DOENÇA DE MÉNIÊRE : RELATO DE CASORESUMO
Objetivo: demonstrar a ocorrência dos sintomas auditivos e vestibulares relatados na doença de Méniêre e seus achados de exames.
Métodos: por meio da revisão do prontuário de um paciente com diagnóstico de doença de tviéniêre acompanhado em clínica otorrinolaringológica privada no período de 1994 a 2002.
Resultados: os repetidos exames otorrinolaringológicos demonstraram perdas auditivas sensorioneurais moderadas súbitas, nas frequências graves (250 e 500 Hz), ora em orelha direita ora na esquerda, súbitas e por provável hidropsia endolinfática. Associadamente o paciente apresentava queixa de tonturas.
Conclusão: A parceria médico/paciente mostrou-se como uma aliada contra a Doença de Méniàre, que ainda não possui cura, mas pode manter-se estabilizada.
DESCRITORES:
Doença de Meniére; Zumbido; Vertigem: Relato de Caso; Adulto; Masculino
ABSTARCT
Purpose: Demonstrate the occurrence of hearing and vestibular symptoms reported in the disease Of Méniêre and•their examination fioundings.
Methods: Through the revision of a patient's medical record with diagnosis of Méniére disease accompanied in a private sector otorhinolaryngological clinicduring the period from 1994 to 2002.
Results the repeated otorhinolaryngological exams demonstrated sudden, moderate; neurosensorial losses, at the grave frequencies (250 e 500 Hz), sometimes in the right ear then sometimes in the left one, due to eventual endolymphatic hydropsy. The subject showed associated dizziness claim.
Conclusion: The physician / patient partnership has been an allied against the Disease of Méniêre, which still does not have cure, but can be maintained stabilized.
KEYWORDS:
Meniere' s disease; Tlnnitus; Vertigo; Case report; Adult; Male
INTRODUÇÃO
A doença de Méniàre foi a primeira doença do labirinto descrita em 1861(1). É urha afecção otológica caracterizada por alteração na audição, vertigem, zumbido e plenitude aural. Seu aparecimento geralmente é descrito como um episódio súbito de vertigem, acompanhado por náusea e vómitos. Alguns indivíduos referem ser esta crise precedida por sensaçOes de pressáo na cabeça, plenitude na orelha ou zumbido forte de pitch alto ou baixo, podendo ou náo haver alteração na audição. Após a fase aguda, a vertigem cessa ou persiste como instabilidade por alguns dias, e o zumbido diminui(2-3)
Após a crise inicial, pode haver um período de flutuação na audição, concomitante a zumbido e sensação de pressão ou plenitude na orelha, até a nova crise, que é variável em freqüéncia. Com o tratamento e o tempo, a vertigem, a náusea e os vómitos tendem a tornar-se menos severos. por outro lado, o zumbido e a perda auditiva podem piorar progressivamente, chegando a comprometimento permanente moderado ou severo(4).
Estes sintomas também são COI 'umente encontrados em outras doenças, Como distúrbio cardiovascular, arteriosclerose cerebral ou fístula perilinfática. Portanto, a verdadeira Doença de Méniêre foi definida como a doença em que se observam alterações histopatológicas específicas do labirinto, ou seja, dilatação dos espaços endolinfáticos do labirinto, sem reaçâo inflamatória. Por causa dessa alteraçáo, esta doença também é conhecida como Hydrops endolinfático, porém, sua confirmação só pode ser realizada por estudo histopatoiógico post-mottem(5). A etiologia da Doença de Méniêre ainda não é conhecida claramente. Parece estar relacionada a uma falha no mecanismo regulador, circulação e/ou absorção de endolinfa. Algumas teorias consideram que causas metabólicas atuam sobre a pressão de líquidos labirínticos, alterando-os de tal forma que todas as estruturas do labirinto membranoso acabam por ser comprometidas(3,5). Outras acreditam que processos alérgicos e vasculares também podem ser agentes etiológicos. Outra hipótese é a presença de ductos endolinfáticos encurtados e estreitados quando comparados a ductos de indivíduos normais(1,3)
Clinicamente, sua incidência é maior na faixa etária de 30 a 60 anos, sem predominância sexual, sendo em 80% dos casos perda sensorioneural unilateral, com comprometimento coclear e vestibular(4).
