Processos de saúde e o contexto da pandemiade covid-19 das pessoas em situação de ruaResumo:
O objetivo da pesquisa, de metodologia qualitativa, é compreender os processos de saúde vivenciados pela população em situação de rua (PSR) no Brasil no contexto da pandemia de covid-19. Foram realizadas entrevistas estruturadas individuais, presenciais e remotas, com 23 participantes em situação de rua de três cidades do Brasil, todos maiores de 18 anos. A análise das informações se baseou na análise de conteúdo e utilizou o software ATLAS ti 5.2, a partir das categorias “modos de vidas”, “processos de saúde-doença” e “impactos da pandemia de covid-19”. A falta de emprego e renda, a fome, o uso problemático de drogas como estratégia para suportar o sofrimento, a má qualidade do sono devido ao medo da violência e as dificuldades no acesso à alimentação e aos serviços de saúde são questões presentes na vida da PSR, que foram potencializadas pela pandemia, trazendo visibilidade para as desigualdades sociais em saúde.
Palavras-chave:
população em situação de rua; saúde; covid-19
Abstract:
This research investigates the health processes experienced by homeless people in Brazil during the COVID-19 pandemic. Individual structured interviews were conducted in person and remotely with 23 homeless participants from three Brazilian cities, aged 18 and over. Data analysis followed content analysis and used the ATLAS ti 5.2 software based on the categories “ways of life”, “health-disease processes” and “impacts of the COVID-19 pandemic”. Lack of employment and income, hunger, drug abuse as a strategy to endure suffering, poor quality of sleep due to the fear of violence, and difficulties in accessing food and health services are all issues for homeless people that were exacerbated during the pandemic, bringing visibility to social inequalities in health.
Keywords:
homeless people; health; covid-19.
Résumé:
Cette étude a examiné les processus de santé vécus par les sans-abri au Brésil pendant la pandémie de covid-19. Des entretiens individuels structurés ont été menés personnellement et virtuellement auprès de 23 personnes sans-abri majeures, originaires de trois villes brésiliennes. Les données ont été analysées à l’aide de l’analyse de contenu et du logiciel ATLAS ti 5.2 selon trois catégories: “modes de vie», “processus de santé-maladie” et “impacts de la pandémie de covid-19”. Le chômage et l’absence de revenu, l’abus de drogues comme stratégie pour faire face à la souffrance, la précarité du sommeil due à la peur de la violence, ainsi que les difficultés d’accès à la nourriture et aux services de santé, sont autant de problèmes vécues par des personnes sans-abri, qui ont été exacerbés pendant la pandémie, mettant en évidence les inégalités sociales de santé.
Mots-clés :
sans-abrisme; santé; covid-19.
Resumen:
El objetivo de este estudio, de metodología cualitativa, fue comprender los procesos de salud que vive la población en situación de calle (PSC) en Brasil en el contexto de la pandemia de la covid-19. Se llevaron a cabo entrevistas estructuradas individuales, presenciales y remotas, con 23 participantes sin hogar que viven en tres ciudades del Brasil, todos mayores de 18 años. El análisis de la información se basó en el análisis de contenido y se utilizó el software ATLAS.ti 5.2, basado en las categorías “formas de vida”; “procesos salud-enfermedad”; e “impactos de la pandemia de la covid-19”. La falta de empleo e ingresos, el hambre, el uso problemático de drogas para afrontar el sufrimiento, la mala calidad del sueño debido al miedo a la violencia y las dificultades para acceder a alimentos y servicios de salud fueron cuestiones presentes en la vida de las PSC, que han sido potenciadas por la pandemia, lo cual pone en relieve las desigualdades sociales en salud.
Palabras clave:
población sin hogar; salud; covid-19.
Introdução
A vida nas ruas é amplamente caracterizada pelas condições de pobreza extrema, vulnerabilidade e precariedade. A população em situação de rua (PSR) é expressão radical da questão social, de modo que essa condição é reflexo das desigualdades sociais inerentes às relações entre capital e trabalho no modo de produção capitalista. A vulnerabilização da PSR antecede e se mantém no contexto de vida nas ruas, apontando para trajetórias de vulnerabilizações étnico-raciais, de gênero, classe social, violências, discriminação, dificuldade de acesso a serviços públicos educacionais, assistenciais, de saúde, entre outros. Esses processos apontam para condições sociais desiguais e injustas que impactam nas condições de vida e de saúde da PSR (Mendes, Ronzani, & Paiva, 2019).
Barata (2009) aponta que as desigualdades sociais em saúde indicam diferenças nas condições de saúde entre grupos caracterizados socialmente por critérios como riqueza e pobreza, raça e etnia, gênero, educação, ocupação, condições de trabalho e moradia, entre outras, e cujas diferenças implicam certo grau de injustiça social, visto que se referem a características sociais que colocam determinados grupos em desvantagem em relação às oportunidades de manter as condições de saúde. Assim, as desigualdades sociais em saúde não se referem exclusivamente a distinções biológicas e características individuais entre os sujeitos.
