Epidemiologia das doenças glomerulares no Nordeste do Brasil de 2008 a 2024RESUMO
Introdução: As glomerulopatias são a terceira principal causa de doença renal crônica (DRC) dependente de diálise no Brasil e são diagnosticadas mais comumente por meio de biópsia renal; no entanto, os dados referentes à prevalência e às características epidemiológicas das glomerulopatias são escassos. O presente artigo relata os resultados de um levantamento epidemiológico de doenças glomerulares no Nordeste do Brasil.
Métodos: Este estudo retrospectivo, baseado em dados de biópsias renais de todos os estados do Nordeste do Brasil (2008–2024), foi conduzido em um centro de referência em patologia renal. Foram coletados dados demográficos (idade, sexo e etnia), histórico clínico, indicações para biópsia renal e diagnósticos histopatológicos. As frequências são apresentadas em porcentagens, com a geração de mapas e gráficos.
Resultados: Foram incluídos no estudo dados de 2.661 pacientes (idade mediana de 31 anos; intervalo interquartil [IIQ],19–45), com leve predominância do sexo feminino (n = 1.533 [57,60%]). A indicação para biópsia foi identificada em 85,9% dos casos, sendo a síndrome nefrótica a mais comum (n = 1.075 [40,39%]). A nefrite lúpica (NL) foi a etiologia mais frequente (n = 876 [32,9%]), seguida pela glomeruloesclerose segmentar focal (GESF; n = 455 [17,1%]). O diagnóstico mais comum entre os idosos foi nefropatia membranosa (n = 43 [18,8%]), enquanto o diagnóstico mais prevalente entre as crianças foi GESF (n = 105 [24,5%]).
Conclusão: O perfil de glomerulopatias reflete não apenas as indicações locais para biópsia, mas também a heterogeneidade da população do Nordeste do Brasil e suas características étnicas e socioeconômicas particulares. Glomerulopatias, como a NL, representaram a maioria dos casos, indicando a influência de fatores ancestrais nessa região.
Descritores:
Glomerulonefrite; Insuficiência Renal Crônica; Epidemiologia
Abstract
Introduction: Glomerulopathies are the third leading cause of dialysis-dependent chronic kidney disease (CKD) in Brazil and are most commonly diagnosed by kidney biopsy; however, data regarding the prevalence and epidemiological characteristics of glomerulopathies are scarce. The present article reports the results of an epidemiological survey of glomerular diseases in Northeast Brazil.
Methods: This retrospective study, based on kidney biopsy data from all states in Northeast Brazil (2008–2024), was conducted at a reference center for kidney pathology. Demographic data (age, sex, and ethnicity), clinical history, indications for kidney biopsy, and histopathological diagnoses were collected. Frequencies are presented as percentages, along with maps and charts.
Results: Data from 2,661 patients (median age, 31 years [interquartile range, 19–45 years]) were included in the study, with a slight female predominance (n = 1,533 [57.6%]). The indication for biopsy was identified in 85.9% of cases, with nephrotic syndrome being the most common (n = 1,075 [40.39%]). Lupus nephritis (LN) was the most frequent etiology (n = 876 [32.9%]), followed by focal segmental glomerulosclerosis (FSGS; n = 455 [17.1%]). The most common diagnosis among older adults was membranous nephropathy (n = 43 [18.8%]), whereas the most prevalent diagnosis among children was FSGS (n = 105 [24.5%]).
Conclusion: The profile of glomerulopathies reflects not only local biopsy indications but also the heterogeneity of the population of Northeast Brazil and its particular ethnic and socioeconomic characteristics. Glomerulopathies, such as LN, accounted for the majority of cases, indicating the influence of ancestral factors in this region.
Keywords:
Glomerulonephritis; Renal Insufficiency, Chronic; Epidemiology
INTRODUÇÃO
As glomerulopatias estão entre as principais causas de doença renal crônica (DRC) em todo o mundo e tendem a progredir para terapia renal substitutiva mais precocemente do que outras formas de DRC1,2,3. De acordo com o Censo de 2023 da Sociedade Brasileira de Nefrologia, 5% dos pacientes recebem o diagnóstico de glomerulonefrite no momento do início da diálise, o que a torna a terceira condição subjacente mais frequente, depois da hipertensão arterial e do diabetes mellitus3. Além disso, sua prevalência real provavelmente é maior, considerando o grande número de casos de DRC de etiologia desconhecida. A escassez de dados em muitas regiões e o acesso limitado à biópsia renal contribuem para lacunas significativas na compreensão das características epidemiológicas das doenças glomerulares4,5,6,7,8,9.
