Clínica da perinatalidade: reflexões psicanalíticas sobre o luto perinatalResumo:
Este artigo tem como objetivo principal investigar as especificidades do trabalho de luto realizado pelos pais após o óbito perinatal. Partimos das definições de psicologia clínica e perinatalidade para compreender a clínica que contorna a morte nesse período. Os pais são forçados a interromper o processo de transformação de identidade iniciado pela abertura ao processo de parentalização e confrontados com a morte de um “objeto virtual”, conceito de Sylvain Missonnier no qual se baseia este trabalho. Para o luto perinatal poder ser vivenciado, precisa haver um trabalho de objetificação do feto/bebê, mas, ainda assim, esse luto comportará uma faceta narcísica. Para fazer o luto de uma parte de si mesmo, os pais precisarão não só de um ambiente favorável, mas também contar com o estabelecimento de um espaço potencial, no qual sejam possíveis construções criativas como o espaço de análise.
Palavras-chave:
luto; período perinatal; parentalidade; objeto virtual.
Abstract:
This article investigates the specific mourning process experienced by parents following perinatal death. After providing a definition of clinical psychology and perinatal mourning, we discuss the clinical practice surrounding death during this period. Parents are compelled to interrupt the identity transformation process initiated by the transition to parenthood and face the death of a “virtual object,” concept coined by Sylvain Missonnier which forms the basis of this work. For perinatal mourning to be experienced, an objectification process of the fetus/infant must occur; however, such mourning will still retain a narcissistic dimension. To grieve a part of themselves, parents will require not only a supportive environment but also the establishment of a potential space where creative constructions, such as the analytic space, can take place.
Keywords:
mourning; perinatal period; parenthood; virtual object.
Résumé:
Cet article explore les spécificités du travail de deuil effectué par les parents après un décès périnatal. Il s’appuie sur les définitions de la psychologie clinique et de la périnatalité pour comprendre la clinique autour de la mort dans cette période. Les parents sont contraints d’interrompre le processus de transformation identitaire initié par l’ouverture à la parentalité et confronter la perte d’un “objet virtuel,” concept crée par Sylvain Missonnier qui constitue la base de ce travail. Pour que le deuil périnatal puisse être vécu, un travail d’objectivation du fœtus/bébé est nécessaire; cependant, ce deuil comportera toujours une facette narcissique. Pour faire le deuil d’une part d’eux-mêmes, les parents auront besoin non seulement d’un environnement favorable, mais également de l’établissement d’un espace potentiel permettant des constructions créatives, tel que l’espace analytique.
Mots-clés:
deuil; période périnatale; parentalité; objet virtuel.
Resumen:
Este artículo tiene como objetivo principal investigar las especificidades del proceso de duelo experimentado por los padres tras la muerte perinatal. Se parte de las definiciones de psicología clínica y perinatalidad para comprender la práctica clínica que rodea la muerte en este período. Los padres se ven obligados a interrumpir el proceso de transformación de identidad iniciado con la apertura al proceso de parentalidad y se ven confrontados con la muerte de un “objeto virtual”, un concepto de Sylvain Missonnier en el que se basa este trabajo. Para que el duelo perinatal pueda vivirse, es necesario un trabajo de objetivación del feto/bebé; no obstante, este duelo siempre tendrá una dimensión narcisista. Para elaborar el duelo de una parte de sí mismo, los padres necesitarán no solo un entorno favorable, sino también el establecimiento de un espacio potencial donde sean posibles construcciones creativas, como el espacio analítico.
Palabras clave:
duelo; período perinatal; parentalidad; objeto virtual.
Psicologia clínica da perinatalidade
O estudo do luto perinatal é uma temática de grande complexidade, refletindo a interseção de fatores emocionais, sociais e culturais que permeiam a experiência de perda gestacional ou neonatal. Este artigo foi elaborado com o intuito de compreendê-lo melhor através de um aprofundamento teórico sobre o período em que a morte ocorre. Voltaremos nossa atenção para o estudo da clínica da perinatalidade com o objetivo de aprofundar a compreensão das nuances que caracterizam o trabalho de luto nesse contexto específico.
Foi realizada uma revisão de literatura sobre estudos e autores consagrados nessa clínica para que pudéssemos realizar uma síntese qualitativa sobre a temática do luto perinatal. Utilizamos o relato de uma vinheta clínica como instrumento importante de ilustração e teorização posterior.
A definição de psicologia clínica é complexa, dificilmente escapando de um caráter demasiado abstrato e genérico. Nesse sentido, Sylvain Missonnier (2016), importante psicanalista francês e estudioso do campo da perinatalidade e da parentalidade, será uma referência constante ao longo deste trabalho. O autor define a psicologia clínica a partir da exploração de seu objeto bilateral, a realidade psíquica consciente e inconsciente, subjetiva e intersubjetiva, individual e grupal, normal e patológica. Afirma que a metodologia clínica é indissociável da implementação cruzada entre todos os presentes, ou seja, que é o encontro intersubjetivo e os seus efeitos recíprocos que tornam possível a exploração da psicologia clínica. Ressalta ainda que essa definição precisa ser enriquecida por uma reflexão ética constante e por múltiplas variações detalhadas de acordo com os variados sistemas possíveis (diagnóstico, avaliação, orientação, psicoterapias individuais e de grupo, supervisão, dentre outras).
