Consenso da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) para o tratamento do Trauma Esplênico

PIVETTA, LUCA GIOVANNI ANTONIO; ANTUNES, PEDRO DE SOUZA LUCARELLI; MIRANDA, JULIANA OLIVEIRA DE; ROHRS, DANIEL FONSECA; VERÍSSIMO, TIMOTEO VILELA; ROCHA, LUIS FERNANDO ROSATI; FIGUEIREDO, ANA GABRIELA DE QUEIROZ; SOARES, JOAO PEDRO FEU; ANDRADE, FILIPE MOREIRA DE; MOURA, MÁRCIO RAMISIO NORBERTO DE; OLIVEIRA, RODRIGO GONÇALVES DE; GONSAGA, RICARDO ALESSANDRO TEIXEIRA; CAMPOS, TERCIO DE

doi:10.1590/0100-6991e-2026004925-en

RESUMO

As lesões esplênicas são frequentes nas vítimas de trauma fechado e a melhor conduta deve considerar o status fisiológico e complexidade anatômica das lesões. As alternativas devem ponderar, em pacientes estáveis e sem peritonite, a simplicidade e resolutividade da esplenectomia bem como as complicações e consequências imunobiológicas deste procedimento frente às modernas ferramentas diagnósticas e terapêuticas minimamente invasivas. Este artigo apresenta o consenso da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) para manejo destas lesões, baseado na literatura atual e adaptado à realidade dos centros de trauma brasileiros.

Palavras-chave:
Traumatismo Múltiplo; Ruptura Esplênica; Esplenectomia

ABSTRACT

The splenic injuries are frequent among victims of blunt trauma, and the most appropriate approach must be based on the physiological status and anatomical complexity of the lesions balance. The alternatives must balance, in stable patients without peritonitis, the simplicity and prompt resolution of splenectomy and the potential complications and immunobiological consequences, considering modern minimally invasive diagnostic and therapeutic tools. This paper presents the Brazilian Trauma Society’s (SBAIT) management guidelines, based on the most recent evidence and tailored to the reality of Brazilian trauma centers

Keywords:
Multiple Trauma; Splenic Rupture; Splenectomy

INTRODUÇÃO

O avanço das tecnologias à disposição para diagnóstico e tratamento minimamente invasivo vem mudando os paradigmas do tratamento das lesões esplênicas. No entanto, considerando a realidade dos serviços brasileiros que atendem pacientes politraumatizados, o Tratamento Não Operatório (TNO), com uso da angio-embolização ou radio-intervenção, nem sempre tem suas condições ideais. Dessa forma, a realização do TNO na realidade brasileira deve levar em consideração tanto os riscos inerentes a esplenectomia quanto a ausência de condições ideais para sua realização.

O presente consenso, elaborado pelo Grupo de Consensos da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT) através da revisão da classificação e fisiopatologia das lesões esplênicas propostas pela American Association of Surgery of Trauma (AAST), visa atualizar e ressignificar as condutas estabelecidas considerando a realidade brasileira, fornecendo aos médicos emergencistas e cirurgiões de trauma embasamento teórico alinhado com a realidade brasileira.

MÉTODOS

O Grupo de Consensos da Sociedade Brasileira de Atendimento Integral ao Traumatizado é formado por sócios ativos, com experiência relevante em atendimento multidisciplinar de pacientes politraumatizados, coordenados por um pesquisador sênior. Dentro deste, foi composto um painel de 12 especialistas, sem conflitos de interesse declarados, com mais de 10 anos de experiência no tratamento de lesões esplênicas, provenientes das diferentes regiões do Brasil, buscando representatividade das condutas.

Foi realizada pesquisa por um bibliotecário, incluindo artigos indexados nas plataformas PubMed/MEDLINE, Scopus, Cochrane e publicados entre janeiro de 2010 e agosto de 2024, usando a combinação de termos “Splenic Injuries”[Mesh] OR splenic injur*[tiab] OR splenic trauma[tiab] AND “Hemorrhagic Shock”[Mesh] OR “Hypotension”[Mesh] OR “Circulatory Shock”[Mesh] OR hemodynamic*[tiab] OR haemodynamic*[tiab] AND “Nonoperative Management”[Mesh] OR “Conservative Treatment”[Mesh] OR nonoperative[tiab] OR non-operative[tiab] OR Conservative management[tiab] OR “Splenectomy”[Mesh] OR “Surgical Procedures, Operative”[Mesh] OR splenectomy[tiab] OR surgery[tiab] OR embolization[tiab] OR angioembolization[tiab]. Foram aceitos artigos classificados como consensos, revisões sistemáticas, meta-análises, série de casos, artigos originais e ensaios clínicos; relatos de caso não foram aceitos como referências.

