Elaboração e validação de um instrumento de classificação da empatia clínica: ICEC-MESRESUMO
Introdução: A empatia é a capacidade de se colocar no lugar do outro, entender as necessidades dele e responder adequadamente a elas. No contexto clínico, a empatia está relacionada a melhores resultados terapêuticos e à maior satisfação de pacientes e profissionais da saúde. A empatia clínica demonstrada pode apresentar dimensões distintas de percepção, variando do simples compartilhamento emocional à compreensão dos apectos biomédicos, psicoemocionais e até mesmo sociais do paciente.
Objetivo: Este estudo teve como objetivo elaborar um instrumento que permita a classificação da empatia clínica demonstrada pelos estudantes de Medicina ao utilizarem o Mapa da Empatia em Saúde (MES).
Método: Trata-se de um estudo com abordagem mista (qualitativa e quantitativa) e descritiva, desenvolvido em três etapas: 1. inicialmente foi proposto um modelo de classificação da empatia que embasou a elaboração do instrumento de classificação da empatia clínica (ICEC-MES); 2. avaliação da validade de conteúdo do instrumento; 3. avaliação da validade de critério e precisão do instrumento. Para determinar o nível de concordância entre os professores avaliadores em relação à classificação da empatia do estudante nas categorias propostas, utilizaram-se índice kappa de Fleiss (p < 0,05) e a estatística AC1 de Gwet quando houve um desbalanceamento importante e a análise descritiva dos dados.
Resultado: Os resultados mostraram que o instrumento foi capaz de identificar as dimensões da empatia clínica, mostrou-se de fácil compreensão e possibilitou classificar a percepção da empatia demonstrada pelo estudante. A análise de concordância revelou kappa/AC1 de Gwet variando de 0,872 a 0,209, e os maiores índices foram obtidos na capacidade de se colocar no lugar do outro, e os menores índices, na dimensão afetiva.
Conclusão: O estudo permitiu concluir que o instrumento apresenta evidência de confiabilidade. O ICEC-MES possibilita identificar e classificar a empatia clínica demonstrada pelo estudante, sendo considerado, pelos participantes do estudo, uma ferramenta útil para auxiliar o desenvolvimento da empatia clínica em cenários de ensino assistenciais.
Palavras-chave:
Empatia; Classificação; Estudantes de Medicina; Educação Médica
ABSTRACT
Introduction: Empathy is the ability to put yourself in the other’s shoes, understand and respond appropriately to their needs. In the clinical context, empathy is related to better therapeutic results and greater satisfaction for patients and health professionals. Demonstrated clinical empathy can present different dimensions of perception, ranging from simple emotional sharing to understanding the biomedical, psycho emotional and even social aspects of the patient.
Objective: To develop an instrument that allows the classification of clinical empathy demonstrated by medical students when using the Health Empathy Map (MES).
Methodology: This is a study with a mixed (qualitative and quantitative) and descriptive approach, developed in three stages. (1) Initially, an empathy classification model was proposed, which was the basis for the development of the clinical empathy classification instrument (ICEC-MES); (2) Assessment of the instrument’s content validity; (3) Evaluation of the instrument’s criterion validity and accuracy. To determine the level of agreement between the evaluating professors in relation to the classification of the student’s empathy in the proposed categories, the Fleiss Kappa index (p < 0.05) and the Gwet AC1 statistic were used when there was a significant imbalance and descriptive analysis of the results. data.
Results: The results showed that the instrument was able to identify the dimensions of clinical empathy, proved to be easy to understand and made it possible to classify the perception of empathy shown by the student. The concordance analysis revealed Gwet’s kappa/AC1 ranging from 0.872 to 0.209, with the highest indices being obtained in the ability to put oneself in the other’s shoes and the lowest indices in the affective dimension.
Final considerations: The study concluded that the tool presents evidence of reliability. The ICEC-MES makes it possible to identify and classify the clinical empathy demonstrated by the student, being considered, by the study participants, a useful tool to help the development of clinical empathy in care teaching settings.