Essa limitação significativa no número de biópsias renais realizadas em muitas regiões do Brasil, tipicamente naquelas com indicadores socioeconômicos desfavoráveis, tem dificultado o desenvolvimento de estudos populacionais. No Brasil, poucos estudos investigaram as características clínicas e epidemiológicas das glomerulopatias utilizando grandes amostras7,10, e os desfechos de longo prazo e os fatores de risco associados permanecem difíceis de avaliar em estudos de coorte11. Recentemente, o primeiro registro nacional prospectivo de biópsias renais no Brasil forneceu novas perspectivas sobre as características clínicas e patológicas das glomerulopatias em quase 1.000 pacientes12. No entanto, os dados foram provenientes principalmente de grandes centros e atualizados até 2021.
Apesar de apresentar algumas das maiores taxas de DRC, o Nordeste brasileiro (composto pelos estados do Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco, Alagoas, Sergipe e Bahia) tem sido objeto de poucos estudos populacionais, especificamente pesquisas restritas aos estados da Bahia5 e de Pernambuco8. Essa região apresenta alta prevalência de fatores que influenciam significativamente o perfil epidemiológico das doenças glomerulares, como a ancestralidade de grupos étnicos com maior prevalência de mutações genéticas associadas13, além de condições socioeconômicas desfavoráveis e alta incidência de doenças infecciosas10.
A presente investigação teve como objetivo caracterizar a epidemiologia das doenças glomerulares em uma grande amostra de biópsias renais realizadas na região Nordeste do Brasil.
MÉTODOS
Estudo descritivo que investigou as características das doenças glomerulares em pacientes submetidos à biópsia renal em 10 centros de referência terciários da região Nordeste do Brasil, distribuídos pelos nove estados dessa região (a saber, Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão [São Luís, Maranhão], Hospital Universitário Lauro Wanderley [João Pessoa, Paraíba], Hospital Universitário Alcides Carneiro [Campina Grande, Paraíba], Hospital Universitário Onofre Lopes [Natal, Rio Grande do Norte], Hospital Universitário Professor Alberto Antunes [Maceió, Alagoas], Hospital Universitário da Universidade Federal do Piauí [Teresina, Piauí], Hospital Universitário da Universidade Federal do Vale do São Francisco [Petrolina, divisa entre Pernambuco e Bahia], Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe [Aracaju, Sergipe], Hospital Regional do Cariri [Cariri, Ceará] e Hospital Universitário de Lagarto [Lagarto, Sergipe]) entre janeiro de 2008 e dezembro de 2024. Amostras de biópsia renal foram coletadas localmente no estado de origem e enviadas para análise e armazenamento ao Laboratório de Imunofluorescência e Microscopia Eletrônica do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (São Luís, Brasil), um centro de referência para biópsias renais dos Hospitais Universitários Federais da Rede Hospitalar Brasileira (EBSERH). Todas as biópsias renais nativas foram analisadas, e pacientes transplantados e biópsias que não atingiram o córtex renal foram excluídos.
Os dados utilizados neste estudo foram inseridos no Sistema Eletrônico de Solicitação de Biópsia e em laudos histopatológicos, incluindo diagnóstico histopatológico, dados demográficos (idade, sexo e etnia) e indicações para biópsia renal. A idade foi estratificada da seguinte forma: ≤ 14 anos (crianças e adolescentes); 15–29 anos (adultos jovens); 30–59 anos (adultos); e ≥ 60 anos (idosos). As indicações para biópsia renal foram classificadas em seis síndromes clínicas: anormalidades urinárias assintomáticas; síndrome nefrótica; síndrome nefrítica; lesão renal aguda; glomerulonefrite rapidamente progressiva; e DRC.
Todas as biópsias renais foram submetidas à microscopia óptica (MO) e à análise de imunofluorescência (IF). No entanto, apenas alguns casos foram submetidos à microscopia eletrônica (ME), dependendo da etiologia suspeita ou da impossibilidade de estabelecimento do diagnóstico pelos métodos de MO/IF. Para a MO, o tecido renal foi processado em parafina e corado com hematoxilina-eosina, tricrômico de Masson, PAS e prata metenamina. A IF empregou a técnica direta em tecido congelado, utilizando um painel de anticorpos para imunoglobulinas (IgA, IgG, IgM), frações do complemento (C3, C1q), fibrinogênio e cadeias leves. Resultados inconclusivos de imunofluorescência não foram considerados nesta análise devido ao tamanho reduzido da amostra ou à ausência de material glomerular (90 casos durante o período do estudo).