O período perinatal é caracterizado pelo tempo que antecede e ultrapassa o nascimento, abarcando desde o desejo e tentativa de engravidar até os primeiros meses do bebê, contemplando, portanto, questões relacionadas a diferentes desfechos ao longo desse período. Missonnier (2012) destaca que a perinatalidade concebe o desejo, a concepção, a espera e o acolhimento de uma criança, envolvendo uma metamorfose individual, conjugal, familiar e coletiva. O autor a descreve como um processo de desenvolvimento centrado no embrião/feto/bebê que tem os pais como protagonistas, mas também ressalta a importância da família ampliada, da comunidade e da sociedade. O período perinatal merece nossa dedicação, pois corresponde a uma “janela aberta para a realidade psíquica consciente/inconsciente, subjetiva/intersubjetiva do sujeito na situação de (re)tornar-se pai e nascer humano” (Missonnier, 2016, p. 70).
Missonnier (2012) aponta que o termo “perinatal” foi inicialmente definido por pediatras neonatologistas como um período de vida do feto e recém-nascido que se estenderia de 28 semanas de idade gestacional até o sétimo dia após o parto. No entanto, o autor pontua que, para a psicologia clínica, esse tempo se amplia para abarcar um período que tem características em comum, relacionadas às transformações e às especificidades do preparo e do acolhimento no início da vida. Para a psicologia clínica perinatal, esse período que se inicia em torno da gestação se prolonga em até muitos meses após o nascimento.
Outra observação de Missonnier (2016) destaca que, originalmente, a clínica da psicologia perinatal centrou-se em psicopatologias mais evidentes, refletindo sobre disfunções parentais e desarmonias precoces. Atualmente, tende a estudar e cuidar das questões psíquicas inerentes aos diferentes momentos dessa fase. O autor destaca que, ao lançar luz apenas à psicopatologia visível, sinais “comuns” de sofrimento na vida perinatal (como ansiedade, distúrbios psicossomáticos, desarmonias relacionais familiares) correm o risco de serem ignorados ou banalizados, evoluindo clandestinamente. A clínica perinatal não se contenta em apenas compreender os transtornos psicopatológicos ruidosos, mas está aberta à diversidade de disfunções da parentalidade, mais ocultas ou mais explícitas, mais leves ou mais pesadas.
Importante pontuarmos que a clínica da perinatalidade é um campo interdisciplinar que convoca necessariamente diferentes profissionais para buscar compreender todos os fenômenos que permeiam essa fase. Inicialmente, aparecia vinculada apenas às especialidades médicas de ginecologia, obstetrícia e pediatria, mas Bteshe (2008) observa que, recentemente, teve seus limites ampliados a partir do foco na díade cuidador-bebê. Psiquiatras, psicólogos e psicanalistas de crianças, assim como pediatras, obstetras, ultrassonografistas, parteiras, educadoras, médicos generalistas são alguns dos profissionais que contribuem para o aprofundamento em psicopatologia perinatal (Matos, 2019). Nesse sentido, os profissionais chamados “psis” têm muitas contribuições enriquecedoras, uma vez que sabemos que as transformações acontecem tanto externamente - com as mudanças físicas, corporais e metabólicas -, quanto internamente, na realidade psíquica, exigindo processos de ajustamento às mudanças físicas, psicológicas e sociais.
No entanto, uma reflexão sobre esse período sem incluir outros profissionais, que pretenda se esgotar apenas com “psis”, perderá muito sua riqueza e possibilidade de intercessões. Ao aprendermos com a visão dos ultrassonografistas sobre a vida intrauterina, podemos pensar em muitas conexões sobre interações precoces, por exemplo. É justamente a complexidade dessa clínica que convoca à interdisciplinaridade. Missonnier (2012) enfatiza que é a “sinergia entre as habilidades dos somáticos e dos psis por uma abordagem holística que pode tender à eficiência terapêutica e à legitimidade ética” (p. 3, tradução nossa). Conforme vimos, a própria definição de psicologia clínica já pressupõe estar aberto à interdisciplinaridade. Portanto, a psicologia clínica perinatal é o resultado de uma colaboração entre vários especialistas reunidos em torno dos pais e do feto/bebê.
Para Missonnier (2012), a psicologia clínica perinatal baseia sua ação no reconhecimento dos múltiplos cenários de crise desse segmento, a partir das rupturas de três processos indissociáveis, a saber: o processo de se tornar mãe, de se tornar pai e do nascimento humano. Missonnier (2007) aponta a consistência da temática da incerteza durante o pré-natal. Aqueles que vão se tornar pais têm que enfrentar uma lista infinita de eventos desconhecidos e emocionais durante a gravidez, o nascimento e o acolhimento do bebê. Seremos capazes de dar a vida? Que significa passar de filhos a mãe/pai? Poderemos passar de casal a família? Como lidar com as alterações corporais e psíquicas? Será que meu bebê está se desenvolvendo bem? O que faremos se ele tiver uma anomalia? Essas são apenas algumas das questões que confrontam futuros pais durante o período perinatal em sua incerteza multifacetada e onipresente. O autor observa ainda que as pessoas envolvidas atravessam uma intensa revivência de seus conflitos de separação, dos mais arcaicos aos mais elaborados.
