| CT-5 – Acesso ao ginecologista |
[...] [a mulher] só é encaminhada para o ginecologista depois de algum resultado [alterado]. A maioria das famílias daqui [recebe] o Bolsa Família. Ficam esperando [a marcação] e quando você [ACS] volta [na casa] com um ano: ‘E o preventivo?’ - ‘Ah! Não vou fazer não! Você pediu para ir pra o ginecologista e até hoje não marcou!’ [...]. Essa consulta é um pouquinho demorada, porque ginecologista, só [no município D]! Aqui tem, mas é particular! Pelo SUS, vai jogar na regulação, então, é um pouquinho mais demorado [...] (GF-I, ACS). |
| Porque tem pacientes que levam muito tempo pra trazer um resultado [...] E sempre referem: ‘Ah! Tem muito tempo que estou com esse resultado esperando pra ser atendida!’ (Ent. P2, Ginecologista). |
| A demanda do ginecologista é demorada! Quando ela chega no ginecologista, aquele exame, tem tanto tempo que fez a coleta [...] A ginecologista, o que faz? Ela olha a data e diz: ‘Vai fazer de novo!’. [A mulher] volta pra unidade pra fazer outra coleta. Ela não pode pagar [...] E, aí, vai demorar outro tempo [...] (GF-III, ACS). |
| Qualquer alteração o médico trata, mas a maioria é encaminhada para o ginecologista, independente da alteração já encaminha pra o ginecologista pra ter um encaminhamento melhor. [...] são pouquíssimas vagas. São três vagas no mês com a ginecologista e, aí, vai priorizando (GF-VIII, ACS). |
| CT-6 – Acesso aos exames de diagnóstico |
[No caso de colposcopia] encaminha para o município D. Às vezes, a gente consegue vaga e, às vezes, infelizmente, o próprio paciente paga! [...] A biópsia, a secretaria oferece, manda para o município D, demora de 3 a 4 meses. [Devido à demora] geralmente, [a usuária] acaba pagando (Ent. G1). |
| Se der alguma alteração, pede a colposcopia [...]. Às vezes, acaba demorando para marcar a colposcopia e as pacientes acabam fazendo particular. [...] no nosso PSF acontece muito: faz o preventivo; a enfermeira ou a médica dá o pedido de exame, a colposcopia, por exemplo. Com um ano, [usuária] volta pra fazer o preventivo, de novo! A enfermeira: - ‘Ah! E aquela colposcopia?!’. - ‘Ah, não fiz não! Tá lá até hoje sem marcar!’ (GF-I, ACS). |
| Na minha área demorou [resultado da biópsia]! E, não é o primeiro exame que entrego com gente falecida, não! Teve um dia que brinquei e falei que ‘ia levar lá do outro lado’. E a enfermeira nem gostou da minha brincadeira. Mas já é o segundo caso! [...] Então, assim, [a usuária] fez tudo [consulta e biópsia], o material [peça anatômica] ficou em casa com a paciente e nada de conseguir marcar. Enfim, demorou tanto que a própria ACS pagou pra poder encaminhar! [...] quando chega essa parte da biópsia pra frente; a barreira é grande! Tem casos que descobre uma suspeita; quando consegue realizar todos os exames, biópsia, os resultados, a mulher já está fazendo quimioterapia! (GF-III, ACS). |
| A colposcopia não faz aqui; é no município D! Ou Salvador! [...] Só faz a consulta [com ginecologista]! Aí, se ele passar a solicitação, se for pra fazer a colposcopia, aí, vem na central [de marcação de consultas] e marca para o município D! [...] Teve caso, a gente nem chegou a encaminhar pra o ginecologista [município C]. O resultado deu alterado, passei pro médico da unidade e ele solicitou a colposcopia (GF-VI, Enfermeiros). |
| CT-7 – Mulheres de zona rural |
Pacientes da zona rural têm muita dificuldade pra chegar no atendimento [...] porque tem local que é distante 50km da zona urbana e fica difícil pra essa paciente chegar pra o atendimento. Então, enquanto as vagas para zona urbana eram preenchidas, com as [vagas] da zona rural isso não acontecia. [...] Acho que a principal barreira de acesso é principalmente pra essas mulheres [zona rural], porque daqui que consigam o atendimento com o ginecologista, pra depois conseguir a biópsia; é muito demorado! (Ent. G4). |