O próprio contexto de vida nas ruas produz iniquidade em saúde em decorrência dos modos de vida nas ruas. A insegurança alimentar, a dificuldade de acesso a serviços de saúde e a insegurança psicológica estão entre as principais questões de saúde vivenciadas pelas pessoas em situação de rua, associadas à violência, ao medo, à alta morbidade, à mortalidade precoce, ao uso problemático de álcool e outras drogas e à estigmatização social (Rosa, Cavicchioli, & Brêtas, 2005).
Na América Latina, a discussão sobre desigualdade social em saúde tem sido feita a partir da teoria da determinação social do processo saúde-doença. Essa perspectiva tem como origem as discussões acadêmicas latino-americanas da década de 1970 sobre o conceito de saúde, as quais questionavam o paradigma biomédico da saúde e da doença e a compreensão da doença a partir de fatores biológicos e individuais, considerando-os insuficientes para efetivar práticas médicas capazes de contribuir com as condições de saúde da coletividade (Garbois, Sodré, & Dalbello-Araujo, 2017).
Os impactos da estrutura social sobre a saúde vão além de uma questão de pobreza absoluta ou relativa, abarcando como processos de inclusão e exclusão social são passíveis de transformações históricas. Desse modo, no Brasil, o conceito de modos de vida é significativo para a teoria da determinação social do processo saúde-doença, por aliar análises dos processos materiais e simbólicos que atravessam características sociais de produção, distribuição e consumo dentro de cada grupo social, como é o caso da PSR (Barata, 2009). As determinações sociais dos processos de saúde-doença, enquanto categoria analítica, permitem, assim, a operacionalização de um conceito ampliado de saúde e da produção coletiva da saúde (Garbois et al., 2017).
No Brasil, um marco no reconhecimento das questões de saúde da PSR foi a Política Nacional para População em Situação de Rua (PNPSR) (Decreto Presidencial nº 7.053, de 23 de dezembro de 2009). Alguns anos depois, em 2012, o Ministério da Saúde publicou o Manual sobre o Cuidado à Saúde junto a população em situação de rua (Ministério da Saúde, 2012), que buscou abordar a vida na rua e a exposição aos problemas de saúde, tais como as escassas condições de higiene, a pouca disponibilidade de água potável, a privação de sono e de afeição e a dificuldade de adesão a tratamento de saúde. Como consequência da exposição a tais circunstâncias, os adoecimentos mais recorrentes nessa população são da ordem das infestações, infecções, gestações de alto risco, doenças crônicas, consumo abusivo de álcool e drogas e tuberculose (Ministério da Saúde, 2012).
Apesar de já terem sido implantadas, as políticas públicas voltadas à PSR ainda são fragilmente efetivadas. Assume-se que a situação de rua apresenta uma faceta em que os direitos mais basilares se colocam às avessas, dificultando a existência e a sobrevivência daqueles que, por todas as violações sofridas, não são considerados humanos por muitos da sociedade civil e dos próprios profissionais articulados às políticas públicas.
As problemáticas de saúde e as dificuldades de efetivação do direito à saúde da PSR se intensificaram no contexto da pandemia de covid-19. Em março de 2020, diante do surto mundial de contaminação, a Organização Mundial de Saúde (OMS) caracterizou a situação como uma pandemia (Freitas, Napimoga, & Donalisio, 2020). A covid-19, doença infecciosa causada pelo novo coronavírus, SARS-CoV-2, é capaz de infectar pessoas de qualquer faixa etária e acometer as vias respiratórias causando pneumonia e síndromes respiratórias agudas.
Esse contexto potencializou a precarização da vida, as violações de direitos humanos e se tornou um fator relevante que determinou que muitas pessoas buscassem as ruas como única estratégia de sobrevivência. Assim, a pandemia de covid-19 trouxe visibilidade às desigualdades sociais em saúde e tornou evidente as iniquidades em saúde de grupos sociais que vivem em situação de pobreza extrema, como a PSR, visto que a doença causa mais letalidade a segmentos populacionais marcados pela alta vulnerabilidade e que não dispõem das mesmas condições de prevenção e cuidados (Calmon, 2020).
Partindo desse panorama inicial, este artigo tem como objetivo compreender os processos de saúde vivenciados pelas pessoas em situação de rua no Brasil no contexto da pandemia de covid-19 a partir da escuta de participantes de três cidades do país.
Metodologia
A pesquisa tem enfoque qualitativo, em virtude de buscar compreender os processos de saúde da PSR no contexto da pandemia de covid-19 a partir de aspectos subjetivos que não podem ser quantificados.
Local da pesquisa
A pesquisa foi desenvolvida em três cidades do Brasil: Fortaleza e Maracanaú, localizadas na região Nordeste, e Umuarama, localizada na Região Sul.
