O bloqueio contínuo do quadrado lombar tipo 3 fornece analgesia pós-operatória efetiva para cirurgia do quadril: relato de casoResumo
Introdução: A cirurgia de quadril é uma cirurgia de grande porte que causa dor intensa no pós-operatório. Embora a dor durante o repouso seja consideravelmente reduzida, a mobilização é importante em termos de complicações tromboembólicas. O bloqueio doquadrado lombar é uma técnica analgésica regional que bloqueia os ramos nervosos de T6-L3. Esse bloqueio pode fornecer analgesia adequada e reduzir o consumo de opioides após cirurgiasde quadril.
Relato de caso: Realizamos o bloqueio contínuo do quadrado lombar tipo 3 em dois pacientes submetidos à artroplastia de quadril. Durante as 24 hs de pós-operatório foram registrados os escores de dor, o consumo de anestésicos locais em analgesia controlada pelo paciente e a necessidade de analgésicos adicionais. Em dois pacientes, os escores de dor pós-operatória foram < 6 durante o repouso e fisioterapia. O paciente foi mobilizado no período pós-operatório imediato, sem precisar de analgésico opioide adicional e sem fraqueza muscular.
Discussão: O bloqueio contínuo do quadrado lombar pode ser usado para aliviar a dor aguda no pós-operatório de cirurgia de quadril porque fornece anestesia unilateral sem fraqueza muscular.
PALAVRAS-CHAVE
Bloqueio do quadrado lombar; Cirurgia de quadril; Analgesia pós-operatória
Abstract
Introduction: Hip surgery is a major surgery that causes severe postoperative pain. Although pain during rest is usually considerably reduced mobilization is important in terms of thromboembolic complications. The quadratus lumborum block is a regional analgesic technique that blocks T6-L3 nerve branches. This block may provide adequate analgesia and reduce opioid consumption after hip surgery.
Case report: We performed continuous quadratus lumborum type 3 block in two patients who underwent hip arthroplasty. Postoperative 24-h pain scores, local anesthetic consumptions on patient-controlled analgesia and additional analgesic requirement were recorded. In two patients, postoperative pain scores were less than 6 during rest and physiotherapy. Patient was mobilized in the early postoperative period without additional opioid analgesic requirement and without muscle weakness.
Discussion: Continuous quadratus lumborum block may be used to relieve postoperative acute pain in hip surgery because it provides one-sided anesthesia without muscle weakness.
KEYWORDS
Quadratus lumborum block; Hip surgery; Postoperative analgesia
Introdução
A artroplastia de quadril tornou-se uma cirurgia ortopédica comum com o envelhecimento da sociedade. Trata-se de uma cirurgia de grande porte, com dissecção extensa e rigorosa de tecidos em estruturas musculares, ósseas e vasculares. Portanto, esse é um procedimento que causa dor intensa no período pós-operatório.1 Em geral, a dor durante o repouso é consideravelmente reduzida, porém a mobilização é importante em termos de complicações tromboembólicas. A analgesia controlada pelo paciente com opioides e outros métodos de anestesia regional, como analgesia peridural e espinhal, bloqueios de nervos periféricos e infiltração de anestésico local, têm sido aplicados para o controle da dor em cirurgia de quadril.2
O bloqueio do quadrado lombar (QL), definido como uma variante do bloqueio TAP, é amplamente usado para analgesia pós-operatória em cirurgia abdominal.3 Essa técnica envolve o processo de injetar um anestésico local no plano fascial entre os músculos quadrado lombar e psoas. O músculo quadrado lombar origina-se da crista ilíaca e insere-se na 12ª costela e nos processos transversos das vértebras L1–L5. Os anestésicos locais se propagam ao longo dos músculos e fornecem bloqueio sensorial de T6-L3. Portanto, esses anestésicos têm sido usados em cirurgias pélvicas e de quadril, como relatado em alguns casos.4
Relato de casos
Apresentamos dois casos de artroplastia de quadril com a aplicação do bloqueio contínuo do QL neste relato. Assinatura dos pacientes em termo de consentimento foi obtida.
