Ciência da implementação e justiça epistêmica na educação médica brasileira

Caramori, Ugo; Cunha, Andrea Taborda Ribas da; Pacheco, Rafaela Alves; Bragança, Joana Fróes

doi:10.1590/1981-5271v49.4-2025-0125

RESUMO

Introdução: A educação médica tem sido historicamente moldada por paradigmas que privilegiam perspectivas do Norte Global, o que tem contribuído para a reprodução de práticas e epistemologias descoladas das realidades locais. Este ensaio teórico propõe a ciência da implementação como um paradigma alternativo e promotor de transformação na educação médica brasileira, alicerçado na justiça epistêmica e na adaptação contextualizada de inovações educacionais.

Desenvolvimento: Com base em uma análise crítica das raízes positivistas que ainda permeiam a formação médica, o texto problematiza a apropriação acrítica de modelos internacionais e evidencia formas contemporâneas de dominação epistêmica, como o ventriloquismo do Norte. Em contraponto, argumenta-se que a mudança educacional requer processos de implementação situados, capazes de reconhecer saberes locais, engajar ativamente os sujeitos envolvidos e promover práticas contextualizadas e sustentáveis. O artigo propõe uma leitura ampliada da ciência da implementação, articulando-a a noções como epistemologia situada, conceitos viajantes e modelos teóricos instrumentais como o Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR).

Conclusão: Ao adotar a ciência da implementação como referencial teórico e prático, defende-se uma educação médica comprometida com a produção local de conhecimento, com os princípios do Sistema Único de Saúde e com a superação das iniquidades epistêmicas que historicamente marcam o campo.

Palavras-chave:
Ciência da Implementação; Educação Médica; Transculturação

ABSTRACT

Introduction: Medical education has historically been shaped by paradigms that favor Global North perspectives, contributing to the reproduction of practices and epistemologies disconnected from local realities. This theoretical essay presents implementation science as an alternative and transformative paradigm for Brazilian medical education, grounded in epistemic justice and the contextual adaptation of educational innovations.

Development: Drawing on a critical analysis of the positivist legacy that still underpins medical training, the text questions the uncritical appropriation of international models and highlights subtle contemporary forms of epistemic domination, such as Northern ventriloquism. In contrast, it argues that educational change should be driven by situated implementation processes, those that value local knowledge, actively engage stakeholders, and foster sustainable and context-sensitive practices. The article expands the scope of implementation science by connecting it to concepts such as situated epistemology, travelling concepts, and instrumental theoretical frameworks like the Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR).

Conclusion: By adopting implementation science as both a theoretical and practical foundation, the essay advocates for a medical education aligned with Brazil’s Unified Health System, committed to local knowledge production, and oriented toward the dismantling of historical epistemic inequities.

Keywords:
Implementation Science; Medical Education; Cultural Diffusion

INTRODUÇÃO

A educação médica, tal como a conhecemos hoje, é um desdobramento direto de um paradigma estabelecido no início do século XX com a publicação do Relatório Flexner em 1910¹^),(², que consolidou uma aliança entre a ciência biomédica e a formação médica. Ao estabelecer as bases para um modelo educacional ancorado na racionalidade científica, no método experimental e na padronização do ensino, Flexner fortaleceu uma concepção de conhecimento verdadeiro como sinônimo de conhecimento científico: objetivo, mensurável, previsível. Esse alicerce epistemológico, tributário do positivismo (marcado pela valorização exclusiva da objetividade, da mensuração e da previsibilidade como critérios de verdade), impôs à educação médica uma hierarquia do saber, na qual outras formas de conhecer foram sistematicamente marginalizadas³^)-(⁵. Instituições tradicionais, hospitais-escola e laboratórios tornaram-se os espaços legítimos da aprendizagem, consolidando uma pedagogia do controle, da normatização e da homogeneização⁶.

Com o avanço do século XX e a crescente demanda por maior responsabilidade social das profissões, esse modelo passou por deslocamentos. Em 1978, a Organização Mundial da Saúde (OMS) propôs a adoção da educação baseada em competências⁷, instaurando um paradigma pós-positivista⁸ que, embora ainda comprometido com a objetividade e a mensuração, reconhece os limites do conhecimento científico isolado e enfatiza o papel do contexto, da complexidade e do viés na formação profissional⁹. Embora discursos como a centralidade do aprendiz, a aprendizagem ao longo da vida e a compreensão da competência como um constructo dinâmico e situado tenham se fortalecido, ainda persistem formas sutis de dominação epistemológica¹⁰^),(¹¹, mecanismos menos visíveis, mas eficazes, que continuam a impor perspectivas hegemônicas sobre o que conta como conhecimento válido e relevante. A dinâmica é: o Norte Global continua a ditar os parâmetros de qualidade, excelência e inovação na educação médica, enquanto o Sul Global é frequentemente reduzido à condição de quem observa, recebe, aplica e se adapta.