Fortaleza é a capital do estado do Ceará (CE), tem 2.452.185 habitantes (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [IBGE], 2010), dos quais 43,17% vivem em condições de pobreza e 5,46% em extrema pobreza. De acordo com o II Censo da População de Rua de Fortaleza, realizado em 2021, havia, na ocasião, 2.653 pessoas em situação de rua, o que representa um aumento de 54% em relação ao censo de 2014. Em Fortaleza, a população em situação de rua conta com alguns espaços de atendimento e assistência, dentre eles duas unidades do Centro de Referência Especializado para População em Situação de Rua (Centros POPs), o Centro de Convivência para Pessoas em Situação de Rua, o Refeitório Social, os Espaços de Higiene Cidadã, dois Abrigos Institucionais para Pessoas em Situação de Rua, a Casa de Passagem e duas pousadas sociais e equipes de consultório na rua (Raulino, 2021).
Maracanaú faz parte da região metropolitana de Fortaleza, contando com 209.057 habitantes (IBGE, 2010), dos quais 14,89% vivem em situação de pobreza e 7,01% em extrema pobreza. Nesse município, os principais espaços de apoio e assistência à população em situação de rua são o Centro POP, o Serviço de Casa de Passagem e o Restaurante Popular.
Umuarama é uma cidade localizada no interior do estado do Paraná (PR), a 575 km da capital, Curitiba. Tem 100.676 habitantes (IBGE, 2010) e 27,6% da população vivia com até meio salário-mínimo durante o momento da realização do Censo de 2010 do IBGE. A cidade conta com três principais pontos de atendimento à população em situação de rua, sendo eles um Centro POP e dois abrigos noturnos, que acolhem até 25 pessoas cada.
Participantes
A pesquisa teve como público-alvo pessoas em situação de rua com idade a partir de 18 anos que viviam nas cidades de Fortaleza, Maracanaú e Umuarama, somando-se, no total, 23 participantes. Grande parte dos(as) participantes eram usuários(as) das políticas públicas voltadas para a PSR de seus respectivos municípios, uma vez que os equipamentos de assistência social foram utilizados para se aproximar do público em questão. Foram criados nomes fictícios para todos(as) os(as) participantes, a fim de garantir o anonimato e o sigilo das informações.
Na cidade de Fortaleza, participaram seis pessoas, quatro homens e duas mulheres, com idades entre 35 e 51 anos, das quais cinco se encontravam em processo de saída da situação de rua, por terem sido contempladas com o programa Minha Casa, Minha Vida ou com o Aluguel Social, o que permitia que passassem as noites fora das ruas. O tempo de permanência dos participantes na rua variou entre 1 ano e 8 meses e 10 anos, sendo que este último intervalo correspondia à única pessoa que se encontrava ainda dormindo na rua.
Na cidade de Maracanaú participaram nove pessoas, todos homens, entre 37 e 65 anos, e apenas um dos participantes estava em processo de saída das ruas após 2 anos vivendo dessa maneira, pois tinha um trabalho de carteira assinada, era beneficiário do Auxílio Emergencial e alugava uma casa onde dormia à noite. Os demais estavam efetivamente dormindo nas ruas, com o tempo nessa situação variando de 1 a 30 anos e com renda advinda de trabalhos autônomos e auxílios como o Programa Bolsa Família e Auxílio Emergencial.
No município de Umuarama, oito homens com idades entre 40 e 64 anos participaram da pesquisa, e todos se encontravam em situação de rua, com tempo de permanência nas ruas variando entre 3 e 34 anos. Entre os oito participantes, cinco estavam em situação de rua há mais de 10 anos, e sua renda consistia em auxílios do governo, benefícios sociais e trabalhos autônomos.
Procedimentos de construção e análise de dados
Para o desenvolvimento da pesquisa, foram realizadas entrevistas estruturadas individuais, de forma presencial e remota, no período de setembro de 2020 a julho de 2021. Em Fortaleza, quatro entrevistas foram feitas de forma virtual, pelo aplicativo Zoom Meetings, e duas ocorreram presencialmente, ao passo que em Maracanaú todas foram realizadas de forma presencial, no Centro POP da cidade, e em Umuarama todas as entrevistas se deram remotamente, pela plataforma Google Meet, mediadas por um funcionário de um dos abrigos noturnos da cidade. Com as particularidades do momento pandêmico, certos cuidados foram tomados nas entrevistas presenciais para evitar a transmissão de covid-19, como a adoção do distanciamento social e o uso de máscaras e álcool gel.
Para a etapa de análise dos dados, procedeu-se com a Análise de Conteúdo (Bardin, 2016). Foi utilizado o software ATLAS ti 5.2 para facilitar a análise das seguintes categorias: “modos de vida”, “processos de saúde-doença” e “impactos da pandemia de covid-19”. A pesquisa foi submetida ao Comitê de Ética de uma Universidade Pública do Brasil, e foi aprovada, sob o parecer de número 5.739.431, cumprindo com a Resolução nº 510, de 7 de abril de 2016, do Conselho Nacional de Saúde. A pesquisa foi financiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) com o Edital Chamada MCTIC/CNPq nº 28/2018.