Figura 1
PRISMA flow chart.

As considerações foram avaliadas como adequadas quando embasadas na estratégia PICO - Pacientes/Intervenção ou Exposição/Controles/Outcome - dos artigos selecionados.

A definição dos pontos de discussão foi coordenada pelo autor principal (L.G.A.P.), reunindo as considerações dos demais componentes do Grupo, de acordo com as evidências apresentadas. Para fins de uniformização dos termos, fora considerada a classificação anátomo-clínica da AAST - Organ Injury Scale (OIS) para discussão de condutas.

Foram definidos onze pontos sobre o tratamento operatório e não operatório de lesões esplênicas causadas por traumas contusos em adultos, não sendo aplicáveis a pacientes com ferimentos penetrantes e com diagnóstico de lesão esplênica pré ou intraoperatório ou a pacientes pediátricos (menores de 14 anos). Os pontos foram divididos em etapas: (1) Decisão clínica de tratamento não operatório (TNO); (2) estratégias e recursos para concretização do TNO; (3) estratégias cirúrgicas no trauma esplênico contuso e (4) condutas pós-operatórias.

As definições sobre os pontos de discussão foram conduzidas conforme o Protocolo de Delphi, coordenada pelos autores L.G.A.P. e P.S.L.A., responsáveis pelo arranjo final. As definições foram tomadas após no mínimo duas rodadas para o mesmo tema, sendo a última validada pelos autores citados. Em caso de discordância, uma terceira rodada foi proposta, para um pesquisador ainda não consultado sobre o tema, com posterior validação dos autores principais.

O nível de evidência de cada uma das orientações dispostas no consenso foi graduado de acordo com do Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation), uma ferramenta hierárquica, que avalia sistematicamente as proposições com base nos tipos de estudos incluídos. Os resultados foram discutidos durante XVI Congresso da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado, ocorrido entre 15 e 17 de agosto de 2024 e a versão final do consenso apresentada neste artigo.

RESULTADOS

1) Decisão pelo tratamento não operatório (TNO)

1.1 Indicações ao TNO

Estabilidade hemodinâmica: Pacientes sem sinais clínicos de hipoperfusão tecidual, representados por normalidade de parâmetros clínicos, como tempo de enchimento capilar, pressão arterial e frequência cardíaca, bem como ausência de alterações na gasometria arterial, são os principais candidatos ao TNO¹^-¹¹ - GR 2A.
Lesões leves a moderadas: Traumas classificados como grau I-III na escala da Associação Americana de Cirurgia do Trauma (AAST) possuem menores taxas de falha no TNO, com menor risco de sangramento¹^-⁹^,¹² - GR 2A.
Ausência de lesões em órgãos ocos: O TNO não está indicado nos pacientes com lesões de conduta eminentemente cirúrgica associadas, seja presença de evisceração ou lesões em órgãos ocos evidenciadas na TC com contraste¹^-¹¹ - GR 1A.
Capacidade de monitoramento contínuo: Pacientes elegíveis para TNO devem poder ser constantemente monitorados, com avaliações clínicas regulares e exames seriados de hematócrito e hemoglobina¹^-¹¹ - GR 2A.

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Tabela 1
Sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Develop ment and Evaluation) para avaliação do nível de evidência e recomendação.

1.2 Contraindicações ao TNO

Instabilidade hemodinâmica: Pacientes com hemorragia contínua e sinais de choque devem ser conduzidos para cirurgia imediata¹^-¹¹ - GR 1A.
Presença de peritonite ao exame clínico: A peritonite a admissão é um sinal indireto de lesões intestinais, de bexiga intraperitoneal ou de outras vísceras ocas, contraindicando o TNO - GR 1A.
Falta de recursos para monitoramento: Quando não há monitoramento adequado ou acesso rápido à cirurgia de emergência, o TNO deve ser evitado⁷ - GR 2A.

