Análise da espessura macular após facoemulsificação em usuários de análogos de prostaglandinaRESUMO
Objetivo: Avaliar o aumento da espessura macular após cirurgia de facoemulsificação nos pacientes usuários de colírios de análogos de prostaglandina, em comparação com pacientes sem uso dessa classe medicamentosa.
Métodos: Os pacientes com diagnóstico de glaucoma e catarata foram divididos em dois grupos: grupo usuários de colírios de análogos de prostaglandina e grupo sem uso dessa classe medicamentosa. Os pacientes realizaram exame oftalmológico completo e foram submetidos à cirurgia padrão de facoemulsificação e acompanhados até 60 dias de pós-operatório. A análise da espessura macular do 1 mm central foi feita pelo exame de tomografia de coerência óptica de domínio espectral realizada no pré-operatório, no 30° e 60° dias de pós-operatório. Todas as análises estatísticas foram feitas com nível de significância de 5%.
Resultados: Todos os 15 pacientes (23 olhos) que participaram do estudo foram submetidos a cirurgias sem complicações intraoperatórias. Não houve nenhum caso de edema macular cistoide clinicamente significativo, definido como aqueles com acuidade visual pior do que 20/40 no momento do diagnóstico. Apenas dois olhos (8,69%) apresentaram edema macular cistoide subclínico detectado pelo exame de tomografia de coerência óptica. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos na comparação da espessura macular no pré-operatório, no 30° dia ou no 60° dia de pós-operatório. Ao analisar o aumento da espessura macular, o grupo dos análogos de prostaglandina apresentou relevância estatística na comparação dos exames pré e pós-operatórios (30° dia com p = 0,001; 60° dia com p = 0,025). Já o grupo controle não apresentou aumento estatisticamente significante.
Conclusão: Nenhum caso de edema macular cistoide clinicamente significativo foi detectado pela tomografia de coerência óptica. Os achados deste estudo tentam acrescentar informações à literatura para elucidação do tema ainda controverso.
Descritores:
Edema macular; Pseudofacia; Catarata; Prostaglandinas; Facoemulsificação
ABSTRACT
Purpose: To evaluate the macular thickness increase after phacoemulsification surgery in patients using prostaglandin analog eye drops, compared to a group control.
Methods: Patients with glaucoma and cataract diagnosis were divided into two groups: a group of patients using prostaglandin analog eye drops and a group not using this drug class. The patients underwent complete ophthalmologic examination before the standard phacoemulsification surgery and were followed up to eight weeks. The analysis of the macular thickness in the central 1 mm was performed by spectral domain optical coherence tomography during the preoperative period, and at four and eight weeks postoperatively. All statistical analyses were performed with a significance level of 5%.
Results: All 15 patients (23 eyes) who participated in this study underwent surgery without intraoperative complications. There were no cases of clinically significant cystoid macular edema, which in this study was defined as those who had visual acuity worse than 20/40 at the time of diagnosis. Only two eyes (8.69%) had subclinical cystoid macular edema detected by optical coherence tomography. There was no statistically significant difference between the groups on the macular thickness in the preoperative period, on the fourth or eighth week postoperative. When analyzing the macular thickness increase, the group of prostaglandin analogs presented statistical relevance in the comparison to pre and postoperative exams (fourth week has p = 0.001; eighth week has p = 0.025). The control group did not present a statistically significant increase.
Conclusion: No case of clinically significant cystoid macular edema was detected by optical coherence tomography. The findings of this study aim to contribute information to the existing literature on the still controversial topic.