Keywords:
Empathy; Classification; Medical students. Medical education
INTRODUÇÃO
A medicina ocidental moderna se desenvolveu baseada no modelo científico-positivista priorizando a dimensão biológica sobre a psicossocial. Ao afastar o físico do abstrato, ou seja, o sentir do saber, criou lacunas no conhecimento médico que impactaram negativamente a abordagem de aspectos subjetivos referentes à saúde e ao cuidado1. Essa constatação vem desencadeando questionamentos sobre a formação médica. Observa-se atualmente uma pressão maior sobre o profissional no sentido de considerar o paciente de forma holística, o que subtende que esse médico deve ser capaz de ouvir e validar os sentimentos, as opiniões e os pontos de vista de seu paciente a respeito do seu estado de saúde e de suas condições de vida2.
Nesse sentido, a empatia surge como um pilar fundamental do cuidado médico, uma vez que o estabelecimento de uma boa relação médico-paciente se constitui um fator essencial para o cuidado em saúde3. A empatia clínica pode ser compreendida como uma competência médica para entender o contexto, a perspectiva e os sentimentos do paciente, comunicando essa compreensão e utilizando-a de forma terapêutica4),(5.
Ensinar aos alunos de Medicina os componentes da empatia e a importância do comportamento empático é, portanto, essencial para o profissionalismo médico6. Segundo Decety et al.7, a empatia possui componentes flexíveis e passíveis de intervenções comportamentais.
Estudos realizados por Batt-Rawden et al.8 e Moura et al.9 observaram que intervenções educacionais são efetivas em manter ou aumentar a empatia. Várias estratégias pedagógicas vêm sendo utilizadas para o desenvolvimento da empatia na graduação médica, tais como: a utilização das artes; treinamento em comunicação empática; atividades de interação com pacientes reais, virtuais, atores e role-play; atividades reflexivas em grupo ou individuais sobre uma consulta médica9.
Entretanto, caracterizar e quantificar a empatia, levando em conta que se trata de um conceito subjetivo, tem sido um desafio. Dos instrumentos utilizados para quantificar a empatia, no contexto da prática clínica, o mais utilizado é a Escala de Jefferson de Empatia Médica (Jefferson Scale of Physician Empathy - JSPE) que foi adaptada para estudantes e se encontra validada para diversos países. A JSPE avalia predominantemente o domínio cognitivo da empatia10. Outro instrumento muito utilizado como forma de medida da empatia na prática médica é a escala Consultation and Relational Empathy (CARE). Trata-se de uma escala aplicada pós-consulta que se baseia nas percepções dos pacientes sobre o cuidado recebido pelo profissional da saúde11.
Segundo Ren et al.12, por apresentar dimensões cognitivas e emocionais, a avaliação da empatia requer a associação de instrumentos com abordagens metodológicas distintas. A dimensão cognitiva é mais facilmente aferida por escalas13, entretanto a dimensão afetiva requer a utilização de instrumentos qualitativos que possuem o potencial de oferecer contribuições adicionais aos achados das escalas14.
Um instrumento idealizado com a finalidade de estimular a autorreflexão e dar suporte à prática da empatia em cenários de ensino da saúde é o Mapa da Empatia em Saúde (MES), que favorece a apropriação conceitual da empatia pelo praticante e permite uma avalição qualitativa da percepção do estudante a respeito da pessoa atendida14.
Sousa et al. (14 conduziram um estudo com 59 estudantes de Medicina, que, em sua fase qualitativa, avaliou as características das reflexões realizadas pelos discentes no MES, após a leitura de casos clínicos. Os autores constataram, nas respostas, que os estudantes refletiriam sobre os próprios sentimentos caso estivessem no lugar do paciente, mas, em relação às dimensões da empatia demonstrada nas reflexões, um percentual expressivo considerou apenas os aspectos biométicos do caso, com poucas reflexões acerca das dimensões psicoemocionais e do contexto social.
Este estudo evidenciou a possibilidade da elaboração de um instrumento que favoreça a classificação da dimensão empática percebida pelos discentes após o preenchimento do MES, com o intuito de auxiliar professores no processo de feedback aos estudantes, favorecendo o desenvolvimento da empatia nas profissões da saúde. Assim, este estudo teve como objetivos elaborar e validar um instrumento que permita classificar as dimensões da empatia demonstrada por estudantes ao preencherem o MES.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo com abordagem mista (quantitativa e qualitativa) realizado em três fases (Figura 1).