Contraindicações relativas:

Lesões graves ou com sinais de sangramento ativo: Lesões de grau IV e V tem menor taxa de sucesso, mesmo quando associada a estratificação endovascular com embolização seletiva⁸^,⁹^,¹². O TNO dessas lesões deve ser reservado a grandes centros de trauma estruturados - GR 1C;
Múltiplas lesões associadas - GR 2A;
TCE grave - GR 1C;
Idade acima de 55 anos - GR 2B;
Volumoso hemoperitôneo - GR 2B;
Fratura de fêmur - GR 2B.
Disponibilidade limitada de transfusão: Pacientes que necessitem de mais de 4 unidades de concentrado de hemácias para estabilização clínica - GR 2C.
Pacientes com coagulopatia: Esses indivíduos têm maior risco de sangramento contínuo e podem necessitar de intervenção cirúrgica¹⁶ - GR 1B.

Apesar de simples e eficaz, a esplenectomia não é um procedimento inócuo. Além das complicações intraoperatórias e pós-operatórias, como fístulas pancreáticas, complicações infecciosas e de parede abdominal, estes pacientes desenvolvem uma imunodeficiência adquirida, ficando mais suscetíveis a infecções graves ao longo da vida¹^,³. Desta forma, em pacientes vítimas de trauma contuso, estáveis hemodinamicamente e sem sinais de peritonite, a necessidade de intervenção cirúrgica deve estar atrelada à presença de lesões associadas, gravidade da lesão ou sinais de sangramento ativo.

O Tratamento Não Operatório (TNO) evoluiu do conceito S.O.S. (Save Our Spleens), inicialmente aplicado em crianças e depois estendido para adultos. Nos pacientes candidatos a esta modalidade, além das condições inerentes ao paciente e ao serviço de saúde para viabilização, é indispensável a realização de Tomografia Computadorizada com contraste endovenoso, padrão ouro para estratificação da gravidade das lesões, segundo o Organ Injury Scale, proposto pela AAST, bem como para identificação de sinais de sangramento ativo e de lesões associadas, sobretudo as de vísceras ocas, que demandam abordagem cirúrgica¹^-¹¹. O exame deve ser realizado em diferentes fases; a Fase Venosa Portal caracteriza o parênquima esplênico sendo utilizada para a visualização de lacerações e hematomas subcapsulares; a Fase Arterial é mais apropriada para detectar lesões vasculares como o extravasamento de contraste (Blush), Pseudoaneurismas e Fístulas Arteriovenosas.

Mesmo com seleção rigorosa de pacientes, o TNO pode falhar, sendo a hemorragia tardia a principal causa. Fatores como complexidade da lesão (grau IV e V)¹², volume do hemoperitôneo, hematomas subcapsulares maiores que 50% do órgão, presença de múltiplos pseudoaneurismas ou focos de extravasamento de contraste (blush) podem estar associados ao risco de sangramento e possível intervenção cirúrgica⁴^,⁵^,⁶^,⁷. Em pacientes com indicação limítrofe, a arteriografia pode constituir uma arma tanto diagnóstica, para estratificação de risco, como terapêutica, com embolização de ramos vasculares¹³^-¹⁸. Não obstante, tal procedimento também não é isento de riscos, com chance não desprezível de necrose esplênica extensa, abscessos esplênicos, hematomas ou pseudocistos, podendo levar a complicações infecciosas ou ruptura tardia¹⁹^-²⁰.

2) Estratégias para concretização do TNO

2.1 Recursos necessários para tratar de modo não operatório um paciente com trauma esplênico

Recursos mínimos:

Capacidade cirúrgica em tempo integral: o TNO não é recomendado se a instituição for incapaz de acompanhar o paciente de forma seriada e disponibilidade de laparotomia de emergência nas 24 horas do dia 1-11 - GR 1C.
Banco de sangue em período integral: a disponibilidade de hemocomponentes é essencial especialmente em casos de falhas de TNO1-11 - GR 2A.
Acesso facilitado a métodos de imagem, (Tomografia Computadorizada com contraste) e exames laboratoriais em período integral 1-11 - GR 2A.
Serviço de terapia intensiva: o paciente elegido para TNO deve permanecer sob observação e monitorização contínua por período mínimo de 24h em unidade de terapia intensiva, ou unidade hospitalar - sala de trauma, emergência, semi-intensiva - com capacidade de monitorização hemodinâmica aos cuidados da equipe de cirurgia. - GR 2A.

Recursos desejáveis:

Arteriografia: a embolização esplênica é uma ferramenta para diminuir casos de falha do TNO, principalmente em condições de alto risco (lesões esplênicas de alto grau, anormalidades vasculares e hemoperitôneo extenso¹⁴^,¹⁵ - GR 2A.
Equipe horizontal responsável pelo caso - GR 2B.