Keywords:
Macular edema; Pseudophakia; Cataract; Prostaglandins; Phacoemulsification
INTRODUÇÃO
A catarata é uma doença multifatorial e degenerativa cuja prevalência aumenta com o envelhecimento. É definida como uma opacificação do cristalino que leva à diminuição da acuidade visual. Estima-se que nos Estados Unidos essa taxa chegue a 46% na população de 75 a 85 anos. Em 2020, espera-se que o número de pacientes com acuidade visual pior do que 20/400 devido à catarata alcance os 40 milhões. Ela representa cerca de 40% dos casos de deficiência visual no mundo, levando à incapacidade do paciente em vários níveis.(1,2)
O único tratamento eficaz para a catarata ainda é o cirúrgico, sendo o tipo de operação mais realizada no mundo. Com o surgimento da técnica de facoemulsificação com implante de lente intraocular (LIO), essa cirurgia tornou-se muito segura e trouxe melhores resultados na acuidade visual final do paciente. No entanto, apesar do grande avanço nas técnicas de facoemulsificação, ela não é isenta de complicações.(1,2)
O edema macular cistoide do pseudofácico (EMCP), ou síndrome de Irvine- Gass, é o principal evento adverso no pós-operatório e pode ocorrer mesmo em cirurgias não complicadas. Nessa síndrome há um aumento da espessura macular devido ao acúmulo de líquido intrarretiniano.(1,2) O principal sintoma dessa complicação é a diminuição da acuidade visual, porém vários pacientes podem ser assintomáticos. A incidência do edema macular do pseudofácico clinicamente significativo varia entre 0,6 e 3,6%, com pico de incidência em torno de 5 semanas após a cirurgia.(3–5) Vários estudos consideram uma acuidade visual pior do que 20/40 para haver significância clínica.(6)
O EMCP parece estar associado a vários fatores de risco, como diabetes, uveítes, oclusões de vasos retinianos, membrana epirretiniana, cirurgia intraocular prévia e complicações intraoperatórias.(1,2) Sua fisiopatologia ainda não é completamente esclarecida. Acredita-se que, com a manipulação cirúrgica, há uma quebra da barreira aquosa do sangue e da barreira hematorretiniana, levando a um aumento da permeabilidade vascular perifoveal e, por fim, resultando no edema macular.(7)
O padrão-ouro para o diagnóstico do EMCP é a angiofluorresceinografia (AGF), que aumenta sua detecção para 19%(8) e apresenta no exame o característico aspecto em petaloide. Recentemente, estudos têm demonstrado que a análise pela tomografia de coerência óptica de domínio espectral (SD-OCT) é um exame não invasivo e mais sensível que consegue detectar edema macular mesmo sem extravasamento angiográfico, podendo chegar a uma incidência de 41%.(4,9) Devido à grande variação da taxa de incidência dependendo do método de diagnóstico, é possível que o EMCP subclínico seja ainda mais prevalente.
O uso de anti-inflamatórios não esteroidais tópicos no pós-operatório parece reduzir profilaticamente o número de casos de EMCP em pacientes com fatores de risco em comparação com grupo placebo.(10) Em cerca de 95% dos casos não complicados pode haver resolução espontânea do edema macular em até 6 meses.(1) Dessa forma, é difícil avaliar o efeito real desses agentes terapêuticos.
Em um ensaio clínico prospectivo randomizado e controlado, o cetorolaco tópico 0,5% ou o acetato de prednisolona 1,0% demonstraram ser uma terapia eficaz para o tratamento do EMCP. Neste estudo, foi obtido uma melhor acuidade visual com a combinação de cetorolaco e prednisolona quatro vezes ao dia do que com qualquer medicação isolada. Na falha terapêutica com o tratamento tópico, outras opções são as injeções subtenonianas ou intravítreas de corticosteroides.(1)
Sabe-se que os análogos de prostaglandina (APG), classe de colírios hipotensores amplamente utilizados no tratamento do glaucoma, também levam a uma quebra da barreira hematoaquosa.(11) Dessa forma, acredita-se que o uso dessas medicações aumenta o risco para o desenvolvimento do EMCP. Porém, até o momento, essa questão permanece controversa.