Fase 1: Elaboração do instrumento
Inicialmente, foi elaborado um modelo de classificação da empatia demonstrada pelos estudantes ao utilizar o MES, embasado no modelo de classificação da empatia, no contexto do atendimento clínico, proposto no estudo de Sousa et al. (14. Realizaram-se três reuniões em agosto de 2021, nas quais o modelo foi debatido entre os pesquisadores até a obtenção do modelo final de classificação (Quadro 1).
Essse modelo considera que a empatia apresenta dois níveis em relação à forma de manifestação: 1. a empatia primária (ressonância corporal), forma implícita, na qual as emoções observadas são sentidas e experimentadas pelo observador; e 2. a empatia estendida, forma explícita, em que o observador imagina como seria estar no lugar do outro, refletindo e fazendo inferências, denominada de transposição imaginária, proporcionando uma compreensão social de nível superior15.
Considerando que a prática da empatia em um contexto assistencial da saúde seja favorecida pela capacidade de compreender, além da dimensão biomédica, as preocupações, necessidades e experiências emocionais do paciente, levando em conta também o impacto do contexto social em sua saúde e bem-estar, inseriu-se no modelo de classificação (Quadro 1) um sistema que permitesse avaliar o número de dimensões relacionadas à empatia identificadas pelo estudante ao preencherem o MES.
Após a definição do modelo de classificação da empatia clínica, o proximo passo foi a elaboração de um instrumento a ser usado para facilitar a classificação da empatia clínica demonstrada no MES (ICEC-MES). Inicialmente, definiu-se que o instrumento deveria ter a seguinte estrutura:
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Na parte de cima, as instruções de uso; logo abaixo, um quadro contendo três colunas, sendo: uma coluna com as quatro perguntas presentes no MES (Q1, Q2, Q3 e Q4); uma coluna com a descrição das características das respostas esperadas para cada um dos níveis e das dimensões da empatia demonstrada pelo estudante ao preencher o MES; e outra coluna para a pontuação a ser atribuida ao analisar as respostas, que deverá considerar a presença ou ausência da empatia primária e estendida (sim ou não) e a dimensão da empatia percebida pelo estudante: biomédica, afetiva e social, atribuindo-se um ponto a cada uma das dimensões identificadas.
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Abaixo do quadro, foram inseridas orientações para interpretação dos dados. A dimensionalidade da empatia demonstrada será atribuida pela soma dos pontos em Q2 e Q4, e a razão Q2/Q4 será utilizada para avaliar a relação entre o que o estudante identificou das necessidades do paciente (Q2) em relação ao quanto essas necessidades foram consideradas no momento de ajuda (Q4).
Fase 2: Avaliação da validade de conteúdo do instrumento
A primeria versão do instrumento foi submetida à avaliação de conteúdo, semântica, pertinência e exequibilidade. Seguindo as orientações de Barbour et al.16, trabalhou-se com um painel composto de oito especialistas, selecionados de modo intencional, que conviviam com o tema e com conhecimento dos fatores que afetam os dados referentes à empatia. Concordaram em participar do estudo quatro médicos (um geriatra, um pediatra, um médico da família e um endocrinologista), dois pedagogos, uma enfermeira e uma psicóloga. A reunião ocorreu de forma online, via Google Meet, com duração de duas horas. O convite para participar do estudo foi realizado pelos pesquisadores por e-mail ou WhatsApp. Todos que concordaram em participar receberam um link de acesso ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e a um questionário sociodemografico. No questionário enviado, os participantes deveriam indicar os seguintes dados: idade, sexo, graduação, tempo de graduação, tempo de prática clínica, tempo de experiência como docente, área de trabalho e titulação.