Resultados e discussões
Modos de vida nas ruas e os processos de saúde-doença
As dificuldades impostas por falta de moradia convencional, pobreza extrema, exposição a alterações climáticas, fome e insegurança alimentar, violência, difícil manutenção da higiene pessoal, acidentes, dentre outros fatores, fazem parte dos modos de vida nas ruas e atravessam os processos de saúde-doença da PSR. Valle, Farah e Carneiro Junior (2020) apontam que, diante da complexidade das vulnerabilidades a que está exposta, a PSR apresenta necessidades heterogêneas para manutenção da vida, de modo que os serviços sociais e de saúde devem se adequar a essas particularidades.
O dia a dia nas ruas costuma ser organizado em torno dos “corres”, isto é, movimentações para conseguir dinheiro e assegurar a própria sobrevivência. Dessa forma, a rotina é construída de modo a garantir principalmente a busca pela renda, por meio de trabalhos informais e temporários que, consequentemente, resultam na busca por alimentação e água, bem como é construída pela possibilidade de encontrar locais que possam garantir a higiene pessoal e o pernoite. A seguinte fala ilustra um pouco desse cotidiano:
. . . . De manhã… eu saio, quando dá mei dia eu vendo a mercadoria… aí vou pra receber a… a quentinha lá na… no restaurante popular. De tarde almoço, me deito, (em) um pedaço lá na sombra debaixo de um pé de pau. Quando dá umas cinco hora, arribo e me mando de novo, só chego dez hora da noite. As coisa que eu juntei da tarde pra noite eu já vendo de manhã pra poder comprar alguma coisa. (Hugo, Maracanaú)
O adoecimento nas ruas impacta diretamente os modos de vida da PSR, prejudicando as principais estratégias adotadas por esse grupo populacional para garantia de trabalho e renda e obtenção dos recursos básicos para sobrevivência. Dentre as dificuldades sinalizadas pelos(as) participantes, destacou-se a relação entre sofrimento físico/psíquico e a impossibilidade de realizar um trabalho que garanta renda para sobrevivência:
Tem gente que só faz criticar, porque “num quer trabalhar, esse vagabundo não sei o quê”, mas num sabe o que é que eu tô passano no meu estado mental, sabe… Tentei me suicidar três vez já, tomei 2 litro de álcool gel, tomei 60 comprimidos que eu, que meu psiquiatra passa, me taquei na frente dum carro, mas o cara desviou…; na verdade eu num sei quanto tempo eu vou durar, não, que os pensamento suicida vem direto. (Raul, Maracanaú)
Depois do acidente que eu, eu… eu sofri um acidente de carro… perdi um pouco do movimento do braço... eu até tento trabalhar muitas vezes, só que devido ao braço eu acabo não conseguindo permanecer no serviço, né. (Jonas, Umuarama)
As falas dos participantes evidenciam a impossibilidade de dissociar a saúde da materialidade da vida e o imbricamento dialético entre o biológico e social. Assim, as condições de vida e trabalho impactam na saúde e as condições de saúde impactam na garantia de trabalho e condições de vida.
Rosa et al. (2005) apontam que durante a permanência nas ruas vão sendo desenvolvidas formas de sobrevivência diante da instabilidade e precariedade, as quais abrangem alimentação incerta, busca por água, trabalho informal, vivência de preconceito e violência e distanciamento da família, que impactam a saúde física e mental da PSR. Uma estratégia para conseguir recursos básicos para sobrevivência e, em alguns casos, para garantia da renda diz respeito à mendicância. Davi explica que não passa fome, pois pede alimentação na rua: “comida ninguém nega na rua, ninguém passa fome na rua, passa se quiser, só se não quiser comer, porque tem muita gente que dá comida, num deixa a pessoa com fome” (Davi, Umuarama).
O II Censo da População em Situação de Rua de Fortaleza (Prefeitura de Fortaleza, 2021) verificou, sobre as formas com que os(as) entrevistados(as) afirmavam conseguir os alimentos, que 49,5% ganhavam de pessoas nas ruas, 39,7% conseguiam os alimentos em algum serviço da Prefeitura de Fortaleza, 37,8% recebiam alimento de algum grupo que distribui comida nas ruas, 33,7% ganhavam a comida de algum restaurante, lanchonete ou bar, 24,8% ganhavam de entidades sociais, 21,7% compravam em restaurante/lanchonete/bar, e 14,8% comiam no refeitório social. Além disso, 7,7% coletam ou catam a comida na rua, e apenas 7,2% preparam o próprio alimento.
Apesar das doações representarem a principal forma de obtenção de alimento nas ruas, Clara (Fortaleza) trouxe um relato negativo acerca de uma experiência que viveu ao pedir comida e os impactos da fome e da alimentação insuficiente e inadequada à saúde. Hugo (Maracanaú) também mostra a dificuldade em conseguir alimento para sobreviver.