Bydlowski (2002) realça o caráter maturativo da crise que se impõe na gravidez, por provocar ansiedades e conflitos latentes que contêm em si uma capacidade evolutiva que pode contribuir para o processo de formação da nova identidade. Afirma que a gravidez inaugura um encontro íntimo da mulher consigo mesma, devido à emersão de conteúdos psíquicos recalcados relativos a experiências e fantasias infantis. A autora sugere um estado de permeabilidade entre as representações conscientes e inconscientes durante a gravidez, nomeado por ela como “transparência psíquica”, e que seria facilitado justamente pelo fato de o bebê também ter fronteiras mais “transparentes” entre o externo e o interno. O bebê está presente na realidade interna da mãe, já tem alguma concretude, pois modifica o corpo materno, mas permanece ausente da realidade externa, ainda como um objeto interior. É comum que durante a gravidez reminiscências antigas e fantasmas geralmente esquecidos surjam com força na memória, sem serem barrados pela censura.
No início do período perinatal, são as representações maternas que dominam o cenário. O futuro bebê permanece ainda como um objeto interior, responsável pela reativação do bebê que a própria mãe foi. Com o início do desenvolvimento da preocupação materna primária (Winnicott, 1956/1978b), normalmente no final da gestação, o filho pode começar a apresentar um estatuto de objeto externo, ainda que permaneça no interior do corpo da mãe. A atenção psíquica que estava dirigida para ela mesma começa a se dirigir para o feto e, assim, a mãe pode começar a objetificar o feto em seu psiquismo. A preocupação materna primária corresponde ao período particular entre as semanas anteriores ao parto e as primeiras semanas após o nascimento do bebê, durante o qual a mãe, que atinge esse estado, é capaz de adaptar-se sensivelmente às necessidades de seu filho. Winnicott (1956/1978b) explica que ocorre uma identificação regressiva da mãe com seu bebê que a capacita a compreender os sinais do filho com muita eficácia.
Após o parto, normalmente a atenção psíquica da mãe dirige-se ao recém-nascido, porém o bebê ainda é encarado como puro representante do objeto interno. Somente mais tarde o bebê será investido do caráter de verdadeiro objeto externo, ou seja, deixará de ser puro representante do objeto interno (Bydlowski & Golse, 2002).
Zornig (2012) aponta que um conjunto de remanejamentos psíquicos e afetivos são necessários para abrir espaço para o processo de se tornar pai e se tornar mãe, uma vez que eles serão expostos aos seus conteúdos mais arcaicos. Freud (1914/1974a) observa que o bebê é suporte das projeções narcísicas dos pais, existindo para lhes indenizar narcisicamente. O projeto do filho levanta, então, a possibilidade de rever feridas narcísicas dos pais, comportando uma função reparadora. É certo que o bebê também acarreta nos pais o temor, ao expô-los novamente às suas questões infantis - como a reativação de fantasmas edípicos -, mas traz uma esperança de que possam ser enfrentadas de outra forma.
Diante da crise existencial que a gravidez naturalmente convoca, a perda de um bebê aumentará desmedidamente a intensidade dessa crise e, portanto, exigirá remanejamentos ainda mais complexos (Aguiar & Zornig, 2016). Na contramão da preparação que vinham realizando, esses pais se veem forçados a assumir direções contrárias, mas já tendo iniciado o processo de transformação de identidade.
Acreditamos que, para entender o luto perinatal, precisamos falar sobre essa clínica, que contorna a questão da morte e traz especificidades para o luto que se impõe nesse contexto. Não se trata de um luto como o previsto por Freud (1917[1915]/1974b) em “Luto e melancolia”, pois ele considerava a perda de um objeto constituído externamente - ponto que será desenvolvido a seguir a partir do conceito de “objeto virtual”, conforme proposto por Missonier (2004). A morte precoce e a imposição de um trabalho psíquico diante do luto ocorrem quando os pais estavam às voltas com metamorfoses e crises.
Metamorfoses e antecipação
Missonnier (2012) aponta que a gravidez implica uma dupla metamorfose: a de tornar-se pais (pai e mãe) e de tornar-se humano. O feto não nasce humano - ele se torna humano ao longo da gravidez. Do mesmo modo, os pais não nascem pais no momento do nascimento - eles vão se tornando pais.
O processo de tornar-se mãe e tornar-se pai tem início na história individual de cada um dos pais, uma vez que o desejo de ter um filho reatualiza as fantasias de sua própria infância e do tipo de cuidado parental que tiveram (Zornig, 2010). Já na gestação, mesmo antes do nascimento do bebê, diversas transformações físicas e hormonais na mulher exigem uma série de adaptações psicossociais que acabam levando a alterações na identidade dos pais.
Moro (2005) afirma que a parentalidade “se fabrica com ingredientes complexos” (p. 259), pois é uma construção coletiva, histórica, jurídica, social e cultural, mas também íntima, trazendo as bagagens de cada um dos pais, do casal e da história familiar do pai e da mãe. A autora destaca que ainda há de se considerar outra série de fatores que pertencem à própria criança, que desde o útero já dá sinais de algo que lhe é próprio e interfere na forma dos pais irem se constituindo como tal. O bebê é um parceiro ativo na construção da parentalidade. Mathelin (1999) afirma que o bebê é que fabrica a mãe.
Para entender o que se passa quando a morte acontece durante esse processo de metamorfose, o conceito de “relação de objeto virtual”, desenvolvido por Missonnier (2004), nos permite pensar uma relação entre essas partes que estão em processo de se tornar (humano, pai e mãe), mas ainda não são efetivamente.