O exame otorrinolaringológico geralmente transcorre Sem anormalidades. Cabe ressaltar a importância do profissional pesquisar os antecedentes pessoais e familiares relativos a trau• mas físicos, acústicos ou cirúrgicos, caxumba, doenças sexual. mente transmissíveis, alergias. doenças reumáticas, distúrbios metabólicos. alterações hematológicas, tumores e alteraçiw-s genéticas, uma vez que este levantamento detalhado direciona 0 diagnóstico juntamente com as queixas iniciais do paciente(6)
A avaliaçáo do sistema auditivo compreende urna série de exames com resultados característicos. As audiometrias inici• ais podem se apresentar como perda sensorioneural unilateral em curva ascendente. evoluindo para horizontal, e posteriormente ter características de curva descendente. A dificuldade na inteligibilidade da fala acompanha o grau da perda. Na medida da imitancia acústica, a curva encontrada é do tipo A, Com compliância dentro da normalidade.
Os reflexos acústicos estão presentes. podendo sugerir presença de recrutamento, A eletrococleografia é o exame para diagnóstico de hidropisia endolinfática mais utilizado. meio de um eletrodo transtimpánico, capta-se o potencial de somação orignário da cóclea. que, em vigência de distensão do ducto coclear, tem sua amplitude aumentada em relaçáo ao potencial de açao, advindo do nervo auditivo. A proporçáo de potencial de somaçáo maior que em relaçáo ao potencial de açáo leva ao diagnóstico de hidropsia endolinfática(7,8).
O teste de gicerol já foi bastante utilizado. porém atualmente prefere-se a eletrococleografia. A ingestão do glicerol promove, em função de desidratação da cóclea, uma melhora temporária na sensitividade para tom puro elou no reconhecimento da fala. Nas otoemissóes acústicas avalia-se o grau e a topografia do envolvimento codear. porém não há um padráo característico para a Doença de Méniêre. Nos testes de audiotnetria de tronco encefálico, peienciais auditivcs de média latência e potenciais cognitivos P3(X) gxalrnente nao são encontradas alteraçóes(3,5)
Na avaliaçáo do sistema vestibular, 0 exame eletronistagmográfico pode revelar alterações durante as crises ou nas avançadas da dcx•nça. porém nos intervalos entre as crises náo raramente esse exame revela normal(1,9)
O tratamento, após a realizaçào do diaglóstico, preconiza a utilização de medicamentos como droperidol, clonazepam, cinarizina e flunarizina. Exercícios de reabilitaçáo vestibular podem ser úteis e é recomendada a dieta alimentar, buscando-se a estabilidade dos líquidos orgânicos e os níveis séricos de sal e açúcar(10-11). Para casos mais difíceis, pode-se optar IX»r cirurgia (neurectornia vestibular) ou destrutiva (labirintectomias). Atualmente, alguns serviços vêm utilizando a destruiçao química do labirinto, por meio da injeçáo por via transtimpanica de drogas como a gentamic:ina que promovem a destruiçào seletiva das estruturas sensoriais do vestibulo e canais semicirculares(12).
O objetlvo deste artigo é demonstrar meio de um caso, a ocorrência dos sintomas auditivos e vestibulares relatados na Doença de Méniére e seus achados de exames.
MÉTODO
O estudo realizado por meio da revisão do prontuário de um paciente com diagn(stico de [_»ença de ,Méniêre, acornpanhado em clinica otorrinolaringológica privada, no período de 1994 a 2002. Os dados analisados e relatados incluiramincluíram idade, sexo, sintomas, avaliação clínica otorrinolaringológica, exames (audiometrias, medidas de imitarKia acústica. audiometria de tronco cerebral e tomografia) e evoluçáo do quadro.