A reunião teve início com a apresentação do projeto, esclarecimentos sobre os objetivos do estudo e a dinâmica de funcionamento dos trabalhos. Em seguida, foi apresentado aos oito convidados um breve resumo sobre as definições da empatia e de seus componentes. Como o instrumento proposto se baseia nas respostas do MES, foi apresentado um MES não preenchido e um MES com respostas para que os convidados tivessem mais clareza sobre o seu uso. Seguiu-se com a apresentação do modelo de classificação e do instrumento elaborado pelos pesquisadores de forma completa e em partes para melhor visualização. A dinâmica da reunião ocorreu em duas etapas:
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Etapa 1 - Avaliação do conteúdo do instrumento: Cada convidado respondeu de forma individual, sem influência do grupo, a perguntas relacionadas a semântica, conteúdo, pertinência e necessidade de inclusão ou exclusão de item.
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Etapa 2 - Discussão do conteúdo dos itens e avaliação da pertinência em grupo: Todos voltaram à plenária para o debate, coordenado pelo moderador, com o objetivo de coletar as observações feitas individualmente pelos convidados e verificar as sugestões consensuais em relação à estrutura e avaliação semântica dos itens do instrumento. Foram adotadas regras de objetividade: falar uma pessoa de cada vez e respeitar a opinião dos outros no grupo. A reunião transcorreu de forma clara e sem intercorrências. Todas as sugestões apresentadas pelos participantes, durante a reunião, foram cuidadosamente anotadas por um relator e analisadas posteriormente pelos pesquisadores, gerando a segunda versão do instrumento.
Em um segundo momento, a segunda versão do instrumento obtida, após a realização das alterações sugeridas pelo painel de especialistas, foi encaminhada para quatro professores da graduação médica, que atuam no aprendizado da prática clínica. As sugestões de alterações pontuadas por eles foram debatidas pelos pesquisadores, e realizaram-se ajustes no instrumento tentando torná-lo mais claro e fácil de ser utilizado.
Fase 3: Avaliação da validade de critério e precisão do instrumento
Após a finalização da validade de conteúdo, realizou-se a validação de critério (eficácia em predizer o desempenho) e precisão do instrumento (capacidade de obter resultados idênticos), com o intuito de observar se o instrumento possibilita a concordância entre diferentes avaliadores sobre a empatia final demonstrada pelos estudantes. Utilizou-se uma amostra de conveniência composta de 40 alunos que deveriam estar cursando o quinto período do curso de Medicina, ter consentido em participar do estudo e ter assinado o TCLE.
Essa etapa foi realizada de forma presencial, em que, após a leitura e assinatura do TCLE, os estudantes responderam individualmente a um questionário sociodemográfico para caracterização do grupo. Posteriormente os alunos assistiram a um vídeo gravado por um ator cujo conteúdo era um relato detalhado dos problemas de saúde de um paciente. O conteúdo do vídeo propositalmente abordava as três dimensões relacionadas à empatia clínica que seriam avaliadas pelo ICEC-MES: biomédica, afetiva e social. O caso abordado no video já tinha sido previamente testado, em relação às suas dimensões, por estudantes que utilizaram o MES no contexto do grupo tutorial14. Logo em seguida, os estudantes receberam o MES impresso para ser preenchido. O conteúdo das respostas dos estudantes aos MES, bem como dos questionários sociodemográficos, foi integralmente digitado em planilhas de Excel para facilitar a leitura e avaliação.
Para a classificação das respostas dos alunos ao MES, utilizando o instrumento ICEC-MES proposto no estudo, foram convidados cinco docentes da graduação médica que consentiram em participar e assinaram o TCLE. Os docentes receberam, por e-mail, o convite para participar, o TCLE, um questionário sociodemográfico e a planilha com as respostas digitadas dos estudantes ao MES. Eles foram instruídos a fazer a classificação da empatia demonstrada pelos estudantes utilizando o ICE-MES desenvolvido pelos pesquisadores.
Aspectos éticos da pesquisa
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade José do Rosário Vellano: Certificado de Apresentação para Apreciação Ética (CAAE) nº 50985321.0.0000.514 e Parecer nº 4997089.