. . . . fiquei tipo depressiva, fiquei com medo de pedir as coisa com as pessoas novamente. Fui comer comida do lixo. . . . . comida azeda. Prato fedido, de um dia pro outro . . . . Porque, desde quando eu fui tratada dessa forma que eu fiquei com... fiquei com aquilo, foi pro meu psicológico, né? Eu ali pedir normalmente, e aquela pessoa me tratar daquela forma, que não precisava. (Clara, Fortaleza)
A dificuldade é que não tinha o que comer, não tinha nada. A gente comia do lixo mermo, tava nem vendo. Uma vez eu comi uma comida lá… Eu terminei de comer, escureceu até a vista, aí me botaram na ambulância para levar pro hospital. Era comida com veneno dentro. Lá vai, eu passei dois meses internado. Depois de dois meses foi que eu melhorei, recebi alta, aí vim pra cá de novo, . . . aí num comia mais comida do lixo nem a pau. Aí foi dificuldade grande. (Hugo, Maracanaú)
Os participantes denunciaram, assim, a fome como parte da realidade de vida nas ruas, apontando a dificuldade de conseguir alimentação também nos serviços públicos. Brito (2023) denota que, embora as instituições públicas de assistência social sejam apontadas pelas pessoas em situação de rua como as principais fontes de obtenção de alimento, os cortes de verbas públicas destinadas à seguridade social impactam na diminuição dos alimentos distribuídos para PSR nesses serviços, bem como, nos fins de semana e nos horários em que esses equipamentos fecham, a busca por alimento é feita por outros meios, principalmente por doações da sociedade civil.
Os(as) participantes expressaram também o sofrimento psíquico diante das dificuldades enfrentadas no dia a dia nas ruas, estabelecendo relação direta entre as faltas materiais e os processos de exclusão social com a dor psíquica:
. . . . porque essa vida a gente sofre muito no mei da rua, né, a gente é humilhado, né, num tem onde comer, num tem onde tomar baim, num tem onde dormir, quando dorme é em cima de papelão, nos mei das calçadas, né. Comida é só quando os irmão vêm de noite buscar, deixar nas praça, que durante o dia a negada num dão, num tem, se quiser comer tem que ficar pedindo um e otro, se humilhano. É muito triste a vida na rua, né, e eu decidi a sair, né, mah, porque não dá mais pra mim não . . . .. (Oliver, Fortaleza)
O sofrimento diante da ausência dos recursos básicos de sobrevivência, mencionado por Oliver, não é referente apenas a uma dor física causada pela fome, por exemplo, mas ao que se entende por um sofrimento ético-político, compreendido por Sawaia (2010) como uma continuidade ética das vivências cotidianas de desigualdade social, de negação à apropriação da produção material, cultural e social, de negação à livre movimentação nos espaços públicos e de negação à expressão dos desejos e afetos, verificadas nas múltiplas afecções do corpo e da alma.
Cidade, Moura Júnior e Ximenes (2012) entendem que são produzidas formas singulares de estruturação do psiquismo em uma sociedade em que a pobreza é expressiva. Assim, a reflexão do sofrimento psíquico a partir do sofrimento ético-político é um modo de evitar cair na armadilha de discutir o sofrimento psíquico apenas a partir de categorias nosológicas e nosográficas, que envolvem o saber psiquiátrico, reduzindo um fenômeno tão complexo a descrições e explicações voltadas apenas à doença (Rosa & Silva, 2020).
No que diz respeito ao uso problemático de drogas, Davi (Umuarama) apontou:
Acho que é coisa da cachaça... Eu já tentei me matar na rua, já tentei fazer um monte de coisa, já. Aconteceu mil e uma coisa comigo já. . . . . E o ruim da rua é a “drogaiada”, né? Essa tal pedra aí, meu Deus do céu! Só por Deus. E isso que estraga. Tem muito trabaiador que se viciou, muita gente boa mesmo que se viciou, e do vício num sai. Ali em São Paulo, acho que eu devo ter uns dois amigo enfiado naquela Cracolândia lá, cê entendeu? Acabou com a vida deles.
O uso problemático de drogas é apresentado como uma das principais problemáticas de saúde da PSR, estando associado à ampliação das vulnerabilidades em saúde da PSR e podendo afetar alimentação, sono, sistema imunológico e adesão a tratamentos de saúde, bem como ampliar a vulnerabilidade diante das doenças infecciosas (Sousa, 2023). Entretanto, Sousa (2023) indica que é preciso considerar os sentidos relacionados ao uso de drogas e a dinâmica das ruas, visto que o uso de drogas nas ruas também é entendido como uma forma de lidar com o sofrimento e com os efeitos das vulnerabilidades vivenciadas nas ruas.
