O efeito dos métodos preventivos na redução do risco de infecção pelo HIV nas relações sexuais e seu potencial impacto em âmbito populacional: uma revisão da literatura

RESUMO

A existência de diferentes métodos preventivos que oferecem elevado grau de proteção contra o HIV tem trazido à luz um desafio: como países que proporcionaram ampla cobertura de prevenção e tratamento poderão utilizar novos métodos preventivos para reverter taxas de incidência que permanecem elevadas, até mesmo crescentes, em grupos sociais específicos? Realizamos uma revisão narrativa da literatura com a finalidade de examinar os métodos preventivos e as intervenções estruturais que, no contexto de epidemias concentradas populacional e geograficamente, podem ter maior impacto nas taxas de incidência. Com isso, analisamos o conhecimento acerca do grau de proteção dos diferentes métodos, seus limites e suas potencialidades. O alcance e a efetividade dos métodos têm sido minimizados, notadamente, por barreiras estruturais e psicossociais, como falhas de adesão, uso inconsistente ao longo do tempo ou apenas em situações em que as pessoas se percebem em maior risco. Indivíduos e grupos sociais mais atingidos pela epidemia têm limitado o uso e o não uso de métodos de acordo com seus valores, necessidades identificadas de prevenção e condições de vida. Isso impede que um método isoladamente venha a promover um forte impacto de redução na epidemia. Políticas baseadas na oferta conjunta e na complementaridade entre os métodos, na atenção aos aspectos psicossociais que interferem no seu uso e na redução das barreiras estruturais de acesso poderão ter maior impacto na incidência, especialmente se forem planejadas e implantadas com participação e mobilização social.

Palavras-chave:
HIV; Prevenção & controle; Preservativo; Seleção por Sorologia para HIV; Profilaxia pré-exposição; Profilaxia pós-exposição

ABSTRACT

A spectrum of diverse prevention methods that offer high protection against HIV has posed the following challenge: how can national AIDS policies with high coverage for prevention and treatment make the best use of new methods so as to reverse the current high, and even rising, incidence rates among specific social groups? We conducted a narrative review of the literature to examine the prevention methods and the structural interventions that can have a higher impact on incidence rates in the context of socially and geographically concentrated epidemics. Evidence on the protective effect of the methods against sexual exposure to HIV, as well as their limits and potential, is discussed. The availability and effectiveness of prevention methods have been hindered by structural and psychosocial barriers such as obstacles to adherence, inconsistent use over time, or only when individuals perceive themselves at higher risk. The most affected individuals and social groups have presented limited or absence of use of methods as this is moderated by values, prevention needs, and life circumstances. As a result, a substantial impact on the epidemic cannot be achieved by one method alone. Programs based on the complementarity of methods, the psychosocial aspects affecting their use and the mitigation of structural barriers may have the highest impact on incidence rates, especially if participation and community mobilization are part of their planning and implementation.

Keywords:
HIV; Prevention & control; Condom; HIV Serosorting; Pre-exposure prophylaxis; Post-exposure prophylaxis

INTRODUÇÃO

Análise da tendência da AIDS no Brasil indica um recrudescimento da epidemia¹, marcada pelas mais altas taxas de incidência da doença nesses 30 anos; pelo crescimento do número de casos em homossexuais e jovens; por prevalências do HIV elevadas em populações específicas; e por características de epidemia generalizada em cidades das Regiões Sul e Norte. Em contraposição, um conjunto de novos métodos eficazes para prevenção da transmissão sexual do HIV tem gerado um entusiasmo global por criarem oportunidades reais de controle da epidemia em diferentes contextos². Muito desse entusiasmo advém dos métodos baseados na terapia antirretroviral (TARV) ³, os quais se mostraram capazes de evitar a aquisição e a transmissão do HIV. Em conjunto com outros métodos, eles podem criar um círculo virtuoso: a ampliação da TARV para pessoas infectadas reduziria o número de eventuais transmissões ⁴, enquanto o uso de outros métodos restringiria o conjunto de indivíduos suscetíveis ao HIV na população ³.

Assim, a oferta conjunta dos métodos preventivos em larga escala, denominada prevenção combinada, associada a intervenções em aspectos estruturais ⁵, é fortemente recomendada na atualidade⁶. As Nações Unidas²propõem aos países metas de cobertura da testagem e tratamento efetivo de 90% até 2020. Com a chamada "Estratégia 90/90/90", em tese, se atingiria o "fim" da epidemia até 2030.

A combinação de métodos preventivos poderia também trazer mudanças importantes na forma como indivíduos e grupos sociais lidam com os riscos e a prevenção, refletindo-se em maior autonomia diante da epidemia. Como pessoas e grupos sociais são diversos em seus riscos e suas percepções, métodos com características diversas e que podem ser utilizados em diferentes momentos tendem a abranger um maior número de pessoas e situações. Por exemplo, heterossexuais optam com maior frequência pelo uso do preservativo em relações com parcerias ocasionais ⁷e homossexuais adotam amplamente relações sexuais não penetrativas e conhecimento sorológico como instrumento de prevenção ⁸. Além disso, uma pessoa pode se submeter a múltiplas exposições ao HIV em diversas circunstâncias, ou suas formas de exposição e de proteção podem se alterar ao longo da vida, ou, ainda, ela pode querer aumentar seu grau de proteção em situações em que se sinta altamente exposta à infecção. Nesta direção, estudos na Austrália e nos Estados Unidos da América (EUA) mostraram que o uso da profilaxia pós-exposição sexual (PEPsexual) por homossexuais ocorre, majoritariamente, para suprir falhas no uso de outros métodos ⁹. Analogamente, a combinação do uso do preservativo e da TARV, conforme revisão sistemática ¹⁰, reduz o risco de infecção nas relações sorodiscordantes em 99,2%.