A despeito das suas vantagens, realizar o TNO significa assumir os riscos da não abordagem cirúrgica de uma lesão conhecida. O período de maior risco de sangramento são nas primeiras 72h do trauma²¹^,²²; neste, o paciente deve ser monitorizado continuamente em ambiente adequado, com registro periódico de seus sinais vitais, bem como monitorização de parâmetros laboratoriais, sobretudo de hematócrito, déficit de bases, lactato e pH.

Ao mínimo sinal de descompensação, o acesso a métodos de diagnostico complementar, como a Tomografia Computadorizada (TC) ou arteriografia podem mostras sinais de sangramento ativo, cuja conduta deve ser intervencionista, bem como na instabilidade hemodinâmica ou peritonite, a abordagem cirúrgica de emergência é imperativa, devendo o serviço dispor de equipe cirúrgica e infraestrutura para abordagem imediata.

Dessa forma, o TNO deve ser realizado em hospitais que disponham dos recursos humanos e equipamentos adequados, sendo que, na sua ausência, a transferência ou tratamento cirúrgico devem ser considerados.

2.2 Quando indicar a arteriografia no paciente com trauma esplênico?

Pacientes candidatos a TNO que possuem sinais de sangramento ativo na Tomografia Computadorizada (blush, pseudoaneurisma ou fistula arteriovenosas)¹⁶^-¹⁸- GR 2A;
Pacientes candidatos a TNO com hemoperitôneo volumoso, independentemente do grau da lesão¹⁵^-¹⁸- GR 2A;
Pacientes com lesões esplênicas complexas (AAST IV e V), independentemente da presença de blush¹⁷- GR 1B;
Pacientes que mantenham estabilidade hemodinâmica e queda hematimétrica, excluído outro sítio de sangramento - GR 1C.

A arteriografia com angio embolização seletiva tornou-se importante arma no TNO de lesões esplenicas¹³^-¹⁵, cujos resultados variam de acordo com a precisão da indicação e a heterogeneidade de cada serviço.

Em relação a indicação do procedimento, esta se faz com dois objetivos principais: terapêutico, quando há sinais tomográficos de sangramento ativo, e diagnóstico, para estratificação.

Em um estudo envolvendo 143 pacientes com extravasamento de contraste - blush - em exame de imagem contrastado, sugeriu-se que a não realização de embolização aumenta duas vezes o risco de falha no tratamento não operatório¹⁶. Dessa forma, na evidência de sinais de sangramento ativo, a arteriografia com angio-embolização é o tratamento de escolha nos pacientes estáveis hemodinamicamente.

Quanto à estratificação, as lesões esplênicas de Grau I e II tem de 2% a 10% de falha de TNO, 10% a 20% para o Grau III, 40% a 43% para o Grau IV e de 70% a 75% para o Grau V sem a embolização da artéria esplênica. Algumas metanálises mostraram melhora significativa no sucesso do tratamento não operatório com uso de arteriografia e angio-embolização (OR 0.26, 95% CI 0.13-0.53, p < 0.002), sobretudo nas lesões complexas - AAST IV-V (43.7 x 17.3%, p = 0.035, e 83.1 vs. 25.0%, p = 0.016). A realização de arteriografia estratificadora é, portanto, capaz de fornecer informações adicionais, como identificação de pseudoaneurismas previamente não evidenciados em TC, estimativa de grau de necrose e factibilidade de embolização. Tais informações, mesmo em pacientes hemodinamicamente estáveis e sem outros comemorativos de má evolução, pode direcionar para o benefício do tratamento cirúrgico¹³^-¹⁸.

Com o avanço dos materiais utilizados, a seletividade de ramos da vascularização esplênica com embolização por uso de molas tornou as complicações menos frequentes. No entanto, os hematomas, locais ou retroperitoneais, pseudoaneurismas, fístulas arteriovenosas, lesão de nervo periférico, trombose e embolização distal, com infartos segmentares e abscessos tardios ainda ocorrem¹⁸^-²⁰.

A perda da função do baço após embolização da artéria esplênica ainda é controversa, sendo que alguns estudos defendem que esses pacientes preservam sua imunidade²³. A isquemia do pâncreas é rara, mas, frente ao aumento de dor abdominal pós-tratamento endovascular, deve ser prontamente investigada¹⁹^,²⁰.

