Fatores associados ao desfecho materno adverso em gestantes de alto risco não-COVID-19 internadas em uma maternidade do Nordeste brasileiro: estudo de coorte

Resumo

Objetivos:  avaliar os desfechos maternos em gestantes não-COVID-19 internadas em unidade de alto risco e identificar fatores associados ao desfecho materno adverso (DMA).

Métodos:  estudo de coorte prospectivo e observacional realizado entre dezembro de 2019 e dezembro de 2020, incluindo todas as gestantes internadas na unidade de alto risco do Instituto de Saúde Elpídio de Almeida, Campina Grande (PB). Foram analisadas variáveis biológicas, sociodemográficas, obstétricas, clínicas e diagnósticas. O desfecho materno adverso (near miss e morte materna) foi a variável dependente. As associações foram avaliadas por regressão logística, adotando-se p<0,05.

Resultados:  entre 494 gestantes incluídas, 6,1% apresentaram DMA (23 casos de near miss e sete óbitos). Houve associação significativa entre DMA e síndrome HELLP (OR=11,09; IC95%=3,63-33,89), sangramento na segunda metade da gestação (OR=5,18; IC95%=1,50-17,82) e condições médicas preexistentes (OR=3,11; IC95%=1,20-8,05).

Conclusões:  o DMA foi fortemente associado à síndrome HELLP, ao sangramento na segunda metade da gravidez e às comorbidades maternas prévias. Estratégias preventivas devem priorizar o rastreamento de risco, a profilaxia com aspirina e cálcio em gestantes suscetíveis e o manejo oportuno das complicações hipertensivas e hemorrágicas, incluindo a redução de cesarianas desnecessárias.

Palavras-chave
Mortalidade materna; Near miss; Síndrome HELLP; Hemorragia pós parto; Gravidez de alto risco

Abstract

Objectives:  to evaluate maternal outcomes among pregnant women without COVID-19 hospitalized in a high risk obstetric unit and to identify associated factors with adverse maternal outcomes (AMO).

Methods:  this prospective observational cohort study was conducted from December 2019 to December 2020 and included all pregnant women hospitalized in the high risk unit of the Instituto de Saúde Elpídio de Almeida, in Campina Grande, Brazil. Biological, sociodemographic, obstetric, clinical, and diagnostic variables were analyzed. The dependent variable was adverse maternal outcome (near miss and maternal death). Logistic regression was used to assess associations, adopting a significance level of p<0.05.

Results:  among 494 pregnant women included, 6.1% experienced AMO (23 near miss cases and 7 maternal deaths). Significant associations were found between AMO and HELLP syndrome (OR=11.09; 95%CI=3.63-33.89), second half of pregnancy bleeding (OR=5.18; 95%CI=1.50-17.82), and pre existing maternal medical conditions (OR=3.11; 95%CI=1.20-8.05).

Conclusions:  adverse maternal outcomes were strongly associated with HELLP syndrome, bleeding in the second half of pregnancy, and pre existing maternal comorbidities. Preventive strategies should prioritize risk stratification, prophylaxis with aspirin and calcium for susceptible pregnant women, and timely management of hypertensive and hemorrhagic complications, including the reduction of unnecessary cesarean sections.

Key words
Maternal mortality; Near miss; HELLP syndrome; Postpartum hemorrhage; High risk pregnancy

Introdução

A mortalidade materna permanece um importante problema de saúde pública e um indicador sensível da qualidade da atenção obstétrica e das desigualdades sociais.¹ A morte materna é definida como a morte que ocorre durante a gestação, o parto ou até 42 dias após o parto e que pode decorrer de qualquer causa relacionada ou agravada pela gestação.²

Globalmente, estima-se que mais de 90% dos óbitos maternos sejam evitáveis, concentrando-se em países de média e baixa renda, onde persistem falhas no acesso e na resposta dos serviços de saúde.¹ No Brasil, as principais causas de mortalidade materna são os distúrbios hipertensivos da gravidez, a hemorragia pós-parto (HPP), a infecção e as complicações do aborto inseguro, todas potencialmente preveníveis.³

A morbidade materna grave, por sua vez, representa o espectro clínico anterior à morte materna e fornece informações valiosas sobre a qualidade da assistência prestada. Desde 2009, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs o conceito de near miss materno (NMM), definido como a mulher que quase morreu, mas sobreviveu a uma complicação que ocorreu durante a gestação, o parto ou até 42 dias após o término da gravidez.²,⁴ Assim, as complicações da gravidez podem ser compreendidas em um continuum que vai desde condições de risco até casos de near miss e morte materna.