| [...] a gente [ACS] vê que está demorando muito e já orienta: - ‘Vá no particular, adianta a situação, porque não dá pra esperar muito’. [...] Nós estamos no Outubro Rosa e a gente não tem nada pra oferecer, aí falam [equipe] para gente: - ‘Ah! Vai fazer palestra!’. [...] Então, assim, estamos fazendo esclarecimento, mas os esclarecimentos, por si só, não tão resolvendo a situação! E a gente fica de pés e mãos atados! (GF-III, ACS). |
| [...] quando é uma paciente de zona rural, com pouco entendimento ou se pegou o material [da biópsia] e não deu o encaminhamento devido [...] [A paciente] volta pra mim, com uma citologia de novo comprometida [...]. Faço uma nova biópsia, porque aquela pode tá defasada, pode ser que tenha aumentado o grau [da lesão] (Ent. P2, Ginecologista). |
| CT-8 – Clientelismo |
Os municípios, geralmente, têm a pasta dos vereadores! Tem essas pastas de indicação!!! Na nossa gestão foi abolido isso! Porque o acesso tem que ser igualitário. Inclusive virou um atrito. Eles [vereadores] tinham acesso direto a central [de marcação], mas foi conversado que não iria marcar em nome de vereador! Só que a gente sabe que, não a nível do município, mas no geral, o sistema é falho. Que fulano é amigo de ciclano, que trabalha na regulação ou que trabalha no ambulatório e acaba criando uma facilidade. A gente sabe que tem essas coisas, então não adianta tapar os olhos, porque tem sim! E é uma coisa que dificulta muito, porque está tirando a vaga de quem precisa. A gente vê em municípios que até pessoas de alto escalão conseguem as consultas, tirando de quem precisa (Ent. G3). |
| A definição da prioridade é o resultado do exame! [...] Mas tem o ‘jeitinho’, porque tem a vaga do político, tem a vaga do amigo do amigo, tem a vaga do primo, a vaga do enfermeiro [...]. Trabalho em uma área extremamente pobre! [...] Quando a pessoa tem que fazer algum exame particular, sei que, no final do mês, vai ficar sem comer alguma coisa (GF-IV, Enfermeiros). |
| CT-9 – Força do mercado privado |
O que a gente tentou definir, na Comissão Regional e, que mesmo assim, não está acontecendo do jeito que foi acordado, foi o fluxo de oncologia! A gente tratou de uma forma mas, até hoje, a gente tem uma dificuldade muito grande no diagnóstico! O paciente de oncologia, depois que é diagnosticado, não tem problema! Mas até o diagnóstico, cada município se vira, com o seu paciente! Com biópsia, com tomografia, o que for precisar! [...] Como é o município D que executa, ela [cidade] abriu o credenciamento e os profissionais não credenciaram! Então, assim, não podia fechar a pactuação, se não tinha profissional! [demorou por causa da] tabela SUS! Aí, ficou aberta [a pactuação] quase uns cinco meses! (Ent. G2). |
| CT-10 – Marcação de exames |
Preencho [guia de solicitação de exames] e mando a paciente procurar direto a central. Porque a paciente, ao invés de ficar batendo na nossa porta, vai direto ter a resposta! [...] Zona rural, não! Fico com o exame e venho entregar [na CMC]! [...] Como o meu lugar [ESF] é um local de bastante dificuldade financeira, então, questiono pra paciente: ‘Olha, tem esses exames, que posso deixar na marcação, porém, não garanto que vai ser marcado pra logo!’. Aí falo: ‘Se tiver condição de fazer particular, faça’, mas dou, também, a opção de deixar na marcação. Não posso induzir, pedir pra ele fazer particular. (GF-II, Enfermeiros). |
| A usuária deixa a solicitação com a enfermeira e ela que faz essa marcação por meio da pasta que vem pra aqui [CMC] na sexta. E aí, se tiver alguma informação específica, a gente também envia. [...] São quatro vagas, duas pra cada ginecologista. E aí, quando chega aqui, a gente distribui igual entre as unidades e deixa uma reserva pra as emergências (Ent. G4). |
| A gente [USF] é descentralizada; marca na própria unidade e é rápido! Como tenho marcador, saio da sala, vou lá [SAME], marco e volto com o pedido marcado e entrego pra paciente. É muito rápido! Pra ginecologia [consulta] são três vagas, aí olha, prioriza e agenda, mas colposcopia é livre! Lá no sistema não aparece vaga [para marcação de colposcopia]. A gente entra em contato direto com o estabelecimento de saúde [público] por telefone. [...] se [a mulher] foi detectada com lesão de alto grau, já passa com profissional especializado e a partir daí, é encaminhada pra o que for necessário e essas marcações já não são mais responsabilidade da unidade. Já são responsabilidade da central de marcação, que sempre prioriza esses casos (GF-X, Enfermeiros). |