Antes de sua concepção, a criança existe em potencial para seus futuros pais. A relação de objeto virtual é o modo de relação particular que se estabelece entre a mãe (em alguns casos, entre o pai também) e o bebê ainda no ventre materno, sendo um processo dinâmico e adaptativo que envolve comportamentos, afetos e representações em torno do feto. Atualmente, com todo o avanço tecnológico na área da obstetrícia, embrião e feto são observados em vários ângulos e dimensões, possibilitando um “conhecimento” do bebê que está sendo gestado. Missonnier (2004) pontua, no entanto, que a medicina opera por previsão, e não por antecipação exata, carecendo, portanto, de garantias precisas. É necessário que os pais aceitem essa imprevisibilidade e que os profissionais de saúde reconheçam suas limitações preditivas. Nesse sentido, o autor fala da importância de uma antecipação moderada, entendida como sinal de saúde psíquica, na qual os pais se inscrevem em um processo de simbolização que acolhe a diversidade e a complexidade de cenários possíveis - ou seja, um processo aberto aos imprevistos.
Para Missonnier (2018), a previsão se dá através de informações impostas, fechadas, portanto, não ajuda os pais a cultivarem espaços mais flexíveis para os filhos. Já a antecipação associada às informações negocia cenários possíveis que, embora possam gerar ansiedade, são uma rota de acesso essencial à simbolização. Nas palavras do autor, “a previsão coloniza o futuro, a antecipação mensurada o negocia” (p. 44).
Ao anteciparem o filho, os futuros pais elaboram um projeto de concepção e se abrem à parentalização. Diante das metamorfoses do tornar-se pai ou mãe e do nascer humano, a antecipação se revela como um fio condutor para o desenvolvimento da parentalidade e da criança. Mathelin (1999) nos fala que os bebês se constroem, em parte, graças à possibilidade de devaneio das mães. Nas palavras da autora:
Preparar o enxoval fabrica, para além da roupa, os braços, as pernas, a imagem do corpo do bebê na cabeça da mãe. Instalar a cama, preparar seu espaço lhe permite começar a conceber uma representação de seu filho. . . . Ao mesmo tempo que a mãe aprende a sonhar seu filho, a conhecê-lo, a sociedade a reconhece como mãe. Ela adquire um estatuto particular, sente-se forte e importante. (p. 66)
Pensar em como ocorre essa antecipação por parte dos pais é, para Missonnier (2018), um observatório privilegiado para compreensão das variações entre saúde e patologia na clínica da perinatalidade. O autor pontua que a antecipação é uma via de acesso principal à simbolização. Ele fala que uma análise aprofundada da antecipação de cada um dos envolvidos pode se revelar clinicamente pertinente em casos de patologias. Ele coloca a antecipação como um importante marcador “psico(pato)lógico da perinatalidade” (p. 47), colocando-a no cerne do encontro dos processos do tornar-se pai ou mãe e do nascer humano.
Missonnier (2007) afirma que “nós, os profissionais de saúde, geralmente somos obstáculos à criatividade antecipatória espontânea dos pais” (p. 76). Nesse sentido, pontuamos a importância de refletirmos junto a diferentes profissionais de saúde sobre a forma de transmitir aos pais os conhecimentos sobre o bebê em formação. As palavras desses profissionais poderão assumir um peso de concretude, deixando pouco espaço para a flexibilidade criativa.
Acompanhamos uma família que recebeu, da equipe médica responsável por seu acompanhamento, o diagnóstico de uma síndrome rara, segundo o qual o bebê não nasceria vivo. Contrariando os especialistas, o bebê nasceu vivo, provocando um abalo psíquico nos pais, que acreditaram na previsão médica e precisaram de muito suporte para iniciar sua vinculação com ele. Outro exemplo comum refere-se a casos de pais que se deparam com um diagnóstico de síndrome apenas após o nascimento do bebê e, frequentemente, exclamam: “Não é possível! Fizemos todos os exames!”, por terem acreditado fielmente nas palavras da equipe como garantia de um cenário específico. Poderíamos citar muitos outros exemplos que evidenciam a importância do cuidado com as palavras ditas aos pais.
Também acreditamos ser importante refletir sobre a vasta literatura direcionada a mães e pais. Trabalhamos há mais de duas décadas com maternidade e puerpério e observamos uma tendência relativamente atual dos pais, especialmente das mães, de estudarem sobre a maternidade como forma de se preparar para a chegada do filho. Procuram bibliografia específica sobre essa fase, fazem cursos, marcam consultas com especialistas para tirar dúvidas, pesquisam em redes sociais, páginas de internet e até mesmo artigos científicos. Evidente que essa antecipação através do preparo pode ser benéfica e ressalta um espaço simbólico para a criança por vir, mas, muitas vezes, pode engessar um processo que de outra forma seria natural e criativo. Recordamo-nos de uma paciente que, após ler em um livro sobre maternidade que deveria falar sempre com seu bebê, passou a ter conversas quase automáticas com seu bebê, explicando o que iria fazer a cada momento, de forma nada espontânea. Winnicott (1949/1996) já ressaltava em sua obra a importância da espontaneidade materna ao falar da mãe dedicada comum, relativizando a importância de qualquer especialização ou técnica sofisticada para o desempenho da tarefa materna.
Missonnier (2004, 2007, 2018) nos alerta em diversos momentos de sua obra sobre a importância do conceito de antecipação na clínica da perinatalidade, pontuando a necessidade de cultivar espaços flexíveis, pois o feto e o embrião representam uma promessa do que poderão ser, e não uma projeção exata. Assim como no exemplo clássico de Missonnier (2004), segundo o qual na semente há uma promessa de árvore: tudo indica que dela se desenvolverá uma árvore, mas não há garantias absolutas de que isso de fato ocorrerá.