Em 2011, a OMS estabeleceu critérios clínicos, laboratoriais e de manejo para o diagnóstico de NMM, que se tornaram padrão internacional para monitorar a qualidade da assistência obstétrica.⁵ Posteriormente, surgiu o conceito de desfecho materno adverso (DMA), que integra os casos de near miss e os óbitos maternos, permitindo uma avaliação mais ampla das condições que ameaçam a vida.⁶ Estudos recentes apontam que a análise dos casos de DMA contribui para identificar falhas assistenciais e orientar estratégias de prevenção e vigilância.⁷,⁸

Os fatores de risco mais associados à morbidade e mortalidade materna incluem idade materna avançada, condições médicas pré-existentes, síndromes hipertensivas, hemorragias e sepse. A distribuição desses eventos varia conforme o contexto socioeconômico e a capacidade de resposta dos serviços de saúde. Em países de média renda, as síndromes hipertensivas e o sangramento na segunda metade da gestação são as principais causas de near miss e morte materna.⁹

Mais recentemente, a OMS passou a utilizar o conceito de DMA, no qual os casos de NMM são somados aos de morte materna.¹⁰ O conhecimento das características clínicas das mulheres que vivenciam um DMA, do tratamento administrado e de seu desfecho são particularmente relevantes, pois permite o planejamento da assistência à saúde, contribuindo para a redução do risco de complicações graves e morte.

No Brasil, embora haja avanços na cobertura de atenção pré-natal, persistem desigualdades regionais significativas. A região Nordeste, e especialmente o estado da Paraíba, apresenta uma das mais altas razões de mortalidade materna do país.¹¹ Apesar disso, há escassez de estudos prospectivos que avaliem gestantes de alto risco em maternidades públicas, dificultando o planejamento de ações preventivas e o aprimoramento da rede de atenção obstétrica.

Diante dessa lacuna, o presente estudo teve como objetivo identificar os fatores associados ao desfecho materno adverso em gestantes internadas em uma unidade de alto risco de maternidade universitária no Nordeste brasileiro, contribuindo para fortalecer a vigilância de morbidade materna e aprimorar a qualidade da assistência.

Métodos

Foi realizado um estudo de coorte hospitalar, prospectivo e observacional, conduzido no Instituto de Saúde Elpídio de Almeida (ISEA), maternidade pública de referência para gestação de alto risco localizada em Campina Grande, Paraíba, Nordeste do Brasil. O ISEA atende aproximadamente 600 partos mensais e dispõe da única unidade de alto risco obstétrico da região metropolitana, com 20 leitos destinados ao manejo de complicações clínicas e obstétricas.

O estudo foi aprovado em 04/03/2020 pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário Alcides Carneiro da Universidade Federal de Campina Grande / HUAC - UFCG (CAAE 28605319.5.0000.5182; Parecer nº 3.898.899). Todas as participantes assinaram termo de consentimento livre e esclarecido; em menores de idade, coletou-se também o termo de assentimento e o consentimento do responsável legal. Foram consideradas elegíveis todas as gestantes internadas na unidade de alto risco durante o período do estudo, independentemente do motivo da internação. Foram excluídas:

• 1. gestantes que evoluíram para óbito em até 1 hora após admissão;

• 2. casos com diagnóstico clínico ou laboratorial de COVID-19;

• 3. pacientes impossibilitadas de entrevista por condição clínica grave;

• 4. prontuários incompletos impossibilitando abstração de variáveis essenciais.

Diariamente, o pesquisador principal e quatro entrevistadores treinados abordavam as pacientes elegíveis durante as visitas semanais à enfermaria. Após o consentimento, os dados eram coletados a partir de prontuários hospitalares, registros pré-natais e entrevistas estruturadas com as pacientes.

