Abordagens e percepções das iniquidades em saúde na formação médica: uma revisão de escopo

Santos, Liliana; Santos, Romário Correia dos; Ferreira, Juliana Lima; Rico, Ana Maria; Almeida, Tiago Santos

doi:10.1590/1981-5271v49.2-2023-0259

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REVISÃO • Rev. bras. educ. med. 49 (02) • 2025 • https://doi.org/10.1590/1981-5271v49.2-2023-0259 linkcopiar

Abordagens e percepções das iniquidades em saúde na formação médica: uma revisão de escopo

Autoria SCIMAGO INSTITUTIONS RANKINGS

Introdução: Pesquisas apontam a existência de um abismo entre a formação médica e as necessidades das populações e dos sistemas de saúde, ao não considerarem as iniquidades em saúde no processo formativo dos estudantes, cujo resultado é uma força de trabalho mal preparada para os desafios do século XXI. Assim, são imprescindíveis estudos de monitoramento e avaliação de ações e estratégias formativas que possam subsidiar formuladores de políticas, gestores e controle social em uma reorientação do modelo formativo médico que contribua para uma atenção à saúde equitativa epidemiologicamente eficiente e socialmente justa.

Objetivo: Este estudo teve como objetivo mapear a produção científica internacional sobre a abordagem das iniquidades em saúde na formação médica, considerando temas, estratégias e percepções acerca da sua importância para o cuidado no processo saúde-doença.

Método: Trata-se de uma pesquisa qualitativa do tipo revisão de escopo, realizada nas bases de dados ou bibliotecas virtuais PubMed, Lilacs, SciELO, Web of Science, além de consulta a especialistas. Foram considerados artigos em inglês, espanhol e português, os quais, após os critérios de inclusão e exclusão, conformaram um corpus de 27 artigos.

Resultado: Os artigos incluídos representam 12 países de três continentes que abordam iniquidades em saúde segundo diversos marcadores, como raça, etnia, gênero e sexo. As estratégias de abordagem das iniquidades durante a formação médica são distribuídas em disciplinas obrigatórias, eletivas, por meio de simulações clínicas, de maneira transversal ao curso, em palestras, workshops, tutorias ou ações extracurriculares. Todavia, a maioria dos estudos demonstram a pouca contextualização sócio-histórica dessas abordagens, reafirmando estereótipos, percepções negativas dos estudantes em relação aos marcadores sociais ou pouca compreensão de sua relação com o processo saúde-doença. Contudo, quando as iniquidades em saúde são abordadas de uma forma efetiva e crítica, parece haver ganhos importantes na aquisição de habilidades clínicas, responsabilização social, empatia e sensibilidade à história social dos pacientes.

Conclusão: Há uma urgência em se avançar na reorientação de cursos médicos para um cuidado capaz de reconhecer as necessidades gerais e específicas dos indivíduos e grupos sociais nas suas diferentes trajetórias de vida, amparados nos suportes teóricos e políticos das iniquidades em saúde.

Palavras-chave:
Educação Médica; Iniquidades em Saúde; Política de Saúde; Recursos humanos em Saúde; Sistema Único de Saúde

