Diagnóstico, Tratamento e Desfechos da Trombose da Artéria Hepática Após Transplante HepáticoRESUMO
Racional: A trombose da artéria hepática (TAH) é a complicação vascular mais comum e grave em pacientes submetidos ao transplante hepático (TH), com incidência entre 2% e 9% e mortalidade variando de 11% a 60%. Apesar de sua relevância clínica, as publicações brasileiras sobre o tema ainda são escassas.
Objetivos: Avaliar o diagnóstico, o tratamento e os desfechos da TAH em pacientes submetidos a TH em três hospitais brasileiros (Hospital Santa Isabel, Blumenau, Santa Catarina; Hospital das Clínicas, Curitiba, Paraná; e Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná).
Métodos: Estudo observacional, longitudinal e retrospectivo, que incluiu pacientes com diagnóstico de TAH após transplante hepático entre setembro de 1991 e dezembro de 2023, em três centros médicos de grande porte no Brasil. Os dados foram obtidos por meio da revisão de prontuários eletrônicos e protocolos institucionais.
Resultados: Entre os 1.362 transplantes realizados, 35 pacientes apresentaram TAH, correspondendo a uma incidência de 2,6%. Em 43,8% dos casos, o diagnóstico foi feito nas primeiras 48 horas por meio do Doppler. A avaliação intraoperatória do pulso arterial isoladamente não se associou à mortalidade (p = 0,16). Pacientes submetidos a retransplante apresentaram tendência à menor mortalidade (p = 0,076).
Conclusões: O retransplante está relacionado à redução da mortalidade nos casos de TAH, sendo considerado o tratamento padrão-ouro. O uso do Doppler intra-operatório deve ser considerado não apenas como ferramenta de triagem, mas também como auxílio na tomada de decisões cirúrgicas.
Palavras-chave:
Transplante de Fígado; Trombose da Artéria Hepática; Retransplante
ABSTRACT
Rationale: Hepatic Artery Thrombosis (HAT) is the most common and severe vascular complication in patients undergoing Liver Transplantation (LT), with an incidence ranging from 2% to 9% and mortality between 11% and 60%. Despite its clinical relevance, Brazilian publications on the topic remain limited.
Objectives: To evaluate the diagnosis, treatment, and outcomes of HAT in patients undergoing LT at three Brazilian hospitals (Hospital Santa Isabel, Blumenau, Santa Catarina; Hospital das Clínicas, Curitiba, Paraná; and Hospital Nossa Senhora das Graças, Curitiba, Paraná).
Methods: This was a longitudinal, observational, retrospective study including patients diagnosed with HAT after LT between September 1991 and December 2023 at three major Brazilian medical centers. Data were obtained from electronic medical records and institutional protocols.
Results: Among 1,362 transplants performed, 35 patients developed HAT, corresponding to an incidence of 2.6%. Doppler ultrasound detected the condition within the first 48 hours in 43.8% of cases. Intraoperative assessment of arterial pulse alone was not associated with mortality (p = 0.16). Patients who underwent retransplantation showed a trend toward lower mortality (p = 0.076).
Conclusion: Retransplantation is associated with reduced mortality in HAT cases and is considered the gold-standard treatment. Intraoperative Doppler ultrasound should be considered not only as a screening tool but also as an aid in surgical decision-making.
Keywords:
Liver Transplantation; Hepatic Artery Thrombosis; Retransplantation
INTRODUÇÃO
A trombose da artéria hepática (TAH) é uma complicação vascular importante que pode ocorrer após o transplante hepático (TH), com incidência entre 2% e 9% e mortalidade de 11% e 60%. Apesar dos avanços técnicos no TH, a TAH continua sendo uma das principais causas de perda do enxerto, morbidade, mortalidade e necessidade de retransplantee1-6. A TAH pode ocorrer imediatamente após a anastomose ou vários meses após o transplante, sendo considerada precoce quando ocorre dentro dos primeiros 30 dias após o TH1,6-9.