2.3 Quando repetir a TC para os pacientes em tratamento não operatório do trauma esplênico?

TNO para Trauma Esplênico Graus I e II (AAST) sem alterações arteriais (blush, pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa), não há a necessidade de TC de controle se mantidas as condições hemodinâmicas dos pacientes²¹^,²²^,²⁴ - GR 2A.
TNO para Trauma Esplênico Grau III sem alterações arteriais (blush, pseudoaneurisma ou fístula arteriovenosa), repetir a TC em 7 dias após a TC inicial²¹^,²²^,²⁴ - GR 2A.
TNO para Trauma Esplênico Graus IV e V (AAST) sem alterações arteriais (blush, pseudoaneurismas ou fístulas arteriovenosas), repetir a TC em 48h a 72h após a TC inicial, bem como TC controle após 7 dias²¹^,²²^,²⁴ - GR 2A.
TNO com angioembolização, em qualquer Grau, repetir a TC em 7 dias após a TC inicial²¹^,²²^,²⁴ - GR 2A.
TNO com queda hematimétrica ou dor abdominal sem peritonite, em qualquer Grau, repetir a TC imediatamente²¹^,²²^,²⁴ - GR 1B.

Em estudo com seguimento tomográfico de rotina para traumas esplênicos entre 0 e 11 dias após a TC inicial, em 96,4% dos exames não demonstrou alterações significativas além de aumento de líquido livre na cavidade abdominal sem mudança de conduta na condução do TNO²¹, demonstrando que exames de controle tem indicação precisa.

A literatura mostra que uma das principais complicações do TNO são de natureza vascular, como a formação de pseudoaneurismas e fístulas arteriovenosas, que geralmente acontecem dentro de 48h a 72h após o trauma²¹^,²².

Para as lesões complexas, a realização de nova imagem neste período é essencial para diagnóstico precoce e potencial intervenção. Para as lesões grau I-III, no entanto, a maior parte dos pseudoaneurismas tiveram resolução espontânea após 8 dias não sendo necessária nenhuma conduta adicional ou intervenção²¹^,²²^,²⁴. Dessa forma, uma nova imagem precoce nesses casos não se faz necessária.

Em caso de piora clínica, queda hematimétrica ou piora laboratorial, uma nova imagem tem intuito de descartar focos de sangramentos não identificados além de lesões desapercebidas na primeira avaliação.

A realização de novo exame de imagem antes da alta, por volta do 7º dia do trauma, deve ser feita nos pacientes com lesões maiores, ou seja, grau III a V, no intuito de descartar complicações como abscessos e coleções, infarto esplênico e repercussões relacionadas a angio embolização, quando realizada.

2.4 Quanto tempo o paciente deve ser acompanhado do TNO até receber alta?

Em lesões esplênicas grau I e II, o paciente deve ser observado por no mínimo 72 horas, podendo receber alta se hematócrito estável - GR 1C.
Em lesões grau III ou superior, o período de monitoramento deve ser de pelo menos 7 dias, desde que seja realizada imagem controle antes da alta - GR 2A.

Os tempos de observação relatados após trauma esplênico têm variado amplamente na literatura, com a maioria dos estudos relatando tempos médios de internação entre 4,10 e 12 dias³^-¹¹. Dados consistentes mostram que 95% dos pacientes que falham no TNO o fazem durante os primeiros três dias após a lesão. O monitoramento por mais dois dias (cinco dias após a lesão) identifica apenas 1,5% a mais de falhas. Assim, a alta com pacientes com lesões de Grau I e II pode ser em até 3 dias, uma vez que a hemoglobina e sinais vitais permanecerem estáveis.

Nos pacientes com lesões complexas, apesar de não haver alteração no tempo médio de falha no TNO, a incidência de complicações tardias ou relacionadas aos procedimentos realizados incita a observação mais prolongada. Baseados no período de readmissão dos pacientes com lesões complexas, ocorridas mais frequentemente dentro de sete dias após a alta, recomenda-se que este período seja utilizado como padrão, associado a realização de imagem controle previamente a desospitalização⁴^-¹¹^,²¹^,²².

3) Estratégias cirúrgicas no trauma esplênico contuso

3.1 Quando indicado o tratamento cirúrgico, qual o melhor método?

Pacientes que apresentam instabilidade hemodinâmica ou peritonite devem ser submetidos a esplenectomia total por laparotomia - GR 2A;
Na falha da TNO, independente do grau da lesão, o paciente deve ser submetido a esplenectomia total - GR 2A;
A esplenorrafia e outras técnicas para preservação esplênica podem ser consideradas em doentes estáveis, com lesões de grau I a III pela AAST, e que não apresentem contaminação da cavidade concomitante, de acordo com a expertise do cirurgião - GR 2B;
A via laparoscópica pode ser considerada em pacientes com lesões esplênicas, em pacientes estáveis, tanto na falha da TNO, quanto para descartar outras lesões associadas, desde que o serviço tenha condições de realizar o procedimento com segurança e a equipe cirúrgica tenha a expertise adequada para realizar o procedimento - GR 2A.