Análise dos dados
Para a caracterização dos dados sociodemográficos dos participantes de todas as fases do estudo, realizou-se a análise descritiva e apresentaram-se os percentuais como medidas para descrever os resultados das variáveis estudadas. Para a análise de concordância entre os juízes, utilizou-se o índice kappa de Fleiss que é uma medida que verifica a concordância entre três ou mais examinadores para cada uma das avaliações do MES preenchido pelos alunos. Para as situações em que houve um desbalanceamento muito forte entre as possibilidades de resposta, adotou-se a estatística AC1 de Gwet. As duas métricas variam de -1 a +1, em que o valor negativo indica que a concordância entre os avaliadores foi menor que a concordância esperada ao acaso. Com -1 estamos indicando que não houve concordância, zero indica que a concordância não é melhor que o acaso, e valores maiores que zero representam uma concordância crescente para os avaliadores, até um valor máximo de + 1, indicando uma concordância perfeita17.
RESULTADOS
No Quadro 2, encontram-se descritas as alterações sugeridas pelos juízes e professores nas etapas de validação do conteúdo do ICEC-MES. Após a finalização da validação de conteúdo, obteve-se a versão final do instrumento (Quadro 3).
NOTA: Para classificação da dimensão empática deverá ser considerado o somatório da pontuação obtida nos quadrantes Q2 e Q4, conforme quadro abaixo:
Após a finalização da validação de conteúdo, realizou-se a validação de precisão do instrumento, em que se utilizaram os índices de kappa de Fleiss/AC1 de Gwet) e fez-se a análise descritiva. Os resultados da avaliação da concordância dos cinco avaliadores em relação à classificação da empatia por quadrante do MES estão descritos na Tabela 1.
DISCUSSÃO
O presente estudo descreve as etapas do desenvolvimento do instrumento de classificação da empatia clínica demonstrada por estudantes, ao preencherem o MES (ICEC-MES), considerando as dimensões biomédicas, afetivas e sociais. De modo geral, utilizaram-se com critério e rigor as etapas recomendados pela literatura. A versão final do instrumento traz as dimensões da empatia clínica denominadas pré-dimensional, unidimensional, bidimensional e multidimensional, de acordo com a capacidade do estudante em identificar as dimensões biomédicas, afetivas e sociais do paciente. Além da avaliação qualitativa, o instrumento fornece uma análise quantitativa, de modo a facilitar sua utilização em estratégias de ensino e mesmo em pesquisas.
Todas as etapas do desenvolvimento do instrumento mostraram-se importantes para a elaboração da versão final. A primeira etapa demandou amplas discussões realizadas tanto pela equipe de pesquisadores quanto pelos profissionais de saúde com experiência no tema. Nessa etapa, consideraram-se os aspectos destacados na literatura18, como a definição do conteúdo, a explicitação dos processos cognitivos a serem avaliados e a representação de cada um dos conteúdos no modelo final. Destaca-se a importância do pré-teste para a inserção no instrumento das modificações que viabilizaram uma versão final com avaliação positiva em relação à organização, objetividade, clareza e compreensão do conteúdo. Além disso, o ICEC-MES mostrou ser um instrumento que abrange todas as dimensões da empatia clínica abordadas no MES, sendo representativo do universo de comportamentos que se deseja avaliar.
A análise de concordância entre os avaliadores mostrou que, no que se refere à dispersão das respostas entre os quadrantes do MES, esta se apresentou baixa para a categoria relacionada com a capacidade de o estudante se colocar no lugar do outro e moderada para a percepção de o estudante se sentir tocado pela história do paciente. A menor intensidade de concordância interavaliadores foi observada na dimensão afetiva seguida pela dimensão social - quando se avaliaram a percepção do estudante sobre as necessidades do paciente e a conduta em relação ao caso do paciente. Observou-se que essas discrepâncias estavam associadas à especialidade do avaliador, uma vez que houve maior concordância entre os avaliadores das especialidades de geriatria e pediatria, e menor concordância com as especialidades patologia e psicopedagogia. Esses resultados evidenciaram a dificuldade de os docentes reconhecerem e classificarem as dimensões da empatia, que são fundamentais para a construção de uma prática de cuidado mais humanizada e centrada no paciente. Essa habilidade enfrenta obstáculos significativos quando a formação acadêmica permanece ancorada em modelos biomédicos tradicionais, que enfatizam aspectos técnicos e diagnósticos em detrimento de uma abordagem holística do paciente. A limitação dessa perspectiva reforça a necessidade urgente de desenvolvimento docente e da implementação de estratégias pedagógicas que ampliem o olhar para a integralidade do cuidado, independentemente da especialidade. Para uma formação verdadeiramente eficaz, é essencial que os docentes estejam capacitados a identificar e estimular reflexões sobre as dimensões da empatia, de modo a promover uma abordagem mais humanizada no atendimento3.