As seguintes variáveis maternas foram investigadas: variáveis biológicas na admissão [idade materna (anos) e índice de massa corporal - IMC (kg/m²) ]; variáveis demográficas (etnia/cor da pele, renda familiar per capita, escolaridade, local de residência e de nascimento, estado civil, ocupação e situação de emprego); variáveis obstétricas (número de gestações, paridade, realização de pré-natal, número de consultas); variáveis clínicas (comorbidades); e dados de hospitalização (duração da internação, idade gestacional ao parto, via de nascimento, admissão/readmissão em UTI, complicações maternas desfechos maternos [alta hospitalar, desfecho materno adverso, transferência hospitalar, perda do seguimento] além dos critérios utilizados para diagnóstico de near miss materno).

O desfecho principal foi desfecho materno adverso (DMA), definido pela ocorrência de near miss materno (NMM) ou óbito materno. O NMM foi identificado segundo os critérios da OMS.²

A análise estatística foi realizada utilizando o programa MedCalc (versão 22.023, MedCalc Software Ltda., Ostend, Bélgica). As variáveis categóricas foram descritas por frequências absolutas e relativas. As variáveis numéricas, por médias e desvios padrão ou medianas e intervalos interquartis, conforme a distribuição dos dados avaliada pelo teste de Shapiro Wilk. Na análise univariada, foram empregados o teste qui quadrado de Pearson ou o teste exato de Fisher. As variáveis com p<0,20 foram candidatas ao modelo de regressão logística múltipla binária. A adequação do modelo foi avaliada pelo teste de Hosmer Lemeshow e a capacidade discriminatória pela Receiver Operating Characteristic (ROC). O nível de significância, p<0,05, foi adotado em todas as análises.

Resultados

Durante o período do estudo, 1.434 gestantes foram internadas na unidade de alto risco. Após a exclusão de 384 mulheres com diagnóstico clínico ou laboratorial de COVID-19, 1.050 permaneceram elegíveis. Destas, 513 foram abordadas pela equipe de pesquisa, 510 consentiram em participar e, após a exclusão de 16 prontuários incompletos, 494 gestantes compuseram a amostra final analisada (Figura 1).

Figura 1
Fluxograma de recrutamento das participantes para o estudo.

As características biológicas, sociodemográficas e obstétricas encontram-se descritas na Tabela 1. A idade variou de 14 a 46 anos, com média de 27,6±7,4 anos; 19,5% das participantes tinham 35 anos ou mais. O IMC médio foi de 29,8±6,2 kg/m², sendo a obesidade observada em 45,6% das gestantes. A maioria se autodeclarou parda (63,2%), apresentava escolaridade até o ensino médio e possuía baixa renda familiar per capita. Em relação ao histórico reprodutivo, 68,4% eram multigestas, 61,7% tinham pelo menos um parto prévio e 26,5% relataram perdas gestacionais. A cobertura de pré-natal foi elevada (97,1%), com mediana de 7 consultas.

Tabela 1
Características biológicas, sociodemográficas, obstétricas e de assistência pré‑natal das pacientes.

Característica	n	%
Idade (anos)
Faixa	14 - 46
$$\overline{x}$$ ± DP	27,6 ± 7,4
<20	79	16.0
20-34	318	64,5
≥ 35	96	19,5
IMC (kg/m2)
$$\overline{x}$$ ± DP	29,8 ± 6,2
IMC <30	255	54,4
IMC ≥30	214	45,6
Etnia/cor da pele
Parda	304	63,2
Branco	127	26,4
Preta	46	9.6
Indígena	2	0,4
Asiática	2	0,4
Renda familiar per capita mensal
Faixa	0 - 8.000,00
$$\overline{x}$$ ± DP	466,3 ± 532
Escolaridade
Nenhum	5	1.0
Ensino fundamental incompleto	109	22,5
Ensino fundamental completo	93	19.2
Ensino médio incompleto	82	16,9
Ensino médio completo	123	25,4
Ensino superior incompleto	40	8.3
Graduado	32	6.6
Características obstétricas
Número de gestações
1	154	31,6
≥ 2	334	68,4
Paridade anterior
0	188	38,3
≥ 1	303	61,7
Perdas gestacionais	130	26,5
Realização de pré-natal
Sim	476	97,1
Não	14	2.9
Número de consultas pré-natais
Quantidade	1 - 15
Mediana (IIQ)	7 (5 - 9)

