Anticoagulantes orais diretos na síndrome antifosfolípideA síndrome antifosfolípide (SAF) é uma trombofilia adquirida caracterizada por tromboses e/ou perdas fetais associadas ou não à presença de plaquetopenia na vigência de anticorpos circulantes contra fosfolípides (anticardiolipina, anticoagulante lúpico e/ou anti-beta2-glicoproteina I). O tratamento crônico corrente dessa doença inclui o uso de agentes anticoagulantes orais antagonistas da vitamina K. Existe boa resposta ao tratamento com anticoagulantes orais que visam prevenir novos eventos trombóticos; entretanto, são descritas taxas de retromboses de 16% ao longo de 10 anos.1 Nessa revisão, os autores verificaram uma elevada taxa de retrombose em triplo positivos (anticardiolipina, anticoagulante lúpico e anti-beta2-glicoproteina I) (44% em 10 anos). Entretanto, tais medicações são associadas a interações medicamentosas diversas e são muito influenciadas pela vitamina K da dieta.2 Existe a necessidade de ajustes e controles de manutenção, baseados no tempo de protrombina (pelo controle do índice internacional de normatização [INR]), feitos de maneira periódica ao longo da vida do paciente, que reduzem a adesão terapêutica dos pacientes. Além disso, o anticoagulante lúpico em alguns casos pode alterar o tempo de protrombina e comprometer a monitoração. Outra desvantagem é a redução das proteínas C e S, anticoagulantes naturais, com possível incremento do risco de trombose na fase aguda da anticoagulação.3
Nesse sentido, uma nova classe de drogas anticoagulantes orais surgiu (anticoagulantes orais diretos) e com a vantagem de que não necessitam de controle laboratorial e sofrem pouquíssima influência da alimentação e de outros medicamentos. Alguns exemplos de tais medicamentos são dabigatrana, que é um inibidor direto da trombina, e o rivaroxabana, apixabana e edoxabana, que inibem o fator Xa. Tais fármacos são aprovados pela Food and Drug Administration (FDA), dos Estados Unidos, para uso em episódios tromboembólicos venosos e fibrilação atrial em pacientes da população geral. Existem poucos relatos e estudos do uso dessas medicações em pacientes com SAF. A tabela 1 faz um resumo dos estudos com dabigatrana ou rivaroxabana em SAF.
Resumo das séries de casos e estudos prospectivo e retrospectivos do uso dos novos anticoagulantes orais em SAF
Pode-se observar que na literatura há cerca de 85 casos de pacientes com SAF que fizeram uso dos novos anticoagulantes orais. A maioria são relatos de casos ou séries de casos, dois estudos retrospectivos e um estudo prospectivo. O tempo mediano de acompanhamento variou de 10 a 19 meses e a medicação mais usada foi rivaroxabana. A recorrência variou de 0 a 17%, incluindo vários eventos arteriais, quando se avaliam somente estudos que informaram o número de recorrências sobre o número de pacientes sob risco, acompanhados por algum período. A grande maioria dos pacientes incluídos em todos os estudos apresentava eventos arteriais prévios, ou múltiplas recorrências na vigência de antagonistas da vitamina K, ou pararam o uso de anticoagulante ou eram triplo positivos para anticorpos antifosfolípides.4–9
Existem dois estudos prospectivos randomizados, um italiano (TRAPS) e um inglês (RAPS)3 que estão na fase de acompanhamento de pacientes com SAF nos quais há um braço que fornece varfarina e outro rivaroxabana.
Na atualidade, com base nos estudos que temos disponíveis até o momento e na opinião de experts, deve-se contraindicar o uso desses novos anticoagulantes orais em pacientes com tripla positividade dos anticorpos antifosfolípides, em pacientes com passado de eventos arteriais e em eventos recorrentes. A opinião dos especialistas da área é que os antagonistas de vitamina K devem continuar a ser a base da anticoagulação em pacientes com SAF; os anticoagulantes orais diretos podem ser considerados no tratamento da SAF (primeiro evento venoso) se houver resistência, alergia ou efeito colateral associados à varfarina, mas não são indicados em caso de má adesão ou em caso de recorrência trombótica observada apesar de níveis terapêuticos de anticoagulação.10
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FinanciamentoCarvalho JF recebeu bolsas da Federico Foundation e do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq, 300665/2009-1); Levy RA recebeu bolsa da Federico Foundation; Levy RA e DC Andrade são membros do APS Action.
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