Conforme estamos vendo, a mãe tem uma relação peculiar com seu bebê ainda no ventre, estabelecida antes de o bebê se configurar como um objeto em si mesmo, completamente externo à mãe. Por isso dizemos que ele não é a priori humano, mas vai se transformando em humano durante a gestação. Por essa particularidade, dizemos que o feto, no útero materno, ainda não configura um objeto real. A gravidez constitui um período em que se desenvolve um trabalho de preparação da relação objetal, marcado por uma dinâmica dupla, tanto narcísica como objetal.
Ao trazer o conceito de objeto virtual, Missonnier (2004) nos auxilia a desenvolver essa questão, pois destaca a característica intermediária entre o feto como objeto internalizado (que ainda não é real), ao mesmo tempo em que já aponta a possibilidade de ser. Pensando em como o feto representa para os pais a promessa da criança que virá, o autor destaca a virtualidade da relação que se estabelece entre eles. A criança virtual ancora-se, em parte, nas crianças do imaginário parental, mas não se reduz a essas representações, projeções, expectativas e sonhos dos pais. A virtualidade é também atravessada por algo do bebê que, aos poucos, dá sinais do que lhe é próprio. A relação de objeto virtual é o que torna possível a relação entre os pais e seus bebês - é a matriz de todo o relacionamento subsequente que vai da relação parcial de objeto ao relacionamento total com o objeto. Refere-se a um processo que passa de um investimento narcísico extremo ao surgimento progressivo de um objeto.
Para que o trabalho psíquico de reconhecimento do bebê enquanto objeto externo possa ser feito, a constatação da alteridade do bebê é necessária e só irá acontecer gradativamente, nem sempre coincidindo com o nascimento (Bydlowski & Golse, 2002). Isso só ocorrerá através de um desinvestimento progressivo do objeto interno em prol do bebê real. Algumas mães tentam reter o objeto interno perdido, o bebê dos seus sonhos e devaneios, tendo dificuldades de olhar para seu bebê real. Para que esse trabalho se dê, a função paterna será primordial para possibilitar o progressivo desinvestimento do objeto interno. Como o bebê se constitui como objeto externo para o pai (ou substituto) desde o início, este pode incorporar mais facilmente a função de separação e de reconhecimento do bebê enquanto alteridade em sua dimensão de sujeito (Santos & Zornig, 2014).
O trabalho de pensar no bebê e antecipá-lo de alguma forma, conferindo um lugar simbólico a essa futura criança, nunca está livre da ambivalência. Mathelin (1999) diz que pensar que poderia existir um amor materno sem violência, sem ódio, sem ambivalência seria tão absurdo quanto negar a existência do inconsciente. Winnicott (1947/1978a) afirma que a mãe “odeia o seu bebê desde o início” (p. 350) e, para explicar tal afirmativa, fornece uma lista de 18 razões para que a mãe odeie o seu bebê, entre elas: o bebê representa um perigo para seu corpo durante a gravidez e o parto, é uma interferência em sua vida privada, não é sua própria concepção (mental), demanda um amor “interesseiro” etc. Aponta que a mãe tem que ser capaz de tolerar seu ódio pelo bebê sem fazer nada, aceitando o ódio sem usá-lo para se vingar do filho. Caso a mãe não possa exprimir seu ódio, por medo do que ela mesma possa vir a fazer, caso não possa odiar apropriadamente, só lhe restará voltar a raiva contra si mesma.
A ambivalência está presente durante todo o tempo da gestação, mas o nascimento sem problema “renarcisa” a mãe ao lhe oferecer um bebê saudável que a tranquiliza e a gratifica (Mathelin, 1999). Ao nascer bem, o bebê lhe mostra que os pensamentos hostis que ela nutria inconscientemente não lhe atingiram. Porém, quando o bebê não nasce vivo ou vive por pouco tempo, a realidade reencontra o fantasma. Não só as mães se deparam com a interrupção do processo de construção de uma identidade materna (seriam, portanto, “não mães” ou “mães incompletas”?), como são confrontadas em si mesmas com a imagem da mãe má, aquela que não pôde carregar o filho, fazê-lo crescer, dar-lhe a vida.
A morte do objeto virtual
Os pais, no luto perinatal, perdem não só a convivência com o filho real, mas tudo o que ele seria ou poderia ser, tudo que pôde ser antecipado para ele nos devaneios maternos e paternos. Morre um bebê que não representava ainda um ser totalmente independente deles e de suas projeções, um filho ainda virtual. Pelo duplo estatuto do bebê nesse período, narcísico e objetal, fazer seu luto é também fazer o luto de partes infantis de si mesmo, de conflitos não resolvidos, de relações idealizadas, de serem pais diante da sociedade, da possibilidade de rever suas feridas narcísicas, enfim, de tudo aquilo que foi projetado no bebê que não nasceu (Aguiar & Zornig, 2016).
O que cada família perde em um óbito perinatal é totalmente singular, depende do que foi possível ser antecipado nesse projeto interrompido. O bebê ou feto será, para cada um dos pais, um objeto de investimento singular entre os extremos de ser um prolongamento de si (investimento narcísico) e uma criança real (investimento objetal).
