Zonas faciais no-touch na técnica do Freelift

Nascimento Junior, Bartolomeu Antonio; Sá, Jairo Zacchê de; Gama, Luiz José Muaccad; Pita, Pedro Celso de Castro; Mello, Bernardo Schwartz e; Maior, Marcelo do Rego Maciel Souto; Araújo, Marcelo Rodrigues da Cunha

doi:10.1055/s-0046-1817054

person Bartolomeu Antonio Nascimento Junior

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schoolDivisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

0000-0002-9181-2228

person Jairo Zacchê de Sá

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schoolDivisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

0000-0002-2312-2268

person Luiz José Muaccad Gama

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schoolDepartmento de Cirurgia Plástica, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

0009-0009-3125-8462

person Pedro Celso de Castro Pita

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schoolDivisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

0000-0002-6957-4008

person Bernardo Schwartz e Mello

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schoolDepartmento de Cirurgia Plástica, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

0000-0003-3441-0158

person Marcelo do Rego Maciel Souto Maior

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schoolDivisão de Patologia Clínica, Departamento de Análises Laboratoriais e Anatomopatologia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Recife, PE, Brasil

0000-0002-7640-4824

person Marcelo Rodrigues da Cunha Araújo

conceituação · recursos · curadoria de dados · análise formal · investigação · metodologia · validação · visualização · redação – revisão e edição · aprovação do manuscrito final

schoolDepartmento de Cirurgia Plástica, Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil

0009-0001-4524-9200

personAddress for correspondence Bartolomeu A. Nascimento Junior, MD, MSc, Divisão de Cirurgia Plástica, Departamento de Cirurgia, Hospital das Clínicas, Universidade Federal de Pernambuco, Avenida Prof. Moraes Rego s/n, Cidade Universitária, Recife, PE, CEP:
50670-901, Brasil (e-mail:
cirurgiaplastica.hc@ufpe.br).

Conflito de Interesses

Os autores não têm conflito de interesses a declarar.

Editor-chefe:

Dov Charles Goldenberg.

Figuras (5)
Tabelas (1)

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Fig. 1 Representação esquemática dos retalhos cirúrgicos na técnica do Freelift. Abreviaturas: (A) DAF, retalho dermoadiposo; LB, limites ligamentares. (B) SPF, retalho sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS)-platisma; ZB, osso zigomático; SCM, músculo esternocleidomastoideo; EJV, veia jugular externa; CC, cartilagem cricóide.

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Fig. 2 Túneis padronizados e zonas no touch na técnica do Freelift. Abreviaturas: (A) túneis zigomático, bucal superior e inferior e subplatismal; TA, artéria temporal; FTB, ramo temporal facial; ZT, túnel zigomático; FZB, ramo zigomático facial; PT, ducto parotídeo; SBT, túnel bucal superior; BFP, coxim adiposo bucal; SBL, alça bucal superior; IBL, alça bucal inferior; IBT, túnel bucal inferior; FMMB, ramo mandibular marginal facial; FSCB, ramo cervical superior facial; SPT, túnel subplatismal. (B) Zonas faciais no-touch, zonas no-touch zigomática, bucal superior e inferior e cervical; OOc, músculo orbicular do olho; ZMa, músculo zigomático maior; OOr, músculo orbicular da boca; RM, músculo risório. Observe as áreas sobrepostas entre as zonas onde estruturas de ambas as zonas podem coexistir com menos frequência.

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Fig. 3 Espécime cadavérico e sua representação esquemática demonstrando que a zygomatic no-touch zone começa em média a 4,5 ± 0,3 cm da incisura supratragal; e que a cervical no-touch zone começa em média a 3,6 ± 0,3 cm do ângulo goníaco. Setas duplas indicam a distância dos pontos de referência; seta roxa aponta para a origem do músculo zigomático maior no osso zigomático; o adesivo azul superior indica o músculo zigomático maior; o adesivo azul inferior mostra o ângulo mandibular; observe que o músculo masseter foi rebatido para exposição da mandíbula; seta vermelha sinaliza o início da cervical no-touch zone.

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Fig. 4 Histologia de um ramo do nervo cervical superior entrando na superfície posterior do platisma. (A) Corte transversal de um ramo do nervo cervical dentro das fibras musculares do platisma. (B) Dissecção cadavérica de um ramo cervical superior entrando no platisma e sua amostra histológica correspondente demonstrando a tríade neurovascular entrando no músculo.

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Fig. 5 Análises microscópicas das amostras do retalho SMAS-platisma. Temporal, estrutura organizada e espessa de colágeno, representando a fáscia temporal com uma camada de gordura mais fina. Móvel, predominância de células de gordura com tecido conjuntivo escasso e sem camada muscular definitiva. Fixo, camada mais densa de tecido conjuntivo e células de gordura. Platisma, predominância de fibras musculares com camadas conjuntivas mais finas e poucas células de gordura.