Vários achados sustentam que pacientes com glaucoma também teriam maior suscetibilidade ao EMCP. O mecanismo possivelmente envolvido estaria relacionado à influência do fluxo do humor aquoso na eficácia da barreira hematoaquosa.(12) Além disso, existe a hipótese de que os conservantes dos colírios hipotensores também prejudiquem essa barreira.(13)
Uma recente revisão sistemática apontou que o uso de APG não foi associado ao desenvolvimento de EMCP clinicamente significativo após a cirurgia de catarata. Também concluiu que não havia evidências que suportassem a interrupção do uso dessas medicações no perioperatório para reduzir esta complicação.(14)
Em uma análise prospectiva de série de casos, não houve nenhum relato de EMCP clinicamente significativo nos pacientes em uso de APG. Porém, a incidência de edema subclínico detectado pela SD-OCT foi de 3,3%. Uma limitação desse estudo foi a ausência de um grupo controle.(15)
Já um estudo de coorte concluiu que o risco de EMCP analisado por SD-OCT foi maior nos pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto do que no grupo controle, estando mais associado em pacientes usuários de APG. Foi considerado, neste estudo, um edema macular significativo como aquele em que havia aumento da espessura retiniana em mais do que 19,5 μm nos 3 mm centrais da fóvea.(16)
Uma consequência da falta de boas evidências nesse assunto é a grande divergência na prática clínica entre os oftalmologistas. Um questionário sobre esse tema foi realizado entre os membros da Royal College of Ophthalmologists em 2004. Nessa pesquisa, 19,5% dos entrevistados suspendiam rotineiramente o uso de APG no perioperatório; 20,8% suspendiam apenas se outros fatores de riscos associados para EMCP; e 59,7% não suspendiam o uso da medicação.(17) Já em outra pesquisa na Grécia, 80% relataram interromper o uso de APG no perioperatório, sendo que 65% o faziam rotineiramente.(18)
Com o envelhecimento da população, é cada vez mais frequente a existência de catarata e de glaucoma no mesmo paciente, já que, na maioria dos casos, são doenças que atingem os idosos. Embora os medicamentos hipotensores possam estar associados ao EMCP, especialmente aos APG, às vezes a necessidade de evitar elevação da pressão intraocular (PIO) supera esse risco. Dessa forma, mais estudos são necessários para determinar a importância dos APG na patogênese do EMCP, para manejar corretamente os colírios hipotensores e definir se há benefício na interrupção do uso da medicação em detrimento do controle da PIO.
Este estudo tem por objetivo avaliar o aumento da espessura macular após cirurgia de facoemulsificação nos pacientes usuários de colírios de análogos de prostaglandina, em comparação com pacientes sem uso dessa classe medicamentosa.
MÉTODOS
O trabalho foi realizado após aprovação de anteprojeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual de São Paulo (CAAE 86602518.7.0000.5463). Trata-se de um estudo observacional e prospectivo, que foi realizado em pacientes atendidos no ambulatório de catarata do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo no ano de 2017. Foram convocados os pacientes que tiveram indicação de cirurgia não complicada de facoemulsificação com implante de LIO e que estivessem em tratamento para glaucoma com uso de colírios hipotensores.
Após explanação do projeto de pesquisa e obtenção de consentimento, os pacientes foram submetidos à anamnese completa com questionamento sobre os colírios hipotensores em uso e antecedentes oftalmológicos; à teste de melhor acuidade visual corrigida com tabela de Snellen; à biomicroscopia e à gonioscopia na lâmpada de fenda; à tonometria de aplanação de Goldmann; à fundoscopia sob midríase com lente de +78D; e à análise da espessura macular no 1 mm central da fóvea por SD-OCT (ZEISS Cirrus HD-OCT 4000®) sob midríase.
Foram inclusos no estudo os pacientes: com diagnóstico prévio de glaucoma estando em uso dos mesmos colírios hipotensores por pelo menos 1 mês antes da cirurgia; com diagnóstico de catarata com comprometimento da acuidade visual que não impedisse um bom exame de fundoscopia e SD-OCT; com ausência de edema macular cistoide no exame clínico e SD-OCT pré-operatório. Pacientes com história de cirurgia intraocular prévia, pressão intraocular não controlada, indicação de cirurgia combinada de glaucoma e catarata ou complicações intraoperatórias foram excluídos do estudo.