Outro aspecto importante a ser considerado é que as características de alguns métodos aumentam a autonomia de indivíduos diante de barreiras estruturais. Para prostitutas ¹¹em situação de violência ou que fazem programas sem proteção buscando maior remuneração, o preservativo feminino pode ajudar a reduzir riscos, especialmente se associado a estratégias de transferência de renda.

Finalmente, o acesso aos métodos preventivos envolve vínculo com os serviços de saúde e as instituições comunitárias, permitindo àquelas pessoas que os buscam se beneficiarem de outras estratégias de cuidado. Exemplo disso é que a testagem para o HIV é uma das estratégias mais efetivas para reduzir taxas de incidência¹²e está associada ao uso das profilaxias pré e pós-exposição sexual e às práticas soroadaptativas.

Diante dessa nova realidade e adotando a perspectiva das políticas de AIDS, o objetivo desta revisão foi examinar os métodos preventivos e as intervenções estruturais que, no contexto de uma epidemia concentrada populacional e geograficamente, podem ter maior impacto na incidência. Procuramos analisar o conhecimento acerca do grau de proteção oferecido pelos diferentes métodos, seus limites e suas potencialidades, assim como discutimos sua oferta conjunta e complementar.

PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS

Procedemos a uma revisão narrativa da literatura, selecionando estudos que analisaram a eficácia, a efetividade ou o impacto de cada método preventivo da infecção por HIV nas práticas sexuais desprotegidas e nas taxas de incidência do HIV, priorizando aqueles que discutiram elementos facilitadores e/ou barreiras para se alcançar o máximo do resultado desses métodos. A principal base consultada foi a Scientific Library Online: U.S. National Library of Medicine(Pubmed) e procuramos selecionar publicações a partir de 2012, de modo a obter estudos que apresentassem resultados mais recentes e produzidos após a preconização da estratégia de prevenção combinada.

Todavia, também analisamos alguns estudos publicados em anos anteriores, considerados centrais por apresentarem dados de ensaios clínicos controlados ou de estudos de eficácia. Complementamos o corpo de análise a partir das referências de alguns artigos e com as normas e recomendações técnicas de instituições da área.

Tendo em vista a priorização de estudos realizados em contextos de epidemias concentradas e com maior peso da transmissão por relações homossexuais, deixamos de revisar a circuncisão masculina, a qual, embora efetiva para a prevenção do HIV e das infecções das transmissões sexuais (ITS), não tem sido recomendada para uso como estratégia de saúde pública nesses contextos. Também não incluímos como objeto métodos que têm como pressuposto não manter relações sexuais, tais como a abstinência ou a postergação da iniciação sexual.

Apresentaremos os resultados analisando separadamente as evidências de cada método para, posteriormente, destacar o papel das intervenções estruturais na modificação dos contextos sociais e programáticos que interferem na exposição ao HIV.

RESULTADOS

OS CLÁSSICOS MÉTODOS PREVENTIVOS

Os métodos tradicionais são os mais conhecidos, os de maior acesso, aceitação e frequência de uso e os que apresentam o menor número de efeitos adversos. Entre eles estão os preservativos masculino e feminino, as práticas sexuais não penetrativas e o uso do teste anti-HIV como forma de orientar acordos sexuais.

O preservativo masculino

O preservativo masculino foi a primeira resposta factível da saúde pública para a prevenção, mostrando-se efetivo e custo-efetivo no controle do HIV ¹³. Seu grau de proteção na transmissão sexual do HIV é de 80% nas relações vaginais heterossexuais e de 64% nas relações anais homossexuais, sendo efetivo também contra algumas ITS: para homens e mulheres, clamídia, gonorreia, herpes simples tipo 2 e sífilis; e, somente para mulheres, tricomoníase¹⁴. Em homossexuais a proteção foi de 42%, considerando gonorreia uretral e de reto, clamídia e sífilis ¹⁵. Não há evidências de proteção contra o HPV ¹⁴, o qual conta, contudo, com a disponibilidade de vacina. A proteção contra o HIV foi estimada para o uso do preservativo em todas as relações (uso consistente), sem considerar erros ou problemas ocorridos com o produto na penetração. Em relações anais homossexuais, o uso somente em algumas relações não ofereceu proteção ¹⁶.

Os principais fatores relacionados à redução da efetividade do preservativo estiveram associados a utilização incorreta, inadequação do produto ao usuário e problemas de qualidade ¹⁷, sendo todos estes amplamente reportados ¹⁸. Entre eles, destacam-se iniciar a penetração sem o preservativo e colocá-lo após ou retirá-lo antes do final (abrange entre 20 e 60% dos usuários); os rompimentos e vazamentos (25 - 45%); e a inadequação do tamanho e da sensibilidade, relatada por aproximadamente 45% dos homens e que esteve associada ao aumento do risco de rompimento, deslizamento e perda de prazer ¹⁷. A lubrificação reduz os rompimentos, especialmente nas relações anais, mas, por outro lado, aumenta o risco de ITS ¹⁹e lesão na mucosa ²⁰.

A frequência de uso do preservativo nas primeiras décadas da epidemia foi marcada por uma dualidade. Por um lado, o uso aumentou ^{7 11 21}, especialmente nas relações com parceiros ocasionais, naquelas identificadas com o risco de infecção e em grupos fortemente atingidos pela epidemia. Por outro lado, o uso consistente por períodos prolongados manteve-se em patamares reduzidos, tanto em heterossexuais ⁷como em homossexuais ¹⁶, devido, especialmente, às barreiras de acesso, à baixa percepção do risco, a não intenção de uso, ao desejo de prazer e ao uso de álcool e outras drogas^{7 22 24}.