Na atual era da chamada evidence-based medical education (Ebme), que preconiza “encontrar, criticar e implementar as melhores evidências para a educação dos estudantes”, a maior parte dos estudos publicados continua concentrada em poucos países do Norte Global¹². Enquanto isso, a produção científica do Sul enfrenta escassez de recursos, barreiras linguísticas e desigualdades de acesso à literatura, dificultando sua inserção plena na agenda internacional de pesquisa em educação médica¹³. No que Kusurkar¹⁴ denomina de leaky pipeline do conhecimento (um processo de vazamento sistêmico que impede que diversas vozes ganhem circulação e reconhecimento), Naidu¹⁵ alerta para o “ventriloquismo do Norte”, prática por meio da qual se mimetizam discursos estrangeiros em busca de validação externa. Tal postura reforça a hegemonia de paradigmas externos¹⁶ e, de forma paradoxal, inibe o reconhecimento de propostas verdadeiramente contextualizadas: ao replicarmos modelos alheios, buscamos padrões que, por sua origem e lógica, não podem ser plenamente atingidos em realidades distintas daquelas que os geraram.

Muitas das evidências oriundas do Norte Global se infiltram nos currículos, nas linguagens, nas avaliações e nas estruturas educacionais sob a promessa de confiabilidade, qualidade e eficácia. A título de exemplo, é comum a naturalização da expressão “padrão-ouro” para qualificar instrumentos ou práticas tidos como superiores. Retomar o significado original da expressão¹⁷ é esclarecedor: oriundo da economia, o padrão-ouro referia-se a um sistema em que o valor da moeda era lastreado em reservas de ouro, conferindo não apenas estabilidade, mas também controle rígido e centralização de poder. Historicamente, esse modelo beneficiou as nações detentoras das reservas, reproduzindo desigualdades. De maneira análoga, certas epistemologias atuam hoje como lastro simbólico de validade, determinando o que pode ou não ser reconhecido como conhecimento legítimo e tornando-se, assim, hegemônicas.

A hegemonia¹⁸ opera como uma forma de poder que se naturaliza nas práticas, nos discursos, nas normas e nos dispositivos que moldam o cotidiano, inclusive no campo educacional. Foucault aprofunda essa ideia ao compreender o poder¹⁹ não como posse, mas como exercício: um poder produtivo que fabrica realidades, subjetividades e “rituais de verdade”. Na educação médica, esse poder não apenas regula, mas também constitui os sujeitos (educandos e educadores) que passam a agir e a se perceber de acordo com tais verdades, como se fossem naturais, o que é denominado microfísica do poder: dispositivos disciplinares que regulam corpos e modos de saber e ser.

Diante desse cenário, o enfrentamento da injustiça epistêmica¹¹ torna-se inadiável. Trata-se de reconhecer e valorizar vozes, experiências e saberes historicamente marginalizados por não se adequarem aos critérios universalizantes da ciência hegemônica. A educação médica brasileira, com seu vasto ecossistema institucional, elevado número de escolas e compromisso com o Sistema Único de Saúde²⁰^),(²¹, precisa olhar criticamente para suas próprias condições estruturais e históricas, afirmando que não há uma única verdade, tampouco um caminho único e externo para garantir desenvolvimento e qualidade.

Cultivar, em cada educador e pesquisador, uma curiosidade epistêmica²² que interpele como o conhecimento é construído, validado e aplicado - e sob quais relações de poder - é o primeiro passo para romper com padrões hegemônicos e avançar de uma lógica de importação para uma prática de implementação situada e transformadora²³. É por meio desse movimento que se pode resgatar a potencialidade da educação como prática de liberdade²⁴ e, com ela, o compromisso com o “inédito viável”²⁵.

Neste ensaio, defendemos a ciência da implementação²⁶^),(²⁷ como um paradigma estruturante para o futuro da educação médica brasileira, capaz de reconhecer, aplicar e adaptar evidências consolidadas, operacionalizar práticas e, sobretudo, possibilitar a produção, validação e sustentabilidade de contribuições nacionais ao conhecimento global²³.