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Tabela 1 Anatomia aplicada às técnicas de lifting facial sub-SMAS-platisma

	Deep plane*	High SMAS†	Extended SMAS with FAME‡	Extended deep plane§	Freelift\|
Dissecção do retalho cutâneo¶	Limitada a aproximadamente 2–3 cm à frente do tragus, terminando na linha da mandíbula; a dissecção cervical foi posteriormente incorporada ("ritidoplastia triplanar")²²	Somente a pele que se espera remover e a pele acima do arco zigomático na área orbital lateral.	Na área temporal, aproximadamente na metade da distância entre a orelha e o canto lateral; na região média da face, ao longo do curso do músculo zigomático maior; na parte inferior da face e no pescoço, conforme indicado para cada indivíduo	Termina aproximadamente 0,2–0,4 cm além da linha do ponto de entrada do plano profundo	Na face, coincide com as margens ligamentares sinuosas correspondentes; no pescoço, geralmente atinge a linha média e termina inferiormente ao nível da cartilagem cricoide
Ponto de entrada	Descrita originalmente como dissecção sub-SMAS-platisma na parte inferior da face e pescoço (técnica de Skoog²¹), a dissecção é realizada expondo os músculos orbiculares e zigomáticos, que são unidos à dissecção de Skoog; posteriormente descrita como uma linha imaginária do canto lateral do olho ao ângulo da mandíbula²⁴,²⁸	Na frente da orelha, deixando um manguito de 1 cm para sutura posterior; superiormente, sobre a borda superior do arco zigomático	No canto lateral, com o dedo indicador sob o músculo orbicular do olho, a pressão é exercida para baixo, inferiormente e medialmente através da proeminência malar; superiormente; superiormente ao longo da borda inferior do arco zigomático, 5 mm anterior à base do trago a 1 cm da ponte subcutânea que separa o plano profundo e o plano subcutâneo	Da mandíbula até a borda orbital, próximo ao canto lateral; superiormente, é realizada uma dissecção romba, superficial ao músculo orbicular do olho, no espaço pré-zigomático	Aproximadamente 1 cm anterior ao trago e superiormente ao longo do arco zigomático
Dissecção do retalho SMAS-platisma#	A divisão vai até ou além do sulco nasolabial e, inferiormente, junta-se ao retalho de Skoog no nível da linha da mandíbula	A dissecção deve ser realizada sobre a borda anterior da parótida e superficialmente até 1–2 cm da porção superior do músculo zigomático maior, "até que uma tração suave no retalho produza movimento na bochecha, asa nasal, filtro e ângulo estomal, além de elevação e compressão da pálpebra inferior; inferiormente, é realizada até a borda anterior do músculo esternocleidomastóideo	Toda a gordura malar é descolada com o dedo indicador indo até próximo da inserção da asa nasal para mobilização completa da mesma; inferiormente, a incisão é feita na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, 7–8 cm abaixo do ângulo goníaco, e medialmente por 4–7 cm	A elevação é realizada até a borda anterior do masseter, ao nível da artéria facial, e inferiormente, 5 cm abaixo da borda mandibular.	A elevação anterior ultrapassa a margem ligamentar facial e inferiormente em uma linha imaginária que vai até a veia jugular anterior na borda anterior do esternocleidomastoideo ao nível da cartilagem cricoide; no pescoço, a elevação poupa a zona cervical no-touch (uma área de 2,5 cm de diâmetro abaixo da borda mandibular, medialmente)
Retalho do orbicular do olho incluído no retalho SMAS-platisma	Não	Não	Não	Sim	Não
Liberação de ligamento/adesão/inserção	Zigomático e parotidomassetérico	Zigomático e parotidomassetérico	Zigomático, parotidomasseteriano, cervical lateral e cutâneo mandibular na maioria dos pacientes	Zigomático, parotidomasseteriano, cervical lateral e cutâneo mandibular, conforme indicado para o paciente	Zigomático, parotidomasseteriano, cervical lateral e cutâneo mandibular, conforme indicado para o paciente
Ponto de ancoragem do retalho SMAS-platisma	Fáscia pré-auricular	Fáscia temporal	Fáscia temporal e zigoma	Fáscias temporais e pré-auriculares	Arco zigomático
Vetorização	Principalmente uniplanar	Principalmente uniplanar	Parcialmente biplanar	Parcialmente biplanar	Parcialmente biplanar

[TFN1] Abreviatura: SMAS, sistema musculoaponeurótico superficial.

[TFN2] ^*
Notas: Com base no retalho de Skoog,²¹ primeira dissecção sub-sistema musculoaponeurótico superficial (SMAS) documentada, descrita por Hamra²²-²⁴ no início da década de 1980.

[TFN3] ^†
Com a intenção de abordar o rejuvenescimento periorbital, a dissecção do SMAS foi expandida para a área temporal, descrita por Barton²⁵ e Marten e Elyassnia²⁶ na década de 1980.

[TFN4] ^‡
A dissecção estendida do SMAS foi realizada em conjunto com a elevação malar assistida por dedo (FAME) por Aston e Walden²⁷ no início da década de 1990.

[TFN5] ^§
O ponto de entrada do plano profundo foi estendido para o pescoço na borda anterior do músculo esternocleidomastóideo, descrito por Jacono²⁸ na década de 2010.

[TFN6] ^|
Descolamento extenso do SMAS-platisma em bloco, realizado por Araújo et al.¹⁰ e zonas faciais no-touch descritas na década de 2020.

[TFN7] ^¶
Limites superiores e laterais considerados semelhantes (segmentos temporal, pré-auricular e/ou cervical) para todas as técnicas.

[TFN8] ^#
Limites mediais (ponto de entrada considerado como limite lateral).