A escolha de onde passar a noite é outro desafio que impõe a criação de diversas estratégias para a garantia do pernoite. O horário em que é seguro dormir e o horário em que é preciso levantar são definidos pela dinâmica das próprias ruas. Raul (Maracanaú) explica: “Não dormi de noite e nem durmo até hoje, eu durmo de dia. Quando dá pra mim dormir de dia, quando num dá… É muito difícil, a pessoa num dorme, eu num consigo dormir, quer dizer que eu cochilo”.
Desse modo, são comuns as falas a respeito da privação de sono, especialmente em decorrência da violência na rua. Esmeraldo Filho (2021) destaca o risco de violência como prejudicial à qualidade do sono da PSR e como propulsor de problemas relacionados à saúde mental. No caso das mulheres de Fortaleza, as estratégias para dormir e passar a noite são respostas ao medo de sofrerem também violências sexuais: “Então, eu tinha medo dum homem me queimarem, me matar eu dormindo, essas coisas assim. E aí é aonde eu buscava ir pros... dormir nos lugares mais bizarros. Os lugares escuros, atrepada” (Clara, Fortaleza).
O pernoite na rua produz diversos impactos à saúde que dizem respeito à exposição às alterações climáticas, que, muitas vezes, corroboram o acometimento de doenças nas vias respiratórias, como as arboviroses. Ademais, no contexto de rua de Umuarama, município localizado em uma região de temperaturas mais baixas, os participantes citam o frio como um grande desafio da noite.
. . . . O frio principalmente é… é… é… é terrível, doloroso, né? Doloroso... Principalmente quando você pega aí um inverno chuvoso, né, que aí complica mais ainda a situação, que você não acha lugar pra dormir, dependendo da cidade que você vai, do estado que você vai, né, não tem albergue ou tá lotado, tendeu? Aí, se torna mais difícil ainda. (Eduardo, Umuarama)
O medo e a violência também fazem parte do dia a dia nas ruas, desde o momento de chegada, e acabam por influir nas estratégias de sobrevivência. Léo (Maracanaú) compartilhou o medo de dormir nas ruas e o sentimento de que não pode confiar nas pessoas “. . . . Vai escurecendo, você vai ficando com mais medo, num confia nos outros que tão lá, que a gente não conhece. . . .”. Alex (Fortaleza) também falou desse medo na rua:
. . . . eu vou te dizer a palavra mesmo: desesperado. É tanto que todos os dias que eu tava lá no Centro POP, lá, era no atendimento com a assistente social, ela dizia “Alex, tenha calma”, e eu: “como é que vou tá… como é que eu vou ter calma”. Que eu tô… eu tô sujeito… uma hora eu deitar e num acordar mais. Como aconteceu vários casos aqui no Centro já.
As vulnerabilidades associadas à violência nas ruas são refletidas pelo medo; sobre isso, Esmeraldo Filho (2010) aponta a violência como um importante determinante social do processo de saúde-doença da PSR, já que o risco constante de ser assaltado, agredido e até assassinado produz uma sensação frequente de insegurança, medo, ansiedade, abandono e angústia. Assim, o autor elenca a necessidade de segurança diante da exposição à violência e às incertezas como uma das principais exigências de saúde da população em situação de rua.
Outros processos de adoecimento no contexto das ruas destacados pelos participantes foram as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) e doenças crônicas:
Tá com dez anos, mais ou menos, porque eu descobri que eu tenho AIDS... descobri que eu tenho AIDS e... quando eu descobri, eu fiquei altamente louca... Então faz já dez anos que eu tô no coquetel, já faz dez anos que eu tô na rua. Nunca deixei. Nunca deixei. Tudo certinho. Sempre... Nem nas... nos períodos que tava usando droga... Ainda assim... (Clara, Fortaleza)
E nessa crínica aí eu fiz vários exame, lá eles faz exame de tudo. E viu lá que eu tinha diabete. Viu que eu tinha diabete, meu fígado tava ruim. E vários pobrema apareceu. Então, foi aí que eu fiquei sabendo, hoje eu convivo com a diabete. (Davi, Umuarama)
Os(as) participantes evidenciaram também as inúmeras barreiras de acesso aos serviços de saúde. Ressalta-se que há uma lacuna entre os marcos legais atinentes à PSR e sua efetividade nos municípios, em especial naqueles de pequeno porte, sugerindo a relevância de identificar os percursos de cuidado à saúde dessa população, tanto em capitais como em cidades adjacentes e rurais (Vale & Vecchia, 2020).
Fatores como as diferentes compreensões dos processos de saúde-doença e formas de cuidado; o distanciamento entre a organização dos serviços e os modos de vida da PSR; a burocratização institucional; a ausência do estabelecimento de vínculo e acolhimento; estigmatização, preconceitos e maus tratos; a exigência de documentação; a restrição de atendimentos de demanda espontânea; a limitação da atuação intersetorial; e o tempo de atendimento com esperas longas são avaliados como dificultadores do acesso aos serviços de saúde pela PSR (Andrade, Costa, Sousa & Rocon, 2022). A esse respeito, Tomaz (Maracanaú) destaca a tutela da assistência social para que seja possível acessar os serviços de saúde:
Porque a gente pega uma autorização aqui no Centro POP, aí é só ir lá no posto que é atendido, graças a Deus. E eu acho, eu acredito que nenhum cidadão deve ser, ser recusado no posto da Unidade Básica de Saúde, não, todos têm que ser atendido, tanto faz o cidadão que tem sua casa, como a pessoa que vive em situação de rua, né, todos tem que ser atendido.