DESENVOLVIMENTO

O porquê da ciência da implementação

A globalização da educação médica tem intensificado a circulação de práticas, instrumentos e modelos curriculares entre países e instituições, frequentemente sob a premissa de universalização da qualidade e padronização da formação²⁸. No entanto, essa circulação ocorre predominantemente em uma única direção: do Norte Global para o Sul Global¹⁰^),(¹³^),(¹⁵^),(²⁹. Nesse cenário, Bal introduz o conceito de “conceitos viajantes”³⁰ - ideias aparentemente universais que são transplantadas de um contexto para outro com pouca ou nenhuma atenção às condições que lhes conferem sentido. Veen et al.³¹ aprofundam essa crítica ao demonstrarem que muitos desses conceitos não “viajam bem” no campo da educação médica, em razão das bagagens históricas que carregam, dos contextos linguísticos em que foram cunhados e das fronteiras epistemológicas que os delimitam.

Entre esses conceitos, “competência” destaca-se como um exemplo paradigmático. Embora possua uma trajetória multifacetada no campo da educação, sua introdução na educação médica foi impulsionada pela OMS, em 1978, ao propor um currículo orientado por competências ajustadas às realidades locais⁷. O documento é categórico ao afirmar que a definição de competência médica está vinculada às circunstâncias políticas, sociais e econômicas de cada contexto, às necessidades de saúde da população e à estrutura do sistema de saúde. Assim, qualquer tentativa de definição universal é, por princípio, inadequada: “O bom médico em um determinado contexto pode ser totalmente incompetente em outro”.

A partir dos anos 2000, com a consolidação do modelo baseado em competências em diversas diretrizes nacionais e internacionais³²^)-(³⁷, observou-se uma proliferação de termos e expressões associados - como domínios, competências-chave, resultados, papéis profissionais, habilidades e capacidades - frequentemente utilizados de forma intercambiável, sem articulação conceitual clara³²^),(³⁸. No Brasil, desde as Diretrizes Curriculares Nacionais de 2001 até a versão vigente de 2014, uma noção geral de competência foi amplamente incorporada, mas com escassa definição conceitual, especificações amplas e variadas com limitada instrumentalização. É possível atribuir essa variabilidade tanto à influência heterogênea da literatura internacional quanto às interpretações pessoais dos educadores³⁹, o que tem levado à adoção desses termos e dessas expressões sem a mediação de processos sistemáticos de validação, contextualização nacional e adequação linguística à realidade brasileira.

A lacuna entre a adoção terminológica e a compreensão efetiva de conceitos e práticas evidencia a necessidade urgente de processos estruturados de implementação²³^),(⁴⁰. Além da competência, outros termos e abordagens amplamente difundidos pela literatura internacional¹⁶ - como profissionalismo, feedback, OSCE e aprendizagem baseada em problemas - têm sido incorporados de forma acrítica ao contexto brasileiro. Originados em cenários específicos, marcados por culturas educacionais particulares, sistemas de saúde próprios e modelos distintos de atuação profissional, esses conceitos, ao viajarem sem mediação crítica^30,31, frequentemente desembarcam em nossa realidade sem alcançar plenamente os sentidos e propósitos que carregavam em sua origem.

A ciência da implementação na educação médica

Diante dos riscos da importação acrítica de conceitos, modelos e práticas educacionais, torna-se imperativo adotar abordagens que considerem, de forma sistemática, os processos de incorporação de inovações nos contextos específicos em que se deseja promover transformações. Nesse cenário, a ciência da implementação²³^),(⁴⁰^)-(⁴² emerge como um campo promissor, capaz de orientar práticas e compreensões de maneira contextualizada, sustentável e equitativa.

A ciência da implementação⁴³^)-(⁴⁶ pode ser definida como o estudo sistemático dos métodos que favorecem a integração de evidências, práticas e intervenções em ambientes reais. Distingue-se da simples disseminação ou adoção linear de inovações ao conceber a implementação como um processo dinâmico e adaptativo, que considera fatores individuais, organizacionais, culturais e sistêmicos. Birken et al.²⁶ destacam que a ciência da implementação busca responder não apenas ao que funciona, mas também como, por que, para quem e em quais contextos uma prática é efetiva - e, sobretudo, quais adaptações são necessárias para que gere impacto no contexto local.