Quando o bebê morre nesse momento, a mãe terá que lidar com suas identificações arcaicas (convocadas pelo estado de transparência psíquica), diante da interrupção da constituição de uma identidade parental. Angústias edipianas e de abandono estarão presentes, sem que haja a compensação vinda da vinculação com o filho real e da afirmação da capacidade de procriação e manutenção da vida.
Com a morte, subitamente o trabalho psíquico a realizar se modifica bruscamente. Mathelin (1999) aponta que essa interrupção brutal da gravidez confere à mãe um sentimento de irrealidade. A mulher, vivendo um estado de transparência psíquica (Bydlowski, 2002), exposta a questões da criança que ela mesma foi, deverá encarar o fracasso da possibilidade de reparação narcísica que seu bebê representava. Morre um bebê que representava ela mesma, em certo sentido. Perder um objeto que representava uma parte de si, mas também representava um ente querido, pode lançar os pais em um estado confuso e dificultar a instauração do trabalho de luto.
Em alguns casos, a morte acontece quando as mulheres já estão desenvolvendo a passagem do estado de transparência psíquica para a preocupação materna primária, quando alcançam o estado de sensibilidade exacerbada e identificação com o filho descrito por Winnicott (1956/1978b). Caso o bebê morra nesse início, a mulher se vê obrigada a desligar-se abruptamente do estado de preocupação materna primária. O autor afirma que “se o bebê morre, o estado materno surge repentinamente como uma doença” (p. 494). Nesse caso, pela identificação com a fragilidade e dependência do filho, suas próprias defesas estarão comprometidas, e viver a morte do filho demandará um árduo trabalho, podendo colocar sua saúde em risco. A mulher vivia um estado especial de preparação para a maternidade, iniciando um processo de investimento narcísico em seu bebê. Com a morte do bebê, o trabalho psíquico a ser realizado se modifica bruscamente, e ela precisará desligar-se desse estado.
O bebê morto não permite, ou torna muito difícil, que a mãe lhe odeie. Aceitar a ambivalência se torna extremamente penoso, pois corresponde à confirmação de que seu ódio por ele, ou seu desejo de morte, realmente lhe feriram. Como Winnicott (1947/1978a) afirmou, ao não se permitir odiar seu bebê, esse ódio será autodirigido. Observamos em oportunidades anteriores que, com frequência, o luto perinatal é vivido com potencial risco melancólico. Freud (1917[1915]/1974b) aponta como a melancolia está relacionada a uma perda enigmática em que o eu do indivíduo perde o interesse para ele próprio. Ao invés da instalação do trabalho de luto, travam-se inúmeras lutas em torno do objeto, nas quais ódio e amor se enfrentam no inconsciente e o ódio pelo objeto perdido será dirigido ao próprio eu.
Pais que perdem seus filhos quando se preparavam para recebê-los nem sempre serão capazes de entrar no processo de elaboração do luto. São confrontados com a perda de um objeto de amor virtual e precisarão levar a realidade em conta, sem abandonar-se diante desta violência, no mesmo momento em que precisarão descobrir uma forma de se expressar criativamente, sem sucumbir a um mundo alucinatório (Barone, 2004). Em nossa análise, esse desafio pode ser entendido a partir do conceito winnicottiano de fenômeno transicional, pois o óbito perinatal, pela evocação da morte de um objeto ainda virtual, convoca algo que entrecruza fatalmente o intrapsíquico e o intersubjetivo, sublinhando a necessidade de pensarmos o espaço intermediário.
Winnicott (1951/1975a) desenvolveu o conceito de espaço potencial para se referir a um espaço intermediário entre o objetivo e o subjetivo, onde ele localiza a experiência criativa. Para Winnicott (1959/1975b), o viver criativo se constitui na capacidade de transitar entre o dentro e o fora, abandonar-se a estados não integrados, com a segurança de que a reintegração é possível. De acordo com a bagagem de cada indivíduo e seu aparato psíquico, ele contará com uma herança mais ou menos oportuna para desfrutar dessa confiança no ambiente e, portanto, da capacidade de criar. Destaca que só podemos pensar num viver criativo considerando o meio ambiente. Para ele, a forma de lidar com as perdas ao longo da vida de uma pessoa tem como protótipo a perda da mãe, vivida ainda enquanto bebê em sua experiência de separação eu-outro. Nesse início, para dar conta de uma perda dessa magnitude, é forjado o desenvolvimento do espaço de ilusão, espaço em que se torna possível reencontrar, de alguma forma, o que foi perdido.
A criatividade é um conceito que Winnicott aproxima dos conceitos de espaço potencial e do brincar (Romão-Dias, 2007). Por relacionar-se à saúde e à vontade de viver, é crucial não apenas nas fases iniciais da vida, mas segue indispensável por toda a vida do indivíduo. Assim sendo, para que haja saúde e vontade de viver, é essencial a preservação da criatividade durante toda a vida, mesmo em momentos de crise, como na morte perinatal.
Winnicott (1990/1962) considerava a psicanálise e a psicoterapia como práticas clínicas constituídas em um espaço potencial e transicional, instituído entre o analista e o analisando, em que, consequentemente, são contornadas as experiências de sonhar e de brincar. Os analistas têm características de um fenômeno de transição - embora representem o princípio da realidade, nem por isso deixam de ser objeto subjetivo para o paciente. Desse modo, psicoterapia ou análise podem auxiliar na busca de respostas criativas, ativando o espaço potencial e instigando mudanças subjetivas. Através do estímulo à colocação em palavras de vivências que, a princípio, pareciam indizíveis, a terapia auxilia na objetificação do filho morto. Quanto mais o bebê for investido psiquicamente e chamado pelo nome que seus pais escolheram, mais lugar será dado às circunstâncias de sua curta existência e de sua morte e, assim, mais os pais estarão em condição de fazer seu luto por esse bebê (Mathelin, 1999).