Foram selecionados 23 olhos que foram submetidos à cirurgia padrão de facoemulsificação com implante do mesmo tipo de lente intraocular. Os colírios hipotensores foram mantidos durante todo o estudo e foram prescritos cloridrato de moxifloxacino 0,5% por 7 dias e dexametasona 0,1% por 30 dias após a cirurgia. Não houve nenhum caso de complicação intraoperatória.
Os pacientes foram acompanhados no pós-operatório pelo menos nos dias 1, 7, 14, 30 e 60, havendo mudanças conforme a necessidade do caso. Todos os exames realizados no pré-operatório foram repetidos aos 30 e 60 dias. Foram desconsiderados os exames cuja qualidade não fosse considerada adequada por dois analisadores.
Os participantes foram divididos em dois grupos: um de pacientes usuários de colírios de APG (Grupo APG) e um Grupo Controle de pacientes que não faziam uso dessa classe de colírio. A espessura macular foi comparada com os valores do pré-operatório e do pós-operatório (30 e 60 dias) em cada grupo. Os resultados dos dois grupos foram submetidos à análise estatística para definição de significância (p < 0,05). Foram considerados EMCP clinicamente significativos os olhos que apresentaram edema macular detectado pelo exame clínico e/ou pelo SD-OCT e que tinham acuidade visual pior do que 20/40 no momento do diagnóstico. Os olhos que apresentaram EMCP não tiveram seus colírios hipotensores suspensos e foram tratados com cetorolaco 0,5% e acetato de prednisolona 1,0%.
Os dados obtidos para cada variável avaliada foram registrados, tabulados e calculados em planilha no software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0 para Windows, e foram submetidos ao teste de normalidade de Shapiro-Wilk para escolha do tipo do teste. Com o resultado do teste de normalidade das variáveis, concluiu-se que todas seguiam uma distribuição normal e, portanto, o teste escolhido foi paramétrico. Para comparar se havia diferença estatisticamente significante das medidas avaliadas em cada grupo, foi utilizado o teste t de Student para amostras independentes e, para comparar as medidas no pré-operatório, 30 dias e 60 dias, foi aplicado o teste t de Student para amostras pareadas. Para as variáveis categóricas o teste aplicado foi o Exato de Fisher. Para comparação média do número de colírios utilizados, foi aplicado o teste não paramétrico de Mann-Whitney, pois essa variável não segue uma distribuição normal. Os dados foram expressos como frequência absoluta e relativa e média ± desvio-padrão. Foi adotado o nível de significância de 5%, ou seja, p < 0,05.
RESULTADOS
Foram selecionados 15 pacientes, resultando em 23 olhos participantes, sendo 47,8% olho direito e 52,2% olho esquerdo divididos em dois grupos, sendo 12 com o uso de colírios de análogos de prostaglandina e 11 controles.
A maioria dos olhos era de pacientes do sexo feminino, representando 78,26%, e 43,5% dos olhos eram de pacientes diabéticos. Não houve diferenças estatisticamente significantes (p = 1,000) em relação à distribuição de pacientes diabéticos entre os grupos, como mostra a tabela 1.
A idade dos pacientes variou de 59 a 82 anos no Grupo APG, com média de 72,17 ± 6,66 anos, e variou de 66 a 85 anos, no Grupo Controle, com média de 73,36 ± 6,41 anos; essa diferença não foi estatisticamente significante (p=0,666).
Entre os Grupos APG e Controle, a espessura macular não apresentou diferença, com significância estatística no momento de pré-operatório (p = 0,504) com média de 245,75 μm ± 20,42 para APG e média de 252,18 μm ± 24,86 para o Grupo Controle. Nos demais momentos (30° e 60° dia de pós-operatório) também não apresentaram diferenças estatisticamente significantes, com p = 0,887 e p = 0,849, respectivamente, conforme apresentado na tabela 2.