| CT-11 – Fluxo comunicacional entre níveis |
A comunicação é o paciente que vem e que fala! Faço parte do Conselho de Saúde e, há um tempo, houve esse tipo de questionamento, que de lá, eles não [contrarreferenciam]. Geralmente, a USF não tem esse retorno, essa comunicação. Então, é a paciente que faz esse retorno pra unidade! [...] E, às vezes, nem a paciente faz isso! (GF-I, ACS). |
| Tem médico e enfermeiro que encaminham [a referência]. E, pelo que olho, assim, pelo pedido, da solicitação, tem mais enfermeiro [...] Vem só a guia: “Consulta ginecológica”, não vem a descrição”! [...] A relação, às vezes, é com o colega que manda os pacientes, enfermeiro, mas a relação, assim, não é frequente [...] Acho que poderia ter mais um feedback do enfermeiro pra o médico [...] uma relação maior. [...] (Ent. P3, Ginecologista). |
| A APS referencia pra mim! Não tenho nenhum contato com o profissional da APS! Não tenho contato com nenhum serviço! A ligação que tenho com qualquer outra coisa é a coordenadora do ambulatório. Então se resolve no ambulatório mesmo, com a usuária [...]. De modo geral, as dúvidas são tiradas com o encaminhamento das pacientes, às vezes, vem com aquela solicitação de retorno [...]. Eu mando assim: ‘controle, lesão de baixo grau, com x tempo’. Isso aqui já é suficiente pra saber o que a paciente tem que fazer! (Ent. P2, Ginecologista). |
| [...] o que percebo de muitas pacientes é que, quando veem, já começam a resolver o seu problema direto na central, já não retornam mais com tanta facilidade pra a gente, mesmo que a gente faça a busca ativa. Elas conseguem se resolver na rede! [...] Contrarreferência é um problema! Só recebo do ginecologista na própria colposcopia, no próprio pedido, mas oficializado, no papel da referência, não! É mais um aviso, recomendação ou orientação. É mais dizendo o que a usuária tem que fazer, do que dizer pra gente o que eles fizeram, e isso quando eles não criticam a gente pra a usuária! (GF-X, Enfermeiros). |
| Quem dá a contrarreferência é o ACS. Elas [mulheres] passam pra gente o que aconteceu e a gente passa pra equipe. Isso dificulta e muito, porque às vezes está em um tratamento, fazendo radio, quimio e não sabe o que está fazendo. Aí, a gente tem que procurar quem está acompanhado ela nesse tratamento (GF-IX, Enfermeiros). |
| CT-12 – Assimetria de informação |
As pacientes chegam aqui totalmente desinformadas, a maioria das vezes, não têm noção. Tanto que a gente tenta criar na equipe essa questão de orientar a paciente! Chega sem saber pra onde vai; já rondou em vários lugares, antes de chegar aqui [...] E aí, a gente orienta tudo; os exames que faz aqui, os que marcam na central [...]. Porque chegam aqui com muita dificuldade! [...] Essa falta de articulação é uma dificuldade de vários setores, não só é só na oncologia; a gente percebe em outras áreas! [...] A gente já discutiu com a secretaria sobre a necessidade de se montar esse fluxo, porque, às vezes, a gente recebe ligação de profissional da APS pedindo orientação de como encaminhar pra o serviço (Ent. G6). |
| Muitas pacientes chegam aqui em estágio avançado, acredito que pelo desconhecimento da patologia [...]. Algumas chegam aqui sabendo da sua situação, mas óbvio que com um conhecimento mais superficial. Então, assim, geralmente não sabem detalhes de como vai ser o tratamento [...]. É mais um ou outro paciente, que é mais idoso e a família não quer contar [...] Às vezes, tem paciente que chega aqui com uma biópsia de 1 ano, com uma lesão pré-maligna, já NIC III. E, às vezes, se acomodam, não procuram o serviço. E quando chegam aqui, apresenta situação de tratamento inoperável, vai logo pra radio ou quimioterapia! (Ent. P6). |
Desafios para prevenção e tratamento do câncer cervicouterino no interior do Nordeste