Em contrapartida, evidências sólidas ^{11 13 25 27}mostraram que intervenções comportamentais foram efetivas para promover o uso do preservativo e as práticas sexuais protegidas. Embora seja difícil restringir as intervenções a um número específico de iniciativas bemsucedidas, as que apresentaram os melhores resultados em estudos avaliativos foram aquelas em grupos e comunidades (e.g. promoveram a redução das práticas de risco entre 27 e 30% em homossexuais) e as que empregaram estratégias motivacionais, de construção de habilidades e discussão de teorias preventivas ^{26 27}. A associação com intervenções estruturais aumentou esse efeito ¹¹. E as intervenções em casais heterossexuais reduziram práticas associadas ao risco ²⁸.

Contudo, a limitação dessas intervenções ^{29 30}reside na dificuldade de abranger contingentes amplos da população e na diversidade de comportamentos e práticas sexuais existentes, assim como na sustentabilidade das mudanças em diferentes circunstâncias da vida. Após um período mais prolongado, estudos ³¹mostraram que diferenças entre quem participou e quem não participou das intervenções tenderam a se igualar.

Com isso, mudanças de comportamento mais extensivas e duradouras poderiam ser reflexo, sobretudo, de estratégias mais amplas de saúde pública que, apoiadas em mensagens claras, objetivas e em transformações estruturais, engajaram a sociedade em um movimento de enfrentamento da epidemia, desencadeando processos de transformação social ²⁹. Países bemsucedidos no controle da epidemia, como Tailândia e Brasil, são exemplos disso, com políticas que conjugaram iniciativas para mobilização social, mudanças de comportamento individual, conduzidas especialmente por organizações não governamentais, e intervenções estruturais ^{13 32}.

O preservativo feminino

O preservativo feminino está marcado por um binômio: ao mesmo tempo em que é reconhecido como o mais específico e adequado ao corpo da mulher e que mais se associa à construção de sua autonomia adiante da epidemia³³, é também o método apontado como o de menor visibilidade no âmbito das políticas de AIDS, encontrando barreiras para ampliação de sua oferta nos serviços ^{34 36}. Embora haja maior escassez comparativa aos outros métodos, estudos têm mostrado que o preservativo feminino está associado ao aumento de práticas seguras ³⁷e é efetivo para reduzir o risco de DST em patamares, pelo menos, similares aos do uso do preservativo masculino ³⁶. Como exemplo, um estudo realizado com prostitutas na Tailândia ³⁸observou que casas que ofereciam o preservativo feminino para os clientes que não queriam ou podiam usar o preservativo masculino aumentaram as práticas protegidas e reduziram em 24% as taxas de incidência das ITS, quando comparadas às casas que dispunham somente do preservativo masculino (estatisticamente não significante: 2,81 e 3,69 por 100 mulheres-semana, p = 0,18). Estimativas ³⁹também apontam que se para cada 10 relações com o preservativo masculino outra ocorresse com o feminino, mais de 600 novas infecções poderiam ser evitadas no Brasil, considerando-se uma estratégia custo-efetiva. Tal cenário de custo-efetividade também se observou na África do Sul ³⁹. Nessa direção, revisão sistemática sobre intervenções baseadas em gênero encontrou que a distribuição de preservativos femininos para prostitutas está entre as pouco mais de dez intervenções custo-efetivas realizadas nesse contexto⁴⁰. Em relação à segurança, estudos têm mostrado taxas de falhas funcionais entre 2,5 e 25,1%, decorrentes especialmente da forma de uso. Estudos que analisaram a presença de esperma na vagina pós-relação sexual não evidenciaram significância estatística com relação às chances diferenciais de aquisição e transmissão do HIV para os produtos feminino e masculino³⁹. As taxas de falha foram semelhantes para os três tipos de preservativos femininos pesquisados⁴¹.

Há controvérsia sobre os motivos que restringem a ampliação da oferta dos preservativos femininos, que se mantêm em patamares reduzidos, em torno de 1% em âmbito populacional ou em locais com demanda não estimulada³⁶. Para parte dos especialistas, a baixa demanda está relacionada à falta de política de promoção ³⁶ou a políticas que criam barreiras institucionais ao método ^{33 35 42}. Muitos dos argumentos que dão suporte a essas limitações resultam de estudos de aceitação do método realizados com mulheres que nunca usaram o produto ou o usaram limitadamente ^{33 42}. Nesses estudos, os aspectos negativos para a não aceitação se mostraram associados, entre outros, à aparência "feia" do produto, ao tamanho, aparentemente desproporcional às dimensões da vagina, e às dificuldades de inserção. Outros obstáculos são o alto preço e a menor disponibilidade em serviços e no mercado privado ³⁷. Com efeito, o maior uso tem ocorrido de forma subsidiada, por meio de projetos de intervenção ³⁶.

Por outro lado, existe concordância em relação à necessidade de ofertar aconselhamento e treinamento para promover maior aceitação e uso desse insumo. Nessas condições, estudos observaram uma aquiescência elevada, em torno de 50%, podendo ser superior em mulheres mais vulneráveis à infecção, como prostitutas ⁴². Acompanhando tendência observada com outros métodos contraceptivos, essa aceitação tende a aumentar com a experiência de uso e pode variar segundo grupos sociais e culturas ^{35 37}. Entre os aspectos valorizados estão o poder e a autonomia para a prática preventiva em situações restritas de negociação com o parceiro e a preferência diante dos métodos contraceptivos hormonais ^{33 36 42}. Ainda, estudos mostram que são pouco frequentes menções de não aceitação pelo parceiro e que seu uso pode ajudar a reduzir desigualdades de gênero, observadas com maior peso em grupos mais expostos ³³,⁴⁰, ⁴³.

Práticas não penetrativas e o teste anti-HIV para escolher parceria e prática sexual

Relações sexuais sem o preservativo têm sido praticadas com a adoção de outros métodos preventivos, notadamente, relações não penetrativas e uso do teste anti-HIV para selecionar parceiros ou escolher o tipo de prática sexual: o conjunto das práticas preventivas baseadas nostatussorológico tem sido denominado de práticas soroadaptativas ⁸. Esses métodos que estão estruturados sob a lógica da redução de risco nas relações sexuais surgiram como resposta comunitária e, em muitas situações, se sobrepuseram às estratégias de saúde pública de caráter mais normativo e de maior impacto na prática sexual. Por isso, em certos contextos o uso dos "métodos comunitários" tem sido mais comum e obtido maior aderência do que outros ^{44 45}.