Medidas descritivas das variáveis idade e espessura macular nos três momentos pré-operatório, 30 e 60 dias segundo os grupos estudados
Apenas dois olhos (8,69%) de pacientes diferentes apresentaram EMCP detectado pelo exame de SD-OCT, um em cada grupo (incidência de 8,33% no Grupo APG e 9% no Grupo Controle). O caso do Grupo APG foi detectado em um paciente não diabético no 60° dia de pós-operatório com espessura macular de 327 μm. Já o caso do Grupo Controle, foi diagnosticado no 30° dia de pós-operatório, apresentando espessura macular de 333 μm em um paciente diabético. Ambos os casos apresentaram acuidade visual melhor do que 20/40, sendo, portanto, considerados subclínicos. Os dois olhos foram tratados com cetorolaco 0,5% e acetato de prednisolona 1,0% tópicos, apresentando resolução completa do quadro em até 3 semanas. Nenhum paciente apresentou EMCP clinicamente significante.
A tabela 3 apresenta os resultados da comparação entre espessuras maculares em pares dos momentos pré-operatório, 30° e 60° dia após a cirurgia. O Grupo APG no momento pré-operatório até 30° dia de pós-operatório apresentou um aumento médio com significância estatística (p = 0,001), passando de 245,75 μm ± 20,42 para 259,25 μm ± 21,33. Do momento pré-operatório para 60° dia também foi estatisticamente significante (p = 0,025) passando de 245,75 μm ± 20,42 para 266 μm ± 34,70. Ao comparar a espessura macular do 30° dia para o 60° dia de pós-operatório, não houve diferenças com significância estatística p= 0,373. No grupo controle, não foi possível verificar diferenças estatisticamente significantes (p > 0,05) entre os três momentos, ou seja, não houve mudanças nas espessuras do pré-operatório para 30 dias, nem para 60 dias e nem de 30 para 60 dias.
Comparação das medidas descritivas espessura macular nos três momentos pré-operatório, 30 e 60 dias em cada grupo estudado.
No Grupo APG, a travoprosta foi utilizada em sete olhos (58,33%), a latanoprosta em quatro olhos (33,33%) e apenas um olho fazia uso de bimatoprosta (8,33%). Nesse grupo, 41,66% dos olhos faziam uso de duas classes de drogas hipotensoras, 33,33% dos olhos faziam uso de três classes e 25% usavam apenas o APG. No Grupo Controle, todos os olhos faziam uso de maleato de timolol, sendo que 63,63% faziam uso desse colírio em monoterapia. Em 36,37% dos pacientes, o glaucoma era tratado com duas drogas hipotensoras. Nenhum paciente fazia uso de colírios sem conservantes. A média de colírios utilizados no Grupo APG foi de 2,08 ± 0,79, variando de 1 a 3 colírios, e a do Grupo Controle foi de 1,36 ± 0,50, variando de 1 a 2 colírios, e essa diferença foi estatisticamente significante (p = 0,026), conforme apresentado na tabela 4.
DISCUSSÃO
Uma análise retrospectiva realizada no Reino Unido não identificou aumento do risco de EMCP com o uso de APG (3.394 olhos), com incidência de 1,3% neste grupo em comparação com 1,17% no grupo de paciente sem fatores de risco para EMCP.(19) Observa-se uma grande variação na literatura ao tentar definir esse risco, pois, atualmente, existem exames complementares mais difundidos, como a AGF e a SD-OCT, que detectam casos de EMCP que não seriam diagnosticados apenas clinicamente.(20–22)
O pouco número de pacientes inclusos neste trabalho não permite uma extrapolação assertiva dos dados obtidos, porém, neste estudo, não houve casos de EMCP clinicamente significativo ao considerar a acuidade visual pior do que 20/40, resultado que concorda com o de estudo semelhante.(15) Tal grupo verificou incidência de EMCP subclínico por meio da SD-OCT em usuários de APG de 3,3%,(15) enquanto o presente estudo obteve taxa de 8,33%. No entanto, o primeiro excluiu os pacientes com fatores de risco para EMCP, o que poderia explicar essa diferença. Além disso, a literatura ainda não conseguiu definir bem a taxa de incidência de casos subclínicos.