Autores	Revista	Tema	Tipo de estudo	Unidade de análise
Cabral et al.⁴⁰	Revista Brasileira de Educação Médica	Raça	Qualitativo	Projetos pedagógicos de 13 universidades do Nordeste
Soler-González et al. ⁴¹	FEM: Revista de la Fundación Educación Médica (Ed. impresa)	Raça	Qualitativo	49 alunos (sem especificar o ano)
Bright et al.⁴²	PRiMER	Raça	Qualitativo	25 alunos do primeiro ano
Novak et al.⁴³	AERA Open	Raça	Qualitativo	183 alunos do primeiro ano
Carrijo et al.⁴⁴	International Journal of Environmental Research and Public Health	Raça	Qualitativo	Grade curricular de um curso médico
Madeira et al.³⁶	PLoS One	Raça	Qualitativo	153 alunos do primeiro ao último ano
Tsai et al.⁴⁵	Academic Medicine	Raça	Qualitativo	350 slides de aulas pré-clínicas obrigatórias de um curso
Harris et al.³²	BMC Medical Education	Etnia	Quantitativo	302 estudantes do último ano
Cormack et al. ⁽³⁵	PLoS One	Etnia	Quantitativo	302 estudantes do último ano
Pitama et al. ⁽⁴⁶	Journal of the Royal Society of New Zealand	Etnia	Qualitativo	28 alunos (sem especificar o ano)
Yeung et al. ⁽³³	BMC Medical Education	Etnia	Quantitativo	129 estudantes do primeiro ano
Ly et al. ⁽⁴⁷	Medical Education	Etnia	Qualitativo	38 alunos do primeiro ao segundo ano
Soledad⁴⁸	Edumecentro	Gênero	Qualitativo	26 guias de aprendizagem utilizados nas 13 disciplinas correspondentes ao ciclo inicial da formação médica
Bert et al.³⁷	PLoS One	Gênero	Quantitativo	430 (294 mulheres e 136 homens) alunos do quinto ao último ano
Hernández-Chablé et al.⁴⁹	Revista de la Facultad de Medicina	Gênero	Qualitativo	50 alunos do primeiro ao quarto ano
Tollemache et al.³⁴	BMC Medical Education	Sexo e sexualidade	Quantitativo	Diretores de 19 escolas médicas
Barber et al.⁵⁰	Journal of Medical Education and Curricular Development	Sexo e sexualidade	Quantitativo	296 estudantes de Medicina de 28 instituições (sem especificar o ano)
Bunting et al.⁵¹	Progress in Community Health Partnerships	Iniquidades em geral	Qualitativo	52 estudantes (sem especificar o ano)
Hommes et al.⁵²	BMJ Open	Iniquidades em geral	Qualitativo	Documentos de orientação para formação médica de associações alemãs, catálogo de questões do exame nacional de licenciamento médico (foram analisados 893 elementos textuais)
Gostelow et al.⁵³	Medical Teacher	Iniquidades em geral	Qualiquantitativo	246 alunos do quarto ano
Dixon et al.⁵⁴	Clinical Teacher	Iniquidades em geral	Qualitativo	Dez alunos do primeiro ao quinto ano
Freitas-Júnior et al. ³⁹	Revista Brasileira de Educação Médica	Iniquidades em geral (PcD)	Qualitativo	Projetos pedagógicos e ementas de componentes curriculares de 171 cursos de Medicina
Ryan et al.⁵⁵	Journal of Applied Research in Intellectual Disabilities	Iniquidades em geral (PcD)	Qualitativo	17 alunos do primeiro ao último ano
Trollor et al.³¹	BMC Medical Education	Iniquidades em geral (PcD)	Quantitativo	Ementas de disciplinas de oito escolas de Medicina
Trollor et al.³⁰	BMC Medical Education	Iniquidades em geral (PcD)	Qualitativo	Ementas de disciplinas de 12 escolas de Medicina
Trollor et al.²⁹	BMC Medical Education	Iniquidades em geral (PcD)	Qualitativo	Ementas de disciplinas de 12 escolas de Medicina
Cunha et al.³⁸	Revista Brasileira de Educação Médica	Iniquidades em geral (população em situação de rua)	Qualitativo	Alunos do primeiro ano (sem especificar números)

