Aplicação da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde na reabilitação de lesão medular: estudo de caso

RESUMO

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) tem sido amplamente utilizada como modelo para subsidiar e orientar o raciocínio clínico em diversas áreas da reabilitação. Contudo, apesar do aumento do conhecimento sobre a CIF ao longo dos anos, muitos profissionais ainda enfrentam dificuldades em implementá-la na prática clínica, descrevendo sua aplicação como bastante complexa. Este estudo teve como objetivo descrever a aplicação da CIF para auxiliar na tomada de decisão clínica na reabilitação de uma paciente com lesão medular: uma mulher negra, solteira, de 53 anos, com nível neurológico em T5 e sobrepeso. A coleta de informações durante a anamnese da paciente foi realizada por meio de um questionário estruturado baseado na CIF. Considerando as deficiências, limitações de atividades e restrições de participação relatadas pela paciente, diversos instrumentos de avaliação foram utilizados. As avaliações incluíram os Padrões Internacionais para Classificação Neurológica da Lesão Medular, a dinamometria de preensão manual, a versão brasileira da Spinal Cord Independence Measure - Self-Reported Version, e o teste de alcance funcional modificado. O diagnóstico de incapacidade indicou dificuldade de tomar banho de forma independente devido à fraqueza muscular dos músculos do tronco, instabilidade no controle do tronco, e medo de quedas, especialmente quando a paciente se encontrava sozinha em casa. Este estudo demonstrou que a aplicação da CIF pode ser uma ferramenta valiosa na tomada de decisão clínica para a reabilitação de pacientes com lesão medular. A abordagem sistemática da CIF permitiu avaliar as incapacidades da paciente e elaborar um plano terapêutico personalizado.

Descritores:
Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde; CIF; Reabilitação; Traumatismos da Medula Espinal; Relatos de Casos

ABSTRACT

The International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF) has been widely used as a framework to support and guide clinical reasoning across rehabilitation settings. Despite increasing familiarity with the ICF over the years, many professionals still experience difficulties implementing it in clinical practice, often perceiving it as complex. This study aimed to describe the application of the ICF to support clinical decision-making in the rehabilitation of a patient with spinal cord injury: a 53-year-old single Black woman with a neurological level of injury at T5 and with overweight. Data were collected during the patient’s history-taking process using a structured questionnaire based on the ICF. Assessment tools were selected according to the patient’s reported impairments, activity limitations, and participation restrictions. These included the International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury, handgrip dynamometry, the Brazilian version of the Spinal Cord Independence Measure - Self-Reported version, and the Modified Functional Reach Test. The disability diagnosis identified a limitation in independently bathing due to trunk muscle weakness, impaired trunk control, and fear of falling, especially when alone at home. This study demonstrated that the ICF can be a valuable tool in clinical decision-making in spinal cord injury rehabilitation. Its systematic approach facilitated the assessment of functioning and supported the development of an individualized therapeutic plan.

Keywords:
International Classification of Functioning, Disability and Health; ICF; Rehabilitation; Spinal Cord Injuries; Case Reports.

RESUMEN

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) es utilizada ampliamente como modelo para respaldar y guiar el razonamiento clínico en varias áreas de la rehabilitación. A pesar del creciente conocimiento sobre la CIF a lo largo de los años, muchos profesionales aún enfrentan dificultades para implementarla en la práctica clínica y describen su aplicación como muy compleja. Este estudio tuvo como objetivo describir la aplicación de la CIF para ayudar en la toma de decisiones clínicas en la rehabilitación de una paciente con lesión de la médula espinal: una mujer negra, soltera, de 53 años, con un nivel neurológico en T5 y sobrepeso. La recopilación de información durante la anamnesis de la paciente se realizó mediante un cuestionario estructurado basado en la CIF. Teniendo en cuenta las deficiencias, las limitaciones de actividad y las restricciones de participación reportadas por la paciente, se utilizaron varios instrumentos de evaluación. Las evaluaciones incluyeron los Estándares Internacionales para la Clasificación Neurológica de la Lesión de la Médula Espinal, la dinamometría de la fuerza de agarre, la versión brasileña de la Spinal Cord Independence Measure - Self-Reported Version y la prueba de rango funcional modificada. El diagnóstico de discapacidad reveló dificultad para bañarse de forma independiente debido a la debilidad muscular de los músculos del tronco, inestabilidad en el control del tronco y temor a las caídas, especialmente cuando la paciente estaba sola en casa. Este estudio demostró que la CIF puede ser una herramienta valiosa para aplicarse en la toma de decisiones clínicas relacionadas a la rehabilitación de pacientes con lesión de la médula espinal. El enfoque sistemático de la CIF permitió evaluar la discapacidad de la paciente y elaborar un plan terapéutico personalizado.