Ética: Este estudo foi avaliado e aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa do CEFAC - Centro de Especialização em Fonoaudiologia Clinica com o no 029/01.
APRESENTAÇÃO DO CASO
Paoente AGE. do sexo masculino. com 30 anos de ida(k, prcxurou consultório médico dinica otorrinolaringológica) com queixa de fy•rda súbita da audição em orelha direita, em 23 de agosto de 1994. O exame otorrinolaringológico mos. trou-se sem alteração. No entanto, a avaliaçao audiológica realizada nesta mesma data revelou audiçáo normal em ore• lha eq:luerda (OE) e urna auditiva sensorioneural moderada nas frequências vaves (250 e 500 Hz) em orelha direita (OD).
Após três meses, paciente retornou para nova avaliação, apresentando exame otorrinolaringológico normal e uma me. 'hora da audição em OD (perda sensorioneural leve nas freqüéncias graves)
No período entre maio de 1995 e fevereiro de 1998 0 paciente permaneceu sem queixas e com exame clínico otorrinolaringológico e audiológico normais,
Retornou em maio de 1998 com queixa de zumbido e piora da audição em OD há mais ou menos quinze dias, com leve sensação de tontura. Nesta data, o exame otorrinolaringológico estava normal, audiometria normal em OE e perda auditiva sensorioneural leve nas frequências gra• ves em OD, sendo caracterizada como uma nova surdez súbita por provável hidropsia endolinfática. Foi solicitada avaliaçáo metabólica e BERA. O paciente foi medicado com prednisona e pentoxifilina.
Um mês depois retornou com melhora da tontura e da perda auditiva. Apresentou exames metabólicos e BERA normais. Nova audiometria revelou audiçáo normal e ambas orelhas, confirmando-se a suspeita de hidropsia endolinfática. O paciente evoluiu bem por um ano, quando voltou a ter leve sensação de tontura e piora da audição na OD. A audiometria mostrou-se normal em OE e discreta perda sensorioneural em OD. Foi orientado a continuar o uso da pentoxifilina e a fazer uma ressonância magnética. Após um mês, veio sem queixas, com ressonância magnética normal e nova audiometria revelou audição normal bilateral.
Em agosto de 1999 0 paciente referia sensação de OD tampada, no entanto, o exame otorrinolaringológico e audiológico mostraram-se normais.
No dia 20/03/2000 0 paciente retornou ao consultório referindo tonturas há um dia e estar passando por situações de stress. O exame otorrinolaringológico estava normal e a audiometria apresentou audição dentro dos padrões da normalidade em OE e perda auditiva sensorioneural moderada nas freqúências de 250 e 5001-lz e leve em 1000Hz em OD.
Voltou a ter tonturas em um mês, com quadro auditivo inalterado. Com a hipótese diagnóstica de Doença de Méniàrer foi medicado com clortalidona em dias alternados e com flunarizina.
Entre maio e setembro de 2000 permaneceu Sem queixas com exames otorrinolaringológico e audiológico normais. Durante esse período fez uso contínuo de diurético.
Apresentou um episódio de tontura que resolveu rapidamente em dezembro de 2000, sem alteraçáo na avaliação auditiva, sugerindo um quadro de Méniére controlado.
Voltou a ter sensação de OD tampado em fevereiro de 2001 apresentando audição normal em OE e perda auditiva sensorioneural moderada nas freqüências graves (250, 500 e 1000hZ) em OD, sugerindo um quadro de Méniêre em atividade (FIGURA 3), Foi mantido diurético diariamente além de flunarizina.
Em maio de 2001 estava sem queixas. O exame auditivo revelou uma melhora da audiçáo em OD (perda sensorioneural leve nas frequências graves) sugerindo quadro de Méniêre controlado.
Permaneceu assintomático até dezembro de 2001 quando voltou a apresentar perda sensorioneural moderada nas freqüências graves em C)D. Manteve-se o diurético diário e sugeriu-se realizar audiometria de controle a cada três meses.