Uma efetiva integralidade do cuidado à PSR demanda ações intra e intersetoriais, em face da complexidade do fenômeno. Porém, apesar das recentes conquistas de direitos, persiste a concentração das ações de atenção na assistência social (Vale & Vecchia, 2020). Assim, Jorge (Fortaleza) avalia que a busca por cuidados em saúde pela PSR é muito mais emergencial do que preventiva.
É apagar incêndio, cara, apagar incêndio. Cê tá doente, vai pro médico. Num existe... num existe um sistema de prevenção de saúde em lugar nenhum, né? No Brasil, a gente não faz prevenção, só faz o... é... aí tira o cartão do SUS e vai no médico. (Jorge, Fortaleza)
Ademais, a PSR costuma buscar sempre os mesmos serviços de saúde como forma de contornar as dificuldades de acesso a eles. Esse comportamento indica a importância da vinculação com esse grupo populacional para a manutenção dos cuidados em saúde (Barata, Carneiro Junior, Ribeiro & Silveira, 2015). A escolha de qual serviço de saúde acessar, assim, é influenciada pelas barreiras impostas em cada modalidade de atenção à saúde. Andrade et al. (2022) avaliaram que as principais barreiras de acesso na atenção básica são os preconceitos e estigmas; já na atenção ambulatorial e hospitalar, a ausência de acolhimento, principalmente das pessoas que sofrem com problemas de saúde mental, é destacada por dificultar a busca por esses serviços.
Impactos da pandemia de covid-19
A vida nas ruas se tornou ainda mais vulnerável diante de um contexto pandêmico. Em março de 2020, a OMS caracterizou a disseminação do vírus SARS-CoV-2 como pandemia (Freitas et al., 2020). Esta se iniciou como uma crise sanitária e logo se desenvolveu, consolidando uma crise econômica global, que acentuou ainda mais as disparidades socioeconômicas existentes (Silva, Natalino, & Pinheiro, 2020), gerando alta morbimortalidade, especialmente para populações mais vulneráveis.
Oliveira et al. (2020) descrevem que com o avanço da pandemia o número de pessoas em situação de pobreza extrema aumentou, com destaque para os indicativos de desemprego e da perda de renda da população, culminando, assim, em grupos populacionais mais vulneráveis pela exclusão social e pelos danos da covid-19. Podemos observar pelas falas dos(as) entrevistados(as) a percepção acerca do aumento de pessoas vivendo nas ruas e da consequente piora no acesso, já tão escasso, a direitos básicos: “Aí, com essa pandemia, piorou muito, sabe por quê? Porque veio o desemprego, vem mais aquelas situação de necessidade” (Tomaz, Maracanaú).
Tem muita gente que não era da rua que tá morando na rua. Muita gente pagava aluguel, ficou desempregado, não pôde mais pagar aluguel... eu mesmo vi um vizinho meu que também trabalhava com construção civil, tá morando na rua. Deixou da família, né, daí ele foi pra rua também, perdeu o emprego, perdeu tudo, não podia pagar as conta, daí a mulher dele voltou a morar com a mãe dela e ele ficou na rua, ele ficou desempregado também. . . . (Marcel, Umuarama)
Segundo os dados divulgados pelo Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (IPEA) (Natalino, 2020), em fevereiro de 2020, existiam mais de 146 mil pessoas em situação de rua no Cadastro Único para Programas Sociais do Governo Federal (Cadastro Único). Com o avanço da pandemia esse número aumentou para 221 mil pessoas em situação de rua, de acordo com o estudo de Natalino (2020). Pelos dados do Cadastro Único e do Censo do Sistema Único de Assistência Social (Censo SUAS), em que a grande maioria dessas pessoas estão concentradas nos municípios de grande porte e nas metrópoles, o crescimento maior foi nas regiões Sudeste (56%) e Nordeste (17,2%). De acordo com Silva et al. (2020), a estimativa de PSR no Brasil é de 222 mil pessoas em situação de rua no país, representando um aumento de 140% desde setembro de 2012.
Segundo Natalino (2020), o crescimento desse número se dá mais nas cidades grandes, o que pode ser justificado pelo expressivo aumento da pobreza e do desemprego nos últimos anos no país. Silva et al. (2020) acreditam que o número de pessoas em situação de rua tenha aumentado nos últimos meses devido à crise econômica que o Brasil está enfrentando em consequência da pandemia da covid-19. Considerando que a maioria da PSR já vivencia uma realidade de vínculos familiares interrompidos e sofrimento com a exclusão social, em um cenário de pandemia, essas pessoas passaram a sofrer ainda mais limitações nos seus meios de sobrevivência.