Vinheta clínica
Com experiência de muitos anos em psicologia hospitalar em maternidade e UTI neonatal, acompanhamos inúmeras famílias que sofreram perdas perinatais e, evidentemente, essas situações são sempre extremamente penosas aos pais e envolvidos. Sabemos que não há preparo possível para uma perda dessa magnitude, no entanto, em alguns casos, nos chama atenção uma função protetora da antecipação. Como no caso de Leticia e Marcelo.
Após alguns anos de casamento, Leticia e Marcelo decidiram ampliar a família e engravidaram sem grandes dificuldades. Tiveram uma filha, que nasceu com uma má-formação congênita importante, não detectada no pré-natal. Ela faleceu pouco tempo após o seu nascimento. A mudança brusca de cenários previstos deixou os pais na perplexidade cruel da realidade, sem que pudesse haver nenhuma proteção diante da dor imposta pela perda completamente inesperada. Leticia desenvolveu depressão e teve muita dificuldade de viver um trabalho de luto pela filha. Felizmente, Leticia iniciou um acompanhamento com psicanalista, podendo trabalhar questões importantes para o reconhecimento da existência de sua filha, assim como de sua morte. Marcelo também iniciou acompanhamento psicoterápico posteriormente.
Passado algum tempo, voltaram a realizar exames e investigações para poderem se dedicar a um novo projeto de gravidez. Dessa vez, precisaram se submeter a um processo de fertilização assistida, e conseguiram engravidar de Rafael. Durante um exame realizado no pré-natal, constataram uma série de alterações cardíacas graves que, segundo os especialistas, comprometeria as possibilidades de nascimento. Leticia e Marcelo procuraram uma equipe obstétrica que lhes parecesse bastante acolhedora e começaram a pensar na forte possibilidade de o filho nascer morto, mas, ainda assim, podendo cultivar espaço para diferentes cenários. Contrataram doula e fotógrafo para a sala de parto, após muito conversarem com os profissionais que, mesmo diante da possibilidade de Rafael não estar vivo, ainda assim gostariam de registros. Montaram uma playlist com as músicas que queriam ouvir durante o parto, compraram algumas roupas para o bebê, mas não montaram um quarto para ele. Leticia fala que, apesar de tentar se convencer a não ter esperança, nutria secretamente um desejo de que o filho nasceria vivo. E dizia que já tinha cotado preço de berço e outros itens, que se precisasse já sabia onde comprar rapidamente.
Por mais difícil que fosse imaginar qualquer situação após o parto, Leticia e Marcelo viveram a gestação com muita ansiedade, mas minimamente experimentando a antecipação de suas próprias reações comportamentais, podendo considerar diferentes respostas ou soluções possíveis. Mantiveram-se em terapia e foram acompanhados também pela psicóloga hospitalar nos momentos de internação (tiveram duas internações durante a gestação). Assim, ao pensar na possibilidade da morte, puderam pensar o que gostariam de fazer caso o filho realmente morresse. Queriam lhe pegar no colo, queriam música, queriam lhe vestir, queriam registros da passagem dele. Ao invés do tradicional “chá de fraldas”, em que os pais são presenteados com fraldas para o bebê, fizeram um “chá de bençãos”, em que receberam mensagens, pequenos presentes e orações de apoio e fé das pessoas mais íntimas. Nesse caso, abriram a oportunidade para que a rede de apoio também se expressasse e pudesse ter um lugar.
Rafael não nasceu vivo, mas seu lugar simbólico junto aos pais estava garantido. Todos os registros que foram produzidos puderam ser revisitados no processo posterior de luto dos pais, ajudando-os a vivê-lo de forma mais saudável. Seria um erro pensar que os pais sofreram menos por terem minimamente antecipado esse cenário. O sofrimento foi igualmente intenso, segundo os próprios pais e a equipe presente no “parto despedida”. Fizemos um acolhimento de um profissional presente nesse momento, que descreveu como a “experiência mais triste de toda sua carreira”. O que mudou foi a forma de encarar o trabalho subsequente à perda.
Considerações teóricas
Fazer o luto por um bebê que tem registros a serem revividos torna o objetivo mais palpável. Como Freud (1917[1915]/1974b) nos ensinou em “Luto e melancolia”, um trabalho de luto bem-sucedido começa com o teste de realidade. Só através da constatação de que houve a perda é que se pode ter a clareza de que o objeto de amor já não existe mais e, consequentemente, toda libido deverá, aos poucos, ser retirada de suas ligações com ele. As lembranças e expectativas ligadas ao objeto perdido deverão ser evocadas e hipercatexizadas até o desligamento da libido se realizar em relação a cada uma delas.
Leticia e Marcelo, ao considerarem a morte de Rafael como um dos cenários possíveis, puderam lhe conferir um espaço simbólico, ainda que na ausência de um futuro. Viveram o seu nascimento-morte, encararam a dureza do real do seu corpo sem vida, do parto sem choro do bebê, mas contaram com inúmeros “vestígios” de sua concretude. Assim, Rafael deixou de ser apenas narcísico, um bebê interno, e adquiriu algo de objetal, portanto, passível de um trabalho de luto. Esse luto, porém, teve de comportar esses dois aspectos: o narcísico e o objetal. Ao mesmo tempo que esses pais precisam fazer um luto pelo objeto perdido, precisam também fazer um luto de partes de si mesmos, que tiveram de ser enterradas junto com o filho.