As relações não penetrativas, por suposto, são totalmente efetivas para a prevenção; e o uso do teste anti-HIV por uma pessoa soronegativa, visando limitar a penetração sem o preservativo com pessoas do mesmostatussorológico ( serosorting), oferece um grau de proteção de 53% contra o HIV e de 14% contra as ITS nas relações homossexuais ⁴⁶. Esse grau de proteção foi estimado na comparação com o uso de nenhuma proteção na relação sexual. O teste anti-HIV como instrumento de prevenção, porém, aumentou o risco de infecção por HIV e ITS em 79 e 61%, respectivamente, quando comparado ao uso consistente do preservativo.

A redução da efetividade do serosortingdeve-se a uma série de limitações do próprio método ^{46 48}, muitas das quais relacionadas à confiabilidade da informação sobre o parceiro e ao contexto em que ocorre a prática sexual. Podem reduzir o grau de proteção as situações que implicam constrangimento para a revelação do diagnóstico, como o estigma ou a criminalização da transmissão do HIV; que dispõem de oferta restrita de testagem; altas prevalências de HIV e de diagnóstico tardio; e baixa cobertura da TARV. Devem ser também consideradas taxas de incidência que, com tendência de crescimento, aumentarão as chances de relações sexuais com pessoas recém-infectadas e em fase de infecção aguda. É necessário enfatizar que os estudos sobre a efetividade doserosortingforam realizados em países de alta renda, onde essas questões possuem menor impacto. Nas relações estáveis a proteção depende, ainda, do cumprimento de outros acordos, como a fidelidade ou o uso de proteção com parceiros casuais.

Outras práticas soroadaptativas ^{44 45}para pessoas soronegativas envolvem o conhecimento do resultado do teste da parceria para usar o preservativo somente com aqueles que têm sorologia desconhecida ou positiva (" condom serosorting"); com parceiros infectados, definir a prática sexual de acordo com a TARV e a carga viral, ou, ainda, optar somente pela prática insertiva, na medida em que esta envolve menor risco em relação à prática receptiva (posicionamento estratégico ou soroposicionamento) ¹⁰. Pode incluir, também, a interrupção da penetração antes da ejaculação.

No Brasil, a frequência do uso do teste para prevenção é relativamente desconhecida, mas pesquisas qualitativas sugerem que ela seja menor do que nos EUA e na Europa ⁴⁹. Em países de alta renda práticas soroadaptativas são utilizadas por três em cada quatro homossexuais ^{12 44 50}. As práticas mais comuns são: perguntar o statussorológico, oserosortinge interromper a penetração. Essas práticas não se restringem aos homossexuais, havendo descrição de situações similares em heterossexuais ⁵¹.

A APOSTA PARA O FIM DA EPIDEMIA: O TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO

O tratamento como prevenção (TcP) tem sido apontado em diversas instâncias como a tecnologia mais efetiva para o controle da epidemia em médio prazo²na medida em que, ao suprimir a replicação viral, reduz a transmissibilidade do HIV em 96% ⁵². Estudos observacionais e modelos matemáticos têm mostrado o impacto do TcP na incidência do HIV. A análise de uma coorte de 17 mil pessoas não infectadas, observada durante 7 anos na África do Sul, mostrou que para cada 1% de aumento das taxas de cobertura de TARV houve um declínio de 1,4% no risco de infecção na população ⁵³. Nesse mesmo sentido, estudos de modelagem⁵⁴estimaram que, em 8 anos, um programa de TARV com 80% de cobertura e retenção de 85% destes no seguimento clínico reduziria entre 35 e 54% as taxas de incidência. O TcP foi também apontado como o de maior impacto e melhor custo-efetividade em termos de infecções evitadas e anos de vida ganhos ⁵⁵.

Essas evidências motivaram o Programa Conjunto das Nações Unidas sobre o HIV/AIDS (UNAIDS) a afirmar que a eliminação da epidemia seria alcançável até 2030, desde que os países garantissem que 90% das pessoas infectadas conheçam o seu diagnóstico e 81% deles não tenham, até 2020, o vírus detectado no plasma ². Nesse contexto, o Brasil modificou protocolos clínicos para que seja ofertado o início da TARV a todos os indivíduos infectados imediatamente após o diagnóstico.

A perspectiva do fim da epidemia baseada na expansão do TcP tem, entretanto, sofrido fortes críticas. Parte substantiva dos modelos matemáticos ⁵⁴, ao empregar diferentes técnicas e parâmetros, diverge das estimativas e da possibilidade de o TcP promover um declínio da incidência para níveis inferiores a 0,1% em médio e longo prazo. Reforçando essa crítica, estudos analisando a tendência da epidemia em países com boa estrutura de saúde e que alcançaram taxas elevadas de cobertura de testagem e TARV conforme os protocolos clínicos vigentes ao longo do tempo, como França, Austrália e EUA ⁵⁶, observaram que, apesar do declínio, taxas de incidência permaneceram elevadas ou voltaram a crescer pós-TARV. O limite dos efeitos populacionais do TcP está relacionado a aspectos extrínsecos e intrínsecos ao método. Um deles refere-se a uma combinação entre o aumento das práticas desprotegidas na população, independentemente da introdução de novos métodos preventivos, o que tem sido relatado em diferentes contextos ⁵⁶, e a existência de grupos de pessoas infectadas que desconhecem seu statussorológico ou possuem carga viral detectável ⁵⁷, contribuindo para a manutenção de taxas de incidência do HIV elevadas. Isso pode ocorrer mesmo onde a proporção de pessoas soropositivas conhecedoras dostatusé elevada. Nos EUA, por exemplo, 49% das novas infecções foram atribuídas aos 20% que desconheciam o teste positivo ⁵⁸.