A TAH é mais comum em transplantes pediátricos ou com doador vivo, devido ao menor calibre da artéria hepática nesses casos7. Sua patogênese é multifatorial e, em alguns pacientes, permanece desconhecida. Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da TAH incluem falhas técnicas, anastomoses complexas causadas por anomalias anatômicas, uso de enxertos vasculares, tempo de isquemia (fria e quente) prolongados, tempo operatório superior a sete horas, angulação excessiva da artéria e diâmetro pequeno de lúmen arterial (<3mm)1,2,10-12. Outros fatores de risco incluem incompatibilidade ABO, infecção por citomegalovírus, idade do doador acima de 60 anos, rejeição aguda do enxerto, obesidade, aterosclerose, choque hipovolêmico persistente, diabetes mellitus e uso de vasoconstritores3,4,8,13,14.
O parênquima do fígado transplantado e as suas vias biliares são supridos fornecido exclusivamente pela artéria hepática (AH), uma vez que os vasos colaterais dos ligamentos hepáticos são completamente seccionados durante a retirada do fígado. A resposta buffer da artéria hepática - mecanismo fisiológico mediado por adenosina que regula o fluxo arterial em resposta ao fluxo venoso portal - é outro fator que interfere na perfusão hepática. Assim, a TAH pode levar à isquemia do parênquima, falência do enxerto e colangiopatia isquêmica1,11-13,15. Muitos pacientes apresentam sinais clínicos de insuficiência hepática aguda, com elevação rápida e significativa das transaminases e da bilirrubina, coagulopatia e bacteremia. Excepcionalmente, alguns podem ser assintomáticos ou apresentar apenas alterações transitórias nas provas de função hepática2,11,16.
A vigilância pós-operatória com ultrassonografia Doppler (UD) continua sendo a principal ferramenta de screening. Possibilita o monitoramento não invasivo à beira do leito, mostrando precocemente ausência ou redução do fluxo e aumento do índice de resistência arterial. Quando os achados são inconclusivos ou a suspeita clínica persiste, a angiotomografia computadorizada ou arteriografia celíaca convencional avalia a perviedade arterial e auxilia no planejamento terapêutico5.
As opções de tratamento da TAH incluem intervenção cirúrgica, revascularização endovascular e retransplante1,16. A escolha entre essas modalidades depende do estado clínico do paciente, do timing do diagnóstico, da disponibilidade de recursos e experiência da equipe. O tratamento cirúrgico consiste em trombectomia e nova anastomose. Já o tratamento endovascular pode incluir trombólise intra-arterial, trombectomia, dilatação e introdução de stent caso necessário1,13,16.
O retransplante é considerado o tratamento padrão-ouro para a TAH. No entanto, obter um novo enxerto em tempo hábil é frequentemente inviável. Pode ser realizado quando há falha das abordagens cirúrgica ou radiológica, ou ainda em casos de TAH tardia com desenvolvimento de complicações isquêmicas e disfunção hepática significativa1,8.
Apesar de estar associada a graves complicações e desfechos desfavoráveis, as publicações brasileiras sobre este tema são escassas1,8,13. O objetivo do presente estudo é avaliar o diagnóstico, o tratamento e os desfechos da TAH pacientes submetidos a TH em três grandes centros de transplante hepático no Brasil.
MÉTODOS
Foi realizado um estudo observacional, retrospectivo, longitudinal e multicêntrico, com análise de prontuários físicos e eletrônicos de pacientes com TAH pós-TH entre setembro de 1991 e dezembro de 2023, nos seguintes centros: Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Hospital Nossa Senhora das Graças (Curitiba) e Hospital Santa Isabel (Blumenau).
As variáveis analisadas incluíram: idade, sexo, indicação para transplante, tipo sanguíneo, tratamentos percutâneos e cirúrgicos, escore MELD, achados intraoperatórios, tipo de transplante (cadavérico ou intervivos), complicações pós-operatórias, dados do doador, tempos de isquemia fria e quente, tempo operatório, retransplante, técnicas de anastomose, exames de imagem e mortalidade.