Os diagnósticos de admissão e as comorbidades estão apresentados na Tabela 2. As síndromes hipertensivas foram o diagnóstico mais frequente, presentes em 50,2% das mulheres. Complicações infecciosas ocorreram em 31,2% das gestantes, diabetes em 28,7% e sangramento na segunda metade da gestação em 4,3%. Condições médicas pré-existentes foram identificadas em 11,5% das participantes, incluindo cardiopatias, doença renal crônica e lúpus eritematoso sistêmico.

Tabela 2
Principais diagnósticos maternos e comorbidades associadas.

Diagnósticos/comorbidades	n	%
Principais diagnósticos
Síndromes hipertensivas	248	50,2
Diabetes	142	28,7
Sangramento na segunda metade da gravidez	21	4,3
Complicações infecciosas	154	31,2
Aborto espontâneo/gravidez ectópica	12	2,4
Trabalho de parto prematuro	87	17,7
Ruptura prematura de membranas	46	9,3
Distúrbios ginecológicos	10	2,0
Condições médicas maternas preexistentes	57	11,5
Doença cardíaca	15	3,0
Complicações fetais	80	16,2
Distúrbios do líquido amniótico	52	10,5
Outros diagnósticos maternos	116	23,6
Doença renal crônica	8	1,6
Lúpus eritematoso sistêmico	3	0,6
Uso de drogas ilícitas	3	0,6
Tabagismo	27	5,5
Uso de álcool	41	8,3
Anemia falciforme	2	0,4

A evolução clínica e os desfechos maternos estão detalhados na Tabela 3. A internação teve duração média de 7,7±7,9 dias. Entre as mulheres que pariram durante o estudo, a cesariana foi predominante (85,4%), e a mediana da idade gestacional ao parto foi de 36 semanas (IIQ 34-38). A admissão em unidade de terapia intensiva ocorreu em 7,3% das participantes, e 1,4% necessitaram de readmissão. As principais complicações maternas foram síndrome HELLP (3,4%), descolamento prematuro de placenta (1,6%), hemorragia pós-parto (1,2%) e sepse (0,8%). Houve sete óbitos maternos (1,4%) e 23 casos de near miss (4,7%), totalizando uma frequência de desfecho materno adverso de 6,1% (30/494).

Tabela 3
Características da admissão hospitalar e desfechos maternos.

Características	n	%
Duração da internação hospitalar
Faixa	1 - 69
$$\overline{x}$$ ± DP	7,7 ± 7,9
Via de Nascimento
Parto vaginal não instrumental	41	14,6
Cesariana	240	85,4
Idade gestacional no parto (ultrassonografia)
Faixa	5 - 42
Mediana (IIQ)	36 (34 - 38)
≤ 28 semanas	17	5,8
29-33 semanas	55	18,9
34-36 semanas	79	27,1
37-38 semanas	89	30,6
39-40 semanas	44	15,1
41 semanas	4	1,4
≥ 42 semanas	3	1,0
Tratamento e curso da gravidez
Internado na UTI	36	7,3
Readmitido na UTI	7	1,4
Complicações maternas
Hemorragia pós-parto	6	1,2
Síndrome HELLP	17	3,4
Sepse	4	0,8
Lesão renal aguda	1	0,2
Descolamento prematuro da placenta	8	1,6
Eventos tromboembólicos	1	0,2
Parada cardiorrespiratória	7	1,4
Necessidade de admissão em UTI	36	7,3
Desfecho materno
Alta hospitalar	477	96,6
Morte materna	7	1,4
Near miss materno	23	4,7
Desfecho materno adverso (near miss+óbito)	30	6,1
Transferência	1	0,2
Perda do seguimento	9	1,8
Near miss materno
Critérios clínicos	18	78,3
Critérios laboratoriais	16	69,6
Critérios de manejo	12	52,2