Além disso, nos EUA ⁵⁹, taxas de retenção no tratamento permanecem baixas, não superando os 55%. No Brasil, estima-se que o número dos que conhecem o seu teste positivo e estão fora do seguimento ou carecem de informação recente da carga viral é cerca de duas vezes maior do que o de infectados sem o diagnóstico ¹. Apesar disso, estimativas alertam para o fato de que, mesmo melhorando todo o continuumdo tratamento de pessoas infectadas, desde o diagnóstico até a supressão viral, o impacto na incidência seria de 16% em uma epidemia concentrada. As ações de maior efetividade seriam a adesão à TARV e o aumento da frequência e da cobertura de testagem ⁶⁰.

Todavia, mesmo pressupondo uma elevada qualidade do cuidado, é importante considerar que pessoas infectadas podem exercer o direito de não iniciar o TcP, o que tem sido frequente ⁶¹. Para muitas pessoas infectadas, o diagnóstico se traduz na redução das relações sexuais e no aumento de práticas seguras, motivadas por medo de transmitir o vírus, estigma, perda de prazer ou dificuldade em revelar o diagnóstico. Isso faz com que haja um conforto com os métodos preventivos já adotados, dispensando proteção adicional ⁶². Além disso, estudos mostram que alguns pacientes desejam adiar o início da TARV por receio dos efeitos adversos e dos encargos do tratamento. Há, ainda, pacientes que desconhecem os benefícios do TcP, não acreditam que podem deixar de transmitir o vírus e temem consequências, como ITS, vírus resistente ou criminalização ⁶³. Reservas similares ao TcP são observadas entre profissionais⁶⁴.

A PREVENÇÃO PARA PESSOAS MAIS EXPOSTAS QUE NÃO QUEREM OU NÃO PODEM USAR O PRESERVATIVO: A PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO SEXUAL

A profilaxia pré-exposição sexual (PrEP), que consiste no uso oral diário de ARV por pessoas não infectadas, é o mais novo dos métodos preventivos e suscita também controvérsia. Não restam muitas dúvidas de que o uso dos ARV pode oferecer um alto grau de proteção na transmissão sexual do HIV. Em um estudo aberto, realizado com homossexuais e transgêneros oriundos dos ensaios clínicos randomizados, a utilização de uma dose diária oral de fumarato de tenofovir desoproxila e emtricitabina (TDF/FTC) entre 4 e 7 dias da semana se mostrou associada a nenhuma ocorrência da infecção em um período de 72 semanas ⁶⁵. A adesão ao uso da PrEP para obter esse grau de proteção foi observada em um terço do total das visitas em que foram aferidos os níveis sanguíneos da droga. A taxa global de infecção entre os que usaram a PrEP foi de 1,8 por 100 pessoas-ano, significando uma proteção de 49%, em relação aos que não utilizaram a PrEP após os ensaios clínicos.

Mostrando dificuldades de adesão, dois estudos de eficácia ^{66 67}realizados anteriormente com mulheres africanas mais expostas ao HIV não identificaram grau de proteção para o grupo que usou PrEP. Em um deles, o FEM-PrEP, os níveis ótimos de concentração da droga no sangue foram observados para 12% das mulheres, quando considerado todo o período de estudo ⁶⁸. Outros fatores podem também ter contribuído para o insucesso, como uma menor concentração da droga no tecido vaginal, em comparação ao anal, ausência de solução de continuidade do tecido epitelial, por infecções e inflamações, ou diferentes exposições com parceiros na fase aguda da infecção pelo HIV ⁶⁹.

Uma metanálise ⁷⁰que avaliou os 4 ensaios clínicos que compararam o uso de TDF/FTC com placebo chegou a uma medida resumo de 51% do grau de proteção da PrEP (IC95% 0,15 - 0,72), analisando 8.918 mulheres e homens heterossexuais, homossexuais, transgêneros e casais sorodiscordantes, todos em maior risco para o HIV. Dois estudos mais recentes, porém, mostraram efetividade da PrEP significativamente superior. Um deles ⁷¹, envolvendo homossexuais franceses e canadenses em um ensaio clínico controlado, investigou o uso da PrEP somente nos dias em que antecedeu a relação sexual desprotegida e nas 24 e 48 horas após, denominada de PrEP por demanda. A redução do risco no grupo que utilizou PrEP foi de 86% (IC95% 39,4 - 98,5). Essa mesma redução no risco de infecção (86%; IC90% 62 - 96) foi observada em um estudo aberto ⁷²com homossexuais ingleses, quando comparado ao grupo que não iniciou PrEP imediatamente. Esse resultado permite formular a hipótese de que o uso de PrEP no cotidiano poderá ter uma adesão maior do que em ensaios clínicos, na medida em que os indivíduos que optam pelo uso da profilaxia na vida real têm motivações adicionais para o uso consistente da droga.

Diante desse cenário persiste uma série de interrogações ^{73 74}sobre a oferta em larga escala de um método preventivo com divergências ainda não resolvidas por completo em relação a efetividade, taxas de adesão e de como, em longo prazo, se comportarão eventuais relaxamentos na prática preventiva e a seleção de vírus resistentes. Por isso se tem recomendado que a oferta da PrEP ocorra primeiro em projetos demonstrativos, capazes de explorar seu funcionamento em situações cotidianas.

Uma prévia dessa fase experimental foi observada com o estudo aberto pós-ensaio clínico ⁶⁵, no qual a aceitação da continuação do uso de PrEP pelos participantes de fases anteriores foi elevada (~65%). As maiores taxas de adesão à profilaxia foram verificadas entre aqueles com maior escolaridade, idade e práticas de maior risco; seguindo um padrão que intercalou o uso mais intenso e a descontinuidade; e com muitas das infecções acontecendo nesses períodos de não uso. As interrupções de uso foram motivadas, principalmente, por escolha do usuário, efeitos adversos e ocorrência de comorbidades não relacionadas e não estiveram associadas ao uso de álcool ou outras substâncias. As práticas sexuais associadas a um maior risco decresceram ao longo do tempo.