Não houve conflitos de interesse. O estudo foi financiado com recursos próprios e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 63190022.8.0000.0096). As análises estatísticas foram feitas com o software R 4.3.3. A sobrevida foi avaliada com o método de Kaplan-Meier e o teste de log-rank. Valores com p < 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.
Procedimento cirúrgico
A técnica padrão de TH empregada foi a cava-cava (remoção da veia cava retro-hepática do receptor) ou piggyback (anastomose lateral da veia cava supra-hepática do doador com as veias hepáticas do receptor). A reconstrução da veia porta foi feita com anastomose contínua término-terminal, seguida de lavagem do enxerto com 500 mL de dextrose 5%.
A reconstrução arterial foi realizada com auxílio de lupas. Em doador vivo, utilizou-se microcirurgia. A anastomose arterial mais comum foi término-terminal entre o tronco celíaco do doador e a artéria hepática comum do receptor. Fios de polipropileno 6-0 ou 7-0 foram utilizados.A profilaxia com aspirina, varfarina ou anticoagulantes não foi rotina, sendo indicada apenas para pacientes de alto risco.
A reconstrução biliar foi, na maioria dos casos, realizada com anastomose término-terminal entre ductos biliares, usando fio PDS 5-0. Quando necessário, optou-se por hepaticojejunostomia em Y de Roux. T-tube foi usado apenas até 1996.
Manejo pós operatório
UD foi realizado no 1º e 5º dia pós-operatório e em casos de suspeita clínica ou laboratorial. Quando havia suspeita de TAH, confirmava-se com angiotomografia ou arteriografia. O esquema imunossupressor incluía tacrolimo (ou ciclosporina antes de 1998), corticosteroides, micofenolato mofetil e azatioprina. Função hepática e coagulograma eram avaliados diariamente, e os níveis de tacrolimo duas vezes por semana. O manejo da TAH era decidido em reuniões multidisciplinares, de acordo com o tipo de TAH (precoce ou tardia), sintomas, exames laboratoriais e achados de imagem.
RESULTADOS
Um total de 1.362 pacientes foram submetidos a transplante hepático nos três centros incluídos no estudo, dos quais 35 (2,6%) foram diagnosticados com TAH. A maioria era do sexo masculino (68,6%), com idade média de 48,5 ± 17,89 anos, variando de 11 a 70 anos. O tipo sanguíneo mais comum foi o O (n=17; 48,5%), seguido pelos tipos A (n=14; 40%), AB (n=3; 8,5%) e B (n=1; 2,9%). Os dados demográficos e clínicos desse grupo estão resumidos nas Tabelas 1 e 2.
Com relação ao estado clínico pré-transplante, o escore médio de ASA foi de 2,8 ± 0,59, o MELD real foi de 13,6 ± 7,2 e o MELD aceito foi de 25,1 ± 5,1. O tempo médio de isquemia quente foi de 49,4 ± 14 minutos e o de isquemia fria foi de 367,1 ± 110,2 minutos. O tempo intra operatório para o transplante primário foi de 399,7 ± 140,5 minutos. Os doadores apresentaram idade de 40,6 ± 17,5 anos e tempo médio de internação em UTI de 2,6 ± 1,4 dias. O tempo médio até o diagnóstico foi de 7,3 ± 8,2 dias (Tabela 1).
Transplantes cadavéricos corresponderam a 91,43% dos casos (n=32), enquanto transplantes de doadores vivos representaram 8,57% (n=3). A técnica de reconstrução venosa mais comum foi piggyback (n=21; 60%), seguida da cava-cava (n=14; 40%). A anastomose arterial foi descrita como excelente em 20 casos (57%). Fluxo duvidoso foi relatado em 1 caso (2,9%) e ausência de fluxo devido à trombose imediata foi observada em 3 casos (8,5%). Em 11 pacientes (31,4%) não havia descrição intraoperatória do fluxo na anastomose arterial. A revisão da anastomose foi necessária em 4 pacientes (11,4%) nos quais o fluxo arterial era ausente ou inadequado (Tabela 2).