A análise ultraestrutural foi realizada por meio de ME de transmissão após fixação em ósmio e inclusão em resina. Como o procedimento de ME não foi padronizado em todos os centros participantes, optamos por não descrevê-lo.
Os diagnósticos histológicos foram divididos em cinco grupos: glomerulopatia primária; glomerulopatia secundária; doença tubulointersticial; doença vascular; e outros diagnósticos.
Os dados foram tabulados e analisados utilizando o software R versão 4.2.2 (R Core Team; R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). A apresentação dos dados foi feita por meio de gráficos e tabelas com frequências absolutas e relativas. Os dados faltantes para cada variável foram desconsiderados no cálculo das frequências. Para todas as análises, o nível de significância foi definido em 5%. O teste do qui-quadrado foi utilizado para avaliar a associação entre as variáveis estudadas e o sexo e a idade.
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão (Nº 4.750.825), que dispensou a exigência de consentimento livre e esclarecido.
RESULTADOS
Um total de 2.911 pacientes foi submetido à biópsia renal nos centros participantes ao longo de um período de 16 anos (Figura 1). Pacientes com biópsias inconclusivas e aqueles sem amostras de tecido renal foram excluídos (n = 250). Ao final, foram incluídos dados de 2.661 biópsias renais. O sexo feminino foi predominante (n = 1.533 [57,6%]); a mediana de idade foi de 31 anos (intervalo interquartil [IIQ], 19–45 anos). Demograficamente, a coorte foi distribuída da seguinte forma: crianças e adolescentes, n = 428 (16,24%); adultos jovens, n = 807 (30,62%); adultos, n = 1.171 (44,44%); e idosos, n = 229 (8,69%). A etnia foi identificada em 2.261 (84,96%) pacientes, com predominância de não caucasianos (n = 1.706 [75,45%]). A ME foi realizada em 146 (5%) biópsias renais, utilizadas como auxílio diagnóstico em algumas patologias.
As indicações clínicas para biópsia foram identificadas em 85,9% dos casos, sendo a síndrome nefrótica a mais comum (n = 1.075 [40,39%]). As variações nas indicações de biópsia de acordo com sexo e idade estão resumidas na Tabela 1.
A doença glomerular primária ocorreu em 1.153 (43,32%) casos, e a doença glomerular secundária ocorreu em 1.052 (39,53%) (Figura 2). Entre a população do estudo, a nefrite lúpica (NL) foi o diagnóstico predominante (n = 876 [32,9%]) e foi mais comum entre mulheres adultas (n = 725 [82,8%]) e pacientes de etnia não branca (n = 567 [64,7%]). A glomeruloesclerose segmentar focal (GESF) foi o segundo diagnóstico mais frequente (n = 455 [17,1%]), afetando indivíduos com idade mediana de 25 anos (IIQ, 14–41,5). Entre os idosos, o diagnóstico mais comum foi nefropatia membranosa (n = 43 [18,8%]), enquanto, entre as crianças, o diagnóstico mais prevalente foi GESF (n = 105 [24,5%]) (Tabela 2).
Classificação da etiologia das amostras de biópsia renal de acordo com o sexo, Nordeste do Brasil (2008–2024).
Distribuição dos diagnósticos histopatológicos em um registro de biópsias renais do Nordeste brasileiro.
A distribuição de acordo com a classe de nefrite lúpica apresentou maior frequência da classe IV (51,5%), seguida pela classe V (19,7%) (Figura 3).
Frequência das classes de nefrite lúpica em amostras de biópsia renal, Nordeste do Brasil (2008–2024).
A Tabela 3 descreve as principais características dos dois diagnósticos mais prevalentes no estudo: GESF e nefrite lúpica. Enquanto a GESF apresenta distribuição semelhante em quase todas as faixas etárias e entre os sexos, a nefrite lúpica concentra 89% dos casos na faixa etária de 15–59 anos, sendo 83% mulheres. A GESF manifestou-se principalmente como síndrome nefrótica (72%), enquanto a nefrite lúpica apresentou manifestações clínicas diversas, incluindo casos agudos, como glomerulonefrite rapidamente progressiva em 6,2% dos casos.
Características demográficas e clínicas dos dois diagnósticos mais prevalentes em um registro de biópsias renais da região Nordeste do Brasil (2008–2024): glomeruloesclerose segmentar e focal e nefrite lúpica.