Durante muito tempo, supôs-se que mudanças nos sistemas educacionais ocorreriam de forma linear: da produção da evidência à formulação de diretrizes, e destas à adoção prática. Essa concepção ignora a complexidade dos processos decisórios em educação²³. A implementação exige o reconhecimento de múltiplos níveis de decisão, desde escolhas pedagógicas no cotidiano até marcos regulatórios e políticas institucionais, cada qual com seus próprios atores, suas racionalidades e limitações.

Reconhecendo essa complexidade, a ciência da implementação propõe quatro princípios fundamentais⁴³^),(⁴⁷^)-(⁴⁹: a identificação de barreiras e facilitadores à adoção de inovações; o engajamento ativo dos sujeitos nos processos de adaptação e operacionalização; o monitoramento contínuo e responsivo; e a centralidade da equidade e da relevância contextual como critérios de sucesso. Trata-se, portanto, de uma abordagem que valoriza a construção situada e rejeita soluções prescritivas e universalizantes.

Para ampliar sua capacidade analítica e operativa, a ciência da implementação pode ser articulada aos três níveis de sustentação conceitual propostos por Varpio et al.⁵⁰: teoria, quadro teórico (theoretical framework) e quadro conceitual (conceptual framework). Um olhar teórico problematiza a aplicação direta de conceitos, exigindo mediação crítica com o contexto. O quadro teórico permite a análise dos fatores que influenciam a eficácia contextual das intervenções. O quadro conceitual, por sua vez, sustenta a ideia de que a implementação é um processo contínuo, que requer revisão periódica das práticas à luz das transformações sociais, institucionais e pedagógicas.

No campo da educação médica, esses princípios ganham especial relevância. A introdução de novas estratégias de ensino, métodos de avaliação ou estruturas curriculares requer análise situada: como essas inovações interagem com os valores locais, com os recursos disponíveis, com o Sistema Único de Saúde e com os modos de ser e aprender dos estudantes? O valor de saberes externos reside não em sua aplicação direta, mas em sua capacidade de serem reinterpretados a partir da realidade local: um processo de tradução crítica, com engajamento culturalmente competente.

Um exemplo ilustrativo é o Mini Clinical Evaluation Exercise (Mini-CEX), ferramenta de avaliação formativa desenvolvida pelo American Board of Internal Medicine, estruturada em torno da observação direta de atividades clínicas reais. Embora frequentemente apontado como uma “melhor prática” em avaliação formativa, sua aplicação no mundo real revela uma considerável heterogeneidade - variações nos instrumentos, critérios de julgamento, modos de feedback, formação de avaliadores e compreensão dos objetivos pedagógicos⁵¹. Essa diversidade, longe de representar uma falha, pode ser compreendida como sinal da capacidade do instrumento de ser ressignificado nos diferentes contextos em que é implementado, caracterizando-o como um “conceito viajante”.

É nesse ponto que a distinção entre eficácia e implementação⁵² se torna crucial. A eficácia busca demonstrar se uma intervenção funciona sob condições ideais e controladas; a ciência da implementação, por sua vez, desloca o foco para as condições reais de uso, perguntando: “Isso é utilizável, sustentável e adaptável aqui?”. Ao adotar uma perspectiva de implementação, o Mini-CEX deixa de ser um formulário a ser replicado mecanicamente e passa a ser um instrumento potencialmente transformador, desde que contextualizado, adaptado e sustentado localmente. O Quadro 1 sintetiza as principais diferenças entre abordagens centradas na eficácia e aquelas orientadas pela implementação, tomando o Mini-CEX como exemplo.

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Quadro 1
Comparação entre abordagens voltadas à eficácia e à implementação: o exemplo do Mini-CEX.

Embora essas abordagens não sejam mutuamente excludentes, uma orientação exclusivamente voltada à eficácia tende a produzir respostas dicotômicas, “funcionou” ou “não funcionou”, que podem obscurecer nuances contextuais. A ciência da implementação, ao contrário, permite ampliar a produção de conhecimento aplicável, ao identificar fatores locais, lacunas institucionais e oportunidades de inovação.

Esse exemplo nos conduz, portanto, à necessidade de mobilizar modelos analíticos capazes de articular teoria e prática. Um dos mais consolidados é o Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR)⁵³⁾ que estrutura a análise, conforme a Figura 1, em cinco domínios: características da “a coisa” ou a intervenção; contexto interno; contexto externo; características dos indivíduos; e processo de implementação.