Um aumento estatisticamente significativo foi detectado ao se comparar a espessura macular central entre o pré e pós-operatório (30° e 60° dias) pela SD-OCT no grupo de usuários de APG. Este fato vai ao encontro do trabalho anteriormente em discussão.(15) Um dado adicional importante do nosso trabalho foi a existência do Grupo Controle, já que este não demonstrou aumento significante da espessura macular.
Um estudo prospectivo em pacientes com glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) e sem outros fatores de risco para EMCP encontrou incidência de edema macular do pseudofácico significativo de 44%, risco maior nos pacientes usuários de APG e máximo aumento da espessura macular aos 3 meses de pós-operatório.(16) Foi considerado significativo um aumento de mais do que 19,5 μm da espessura macular pelo SD-OCT.(16) Este mesmo estudo não encontrou diferença de risco em pacientes que interromperam ou não o uso de APG por 1 mês após a cirurgia,(16) levando ao questionamento sobre a relevância da suspensão dessa classe medicamentosa no perioperatório.
Uma revisão sistemática que analisou 13 artigos usando o critério Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) concluiu que, baseado na literatura atual, não há evidências que suportem a prática de interrupção do uso de APG no perioperatório para redução do EMCP.(14) Os autores levantam a hipótese de que os danos à barreira hematoaquosa tornem os olhos suscetíveis ao edema macular, independentemente da interrupção da medicação.(16) Provavelmente, o tempo de uso dos APG interfira na barreira hematoaquosa, e a estratificação dos pacientes, nesse aspecto, traria mais dados para a elucidação dessa questão. Talvez fosse necessário um tempo maior de suspensão do colírio; para tanto, necessitam-se de mais estudos para definir quando e por quanto tempo deve-se interromper o uso dos APG para um real benefício ao paciente.
Este trabalho não excluiu pacientes com fatores de risco aumentado EMCP, especialmente o diabetes, levando a um viés no resultado. Contudo, não houve diferença significativa entre os grupos em relação ao diagnóstico de diabetes. Um grande estudo retrospectivo encontrou aumento de EMCP de quatro vezes em pacientes diabéticos.(19) O risco foi aumentado mesmo em olhos sem retinopatia diabética e aumentava substancialmente até 10,34 vezes com a gravidade da Retinopatia Diabética.(19)
Outro fator de confusão é diferença na média de colírios hipotensores usadas em cada grupo, que foi estatisticamente significativa, sendo que o grupo controle apresentou número menor de drogas utilizadas. Esse dado traz mais questionamentos, pois existe a hipótese de que os conservantes dos colírios levam à quebra da barreira hematoaquosa, aumentando a incidência de edema macular.(23,24)
CONCLUSÃO
Apesar de haver um aumento da espessura macular em pacientes usuários de análogos de prostaglandina, não houve aumento da incidência de EMCP clinicamente significativo. Observa-se, ao analisar a literatura atual, que esse tema ainda carece de investigação. Não se sabe ainda se há um benefício real na interrupção do uso dos análogos de prostaglandina no perioperatório para redução significativa da incidência do edema macular cistoide do pseudofácico. A grande quantidade de variáveis que afetam a taxa de incidência do edema macular cistoide do pseudofácico demanda que mais estudos caso-controle e multicêntricos sejam realizados para estabelecer melhor o papel dos análogos de prostaglandina no desenvolvimento do edema macular cistoide do pseudofácico. A grande importância desses estudos é a definição de um manejo adequado dos pacientes submetidos à facoemulsificação e um melhor resultado pós-operatório.
Declaração de disponibilidade dos dados:
Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o estudo atual estão incluídos no manuscrito
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Editado por
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Editor associado:
Rodrigo Brazuna Universidade do Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, RJ, Brasil https://orcid.org/0000-0002-7480-5659