Autores	Tema	Estratégia de abordagem da iniquidade na formação médica	Percepção da iniquidade em saúde na formação médica ou da abordagem ensinada
Cabral et al. ⁴⁰	Raça	12 projetos pedagógicos traziam componentes curriculares que discutiam raça de forma obrigatória; nove como disciplina optativa; três como abordagem transversal; dois contemplavam alguma das características na ementa do internato/estágio obrigatório para conclusão de curso, e dois como programas e ações de extensão.	Não informado (NI)
Soler-González et al.⁴¹	Raça	Simulação clínica com pacientes negros e brancos.	Os alunos priorizavam alguns aspectos da anamnese de forma diferente, a depender da raça do paciente. Percebeu-se que, quando se tratava de um negro, solicitavam-se menos exames, era menos provável que o paciente fosse enviado para um hospital e ele era percebido como propenso a exagerar os sintomas para ganho pessoal.
Bright et al. ⁴²	Raça	Fórum de discussão racial na universidade abordando raça, discriminação e preconceito; estereótipos e autoconsciência; racismo; e estratégias para lidar com essas questões.	Os participantes do fórum mencionaram a necessidade de a universidade abordar maiores discussões sobre raça e racismo na grade curricular.
Novak et al. ⁴³	Raça	Os alunos participam de um clube do livro, como atividade extracurricular, sobre racismo; leem a obra Fatal invention: how science, politics, and big business re-create race in the twenty-first century; e posteriormente discutem sobre raça e desigualdades sociais.	Possibilita o desenvolvimento de práticas antirracistas, com a promoção de cuidados em saúde mais equitativa.
Carrijo et al. ⁴⁴	Raça	Reformulou-se o currículo médico orientado por domínios de competência: conhecimentos, habilidades e atitudes. Esses domínios abrangem temas de saúde da população negra, com o objetivo de discutir o racismo como condição de saúde; epidemiologia dos agravos à saúde da população negra; papel do médico de família e comunidade no enfrentamento das iniquidades; e práticas antirracistas em saúde.	Os alunos, quando provocados a refletir sobre o racismo estrutural, conseguem produzir resenhas críticas nas quais articulam o conteúdo das aulas com as políticas de saúde, questões éticas, aspectos de comunicação clínica e experiências subjetivas. Desde 2018, os professores observam que, durante as aulas e no exame final, os alunos mostram que entendem a influência das questões referentes à raça negra nos domínios ambiental, orgânico e genético.
Madeira et al.³⁶	Raça	NI	Os estudantes associam negros africanos a traços sociais de promiscuidade, menor inteligência, irresponsabilidade, ignorância, descuido e preguiça.
Tsai et al.⁴⁵	Raça	Disciplinas obrigatórias ou eletivas.	A menção à raça foi encontrada em 102 slides. A grande maioria sugeriu risco biológico (96%), e apenas 4% reconheceram os determinantes sociais das disparidades raciais das doenças. Em relação à metodologia, 50% dos slides apresentavam raça ao lado de epidemiologia sem contexto; 42%, como fator de risco, diagnóstico ou tratamento; 6%, como estudo de caso de paciente. No geral, a raça é frequentemente apresentada sem contexto.
Harris et al. ³²	Etnia	NI	Os estudantes apresentam viés étnico na preferência por pacientes e na cordialidade aos pacientes europeus em detrimento dos indígenas.
Cormack et al.³⁵	Etnia	NI	Os estudantes apresentam preferências por pacientes europeus e acreditam que esses pacientes sejam mais complacentes do que os pacientes indígenas.
Pitama et al. ⁴⁶	Etnia	Disciplina obrigatória sobre iniquidades em saúde indígena.	A disciplina possibilitou na formação dos alunos: 1. um espaço para a defesa dos direitos e da responsabilidade social para com os povos indígenas; 2. o conhecimento e as habilidades necessários para atender às expectativas da comunidade.
Yeung et al. ³³	Etnia	NI	Embora se reconheçam as iniquidades em saúde dos povos indígenas, os estudantes de Medicina não consideram como legítima a forma de conduzir suas reivindicações por meio de protestos. Mais de três quartos dos alunos não se consideram adequadamente preparados para trabalhar em uma comunidade indígena.
Ly et al.⁴⁷	Etnia	NI	Os estudantes de Medicina reconhecem que os estereótipos estão intimamente relacionados a processos de racismo e discriminação. Ressaltam a Faculdade de Medicina como um dos ambientes em que são comumente expostos a visões negativas do povo aborígine.
Soledad⁴⁸	Gênero	NI	Alguns dos problemas elaborados nas disciplinas reproduzem estereótipos de gênero, relacionando as mulheres com afazeres domésticos, maternidade e cuidado. Para os homens, reforçam-se aqueles associados à força, à função de provedor da família e à resistência à dor.
Bert et al.³⁷	Gênero	Aulas expositivas e estágios clínicos.	Mais da metade dos estudantes referiu ter tido contato com questões de gênero durante as aulas e os estágios nas enfermarias. Apenas cerca de metade da amostra teve a impressão de que seu tutor levava em consideração o sexo e o gênero dos pacientes durante a prática clínica. Os alunos que tiveram maior contato com questões de gênero na prática clínica parecem mais sensíveis aos pacientes.
Hernández-Chablé et al.⁴⁹	Gênero	NI	Os alunos não percebem as questões de gênero como um problema de saúde pública, embora reconheçam a existência de discriminação e violência física e psicológica contra a mulher. Também não têm reflexão crítica sobre o tema que possa auxiliá-los na prática médica.
