngea e/ou aspiração pelo fechamento inadequado das vias aéreas.

Com base nas evidências encontradas, verificou-se que, com técnicas específicas de fonoterapia, foi possível melhorar a funcionalidade da deglutição, diminuindo e até eliminando os sinais e sintomas de aspiração e de resíduos em valéculas e recessos piriformes. A deglutição tornou-se mais confortável sem tosse e engasgos e, com o decorrer do tratamento, sem a necessidade de manobras de deglutições múltiplas, de esforço e de limpeza realizada por meio da tosse ou “pigarro” a cada colherada de alimento, melhorando também a voz. Considera-se que há relação entre o desempenho da fase oral e da laringe e maior força de propulsão do alimento, fechamento das vias aéreas e abertura do EES.(²,⁴)

A ênfase do tratamento foi, então, dada às estratégias compensatórias associadas a optimização das musculaturas orais e laríngea, seguindo exercícios citados na literatura.(¹⁹,²¹,²²) Osresultadossurgiramsatisfatoriamente,apesar das intercorrências e da falta de maior contribuição da família quanto aos exercícios.

A prática de deglutir outras consistências exceto líquido, pelo risco maior de aspiração,(¹⁷) com certeza auxiliou no desenvolvimento de maior eficácia na deglutição, já que o melhor exercício para deglutir é deglutir.(¹⁹)

No momento do exame, a paciente aspirou somente com líquidos, apresentando maior dificuldade para essa consistência do que para pastoso (pudim), com o qual apresentou apenas penetração laríngea, o que concorda com Baker(¹⁷) acerca de que o controle oral tem de ser maior para os líquidos. Entretanto, Sala et al.(²⁶) em sua pesquisa de pacientes pós-AVC, observaram a mesma dificuldade paraambasconsistências.Daíaintroduçãoinicialdepastoso e, em seguida de semi-sólido e sólido no tratamento co mo treino de deglutição, na presença de SNE, e depois sem a SNE, ficando a introdução de líquido por último.

O comprometimento do cuidador, ou de um só cuidador no processo terapêutico, é de fundamental importância para que o tratamento obtenha sucesso e não se prolongue além do necessário. Muitas vezes isso fica difícil quando se trata de família de nível socioeconômico baixo, comofoiocasoenfocadonesteestudo,emquenãoháuma pessoa que realmente assuma esse papel, que tem de ser dividido entre várias pessoas, por diversas razões, e a econômica foi a principal. Todos trabalham e falta tempo, à exceção de um membro, o qual era responsável pela manutenção da casa com diversas pessoas morando juntas; a renda é pequena, não permitindo contratar alguém como cuidador.

Acredita-se que o desenvolvimento de uma deglutição maissegurafoipossívelemrazãodacombinaçãodeexercícios com procedimentos compensatórios, como as manobras utilizadas, a consistência e o volume do alimento. Sabe-se que a deglutição necessita de sincronia dos movimentos, o que se consegue trabalhando a função.(²⁵)

CONCLUSÃO

Constatou-se que, realmente, os maiores problemas da disfagia são as suas complicações: desnutrição e aspiração,alémdodesconfortopeladificuldadedealimentaçãoe de todo transtorno familiar na tentativa de alimentar um indivíduo que não consegue engolir.

Esse estudo permitiu observar que a coordenação dos movimentos peristálticos da língua, desde o início da deglutição, foi influenciada pela consistência e pelo volume do alimento.

Pressupõe-se que o prejuízo na fase oral influenciou a faríngea, já que a pressurização da cavidade oral faz com que o alimento propague-se para a faringe. Quando essa força de ejeção é fraca, a laringe não se eleva o suficiente, desprotegendo as vias aéreas, não havendo, portanto, a sincronia necessária. Desse modo, permite o acúmulo de resíduos alimentares em valéculas e recessos piriformes, já que a abertura do EES fica diminuída.

O conhecimento e a compreensão da fisiopatologia da deglutição devem ser a base para o plano de tratamento para que se possa modificá-la. Ficou evidenciada a necessidade de somar exercícios às estratégias compensatórias e ao trabalho da função, para desenvolver uma deglutição segura na paciente.

Os benefícios obtidos pela fonoterapia, juntamente com a atuação multidisciplinar, contribuíram para a reabilitação da paciente. Propiciou melhor qualidade de vida também sob o ponto de vista social e psicológico.

A intervenção fonoaudiológica na disfagia orofaríngea pode obter o retorno de uma deglutição segura, e o estudo da eficácia de técnicas de tratamento permite qualificar cientificamente ainda mais o trabalho fonoaudiológico numa área que alguns chamam de “terra de ninguém”, já que a disfagia envolve várias especialidades. O aumento da cientificidade,comcerteza,irácadavezmaismarcarosterritórios de competência, considerando que o trabalho multidisciplinar deve unir forças, garantindo o entrosamento entre os profissionais para obtenção do sucesso do tratamento.

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  Trabalho realizado no CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clínica.

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Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  05 Jun 2026
• Data do Fascículo
  2001

Histórico

• Recebido
  10 Mar 2001
• Aceito
  12 Jun 2001