Diante desse quadro e considerando a subjetividade do tema, aconselha-se que seja realizado um treinamento prévio dos avaliadores, de modo a tentar padronizar as observações com o intuito de minimizar as discrepâncias. Porém, mais estudos deverão ser realizados para avaliar a eficácia desse treinamento prévio na precisão das análises, no que concerne à utilização do instrumento.
Este estudo apresenta importantes contribuições para a área educacional e da pesquisa relacionada ao desenvolvimento da empatia nas profissões da saúde. Até onde sabemos, trata-se do primeiro estudo que procurou classificar as dimensões da empatia clínica percebida por estudantes de Medicina quando expostos a um caso clínico. Em geral, as investigações sobre o tema da empatia nas áreas da saúde procuraram aferir seus níveis quantitativamente por meio de instrumentos de autorrelatos. Outros estudos verificaram como se relacionam os componentes afetivos, cognitivos e regulatórios da empatia, e alguns descreveram qualitativamente as percepções dos estudantes quando expostos a contextos assistenciais clínicos. O ICEC-MES apresenta uma metodologia simples e aplicável nas diversas áreas educacionais da sáude, e isso permite que os educadores possam avaliar as dimensões que estão sendo consideradas pelos seus estudantes quando do atendimento de pacientes ou mesmo em ambientes de simulação realistica. Identificar as dimensões percebidas pelos estudantes favorece a construção de um feedback oportuno que poderá contribuir para a autorreflexão e o aprimoramento da prática consciente da empatia clínica.
O feedback educacional desempenha um papel crucial no processo de ensino e aprendizagem, especialmente após a implementação de uma nova estratégia educacional. Ele não apenas informa os alunos sobre o desempenho deles, mas também direciona os esforços futuros, promovendo um aprendizado mais eficaz e significativo19. O feedback atua como uma ponte entre o aprendizado do aluno e os objetivos educacionais, incentivando a reflexão crítica e aumentando a autoconfiança. Além disso, o retorno rápido permite que os alunos façam ajustes em tempo hábil, o que maximiza o impacto da estratégia utilizada.
Portanto, é imprescindível que os professores dediquem tempo e esforço para fornecer um feedback adequado aos seus alunos. Essa prática não apenas melhora o desempenho acadêmico, mas também fortalece a relação entre educadores e alunos, criando um ambiente de aprendizado mais colaborativo e enriquecedor19.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo permitiu concluir que o ICEC-MES apresenta evidência de confiabilidade. Os resultados permitem inferir que o ICEC-MES se mostrou útil em direcionar o professor avaliador a identificar e classificar as dimensões da empatia clínica demonstrada pelo estudante, podendo contribuir para embasar o feedback que deve ser dado ao aluno, o que é considerado pelos participantes do estudo uma ferramenta útil para auxiliar o desenvolvimento da empatia clínica em cenários de ensino assistenciais. Esse instrumento foi idealizado e validado para ser utilizado por docentes no cenário de aprendizagem da prática clínica. Estudos futuros podem ser realizados com o intuito de viabilizar sua utilização pelos próprios estudantes, em uma avaliação por pares - de modo a estimular a autorreflexão sobre a prática clínica -, bem como no treinamento de habilidade.
Assim, o ICEC-MES é um instrumento que tem potencial de ser utilizado em diferentes modalidades de avaliação: na avaliação formativa, ao propiciar feedbacks frequentes aos alunos auxiliando na melhora de competências; na avaliação somativa, ao ser utilizado para verificar se o estudante atingiu critérios necessários para certificação; e na avaliação diagnóstica, ao mapear habilidades e dificuldades, permitindo um planejamento mais eficaz do ensino.
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Os dados de pesquisa estão disponíveis no corpo do documento.
Fonte: Elaborada pelos autores.