Na vivência do trabalho posterior à perda perinatal, outro ponto importante a considerar é a presença de rede de apoio. Conforme vimos, os pais, especialmente as mães, encontram-se regredidos, seja por uma reativação de suas próprias questões infantis ou por uma identificação com o bebê que pode já ter se estabelecido. Nesses casos, estarão mais fragilizados, lançados à revivência de seu próprio desamparo inicial. Nesse contexto, a rede de apoio se faz crucial. Infelizmente, observamos ser comum que familiares ou pessoas próximas não saibam se expressar frente a essas perdas precoces e acabam frequentemente deixando os pais isolados em sua dor. O medo de falar sobre o bebê morto e a vontade, por vezes genuína, de poupar os pais de mais sofrimento, acabam passando mensagens ambíguas para os pais, podendo dificultar a vivência de um trabalho de luto e aumentando a potencialidade de que esse trabalho seja vivenciado de formas menos saudáveis ou até patológicas.
Importante pontuar que a antecipação de cenários dolorosos, como o risco de morte ou má formações no bebê, nem sempre terá função protetora. Em alguns casos, a antecipação pode dar ao objeto interno um lugar ameaçador e desencadear quadros preocupantes. Na vinheta clínica apresentada, os recursos internos dos pais, a relação conjugal e familiar, o apoio dos profissionais e da rede de apoio, dentre outros fatores, ajudaram os pais a vivenciar a experiência da morte do filho de forma mais criativa e amparada.
Consideramos que o caso acima, apesar de doloroso, pode ser considerado bem-sucedido, dado o envolvimento de diferentes profissionais de saúde e da rede de apoio pessoal, atuando com uma preocupação ética comum de respeito pela subjetividade criativa dos pais. Psicóloga, médico, doula, fotógrafo, entenderam que os pais eram os protagonistas dessa história e puderam lhes ajudar a fazer as escolhas possíveis nesse cenário.
O fato de os pais terem tido oportunidade e disponibilidade interna para colocar em palavras suas questões em psicoterapia após a primeira experiência de perda, provavelmente lhes ajudou a inscrever psiquicamente as experiências de morte, evitando aprisioná-las no espaço do traumático. Quando não é possível falar sobre a morte e sobre o bebê, a elaboração da perda se torna muito mais desafiadora. Mathelin (1999) afirma que o trauma surge na falta de palavras que venham dar sentido ao ocorrido, pois o trauma é “sem fala, ele permanece sem palavras porque é por definição impensável” (p. 17).
Conclusão
A clínica da perinatalidade não deve se restringir ao estudo e acompanhamento das patologias, mesmo em casos de morte dos filhos. Como nos indicou Missonnier (2016), podemos fazer um trabalho de prevenção perinatal. Nessa clínica, algumas das medidas que podem ajudar a pensar em prevenção de casos menos saudáveis incluem trabalhos de promoção em saúde com mulheres e homens que pretendem engravidar, trabalho de psicoeducação com gestantes, acompanhamento pré-natal integral, acompanhamento multiprofissional às famílias que são detectadas com gravidez de risco e trabalho com rede de apoio.
Os profissionais de saúde das instituições perinatais precisam compreender a imprescindibilidade do trabalho em conjunto em prol dos pais e do bebê. Precisamos superar qualquer desconforto da comunicação interprofissional e abandonar lutas hierárquicas que podem ameaçar a coletividade e o trabalho em rede. Dessa forma, será mais possível nos abrirmos à antecipação das competências parentais e, como Missonnier (2016) nos indicou, é dessa forma que a prevenção precoce poderá ocorrer nos cuidados perinatais.
Também cabe ressaltarmos que o profissional de saúde tem uma grande responsabilidade por estar diante da dor dos pais e pode ajudar (ou atrapalhar) as famílias enlutadas através de sua postura, diminuindo os obstáculos à vivência do luto, ajudando-os a entrar em contato com a concretude do bebê e da realidade de sua morte, permitindo a participação ativa dos pais, amparando as famílias para que possam falar sobre seus sentimentos e desejos frente à morte do filho. Nesse sentido, o profissional também precisa ser apoiado. Ressaltamos aqui, nessa conclusão, a importância de espaços institucionais nos quais o profissional de saúde possa expressar suas angústias relacionadas ao cuidado, à parentalidade e à morte, validando suas emoções.
Por fim, destacamos a importância do espaço da análise dos pais que sofreram a perda perinatal para poderem inventar saídas criativas frente a uma perda tão preciosa e enigmática. A psicanálise pode dar a possibilidade aos pais de se apropriarem de suas histórias, ajudá-los a entender o que perderam no bebê que morreu, dando início a um trabalho de inscrição da morte em seus psiquismos. Para o luto perinatal poder ser vivenciado, precisa haver um trabalho de objetificação do feto/bebê, mas, ainda assim, esse luto comportará necessariamente uma faceta narcísica. Acreditamos que essa necessidade de fazer luto de uma parte de si mesmo só poderá ser atingida com o estabelecimento de um espaço potencial, no qual sejam possíveis construções criativas, conforme aconteceu no caso discutido e através de um ambiente favorável.
Declaração de disponibilidade de dados:
Os conjuntos de dados analisados durante o estudo estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.
Referências
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