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 67 anos, foi levado ao centro cirúrgico para artroplastia de quadril. Monitoramento padrão foi feito. Midazolam (1 mg) e fentanil (50 mcg) foram administrados para sedação e, em seguida, o paciente foi colocado em decúbito lateral com o lado da fratura para cima. Raquianestesia foi feita com 7,5 mg de bupivacaína isobárica para a cirúrgica. Após a cirurgia, com o paciente na posição de decúbito lateral, a área a ser tratada e a sonda convexa do ultrassom foram esterilizadas. A sonda foi colocada no plano axial sobre a crista ilíaca do paciente (fig. 1A). O processo transverso dos músculos da vértebra L4, o quadrado lombar, o psoas e o eretor da espinha foram visibilizados. A intervenção foi feita com uma técnica no plano com uma agulha Tuohy de 18G e 100 mm. A abordagem do músculo quadrado lombar foi transmuscular. Puncionando entre a fáscia dos músculos psoas e quadrado lombar, aplicou-se o bloqueio com 20 mL de bupivacaína a 0,25%. Em seguida, um cateter de 20G foi colocado 4 cm dentro do espaço criado pelo anestésico local injetado (fig. 1B). O cateter de infusão foi conectado a um dispositivo PCA que administrou bupivacaína a 0,1% (5 mL.h-1) com bolus de 5 mL e bloqueio de 20 minutos (min). Trinta minutos antes do fim da operação, 400 mg de ibuprofeno intravenoso foram administrados e essa administração foi repetida duas vezes ao dia. No período pós-operatório de 24 horas (h) de repouso, escores VAS = 0 foram registrados e durante a fisioterapia escores VAS entre 2 e 4 foram registrados. O paciente foi mobilizado na 8 ª hora; o consumo total de bupivacaína em 24 h foi de 140 g e não houve necessidade de analgésico opioide adicional.
(A) Imagem ultrassonográfica do bloqueio do quadrado lombar. (B) Posição do cateter no bloqueio do quadrado lombar.
Caso 2
Paciente do sexo feminino, 75 anos, com antecedentes de meningioma intracraniano, agendada para artroplastia de quadril. A paciente foi levada à sala de cirurgia e o monitoramento padrão foi feito. A indução da anestesia geral foi feita com propofol, fentanil e rocurônio e a analgesia intraoperatória foi feita com remifentanil. Após a cirurgia, o bloqueio contínuo do QL foi aplicado com a mesma técnica e o mesmo volume descrito no primeiro caso, com conexão a um dispositivo de PCA (5 mL.h-1 de bupivacaína a 0,1% com bolus de 5 mL e bloqueio de 20 min). No pós-operatório de 24 h, escores VAS entre 0 e 2 em repouso e entre 0 e 4 durante a fisioterapia foram registrados. A paciente foi mobilizada na sexta hora, sem necessidade de analgésico opioide adicional e sem fraqueza muscular. O consumo total de bupivacaína em 24 h foi de 170 mg e bolus via PCA foram administrados 10 vezes.
Discussão
As fraturas de quadril são geralmente observadas em pessoas com idade avançada e tais pacientes geralmente apresentam comorbidades, como diabetes, hipertensão e instabilidade cardíaca. O planejamento do manejo da anestesia e da analgesia pós-operatória deve considerar essas comorbidades. Bloqueios neuraxiais são amplamente usados para analgesia pós-operatória em cirurgias de quadril. Opioides e anestésicos locais foram usados para analgesia peridural em estudos e a eficácia foi demonstrada. Os efeitos colaterais, bem como a eficácia do bloqueio peridural, devem ser considerados, pois podem causar complicações graves em pacientes idosos. Complicações cardíacas relacionadas ao bloqueio simpático, depressão respiratória, hipertensão pulmonar, prurido e retenção urinária são algumas delas.
Os bloqueios de nervos periféricos são outra opção para o manejo da dor em artroplastia de quadril. O bloqueio femoral, o bloqueio ciático e o bloqueio do plexo lombar demonstraram ser muito eficazes no controle da dor e na redução da necessidade de narcóticos. Os bloqueios de nervos periféricos apresentam risco menor de complicações, como hipotensão, retenção urinária e depressão respiratória quando comparados com o bloqueio peridural. As desvantagens dos bloqueios de nervos são a possibilidade de fraqueza muscular associada à lesão no período pós-operatório. Há alguns relatos de incidência de fraqueza muscular do quadríceps após o bloqueio do QL e o mecanismo proposto para a fraqueza muscular no bloqueio do QL é a disseminação de anestésicos locais para o espaço peridural ou paravertebral da região lombar, mas essa hipótese não foi confirmada.5 O volume e a concentração do anestésico local podem ser um fator importante para a fraqueza muscular dos membros inferiores após o bloqueio do QL. Além disso, estudos com cadáveres e ressonância magnética são necessários para validar a potencial dispersão anatômica do bloqueio.
A mobilização pós-operatória do paciente em cirurgia de quadril é muito importante em termos de prevenção de morbidade e mortalidade; portanto, uma analgesia eficaz e contínua é essencial. Em nossos casos, o bloqueio contínuo do QL foi fornecido para analgesia superior em artroplastia de quadril. Nossos pacientes não apresentaram fraqueza muscular relacionada ao bloqueio do QL e foram mobilizados no período pós-operatório imediato.
Por ser menos invasivo, causar menos fraqueza muscular e proporcionar anestesia unilateral, o bloqueio contínuo do QL pode substituir outras técnicas anestésicas regionais para alívio da dor pós-operatória aguda em cirurgia de quadril.
Referências bibliográficas
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