Figura 1
Consolidated Framework for Implementation Research (CFIR).

Mais do que instrumentos operacionais, modelos como o CFIR devem ser utilizados como ferramentas de teorização ativa. Em um campo marcado por alta complexidade e diversidade como a educação médica, isso implica superar o uso simplificado dos modelos e adotar uma postura reflexiva, crítica e adaptativa. A ciência da implementação robusta⁴³^),(⁴⁷^),(⁵⁴^),(⁵⁵ se apoia em quatro pilares interdependentes:

Compreensão dos determinantes da implementação.
Seleção e aplicação criteriosa de teorias, com abertura para abordagens interdisciplinares.
Desenvolvimento de métodos inovadores de pesquisa, como cartografia, mapeamento de intervenções e métodos comparativos.
Formulação, teste e avaliação de estratégias de implementação, com foco na produção de conhecimento aplicável e sustentável.

Assumir a ciência da implementação como paradigma orientador na educação médica é reafirmar o compromisso com práticas educacionais mais justas, enraizadas e transformadoras - não apenas pela adoção de modelos externos, mas também pela capacidade de produzir, adaptar e sustentar conhecimento a partir das realidades locais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao longo deste ensaio, argumentamos que a adoção crítica da ciência da implementação constitui um caminho promissor para o fortalecimento da educação médica no Brasil. Mais do que um conjunto de ferramentas operacionais, essa abordagem propõe uma prática educativa enraizada no contexto, sustentada pela escuta ativa e orientada à transformação.

Em diálogo com Paulo Freire⁵⁶, para quem a educação autêntica nasce da conscientização dos sujeitos e de sua capacidade de intervir no mundo com liberdade e responsabilidade, abre-se espaço para a noção do inédito viável: aquilo que ainda não existe, mas que pode emergir da prática dialógica, da imaginação coletiva e da ação transformadora.

Transposta para o campo da educação médica, essa concepção convoca à superação de modelos tecnocráticos, baseados na aplicação linear de evidências ou na importação acrítica de modismos educacionais. Em seu lugar, defende-se a construção de soluções cientificamente fundamentadas, cultural e institucionalmente significativas, sustentáveis e comprometidas com a justiça epistêmica¹¹.

Quando ancorada nas realidades e epistemologias locais, a ciência da implementação torna-se instrumento de reconstrução crítica do campo educacional. Isso implica não apenas adaptar práticas a contextos específicos, mas também reconfigurar os próprios modos de conceber a mudança: quem decide, como se decide, com base em quais saberes e a favor de quais sujeitos.

Implementar, nesse horizonte, é assumir uma responsabilidade institucional: abandonar o conforto da reprodução acrítica e investir na construção compartilhada de conceitos e práticas educacionais mais coerentes com os desafios e as potências da formação médica brasileira.

Cultivar o inédito viável²⁵ é, portanto, comprometer-se com uma educação médica que não apenas funcione segundo critérios importados de eficácia, mas que também faça sentido e que, ao fazê-lo, seja verdadeiramente transformadora.

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3
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Datas de Publicação

Publicação nesta coleção
08 Dez 2025
Data do Fascículo
2025

Histórico

Recebido
22 Abr 2025
Aceito
14 Ago 2025

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons

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Aspectos	Eficácia	Implementação
Hipótese	O Mini-CEX melhora o desempenho clínico em ambiente controlado.	Uma estratégia multidimensional de implementação aumenta o uso significativo e sustentável do Mini-CEX.
Intervenção	Aplicação padronizada do Mini-CEX por avaliadores treinados, com feedback estruturado.	Adaptação contextual do instrumento, formação docente, integração ao cotidiano e aos recursos locais.
Fidelidade da intervenção	Máxima padronização e controle para garantir fidelidade.	Ajustes planejados para preservar os princípios centrais na adaptação contextual.
Medidas de resultado	Indicadores de desempenho acadêmico em ambientes controlados	Sustentabilidade do uso, aceitação, satisfação, integração à prática e impacto institucional
Contexto	Cenários protegidos e otimizados para garantir validade interna.	Estratégias para tornar os contextos reais mais receptivos ao Mini-CEX.
Infraestrutura de monitoramento	Coleta intensiva de dados com apoio técnico-pedagógico centralizado.	Monitoramento local, com materiais de apoio e mecanismos de feedback contínuo.
Ênfase em validade	Validade interna.	Validade pragmática (foco no uso significativo e ajustado ao contexto).