Esse cenário corrobora a visão ⁷⁵de que a PrEP seja ofertada como um método preventivo adicional para pessoas com maior risco de infecção por manterem relações penetrativas desprotegidas. Nesse contexto, revisão sistemática ⁷⁶dos estudos que estimaram o impacto e o custo da PrEP na epidemia mostrou que a oferta da profilaxia pode ter um significativo impacto na redução da incidência e ser custo-efetiva, em especial se pessoas com maior risco forem priorizadas. Em epidemias concentradas ^{77 78}, mesmo em um cenário de ampliação do TcP e mudanças moderadas nas práticas sexuais, o impacto da PrEP seria significativo, embora autores advirtam que as análises de sensibilidade indicaram que um improvável aumento das práticas de risco em grande escala implicaria aumento da incidência ⁷⁸. Nesses estudos, o maior limitante da PrEP foi o custo elevado nos atuais valores do produto de referência.

Do ponto de vista populacional, considerando os grupos sociais mais expostos ao HIV, a intenção de utilizar a PrEP, aparentemente, é reduzida, devido a preocupações com a efetividade, o uso de ARV e seus eventos adversos e a baixa percepção de risco ^{79 80}. Assim, a alta aceitação nos estudos de fase aberta poderia ser atribuída à seleção prévia de pessoas com maior exposição ao HIV ⁶⁵. Mesmo entre pares sorodiscordantes, a preferência tende a ser para o uso da TARV pelo parceiro infectado ⁸¹.

A ÚLTIMA OPÇÃO DE PREVENÇÃO PARA PESSOAS NÃO INFECTADAS: A PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO SEXUAL

A profilaxia pós-exposição sexual (PEPsexual) é o mais antigo dos "métodos biomédicos" e consiste em uma janela de oportunidade de até 72 horas após a exposição ao HIV, na qual o uso de um esquema eficaz de ARV, por 28 dias, inibe a efetivação da infecção. Apesar de não existirem estudos de eficácia, por motivos éticos, um corpo de evidências sobre o grau de proteção da PEPsexual foi se constituindo ao longo do tempo, baseado no uso análogo da profilaxia em modelos animais ⁸², estudos clínicos perinatais e de transmissão vertical ⁸³e em estudos observacionais com profissionais de saúde que sofreram exposição ocupacional ⁸⁴. Recentemente, uma metanálise ⁸⁵de estudos que avaliaram o uso da PEP em modelos animais chegou a uma medida resumo de proteção de 89% de redução de risco entre não humanos que receberam PEP.

O uso da PEPsexual é indicado quando o risco de infecção na exposição é relevante, devendo cada caso ser avaliado individualmente ⁸⁶, com atenção especial para as práticas penetrativas desprotegidas com parceira infectada ou, no caso dostatussorológico para o HIV desconhecido, o pertencimento a grupos com maior prevalência. Recentemente, recomendações excluíram a indicação da PEPsexual em relações sorodiscordantes e carga viral indetectável, excetuando relações anais receptivas ⁸⁷.

A PEPsexual ocupa um papel estratégico na prevenção por ser o último recurso para evitar a aquisição do HIV, após os demais métodos terem falhado ou não terem sido utilizados. Com efeito, a PEPsexual como um método de emergência vem sendo utilizada mais como um complemento do que como um substituto de outros métodos preventivos ⁹. Aproximadamente 80% dos usuários relatam o uso da PEPsexual por uma única vez ⁸⁸.

Apesar de estratégico e do tempo de existência, o conhecimento da PEPsexual é baixo entre potenciais usuários e profissionais de saúde. Em um estudo nos EUA, 59,7% dos clínicos referiram conhecer a PEPsexual, mas 39,3% nunca haviam prescrito tal método ⁸⁶.

De forma similar, na Espanha, entre pessoas que procuraram o teste anti-HIV, 22% conheciam a PEPsexual e 2% haviam utilizado essa técnica ⁸⁹. O uso do método também foi baixo (34%) entre homossexuais que receberam o ARV para iniciar a profilaxia caso houvesse uma relação desprotegida ⁹⁰. Entre as razões para o baixo uso estão características individuais (e.g. percepção de não haver risco e receio de eventos adversos); dos serviços de saúde (e.g. poucos pontos de oferta e tempo de atendimento); e do próprio método (e.g. limite de 72 horas para o início da profilaxia). No Brasil, o Ministério da Saúde registra crescimento do uso da PEPsexual (cerca de 8 mil profilaxias em 2014), que, ainda assim, permanece entre duas e três vezes menor do que o uso da PEP ocupacional.

O impacto da PEP na epidemia ainda não é claro. Poucos estudos observacionais ou de modelagem foram realizados nesse sentido. Uma avaliação mostrou que, após seis anos, um programa de PEP na Austrália evitou entre um e nove casos de infecção no período ⁹¹. O baixo impacto foi atribuído à reduzida parcela de indivíduos que, de fato, tiveram relação com parceiro infectado.

A redução da efetividade da PEP tem sido associada às elevadas taxas de não adesão. Em uma metanálise ⁹²que avaliou dados referentes a aproximadamente 3,6 mil pacientes incluídos em 17 estudos as taxas de adesão variaram entre 49 e 92%, com uma medida síntese de 69% (IC95% 59 - 74), considerando o seguimento de 28 dias. O principal motivo de não adesão foram os eventos adversos, mas também houve casos em que os usuários acreditaram que o risco de exposição era baixo ou que o número de dias de uso do ARV já era suficiente, além da perda de interesse em continuar o tratamento. Em locais onde a profilaxia foi iniciada em serviços de emergência a perda pode ser maior, como em Boston (EUA), onde pouco mais da metade dos encaminhados chegou ao serviço de referência e 23,6% completaram o tratamento de 28 dias ⁹³.