Figura 2
Representação esquemática da abordagem cirúrgica de emergência no contexto das lesões esplênicas. Recomenda-se a luxação do órgão medialmente, de forma a anteriorizar o seu hilo, após liberação de possíveis aderências, com ligadura em bloco dos vasos, com objetivo de cessar o sangramento - imagem gentilmente cedida pelo autor J.P.F.S.

Quando indicado o tratamento operatório do trauma esplênico, deve ser realizada a esplenectomia total por laparotomia mediana xifoumbilical. Se não houver certeza prévia da lesão esplênica isolada, avalia-se os quatro quadrantes da cavidade, conforme preconizado nas laparotomias para controle de danos.

Deve-se realizar a ligadura em bloco do hilo esplênico, com a colocação de um clamp próximo ao baço, a fim de evitar ligaduras acidentais do fundo gástrico ou cauda do pâncreas.

O Packing esplênico, com compressão esplênica por compressas no cenário da cirurgia de controle de danos²⁵, não possui estudos consistentes sobre sua utilização, mas pode ser uma alternativa em pacientes graves com múltiplas fontes de sangramento, que necessitem do controle de danos, cujo sangramento cesse com a utilização do packing.

As principais indicações da videolaparoscopia no trauma esplênico são a dúvida diagnóstica na falha no tratamento não operatório, com o paciente hemodinamicamente estável, diagnóstico e tratamento de complicações tardias e em situações especiais. Em todos os casos, o paciente deve ser apresentar estável hemodinamicamente para a realização da videolaparoscopia²⁶^-²⁸.

Lesões associadas, como alguns traumas musculoesqueléticos, trauma cranioencefálico ou raquimedular podem dificultar a realização da videolaparoscopia, seja por dificuldade na mobilização do paciente, ou por alterações hemodinâmicas induzidas pelo pneumoperitôneo.

Por fim, as situações especiais ocorrem quando há indicação de tratamento não operatório, porém o paciente solicita que seja realizada a esplenectomia, a exemplo de um atleta profissional ou o paciente não tem condições socioeconômicas de realização de seguimento. Nessas situações, após avaliação individualizada, considerando riscos, benefícios e alternativas, a videolaparoscopia pode ser adotada²⁶^,²⁷.

Não há estudos consistentes sobre a utilização da cirurgia robótica no trauma esplênico. As indicações podem ser semelhantes à cirurgia videolaparoscópica²⁸, mas não é uma realidade para os serviços que atendem pacientes politraumatizados no Brasil.

3.2 Quando indicar a preservação esplênica no tratamento cirúrgico?

Esplenorrafia, Uso de Agentes Hemostáticos, Esplenectomia Parcial e uso de Malhas para Compressão do Baço não devem ser utilizados no tratamento agudo do trauma esplênico - GR 2B.

Os adjuvantes e técnicas de preservação foram opções utilizadas antes da difusão do tratamento não operatório do trauma de baço; atualmente têm uma relevância muito pequena. Os estudos que avaliaram a utilização desses métodos utilizaram pacientes que, atualmente, seriam candidatos ao tratamento não operatório²⁸.

A esplenectomia parcial regrada está contraindicada no cenário de emergência, com paciente instável hemodinamicamente. O aumento do tempo cirúrgico e do volume de sangramento são fatores que impossibilitam essa abordagem, mesmo considerando os benefícios potenciais do parênquima poupado. O uso de agentes hemostáticos segue as mesmas indicações da esplenorrafia, sendo os principais agentes as colas de fibrina. Tanto a esplenorrafia, esplenectomia parcial e uso de agentes hemostáticos só podem ser utilizados no paciente completamente estável hemodinamicamente, e no qual não há preocupação em relação a lesões concomitantes.

3.3 Qual o papel da drenagem da cavidade em um paciente submetido a esplenectomia?

Não existe no momento evidência que corrobore uso de rotina da drenagem após esplenectomia - GR 1C;
Na suspeita de trauma pancreático associado, a drenagem após esplenectomia pode ser realizada - GR 2C;
Drenagem da cavidade para vigiar fistula pancreática pode ser uma opção, na suspeita de comprometimento do pâncreas durante esplenectomia - GR 2C.