Na análise bivariada, apresentada na Tabela 4, síndrome HELLP, sangramento na segunda metade da gestação e condições médicas pré-existentes mostraram associação significativa com o desfecho materno adverso. No modelo de regressão logística ajustado, essas variáveis mantiveram associação independente: síndrome HELLP (OR ajustada=11,09; IC95%=3,63-33,89; p<0,001), sangramento na segunda metade da gestação (OR=ajustada=5,18; IC95%=1,50-17,82; p=0,009) e comorbidades pré-existentes (OR ajustada=3,11; IC95%=1,20-8,05; p=0,019). O modelo demonstrou bom ajuste segundo o teste de Hosmer-Lemeshow e capacidade discriminatória moderada (AUC=0,68), classificando corretamente 94,1% dos casos. As variáveis sem associação significativa estão na Tabela Suplementar 1.

Tabela 4
Análises bivariada e multivariada dos fatores associados ao desfecho materno adverso (DMA).

Fator clínico ou obstétrico	OR bruta (IC95%)	p	OR ajustada (IC95%)	p
Síndrome HELLP	7,42 (2,85-19,3)	<0,001	11,09 (3,63-33,89)	<0,001
Sangramento na 2ª metade da gestação	4,10 (1,40-11,9)	0,009	5,18 (1,50-17,82)	0,009
Condições médicas preexistentes	2,90 (1,10-7,40)	0,020	3,11 (1,20-8,05)	0,019

Tabela 1 Suplementar
Variáveis analisadas que não apresentaram associação significativa com o desfecho materno adverso (DMA).

Variável	OR bruta (IC95%)	p
Idade materna ≥35 anos	1,03 (0,43-2,46)	0,94
IMC ≥30 kg/m2	0,94 (0,43-2,02)	0,87
Cor da pele não branca	1,36 (0,52-3,58)	0,53
Renda familiar <500 reais	1,30 (0,54-3,13)	0,55
Escolaridade <8 anos	1,02 (0,42-2,51)	0,96
Primigesta	0,43 (0,17-1,09)	0,064
Nulípara	0,59 (0,27-1,29)	0,19
Ausência de pré-natal	0,79 (0,12-5,44)	0,57
Menos de 6 consultas pré-natais	0,97 (0,46-2,05)	0,93
Síndromes hipertensivas (todas)	0,97 (0,93-1,02)	0,13
Diabetes	0,99 (0,94-1,04)	0,41
Complicações infecciosas	0,97 (0,93-1,02)	0,16
Trabalho de parto prematuro	0,97 (0,92-1,01)	0,13
Ruptura prematura de membranas	1,01 (0,93-1,01)	0,54
Distúrbios ginecológicos	1,04 (0,85-1,23)	0,47
Doença cardíaca	1,01 (0,88-1,15)	0,61
Doença renal crônica	0,94 (0,92-0,96)	0,61
Complicações fetais	0,96 (0,92-1,00)	0,11
Distúrbios do líquido amniótico	1,04 (0,95-1,14)	0,20
Tabagismo	1,07 (0,91-1,13)	0,48
Consumo de álcool	0,96 (0,91-1,01)	0,28
Uso de drogas ilícitas	0,94 (0,92-0,96)	0,83

Discussão

A frequência de desfecho materno adverso (DMA) observada neste estudo (6,1%), composta por casos de near miss e óbitos, confirma a persistência de eventos graves entre gestantes de alto risco atendidas em serviços terciários e é compatível com relatos de países de renda média.¹,⁹ O uso dos critérios da Organização Mundial da Saúde para identificação de near miss reforça a validade e comparabilidade dos achados.²,⁵

Entre os fatores avaliados, a síndrome HELLP apresentou a associação mais robusta com o DMA, permanecendo como preditor independente após ajuste. Esse achado é coerente com a fisiopatologia da síndrome, caracterizada por hemólise, disfunção hepática e trombocitopenia, condições que favorecem rápida deterioração clínica e maior risco de complicações graves.¹²,¹³ A forte magnitude da associação observada reforça a importância do reconhecimento precoce das síndromes hipertensivas e de protocolos assistenciais padronizados para manejo oportuno.