Voltou em março de 2002 com sensação de que OD está "diferente", tendo a audiometria revelado perda auditiva sensorioneural nas freqüéncias graves em OD com discreta piora.Retornou seis meses depois totalmente assintomáticos, com exame audiométrico dentro da normalidade (FIGURA 4).
DISCUSSÃO
A primeira manifestação de perda auff[tiva apresentou como características ser súbita, unilateral, sensorioneural comprometendo as freqüências graves. A melhora com o tratamento levou a um diagnóstico inicial de surdez súbita. A repetição após quatro anos sugeriu hidropsia endolinfática e levou a solicitação de exames específicos, para exclusão de outras possíveis afecções, como Schwanoma Vestibular. Os resultados foram normais, confirmando-se, com a melhora da audição em um mês, a ocorrência de Doença de Méniàre(3-4,5)
A presença da flutuação da audição constante, Com caráter de curva ascendente e sensorioneural, tontura freqüente e associação da queixa com stress vieram para validar a hipótese diagnóstica. Vale a pena ressaltar, a interferência do stress, que conforme descrito na literatura, têm associação direta no desencadeamento das alterações(3,5,8)
Um fator importante no caso estudado foi a atenção que o paciente deu para cada alteração que percebia e, por mínimas que fossem, buscava o atendimento médico, permitindo a introdução rápida de medicamentos e conseqúentemente a regressão dos sintomas. A sua sensibilidade para diferenças na audição mostrou-se bastante refinada e motivo de sua preocupaçáo. A tontura ou a sensação de ouvido tampado foram referidos, porém sem grande importância. A literatura refere que podem ocorrer variantes da Doença de Méniêre, conhecidas como a coclear, onde as crises vertiginosas não fazem parte do cortejo sintomático e a vestibular, quando estão presentes as crises de vertigem e a plenitude aural como os grandes sintomas. Neste caso, a variante codear pode ter sido predominante, considerando-se a relevância do paciente às suas alterações(5,12)
Este comportamento de não atribuir à tontura significado maior, descartou a solicitação do exame eletronistagmográfico, já que este, fora da crise, geralmente se apresenta normal e durante os episódios de tontura é extremamente desagradável para o paciente. Vale ressaltar, que, embora a eletrococleografia seja muito eficaz no diagnóstico da Doença de Méniêre, foi descartada por se tratar de um exame invasivo, doloroso e por se considerar como bastantes evidentes as características clínicas utilizadas na conclusão do diagnóstico 059'.
Com o diagnóstico firmado, o paciente passou a realizar terapia medicamentosa associada à dieta alimentar para estabilizaçáo do quadro. Certamente, o seguimento da orientação alimentar foi um ponto importante para o sucesso do tratamento. O paciente foi instruido a alimentar-se em intervalos regulares, a evitar açúcar de absorção rápida, a diminuir uso de sal, a tomar líquidos regularmente, a evitar o consumo de alimentos ou medicamentos com cafeína, além de não ingerir bebidas alcóolicas ou fumar.
Vem realizando audiometria de controle a cada três meses, revelando quadro de Doença de Méniêre controlado por longos períodos, intercalados com períodos de atividade da
CONCLUSÃO
O relato caso nos mostra a importância de uma avaliação detalhada dos sintomas do paciente para se chegar a um diagnóstico preciso, uma vez que várias doenças podem apresentar sintomas semelhantes ao da hidropsia endolinfática. A Doença de Méniêre pode manifestar-se apenas como surdez súbita. Quando o paciente apresenta flutuação da audiçáo elou novas crises de tontura, o otorrinolaringologista deve suspeitar de Doença de Méniére.
Ressalta-se, portanto, o procedimento médico de não se fixar em uma primeira conclusão, mas estar sempre buscando urna melhor relação das queixas com as doenças similares. A intervenção médica precisa levou a uma consciência por parte do paciente da necessidade de ser atento aos seus sintomas, cuidar de sua alimentação e a realizar audiometrias em curtos intervalos de tempo. A parceria médico/paciente mostrou-se como uma aliada contra a Doença de Méniêre, que ainda não possui cura, mas pode manter-se estabilizada.
REFERÉNCIAS
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