Variações anatômicas arteriais foram relatadas em 6 doadores (17%). Quatro doadores (11%) apresentavam artéria hepática direita originando-se da artéria mesentérica superior. Um paciente (2,8%) apresentou artéria hepática comum originada da artéria gástrica esquerda. Em outro caso (2,8%), a reconstrução vascular foi realizada com anastomose da artéria hepática esquerda acessória ao tronco celíaco e da artéria hepática direita acessória à artéria gastroduodenal.
Dois receptores necessitaram de reconstruções arteriais complexas devido a alterações anatômicas (5,71%). Um deles apresentava artéria hepática comum originada de um tronco comum com o tronco celíaco e a artéria mesentérica superior. O segundo apresentava placa de aterosclerose na artéria hepática, sendo necessário desvio aórtico infra renal com enxerto de artéria ilíaca.
A UD foi a principal modalidade diagnóstica, utilizada em 32 casos (91,4%). Angiotomografia foi realizada em 12 pacientes (34%) para confirmar o diagnóstico e avaliar a viabilidade dos segmentos hepáticos. Angiorressonância magnética foi utilizada em um caso (2,85%).
Retransplante foi realizado em 18 pacientes (51,4%) como tratamento para TAH, enquanto os demais foram submetidos a reoperação com trombectomia. Dois pacientes foram submetidos à arteriografia percutânea, sem sucesso, sendo seguido por cirurgia e, posteriormente, retransplante (Tabela 2).
As complicações pós-TAH incluíram fístula biliar (n=4; 12,5%), estenose na anastomose biliar (n=3; 10,4%) e coledocolitíase ou colangite (n=1; 2,9%). Trombose da veia porta ocorreu em 5 casos (14,3%) e trombose da veia cava inferior em 2 casos (5,7%). A mortalidade geral foi de 40% (n=14) (Tabela 2).
DISCUSSÃO
A TAH é a complicação vascular mais frequente após o transplante hepático, sendo uma das mais temidas devido às graves repercussões clínicas. A revascularização urgente é imprescindível, a fim de impedir desfechos como necrose hepática isquêmica fulminante, bacteremia, abscesso hepático, fístula biliar, biloma, perda do enxerto e óbito. O retransplante é frequentemente necessário1,5.
A taxa de incidência de TAH neste estudo foi de 2,6%, compatível com a literatura7,8. Todos os casos foram classificados como TAH precoce, pois ocorreram dentro dos primeiros 30 dias após o TH18. O tempo médio de isquemia quente foi de 49,4 ± 14 minutos, reforçando que o tempo de isquemia quente prolongado (≥35 minutos) é um fator de risco15.
A variação anatômica mais comum entre os doadores no presente estudo foi a artéria hepática direita originando-se da artéria mesentérica superior (11%), semelhante ao descrito em outros estudos. Segundo Herrero et al6, essa variação ocorre em 11% a 21% dos casos, sendo uma das mais frequentes alterações anatômicas da artéria hepática6. No total, 17% dos doadores e 5% dos receptores apresentaram variações anatômicas, o que ressalta a importância de dominar técnicas cirúrgicas adequadas e da escolha criteriosa dos vasos para reconstrução vascular a fim de reduzir o risco de TAH6,12.
Em nossa experiência, a TAH foi diagnosticada intraoperatoriamente por avaliação do pulso arterial em três pacientes. A anastomose foi revisada e o fluxo arterial adequado foi restabelecido. Dois pacientes evoluíram bem, enquanto um foi a óbito no segundo dia pós-operatório devido a choque refratário. Em nosso estudo a revisão da anastomose intra operatória não foi associada a maior mortalidade (p=0,16), sugerindo que, em casos incertos, métodos de avaliação mais precisos podem ser necessários (Figura 1).
