Relevância do diâmetro do tubo endotraqueal de único lúmen e do tipo de bloqueador brônquico para o isolamento pulmonar em um caso de emergênciaGostaríamos de acrescentar alguns comentários ao esclarecimento fornecido por Grocott1 sobre o artigo publicado por Almeida et al.2 “Uso de bloqueador brônquico em toracotomia de emergência na presença de hemorragia das vias aéreas superiores e fratura cervical: uma decisão difícil”.
No caso relatado, a troca do tubo endotraqueal (TET) de lúmen único (TUL) para um tubo de diâmetro maior pode ser aconselhável. Grocott1 lembrou aos leitores que o diâmetro mínimo considerado de um TET para fazer o isolamento pulmonar com um EZ-Blocker™ (Teleflex, Morrisville, EUA) e auxílio de fibra ótica para visualização é de 7 mm. Nesse caso, um broncoscópio fino (Ambu aScope S slim 3.8/1.2™, Ambu A/S, Ballerup, Dinamarca) com diâmetro externo de 3.8 mm foi usado, o que permitiria o uso simultâneo do EZ-Blocker™ através do TUL.
No entanto, em um paciente com insuficiência respiratória Tipo II e pressões ventilatórias elevadas, a verificação da posição e o eventual reposicionamento do bloqueador brônquico (BB) sob broncoscopia durante a colocação inicial de um tubo com diâmetro superior a 7mm permitirá uma ventilação melhor, porque o lúmen do tubo disponível para o fluxo de gás é maior.
Considerando a condição do paciente, a troca do TUL de 7 mm por um de 8 mm foi uma opção valiosa. Além disso, o fato de que o diâmetro mínimo necessário do tubo é de 7 mm para a colocação de um EZ-Blocker™ não significa que tubos maiores não possam ser usados se um fibroscópio de pequeno diâmetro não estiver disponível.
Considerando a relação risco-benefício, a troca pode ser feita muito rapidamente após a aspiração cuidadosa da orofaringe, sem extensão da cabeça, o que não provocará uma entrada significativa de sangue na traqueia proveniente de sangramento da língua.
Como foi explicado no artigo por Almeida et al.,2ad initium o paciente não apresentou hemorragia endobrônquica (apenas hemorragia lingual significativa). A hemorragia não estava presente durante o primeiro posicionamento do bloqueador brônquico, mas sim durante o procedimento, devido à manipulação cirúrgica e ao agravamento da coagulopatia.
Caso houvesse hemorragia endobrônquica significativa ad initium, a visualização via fibra ótica seria afetada, o que também comprometeria o posicionamento inicial de qualquer BB ou tubo de duplo lúmen (TDL). Nesse caso, teoricamente, a introdução às cegas de um BB como o Arndt Blocker™ (Cook Critical Care Inc., Bloomington, IN) ou similar (como mencionado por Grocott),1 o tubo endobrônquico Univent™ (Fuji Systems Corporation, Tóquio, Japão) ou o TDL pode ser uma opção melhor, porque a taxa de sucesso em que ambas as extremidades do EZ-Blocker™ entram no mesmo brônquio na primeira tentativa é elevada.3
A aplicabilidade do uso de bloqueadores brônquicos colocados às cegas especificamente do tubo endobrônquico UniventTM, para o tamponamento da hemorragia endobrônquica, foi relatada.1 Porém, não existem evidências significativas que comparem a taxa de sucesso da primeira passagem entre diferentes bloqueadores brônquicos, ou seja, quando a sua introdução é feita às cegas. Apesar de Grocott et al.4 mostrarem que, comparado ao TDL, o Arndt Blocker™ demorou um tempo semelhante para fornecer isolamento pulmonar em casos de minitoracotomia, uma metanálise mostrou que, em casos de isolamento pulmonar, os TDL foram colocados com mais rapidez e confiabilidade do que o BB (em geral).5
É importante também ressaltar que a maioria dos autores recomenda fortemente que a broncoscopia seja usada no isolamento pulmonar, principalmente ao usar BBs, porque a taxa de mau posicionamento é maior, não são fáceis de posicionar e se deslocam com frequência durante o reposicionamento e a manipulação cirúrgica.3
Uma vantagem significativa dos bloqueadores EZ-Blockers™ entre os BBs, geralmente, é o risco risco menor de deslocamento durante o procedimento, que está relacionado à ancoragem do bloqueador na bifurcação carina, o que facilita, caso necessário, a reposição, ou seja, aprimora-se a oclusão do brônquio do lobo superior direito.3 Essa vantagem não foi comprovada, pois faltam estudos comparativos entre diferentes BBs, particularmente em casos de emergência.
Em resumo, um TUL grande pode melhorar a ventilação quando um BB sob broncoscopia é usado em casos de emergência e uma técnica previsível, mesmo que um pouco mais lenta, pode ser preferível quando não há sangramento das vias aéreas distal à glote. O risco de deslocamento do BB durante o procedimento deve ser a principal preocupação e, por outro lado, a taxa de sucesso da primeira passagem do BB às cegas seria irrelevante nesse caso.
Agradecimentos
Gostaria de agradecer à Dra. Carla Pereira e ao Dr. José Pedro Assunção por todo o apoio prestado.
Referências bibliográficas
- 1 Grocott H. Lung isolation for emergent thoracotomy in the bleeding airway patient: the choice of bronchial blocker may make a difference. Rev Bras Anestesiol. 2019;69:113.
- 2 Almeida C, Freitas MJ, Brandão D, et al. Use of bronchial blocker in emergent thoracotomy in presence of upper airway hemorrhage, and cervical spine fracture: a difficult decision. Rev Bras Anestesiol. 2018;68:408-11.
- 3 Mourisse J, Liesveld J, Verhagen A, et al. Efficiency, efficacy, and safety of EZ-blocker compared with left-sided double-lumen tube for one-lung ventilation. Anesthesiology. 2013;118:550-61.
- 4 Grocott HP, Darrow TR, Whiteheart DL, et al. Lung isolation during port-access cardiac surgery: double-lumen endotracheal tube versus single-lumen endotracheal tube with a bronchial blocker. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2003;17:725-7.
- 5 Clayton-Smith A, Bennett K, Alston RP. A comparison of the efficacy and adverse effects of double-lumen endobronchial tubes and bronchial blockers in thoracic surgery: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2015;29:955-66.