Para além do aumento de pessoas em situação de rua, as medidas de prevenção recomendadas para não propagação do vírus eram, muitas vezes, inacessíveis a essa população, visto que se baseavam no isolamento social, que exige condições de vida e moradia que permitam o seu cumprimento, bem como em cuidados de higiene pessoal, que demandam uma infraestrutura sanitária adequada. Pode-se dizer, assim, que a pandemia da covid-19 intensificou a cronificação das vulnerabilidades sociais e de saúde na vida da PSR, e impactou na piora do acesso à alimentação por meio de doações e no acesso aos serviços de saúde, como podemos observar na fala de Jonas (Umuarama):
Você vai lá no albergue, lá, pra pegar marmita pra... pra almoçar ou jantar, a fila é gigantesca, né, então aumentou muito a população de rua e isso também ficou um pouco mais difícil, né, pra quem tá na rua. As pessoas parece que não tão ajudando muito, tem medo, né, acho que tem medo de pegar o covid, não sei, apesar de que morador de rua nunca ouvi falar de nenhum que pegou.
As pessoas em situação de rua passam por processos de exclusão e marginalização, o que mostra o quanto a desigualdade social está presente em suas vidas. Paula et al. (2020) descrevem que o avanço da pandemia fez com que a PSR passasse a enfrentar mais dificuldades na busca por trabalhos informais, dinheiro, alimentação e doações, em virtude das medidas de prevenção tomadas para combater o vírus, como o fechamento do comércio local e o isolamento social, que afetaram a quantidade de pessoas circulando pela cidade, desfavorecendo a sobrevivência desse grupo. A intensa circulação de pessoas e a aglomeração, próprias das ruas, facilitam a propagação e reprodução do vírus, mas, por outro lado, também favorecem a sobrevivência das pessoas em situação de rua.
Todo esse contexto pandêmico influenciou também a potencialização da estigmatização da PSR, que passou a ser vista como figura de possível transmissão de covid-19 (Paula et al., 2020), intensificando ainda mais a dificuldade na obtenção de doação, a invisibilidade e a discriminação, bem como aprofundando o sentimento de desamparo e solidão.
A pandemia da covid-19 criou uma crise na saúde pública brasileira que afetou todo o Sistema Único de Saúde (SUS) do país, demonstrando suas vulnerabilidades, principalmente em relação à distribuição desigual de profissionais da saúde e ao acesso da população aos serviços de saúde (Poz, 2021), devido às respostas tardias e insuficientes por parte do governo federal, atingindo a saúde e o acesso à saúde de todos os brasileiros de forma preocupante. Assim, Marcelo (Umuarama) apontou que: “Com a pandemia notei muita diferença, né? Muitos hospital se fecharam as porta só por causa do coronavírus, postinho de saúde também, postinho de saúde não atendia”.
Considerações Finais
É possível observar, na fala dos(as) participantes, o quanto as vulnerabilidades comuns aos modos de vida das pessoas em situação de rua, como falta de moradia segura e adequada, fome, violência, falta de acesso a água e a banheiros, maior suscetibilidade aos efeitos das alterações climáticas e dificuldades no acesso aos serviços de saúde, potencializam os processos de adoecimento. Além disso, os diversos processos de estigmatização, discriminação, preconceito, entre outros, aliados à ausência dos recursos básicos, produzem sofrimento psíquico e, ainda, dificultam o acesso dessa população aos serviços básicos de saúde. Assim, não é possível falar em saúde ou saúde mental para a PSR sem endereçar a violação de direitos e a exclusão social às quais esses sujeitos estão submetidos.
Com relação ao período pandêmico, as narrativas revelam o agravamento da situação de saúde das pessoas em situação de rua com a pandemia de covid-19, pois a maioria das medidas de proteção e de cuidado não puderam ser praticadas, deixando essa população vulnerável à contaminação pelo vírus. Os processos de saúde da PSR também foram impactados pela pandemia no que diz respeito ao acesso à alimentação, a doações e aos serviços de saúde, já que houve, concomitantemente, um aumento expressivo na quantidade de pessoas em situação de rua em virtude do desemprego, ampliando a demanda por recursos, e uma diminuição das doações da sociedade civil e do amparo dos serviços das políticas públicas, devido às medidas de prevenção à propagação do vírus.
O efeito da pandemia de covid-19 também impactou o desenvolvimento desta pesquisa, que teve que ser repensada levando em conta os cuidados necessários para a não contaminação dos(as) pesquisadores(as) e dos(as) entrevistados(as), e provocou a mudança da realização de grupos focais, que foi originalmente o método escolhido para entrevistas individuais, podendo ser remotas e/ou presenciais. Essa nova sistemática de pesquisa não propiciou os diálogos entre os(as) entrevistados(as), o que pode ser considerado uma limitação do artigo.
Declaração de disponibilidade de dados:
Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo foram publicados no próprio artigo.
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