Palabras clave:
Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud; Rehabilitación; Traumatismos de la Médula Espinal; Informes de Casos

INTRODUÇÃO

A lesão medular espinhal (LME) é uma condição clínica complexa e incapacitante que impacta a qualidade de vida de milhões de pessoas em todo o mundo, acarretando custos substanciais¹. Sua influência abrange aspectos físicos, emocionais e sociais, impondo desafios multifacetados para os indivíduos acometidos e suas famílias^2). Dados da Global Burden of Disease (GBD) indicam que, em 2019, ocorreram quase 1 milhão de novos casos de LME em todo o mundo, com uma prevalência estimada em 21 milhões³. No Brasil, as lesões na medula espinhal representam um sério problema de saúde pública, com a maioria dos casos (78,5%) resultando de lesões traumáticas⁴. Além das deficiências associadas à lesão, esses pacientes enfrentam desafios significativos no mercado de trabalho, onde são afetados por altas taxas de desemprego e dependência da assistência social. Isso evidencia a urgência de programas de reabilitação que não se limitem apenas à recuperação física desses indivíduos, mas que também priorizem sua participação social⁴.

No entanto, estabelecer um programa de reabilitação que reduza as limitações nas atividades e as restrições à participação social é um desafio complexo. Essa dificuldade se deve, em parte, à predominância de práticas tradicionais focadas na condição de saúde do paciente, sem considerar outros fatores que impactam a funcionalidade, como fatores pessoais, sociais, emocionais e ambientais^5-8. Consequentemente, todo o processo de tomada de decisão clínica se torna limitado, desde a avaliação e coleta de informações sobre o paciente até a implementação de um plano de tratamento personalizado. Isso porque o processo se concentra nas deficiências comuns desses pacientes, como dor, espasticidade, espasmos musculares, disfunções sexuais, problemas respiratórios e disfunções vesicais e intestinais^9),(10, questões que não estão necessariamente relacionadas às limitações funcionais e às restrições sociais que o paciente enfrenta. Além disso, uma vez que a funcionalidade não é plenamente compreendida, frequentemente negligencia-se o encaminhamento para outros profissionais de saúde, resultando em falhas no tratamento multidisciplinar, que poderia abordar questões mais amplas e promover uma reabilitação mais eficaz¹¹.

Nesse contexto, a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) se destaca como um modelo conceitual universalmente aceito, priorizando a funcionalidade como componente essencial da saúde¹². A CIF considera fatores contextuais, tanto pessoais quanto ambientais, que podem atuar como facilitadores ou barreiras para a funcionalidade humana. Baseada na abordagem biopsicossocial, a CIF reconhece a interação complexa e imprevisível desses fatores, que podem influenciar de maneira positiva, negativa ou neutra a funcionalidade de um indivíduo. Dessa forma, a CIF oferece uma visão abrangente da funcionalidade e da incapacidade relacionadas às condições de saúde, englobando as funções dos órgãos e estruturas corporais, bem como as limitações às atividades e as restrições à participação social no contexto específico de cada pessoa¹². Dessa forma, a CIF se torna uma ferramenta valiosa na reabilitação de pessoas com lesão medular¹¹.

Todavia, após 23 anos desde sua publicação pela Organização Mundial da Saúde, a CIF ainda é subutilizada na prática clínica pela maioria dos profissionais de reabilitação^5-8. Embora tenha ganhado notoriedade ao longo dos anos, apenas um em cada quatro fisioterapeutas relata utilizar a CIF, seja em consultórios seja em instituições de ensino superior. Essa baixa adesão é atribuída, em parte, à complexidade de sua aplicação e à falta de publicações que orientem sua utilização na prática clínica^5-8. Isso cria a necessidade de mais estudos que apoiem esses profissionais na incorporação da CIF ao processo de tomada de decisão clínica em reabilitação neurofuncional, promovendo uma abordagem que valorize as atividades e a participação social de pacientes com lesão medular. Este estudo tem como objetivo ilustrar a aplicação prática da CIF na tomada de decisão clínica em reabilitação neurofuncional, utilizando o estudo de caso de uma paciente com lesão medular.