O efeito de intervenções para aumentar a adesão se apresenta controverso. Em estudo de não inferioridade, realizado com 457 usuários de PEP da Califórnia (EUA), sessões de aconselhamento para promover a adesão não resultaram em maior taxa de cumprimento do tratamento ⁹⁴. Esse mesmo resultado foi observado nos estudos analisados em uma metanálise ⁹², na qual os percentuais de adesão não variaram entre locais com e sem atividades para a adesão. A perda da efetividade da PEPsexual pode, ainda, estar associada ao tempo de início da terapia e à transmissão de vírus resistentes.

NEM TODOS OS MÉTODOS SÃO PARA USAR NAS RELAÇÕES SEXUAIS: INTERVENÇÕES ESTRUTURAIS

As intervenções estruturais, compreendidas como as que buscam alterar as condições de vida relacionadas ao risco e à vulnerabilidade ao HIV ⁵, têm adquirido relevância no enfrentamento da epidemia ^{5 95}, quer por incidirem diretamente na cadeia de causalidade da epidemia, caso das políticas de criminalização da homofobia ⁹⁶, quer por reduzirem barreiras de acesso aos serviços e de uso dos métodos preventivos, como fazem os programas sociais para a adesão à TARV ⁹⁷. Assim, um número crescente de evidências mostra que intervenções estruturais ampliam o sucesso da resposta à epidemia e das intervenções de b ase-individual e comunitária ^{5 95 98}. Em estudo que realizou modelagem sobre os determinantes estruturais na epidemia de HIV entre prostitutas em diversos países, a descriminalização do trabalho sexual evitaria entre 33 e 46% de novas infecções no decorrer de uma década, uma proporção superior à encontrada para o impacto da ampliação de TARV ⁹⁶. Outra revisão sistemática mostrou que programas de redução de danos para usuários de drogas que atuam em âmbito estrutural (e.g. expansão do acesso a seringas em drogarias e eliminação de proibições de posse de injeção para drogas) são capazes de reduzir a incidência de HIV e hepatite C na população geral ⁹⁹.

Embora intervenções estruturais abranjam um amplo leque de ações e mobilizem diversas áreas de atuação, seu maior impacto origina-se da complementaridade e da sinergia entre os diferentes tipos de intervenção e os atores envolvidos, como, por exemplo, ações combinadas para alterar o contexto macro e microestrutural, a oferta de serviços e insumos de saúde e a mobilização da comunidade ¹⁰⁰. Essa sinergia entre ações foi a base do programa denominado " 100% Condom Use" ¹⁰¹, desenvolvido no sudeste Asiático, que envolveu, entre outros, os setores da saúde e da segurança, casas de sexo comercial e prostitutas. O objetivo era pôr em prática o lema "sem camisinha, sem sexo" e, ao longo de uma década, alterou substancialmente comportamentos e a frequência de ITS e HIV.

Outro aspecto que garante maior impacto das intervenções estruturais diz respeito à focalização das ações em aspectos sociais, políticos e econômicos que estão diretamente relacionadas à cadeia de causalidade do HIV. Isso tem se constituído uma tarefa complexa na qual, frequentemente, confundem-se vulnerabilidade social e vulnerabilidade ao HIV. Por exemplo, embora a pobreza tenha um papel determinante na saúde, na epidemia de HIV a pobreza absoluta pode ter um menor peso do que outros aspectos socioeconômicos. Como no Brasil, que registra aumento de casos em pessoas com menor renda e uma epidemia de baixa magnitude em cidades com piores indicadores sociais. Assim, para a epidemia de HIV, intervenções para alterar desigualdades sociais típicas de centros urbanos, como políticas para apoio e inserção de migrantes, e de promoção da equidade no acesso a serviços, direcionadas especificamente para grupos com maior risco, podem ter maior efeito na redução da incidência do HIV do que políticas macroestruturais, que, embora importantes, não incidem imediatamente na cadeia de causalidade da epidemia.

Um caminho para melhorar a focalização e o desenho das intervenções estruturais envolve a participação e a mobilização comunitária. Os grupos mais atingidos pela epidemia possuem percepções mais apuradas sobre suas necessidades e as barreiras que afetam o acesso à saúde. Com efeito, uma revisão sistemática ¹⁰²que analisou o impacto da mobilização comunitária identificou evidências consistentes de que essas intervenções provocaram aumento de práticas preventivas e redução da incidência de ITS, especialmente entre prostitutas. Ainda, o sentimento de pertencimento comunitário parece ter contribuído para a mudança de comportamento em homossexuais e prostitutas ¹⁰². Outro aspecto positivo da participação comunitária é que ela permite antever possíveis reações sociais diante de propostas de mudanças contextuais e de introdução de novas estratégias preventivas. É importante destacar que os métodos baseados no uso dos ARV foram avaliados em contextos de estudos controlados e sua transposição para a vida real pode gerar resistências nos âmbitos individual e coletivo, pelo pouco conhecimento ou pelo conflito com direitos individuais de não se testar e tratar.

É também digno de nota as dificuldades em documentar os efeitos das intervenções estruturais na mudança do curso da epidemia. Por exemplo, um ensaio randomizado ¹⁰³para analisar ações combinadas de microfinanciamento para gerar renda e intervenções sobre gênero e HIV com vistas a reduzir a violência contra mulheres e incidência do HIV na África do Sul teve êxito em mostrar melhorias econômicas e uma redução de 55% na violência praticada por parceiros íntimos. Porém, foi incapaz de mostrar os efeitos da intervenção na mudança de práticas sexuais e na incidência de HIV. Parte da dificuldade ^{102 104}está relacionada à limitação dos indicadores comumente adotados, ao longo tempo que é necessário para apreender os reflexos das mudanças estruturais no curso da epidemia e às dificuldades de distinguir os efeitos das mudanças macroestruturais e de outras intervenções no contexto das práticas cotidianas.