Desde o advento do projeto ERAS/ACERTO, existe uma tendência a limitar o uso de drenos em cavidade abdominal. O projeto ACERTO sugere o uso racional de drenos abdominais, concluindo, com alto nível de evidência, que o uso de dreno profilático é desnecessário e, eventualmente prejudicial, com aumento das taxas de complicações infecciosas e migração do dreno³¹^,³².

A principal indicação de drenagem cavitária no trauma esplênico é a suspeita de acometimento pancreático associado. Traumas pancreáticos até grau 2 na classificação AAST (American Association for the Surgery of Trauma) ou classe I da WSES (World Society of Emergency Surgery), são tratados preferencialmente com drenagem ampla da cavidade³³. Da mesma forma, a suspeita ou a confirmada lesão pancreática durante o ato da ligadura do hilo esplênico, sobretudo no contexto de instabilidade hemodinâmica, pode ter as repercussões mitigadas pela drenagem da loja esplênica.

Portanto na identificação ou suspeita de lesão pancreática no intraoperatório, a drenagem da cavidade para vigiar fistula pancreática pode ser uma opção, sobretudo no contexto de disponibilidade limitada de recursos de intervenção guiada por exames radiológicos.

4) Conduta pós-operatória

4.1 Quando e como realizar a vacinação após a esplenectomia?

Não há indicação de vacinação em casos tratados por embolização23- GR 2B.
Pacientes submetidos à esplenectomia devem receber vacina pneumocócica polivalente, meningocócica, vacina conjugada contra Haemophilus influenzae tipo B, Varicela e Hepatite A³⁴^-³⁷ - GR 1A.
A vacinação deve ocorrer idealmente após 2 semanas da esplenectomia - GR 2C.

Indivíduos esplenectomizados são particularmente vulneráveis a infecções invasivas por germes encapsulados (principalmente S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae b). Estas infecções têm início súbito e podem ter evolução fulminante, caracterizando as Infecções Fulminantes Pós Esplenectomia (IFPE)³². Um estudo já em 1982 acompanhou 193 pacientes esplenectomizados e relatou uma incidência de 0,18% de IFPE³³. Em 1991, um estudo retrospectivo australiano analisou 1490 esplenectomia, sendo 628 por trauma, com uma incidência de IFPE de 0,42% e mortalidade dessa de 0,08%. No subgrupo de pacientes esplenectomizados por trauma, a incidência de IFPE foi de 0,03%. O estudo também avaliou a incidência de infecções graves não fulminantes e concluiu que há um aumento de 12.6 vezes no risco de infecções para pacientes esplenectomizados. No subgrupo de esplenectomia por trauma, o risco é 8,6 vezes maior³⁵.

A vacinação é, portanto, recomendada em um período de duas semanas depois da esplenectomia. Um estudo publicado em 1998, randomizou 59 pacientes vacinados e avaliou a concentração sérica de imunoglobulina pós vacinação no primeiro, sétimo e décimo quarto dia pós esplenectomia por trauma. Embora as concentrações não tenham sido consideradas estatisticamente diferentes, a resposta humoral mais funcional ocorreu no grupo vacinado aos 14 dias³⁶. O mesmo grupo de pesquisadores, em 2002, randomizou 40 pacientes esplenectomizados por trauma em vacinação com 14 e 28 dias pós-operatório. Não foi identificada diferença na resposta humoral entre os grupos. Portanto, a recomendação atual é de que pacientes submetidos à esplenectomia por trauma sejam vacinados em até 14 dias pós-operatórios³⁷.

Quanto aos pacientes tratados com estratégias endovasculares, a Sociedade Leste-Americana de Cirurgia do Trauma (EAST) publicou em 2022, uma revisão sistemática que analisou nove estudos com um total de 3974 esplenectomias comparadas a 686 embolizações e 240 embolizações que foram comparadas com 443 controles saudáveis. Os pacientes embolizados apresentaram menor taxa de complicações e tinham preservação da função imunológica esplênica33. Portanto, não se recomenda a vacinação para pacientes submetidos a embolização esplênica²³^,³³^,³⁸.

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Tabela 2
Estratégia de vacinação pós esplenectomia.

4.2 Quando liberar o paciente para atividades físicas?

Atividades de baixo impacto, em pacientes submetidos a TNO, podem ser liberadas após 2 semanas para lesões Grau I e II, 4 a 6 semanas para Grau III e após 6 semanas para lesões complexas (Grau IV e V do AAST) - GR 2C;
Atividades vigorosas, em pacientes submetidos a TNO, após 3 a 5 semanas para lesões Grau I e II e 2 a 6 meses para lesões Grau III, IV e V - GR 2C.