Estudos prévios13,15,18,20,21 sugerem que o uso de ultrassonografia intraoperatória é uma ferramenta eficiente para avaliar o fluxo na artéria hepática, detectar complicações imediatas relacionadas ao enxerto durante o transplante hepático e prever complicações pós-operatórias. Além disso, a artéria hepática apresenta mecanismos intrínsecos de autorregulação em resposta a alterações no fluxo venoso portal, conhecidos como resposta de tamponamento da artéria hepática - uma adaptação fisiológica que não pode ser detectada apenas pela palpação do pulso arterial22. Portanto, em situações de dúvida quanto à perviedade da artéria hepática, o Doppler intraoperatório pode fornecer informações mais objetivas15. Na ausência desse recurso, pode seccionar uma artéria ligada durante o backtable - como a artéria gastroduodenal ou a artéria esplênica23 - verificando o fluxo arterial.
O tempo médio de diagnóstico foi de 7,28 ± 8,14 dias após o TH, semelhante ao descrito na literatura (média de 7 dias; intervalo de 1 a 17,5 dias)8,9,17, o que reforça a necessidade de protocolos de rastreamento para TAH precoce9,24. A UD foi realizada rotineiramente por radiologista experiente no 1º e 5º dias de pós-operatório ou sempre que havia suspeita clínica ou laboratorial. Em pacientes com fatores de risco para TAH, o Doppler foi realizado diariamente. Angiotomografia, angiorressonância magnética ou arteriografia hepática foram utilizadas para confirmar o diagnóstico.
Nesta série, ocorreram dois casos em que foram tentadas recanalizações arteriais por via endovascular, mas ambas falharam, resultando em óbito dos pacientes, mesmo após revascularização cirúrgica ou retransplante subsequente. Em todos os pacientes foi realizada reconstrução arterial ou retransplante.
Pacientes submetidos a retransplante apresentaram tendência a menor mortalidade, com a linha de sobrevida no gráfico demonstrando maior longevidade do que os não retransplantados, (p=0,076), indicando seu papel como tratamento padrão-ouro para a TAH8,17 (Figura 2). A técnica cava-cava também esteve associada à menor mortalidade (p=0,0042), apesar da literatura indicar que a piggyback está relacionada à menor tempo cirúrgico e de isquemia (Figura 3). Isso pode ser explicado devido ao viés de seleção (foi optado por piggyback em pacientes mais graves) e a amostra pequena de pacientes. A mortalidade foi o desfecho primário, calculado a partir do diagnóstico de TAH. Nossa taxa de mortalidade de 40% foi inferior aos valores descritos na literatura, que variam entre 50% e 60%19,24.
As principais limitações do presente estudo são o tamanho reduzido da amostra e seu delineamento retrospectivo. A limitação do número de casos foi parcialmente contornada pela inclusão de dados provenientes de três grandes centros de transplante. A natureza retrospectiva foi minimizada pelo fato de que todos os procedimentos foram coordenados e supervisionados pela mesma equipe de transplante, e os dados foram extraídos de prontuários eletrônicos e protocolos institucionais. Além disso, a TAH é uma complicação grave do transplante hepático, o que torna inviáveis os estudos prospectivos.
CONCLUSÕES
A TAH após o transplante hepático é uma complicação devastadora, associada a elevada morbidade, mortalidade, perda do enxerto e necessidade de retransplante. A realização rotineira de Doppler dos vasos hepáticos após o TH é essencial para o diagnóstico precoce da TAH. Não foi observada associação entre a revisão intraoperatória da anastomose e o aumento da mortalidade, o que sugere que métodos adicionais de avaliação vascular podem ser indicados em casos de incerteza. O retransplante é sugerido como tratamento padrão-ouro para a TAH.
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Os dados que suportam os achados deste estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.