DISCUSSÃO
Apenas alguns estudos abordaram as características epidemiológicas de pacientes com doenças glomerulares na região Nordeste do Brasil5,8. As características sociodemográficas específicas dessa região, por sua vez, tornam importante o desenvolvimento de registros de biópsias renais nessa área como referência para comparação com outras regiões do país e até mesmo com populações em outras partes do mundo.
Devido ao alto custo e ao significativo impacto social das doenças renais, países como o Japão14 e a Itália15 mantêm regularmente registros nacionais de doenças glomerulares, algo difícil de aplicar no Brasil, por se tratar de um país continental com considerável variabilidade sociodemográfica entre as regiões16,17. Utilizando uma abordagem populacional de grande porte, caracterizamos pacientes submetidos à biópsia renal em hospitais públicos do Nordeste do Brasil. Dos 2.911 pacientes inicialmente selecionados, o diagnóstico não foi possível em 8,58%, uma taxa inferior às taxas relatadas em outros estudos, que variaram de 12% a 16%4,5,10.
A A distribuição segundo o sexo foi semelhante à observada foi semelhante à observada no Registro Brasileiro de Biópsias Renais de 20107. Os pacientes afetados eram geralmente adultos e jovens adultos, em consonância com o perfil demográfico relatado em outros estudos5,7,9,10, o que pode ser explicado pela prevalência das principais doenças glomerulares nessa faixa etária, como nefrite lúpica e glomeruloesclerose segmentar e focal18,19.
A glomerulopatia colapsante (GC) afeta desproporcionalmente indivíduos de ascendência africana, um fenômeno amplamente atribuído à presença de variantes de risco do gene APOL1, que aumentam significativamente a suscetibilidade ao desenvolvimento dessa condição20. Além do componente genético, a GC pode ser desencadeada por diversos fatores ambientais e clínicos, incluindo infecções virais (HIV, parvovírus B19 e arbovírus), uso de certos medicamentos, doenças autoimunes, neoplasias, eventos isquêmicos (como microangiopatia trombótica, lesões peri-infarto e embolia de colesterol) e fatores associados ao transplante renal21. No presente estudo, 106 (4%) pacientes foram diagnosticados com GC. Esses achados reforçam a relevância da GC em contextos nacionais e adicionam uma estimativa da prevalência dessa doença na Região Nordeste do Brasil22.
A síndrome nefrótica foi predominante entre os idosos, sendo a nefropatia membranosa o diagnóstico mais comum nesse grupo. Estudos publicados no Brasil23 e no Reino Unido24 relataram achados semelhantes, contrastando com dados publicados nos Estados Unidos25 e na Espanha26, nos quais a lesão renal aguda foi a mais comum, e o diagnóstico mais prevalente foi glomerulopatia crescêntica e pauci-imune. No entanto, as principais indicações para biópsia renal nessa faixa etária são hematúria, proteinúria assintomática, síndrome nefrótica, glomerulonefrite rapidamente progressiva, lesão renal aguda ou doença renal crônica idiopática24,27. A associação entre nefropatia membranosa e malignidade na população idosa é bem conhecida28.
No Nordeste do Brasil5,7,8,9,10 e no mundo29,30,31, a principal indicação para biópsia renal é a síndrome nefrótica32. A literatura sobre síndrome nefrótica indica que 60% a 70% dos casos têm uma etiologia primária, sendo que a GESF e a nefropatia membranosa são os diagnósticos mais frequentes em pacientes adultos e idosos33, enquanto a doença de lesões mínimas e a GESF predominam em crianças e adolescentes, representando 80% dos casos34. A NL foi a patologia mais prevalente entre todas as outras indicações para biópsia renal.
A glomerulopatia primária foi mais comum do que a glomerulopatia secundária, sendo a GESF mais prevalente entre os casos de glomerulopatia primária e a NL entre os casos de glomerulopatia secundária. Esses dados são semelhantes aos relatados em diversos estudos nacionais4,5,7,8 e na América Latina35,36,37. A GESF é o achado mais frequente em países americanos, incluindo os Estados Unidos18 e o Brasil7,10.