O sangramento na segunda metade da gestação também permaneceu associado ao DMA, refletindo o elevado risco materno de condições como placenta prévia, acretismo placentário e descolamento prematuro de placenta, amplamente reconhecidas como causas importantes de morbidade materna grave.⁹ Diretrizes recentes da OMS e estudos multicêntricos demonstram que intervenções estruturadas para resposta à hemorragia podem reduzir desfechos graves quando aplicadas de forma sistemática.¹⁴-¹⁶

As comorbidades pré-existentes constituíram outro fator independentemente associado ao DMA. Evidências internacionais e nacionais mostram que doenças crônicas maternas - como cardiopatias, doenças renais e autoimunes - aumentam significativamente o risco de evolução desfavorável durante a gestação e o puerpério.¹⁷-²⁰ Esse achado reforça a necessidade de integração entre o pré-natal de alto risco, suporte clínico especializado e acesso oportuno aos serviços terciários.

A ausência de associação entre DMA e idade materna, obesidade ou número de consultas pré-natais pode refletir a homogeneidade clínica da população estudada, composta predominantemente por gestantes de alto risco, além das limitações do número de consultas como indicador de qualidade assistencial, já discutidas em análises brasileiras.¹¹ O padrão observado é consistente com revisões que mostram persistência de complicações hipertensivas e hemorrágicas como determinantes de morbimortalidade materna, especialmente em países de renda média.¹⁸-²¹ A OMS (2023) alerta que >90% das mortes maternas ainda ocorrem em contextos de recursos limitados e são potencialmente evitáveis com implementação efetiva de diretrizes.¹

Este estudo apresenta limitações. Foi realizado em uma única maternidade pública de referência, o que pode restringir a generalização dos achados. A coleta baseou-se parcialmente em registros clínicos, sujeitos a incompletudes. Além disso, não foi possível contatar todas as pacientes elegíveis por limitações logísticas: algumas não estavam no leito no momento das visitas dos pesquisadores, outras encontravam-se em procedimentos, haviam sido encaminhadas para interrupção da gestação ou não apresentavam condições clínicas para responder à entrevista. Outro ponto a considerar é que não foi realizado cálculo amostral prévio, uma vez que o estudo teve caráter censitário dentro do período definido, incluindo todas as admissões acessíveis, com o objetivo de maximizar o poder estatístico e representar adequadamente o perfil das pacientes atendidas. Apesar dessas limitações, o delineamento prospectivo, a aplicação de critérios padronizados de near miss da OMS e a coleta sistemática conferem robustez e validade interna aos achados.

Em síntese, os resultados reforçam que complicações hipertensivas, hemorrágicas e comorbidades pré-existentes permanecem como determinantes relevantes de morbidade materna grave. Esses achados podem orientar estratégias assistenciais e de vigilância voltadas à prevenção de complicações e ao fortalecimento da atenção obstétrica em contextos semelhantes.

A síndrome HELLP, o sangramento na segunda metade da gestação e as comorbidades pré-existentes foram os principais determinantes independentes de desfecho materno adverso nesta coorte de gestantes de alto risco. Esses achados reforçam a centralidade das complicações hipertensivas, hemorrágicas e das doenças crônicas na evolução para morbidade materna grave e destacam a necessidade de protocolos assistenciais rigorosos, reconhecimento precoce e resposta clínica oportuna. O estudo contribui para o delineamento de prioridades assistenciais em contextos de alta complexidade e pode subsidiar estratégias de redução de eventos potencialmente fatais em maternidades de referência.

Agradecimentos

Os autores agradecem o apoio técnico do modelo de linguagem ChatGPT (OpenAI), utilizado apenas como ferramenta de apoio editorial, sem influência no conteúdo científico.

Agradecemos ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo financiamento parcial deste estudo através de bolsas de iniciação científica.

Disponibilidade de dados

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foi publicado no próprio artigo.

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• Editor Associado:
  Alex Sandro Souza

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  15 Jun 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  06 Out 2025
• Recebido
  21 Dez 2025
• Aceito
  07 Jan 2026