Tollemache et al.³⁴	Sexo e sexualidade	Disciplinas obrigatórias ou eletivas.	Ensino sobre saúde mental LGBTQ+, identidade de gênero, orientação sexual, consciência das desigualdades e discriminação LGBTQ+ na saúde foi relatado por quase todos os entrevistados, enquanto maternidade e parto, doenças crônicas e saúde adolescente LGBTQ+ foram menos representados no currículo. Relatou-se que a carga horária de ensino sobre a população LGBTQ+ nos cursos foi de 11 horas.
Barber et al. ⁵⁰	Sexo e sexualidade	Disciplinas obrigatórias ou eletivas.	Apenas 40,9% dos alunos relataram ter algum ensino sobre saúde LGBTQ+, e 96,6% deles disseram que eram sessões pontuais ou muito irregulares, sendo o ensino frequentemente limitado à saúde sexual. Apenas 25,3% dos participantes relataram sentir-se confiantes em trabalhar com pacientes LGBTQ+.
Bunting, et al.⁵¹	Iniquidades em geral	Estágio de verão sobre equidade em saúde, saúde populacional e pesquisa em saúde pública; visitas a bairros de imigrantes com auxílio de agentes comunitários de saúde para conhecer o território, as organizações comunitárias, os pontos de referência, as empresas locais e os postos de saúde.	NI
Hommes et al.⁵²	Iniquidades em geral	NI	Na Alemanha, existem lacunas importantes na representação dos DSS na educação médica. Entre 3% e 27% dos documentos analisados faziam breves referências aos DSS, e apenas 3% mencionavam referências explícitas.
Gostelow et al.⁵³	Iniquidades em geral	Disciplina clínica no formato híbrido, combinando aula online seguida de uma tutoria com paciente simulando questões importantes de sua história social durante um exame.	Dos alunos, 93% sentiram que a sessão melhorou suas habilidades de coleta de história social dos pacientes, 96% concordaram que a sessão foi relevante para seu treinamento e 98% concordaram que provavelmente usariam essas habilidades para melhorar o atendimento ao paciente.
Dixon et al. ⁵⁴	Iniquidades em geral	NI	Os estudantes se sentem despreparados e sem habilidades para trabalhar com pacientes em vulnerabilidade social.
Freitas-Júnior et al. ³⁹	Iniquidades em geral (PcD)	Disciplinas obrigatórias ou eletiva.s	Em 89 cursos (52%), foi identificada a inclusão de aspectos relacionados ao cuidado com PcD, sendo mais prevalente nos cursos públicos (n = 56; 62,9%). Os conteúdos curriculares identificados em 90% dos cursos apresentavam absoluta falta de descrição das estratégias processuais para promover o desenvolvimento de competências clínicas relacionadas ao cuidado para PcD. Em 50 (29,2%) dos cursos, observou-se a inclusão do ensino da Língua Brasileira de Sinais (Libras).
Ryan et al. ⁵⁵	Iniquidades em geral (PcD)	NI	A maioria dos estudantes relatam que cuidar de uma PcD é um desafio e traz ansiedade para a prática clínica e que, embora o ensino sobre PcD possibilite uma maior qualificação do cuidado, instrumentalizando os discentes com conhecimentos e técnicas para sua atuação profissional, essa não é a percepção de seus colegas que desvalorizam esse tipo de ensino e priorizam outras questões clínicas.
Trollor et al. ³¹	Iniquidades em geral (PcD)	Das oito escolas analisadas, sete oferecem uma disciplina eletiva sobre PcD que foi ensinada em departamentos de pediatria, psiquiatria e clínica geral, por meio de palestras e estudos de caso, tutoriais, seminários/oficinas e outros métodos (como encenações e demonstrações clínicas), aula expositiva.	Quando se comparam as grades curriculares das oito escolas entre 1995 e 2014, percebe-se que pouco se avançou no ensino sobre PcD. Tal conjuntura não é inesperada, uma vez que cada universidade desenvolve seu próprio currículo médico e a educação em saúde da deficiência intelectual não é obrigatória no país. Assim, é urgente pensar em novos esforços para melhorar a capacidade da força de trabalho nessa área e reduzir as barreiras no cuidado, com o objetivo de reverter os maus resultados de saúde observados atualmente para esse grupo de pacientes.
Trollor et al. ³⁰	Iniquidades em geral (PcD)	Palestra, workshops, tutorias.	Das disciplinas, 62% das incluíam alguma forma de palestra, workshop ou tutoria. Quase todas as escolas (83%) usaram algum tipo de aprendizagem baseada em problemas e/ou questionamentos. Um número considerável de alunos ainda está recebendo educação por meio de métodos limitados e pouco reflexivos acerca de PcD.
Trollor et al. ²⁹	Iniquidades em geral (PcD)	Disciplinas obrigatórias ou eletivas.	No geral, o tempo gasto ensinando conteúdo obrigatório e eletivo sobre deficiência intelectual foi mínimo, com a maioria das escolas oferecendo menos de seis horas de ensino obrigatório em todo o curso. Os principais tópicos relevantes para a saúde e o bem-estar das PcD intelectual foram ensinados com pouca frequência. Há incompatibilidade entre as necessidades de saúde não atendidas das PcD e o ensino inconsistente na formação de médicos.
Cunha et al. ³⁸	Iniquidades em geral (pessoas em situação de rua)	Ações de extensão com o objetivo de oferecer à população em situação de rua atendimento integral e contextualizado com espaços de educação em saúde e autocuidado, em parceria com a equipe do Consultório na Rua.	A ação permite potencializar atributos adquiridos ao longo da formação médica, como empatia e sensibilidade, através de um olhar voltado às minorias. Assim, adquire-se uma atuação crítica, reflexiva e transformadora com senso de responsabilidade pelo território.

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