Na Ásia e na Europa, a nefropatia por imunoglobulina (Ig) A é a glomerulopatia primária mais comum36,37. Embora tenha apresentado um aumento mais acentuado na prevalência nos últimos 15 anos no Brasil7, a nefropatia por IgA foi identificada em < 5% da amostra. Essa prevalência é inferior à estimativa nacional7 e à de outro estudo realizado no estado de São Paulo (Brasil)4, que foi de aproximadamente 10%. Em comparação com estudos internacionais, a incidência é ainda maior, variando de 20% a 45%29,35,36,38. Fatores relacionados à colonização e à etnia na região Nordeste, onde há maior prevalência de afrodescendentes—população na qual a prevalência de nefropatia por IgA é menor39—, além da falta de triagem associada ao atraso no encaminhamento ao nefrologista e aos critérios de indicação para biópsia aplicados nos serviços hospitalares, podem explicar os resultados relatados37. A alta prevalência de pacientes afetados por NL pode estar relacionada às características étnicas da amostra, com a maioria dos pacientes sendo de etnia não branca40.
Os tipos histológicos mais prevalentes de NL foram as classes IV e V, o que constituiu um achado comum relatado em uma revisão publicada em 201841. A predominância dessas classes pode ser explicada pelos critérios de seleção, segundo os quais a biópsia renal é geralmente realizada em pacientes com envolvimento renal mais grave, o que é típico dessas classes.
Observou-se uma baixa incidência de glomerulonefrite pós-infecciosa, embora seja uma causa importante de glomerulopatia em países subdesenvolvidos, considerando que o Nordeste é a região mais pobre do país, onde as condições sanitárias podem ser precárias. Isso pode ser explicado pelo seu curso frequentemente benigno, com manifestações renais tardias no curso do processo infeccioso e, muitas vezes, sem indicação para biópsia renal42.
A baixa prevalência de doenças genéticas, como a síndrome de Alport, pode ser explicada pela falta de padronização de métodos específicos, como testes moleculares e ME43,44.
A hipertensão arterial primária não constitui indicação para biópsia renal, e a detecção de nefrosclerose hipertensiva nos resultados de biópsia renal é incomum, ocorrendo em 1% a 3,5% dos pacientes7,14,36, semelhante aos resultados do nosso estudo. A hipertensão arterial é a segunda principal causa de DRC na Europa e a principal causa no Brasil45.
A glomerulonefrite crescente ocorre principalmente na glomerulopatia secundária (90%), sendo a nefrite lúpica e a doença pauci-imune as etiologias mais comuns, conforme relatado na literatura46,47.
As limitações do presente estudo incluem a falta de integração dos sistemas utilizados pelos centros participantes, o que dificultou o acesso às informações prognósticas dos pacientes a partir de um único prontuário eletrônico, bem como a ausência de um protocolo padronizado para a realização de microscopia em todas as amostras de biópsia renal. Também foi observada a ausência de alguns dados demográficos, o que destaca a necessidade de registros integrados entre os centros.
Este foi o primeiro estudo multicêntrico desse tipo na região Nordeste do Brasil a descrever as características clínicas e epidemiológicas de pacientes com glomerulopatias. Nossos resultados lançam as bases para o desenvolvimento de um futuro registro de glomerulopatias para a região. O desenvolvimento futuro de uma ferramenta computacional para otimizar as solicitações de biópsia renal poderá, futuramente, auxiliar na padronização das informações relevantes para estudos populacionais.
CONCLUSÃO
A presença de glomerulopatia foi semelhante entre homens e mulheres, sendo a síndrome nefrótica a indicação mais comum para biópsia renal. Em contraste com a maioria dos estudos realizados no Brasil, a nefrite lúpica (NL) foi a glomerulopatia mais prevalente, seguida pela glomeruloesclerose segmentar e focal (GESF). Os achados deste estudo diferem dos registros do Sudeste e do Sul do Brasil em relacção à baixa prevalência de nefropatia por IgA. O perfil das glomerulopatias reflete as indicações para biópsia renal e a heterogeneidade da população brasileira, com diversas características étnicas e socioeconômicas. Os resultados deste estudo podem contribuir para uma melhor compreensão da epidemiologia das glomerulopatias no Brasil.
Agradecimentos
Os autores agradecem o apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), da Universidade Federal do Maranhão (UFMA) e da Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares (EBSERH).
Disponibilidade de dados
Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o presente estudo estão disponíveis mediante solicitação razoável ao autor correspondente.
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RESPONSABILIDADE EDITORIAL
Vice-Editor: Thyago Proença de Moraes https://orcid.org/0000-0002-2983-3968.Editor Associado: Gisele Meinerz https://orcid.org/0000-0002-6784-0894.