As recomendações possuem variações de 3 semanas até 6 meses, dependendo da gravidade da lesão esplênica³⁹. A avaliação clínica pessoal de cada profissional geralmente é o fator que norteia essa decisão. Fata et al. avaliou, através de uma pesquisa entre os membros ativos do Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST), que a maioria destes profissionais autorizam retorno a atividades de baixo impacto, após 2 semanas para traumas leves (Grau I e II do AAST), 4 a 6 semanas para traumas moderados (Grau III do AAST) e após 6 semanas para traumas graves (Grau IV e V do AAST)⁴⁰.

O consenso do World Society of Emergency Surgery de 2022 recomenda que pacientes com tratamento não operatório de trauma esplênico retorne as atividades vigorosas após 3 a 5 semanas para lesões leves (Grau I e II do AAST) e 2 a 4 meses para lesões mais graves (Grau III, IV e V do AAST), sendo essa liberação apenas após a realização de exame de imagem por tomografia computadorizada para confirmar a completa cicatrização do órgão e diminuir o risco de rutura esplênica tardia 7. Entretanto, Terrell et al, evidenciou, através de uma série de casos, que atletas retornam mais precocemente as atividades com esportes de contato quando são submetidos a esplenectomia, em geral, após um período de 3 semanas de recuperação⁴¹.

CONCLUSÕES

Embora o TNO ofereça vantagens significativas, como preservação do órgão e redução de complicações cirúrgicas, é crucial reconhecer suas limitações e estar preparado para mudar a estratégia de tratamento quando indicado.

As condutas apresentadas oferecem um norteamento para o tratamento das lesões traumáticas esplênicas no contexto brasileiro, não se traduzindo em padrões rígidos a serem seguidos ou se excluindo outras estratégias de tratamento.

Referências bibliográficas

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Daniel Cacione

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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
03 Ago 2026
Data do Fascículo
2026

Histórico

Recebido
09 Nov 2025
Aceito
05 Maio 2026

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Grau de Recomendação	Clareza do benefício/risco	Qualidade da evidência de suporte	Implicações
1A	Benefícios superam claramente riscos e ônus, ou vice-versa	Ensaios Clínicos Randomizados (ECRs) sem limitações importantes ou evidência esmagadora de estudos observacionais	Recomendação forte, aplicável à maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias, sem reservas.
1B	Benefícios superam claramente riscos e ônus, ou vice-versa	ECRs com limitações importantes (resultados inconsistentes, falhas metodológicas, análises indiretas ou conclusões imprecisas) ou evidência excepcionalmente forte de estudos observacionais	Recomendação forte, aplicável à maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias, sem reservas.
1C	Benefícios superam claramente riscos e ônus, ou vice-versa	Estudos observacionais ou séries de casos	Recomendação forte, mas sujeita a alteração quando evidências de maior qualidade estiverem disponíveis.
2A	Benefícios intimamente equilibrados com riscos e ônus	ECRs sem limitações importantes ou evidência esmagadora de estudos observacionais	Recomendação fraca; a melhor conduta pode diferir dependendo do paciente, das circunstâncias do tratamento ou dos valores sociais.
2B	Benefícios intimamente equilibrados com riscos e ônus	ECRs com limitações importantes (resultados inconsistentes, falhas metodológicas, análises indiretas ou imprecisas) ou evidência excepcionalmente forte de estudos observacionais	Recomendação fraca; a melhor conduta pode diferir dependendo do paciente, das circunstâncias do tratamento ou dos valores sociais.
2C	Incerteza nas estimativas de benefícios, riscos e ônus; benefícios, riscos e ônus podem estar intimamente equilibrados	Estudos observacionais ou séries de casos	Recomendação muito fraca; tratamentos alternativos podem ser igualmente razoáveis e merecer consideração.

Vacina	1ª. dose	2ª. dose	reforço
Pneumocócica polivalente	14 dias após o trauma	-	a cada 5 anos
Meningocócica C e ACWY conjugadas	14 dias após o trauma	Após 8 semanas	ACWY: a cada 5 anos
Vacina Haemophilus Influenzae tipo b	14 dias após o trauma - dose única	-	-
Influenzae vírus	-	-	Anual
Hepatite A	14 dias após o trauma	Após 6 meses	-
Varicela	14 dias após o trauma	Após 3 meses	-