DISCUSSÃO

Procuramos evidenciar que, diante das especificidades e limitações de cada método, não há uma "bala de prata" capaz de acabar com a epidemia de HIV. Políticas simplistas de hierarquização da oferta dos métodos baseadas em critérios de eficácia sempre deixarão à margem uma parcela de pessoas, o que poderá levar à expansão da epidemia em grupos sociais e regiões geográficas. O melhor método (ou métodos) será aquele que for adequado à situação e ao contexto de cada indivíduo e de suas parcerias sexuais ao longo da vida, especialmente se este for escolhido de forma autônoma e informada. Por isso, programas de oferta combinada dos métodos terão maior chance de produzir um efeito mais acentuado de redução na incidência do HIV ^{6 55}, incluindo entre eles ações estruturais e métodos que, aparentemente, produzem menor impacto na epidemia, como a PEP.

Apesar das interrogações, a maior parte das evidências mostra que métodos baseados no ARV poderão suprir lacunas preventivas existentes até o momento^{9 30 81}; e que parcelas da população preferirão utilizá-los por variadas razões ^{49 65}. Todavia, o uso do ARV na prevenção é uma novidade e, como tal, está em processo de inovação, tanto do ponto de vista tecnológico ¹⁰⁵como de aplicação na prática ⁷³. Em relação à PrEP, estudos promissores buscam a redução do excesso de medicalização e facilidades para adesão ¹⁰⁵, como dispositivos de liberação da droga por períodos longos, uso em gel ou por demanda antes e após relações, bem como uso de outras drogas que podem apresentar vantagens comparativas, como o maraviroc.

No caso do TcP, a experiência de países de alta renda recomenda cautela. Em tais contextos, a cobertura de testagem e tratamento não foi acompanhada por uma redução da epidemia ⁵⁶; situação similar à brasileira, em que valores elevados de incidência e mortalidade coexistem com taxas acima de 75% de conhecimento da positividade e do acesso universal à TARV¹. Assim, embora o maior efeito do TcP sobre a epidemia esteja relacionado à melhora do continuumdo cuidado ⁶⁰, especialmente da adesão ao tratamento, outras estratégias preventivas para pessoas não infectadas ⁶são cruciais.

Os métodos clássicos permanecem estratégicos, não só por sua aceitação e seu grau de conhecimento ^{17 50}, mas também porque dependem menos da estrutura de serviços e estão comunitariamente enraizados, refletindo iniciativas de enfrentamento da epidemia ao longo desses 30 anos ^{7 32 36}. A prática soroadaptativa, entretanto, não tem feito parte das políticas de saúde, por uma suposta ausência ou baixa efetividade. Esse afastamento entre saúde pública e resposta comunitária perfila resultados pouco auspiciosos ^{5 6 29}; e políticas preventivas se beneficiarão de uma visão mais pragmática, reconhecendo que esse método é melhor do que a ausência de qualquer outro ⁴⁶, que ele tem sido amplamente utilizado ⁴⁴- e tende a aumentar com o autoteste - e que pode ser uma alternativa viável ⁴⁹de prevenção diante da restrição de outros métodos. Ressalta-se, contudo, que estudos que analisem a extensão e a efetividade desse método em países de renda média são necessários, tanto nas relações homossexuais como nas heterossexuais.

Alguns dos problemas mais relevantes afetam igualmente todos os métodos, como barreiras de acesso, falta de adesão e erros na utilização. Intervenções comportamentais referem sucesso em minimizar esses problemas, porém, mudanças extensas e duradouras estão relacionadas às intervenções estruturais e à mobilização social ^{5 29}. Em grupos marginalizados, como prostitutas ¹¹, essa dimensão é mais importante, posto que, sem transformações estruturais, iniciativas comportamentais serão insuficientes.

CONCLUSÃO

A disponibilidade de diversos métodos preventivos favorece, em âmbito individual, a proteção nos diferentes momentos da cadeia de transmissão do HIV e seu uso complementar promete avanços consistentes na resposta à epidemia com impacto na redução da incidência. Entretanto, os novos dispositivos tecnológicos da área biomédica não subsistem fora dos equipamentos sociais nem podem ser isolados dos contextos sociais onde serão ofertados. Logo, na perspectiva programática, como já amplamente reconhecido por diversos atores, esforços precisam ser realizados para a melhoria do acesso aos métodos, inclusive aos mais clássicos, como preservativos masculinos e femininos, e, em maior escala, para a ampliação de outros como a PEPsexual na rede de serviços, o TcP e a PREP, na medida em que as evidências que estão sendo produzidas sobre isso no Brasil possam subsidiar a implementação das políticas públicas nesse campo. O conhecimento, o acesso e o uso adequado desses métodos em escala populacional são elementos imprescindíveis para um controle efetivo da epidemia. Igualmente, dependem de iniciativas de saúde pública que conjuguem participação social, mobilização comunitária, focalização em grupos e regiões mais afetados, intervenções estruturais e comportamentais e formação profissional, além de serviços qualificados e orientados para essa guinada nos modelos de prevenção que atualmente o mundo está vivenciando. Esse conjunto de ações, articuladas e harmonizadas nos diversos níveis de atenção e no escopo mais amplo da vida social, poderá fazer frente às barreiras estruturais, contribuindo para reduzir o estigma persistente relativo às escolhas sexuais e sedimentar o direito dos indivíduos de ter acesso a métodos e estratégias de prevenção mais adequados ao seu contexto de vida.

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• Fonte de financiamento: nenhuma.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  Set 2015

Histórico

• Recebido
  25 Maio 2015
• Revisado
  12 Jun 2015
• Aceito
  15 Jun 2015