METODOLOGIA

Desenho do estudo, aspectos éticos e caracterização da amostra

Este estudo é um relato de caso transversal conduzido em agosto de 2023 na Clínica Escola de Fisioterapia da Faculdade Morgana Potrich, em Mineiros, Goiás. A amostra do estudo consistiu em uma paciente afrodescendente, de 53 anos, com sobrepeso (índice de massa corporal de 28,12kg/m²), solteira, residente em um município do sudoeste goiano e com ocupação de empregada doméstica. Há cerca de três anos, ela sofreu uma fratura na quinta vértebra torácica após cair de uma árvore. Após o acidente, foi transferida para um hospital em outra cidade, onde passou por cirurgia de estabilização da fratura dois dias após a lesão, permanecendo internada por nove dias. Recebeu alta hospitalar aproximadamente 30 dias após a cirurgia e iniciou, então, um programa de reabilitação multidisciplinar em um centro especializado. Conforme os relatórios médicos iniciais, a paciente apresentava paraplegia abaixo de T4, classificada como ASIA A pela escala de comprometimento da American Spinal Injury Association (ASIA), indicando uma lesão completa¹³.

Após ser informada sobre os procedimentos deste estudo, a participante assinou o termo de consentimento livre e esclarecido. Para a elaboração deste relato de caso, seguimos a lista de verificação CARE (CAse REport), conforme diretrizes recomendadas (Material Suplementar 1)^14),(15.

O processo de tomada de decisão clínica foi conduzido em várias etapas e fundamentado na CIF, conforme ilustrado no diagrama da Figura 1. É relevante destacar a limitada aplicação padronizada dos termos da CIF nos registros e informações coletados em avaliações clínicas e ambulatoriais¹⁶. Neste estudo, adotamos os termos conforme as definições propostas pela CIF¹². Expressões como “funcional”, “capacidade funcional”, “queixa funcional” ou “diagnóstico cinético-funcional”, comumente usadas para referir-se à funcionalidade, foram empregadas no contexto das funções fisiológicas dos sistemas corporais ou substituídas por termos mais específicos, como “diagnóstico fisioterapêutico” ou “diagnóstico de incapacidade” em vez de “diagnóstico cinético-funcional”¹⁶.

Figura 1
Processo de tomada de decisão clínica baseado na Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF)

Procedimentos

A paciente foi submetida às seguintes avaliações por um profissional especialista em fisioterapia neurofuncional:

1. Avaliação do nível neurológico por meio da escala de comprometimento da ASIA, utilizando os Padrões Internacionais para Classificação Neurológica da Lesão Medular (ISNCSCI)¹³. Essa escala padroniza a classificação das lesões medulares, permitindo identificar o nível neurológico da lesão, a presença de comprometimento motor e sensorial, e a categorização da lesão como completa ou incompleta¹³.

2. Avaliação do tônus muscular por meio da escala de Ashworth modificada, que mede a resistência à movimentação passiva. A escala classifica a espasticidade em uma faixa de 0 a 4, em que 0 indica ausência de espasticidade e 4 representa rigidez extrema¹⁷.

3. Avaliação da sensibilidade superficial e profunda utilizando um pedaço de algodão e um alfinete, de acordo com os ISNCSCI¹³. Foram analisados 26 dermátomos (C2 a S2) em ambos os hemicorpos. As sensibilidades foram classificadas em três categorias: ausente (0), alterada (1) e normal (2).

4. Avaliação da intensidade da dor utilizando a escala visual analógica, que varia de 0 a 10 pontos. Nessa escala, 0 representa “sem dor” e 10 indica “a pior dor possível”¹⁸. A paciente foi instruída a relatar se sentia dor durante o repouso e/ou durante movimento, além de especificar a intensidade da dor e sua localização.

5. Avaliação da amplitude de movimento, tanto passiva quanto ativa, utilizando um goniômetro da marca Carci, em conformidade com as recomendações de Cipriano¹⁹. Para a goniometria dos membros superiores e inferiores, a paciente foi posicionada em decúbito dorsal sobre a maca.

6. Avaliação da força muscular, por meio do teste manual de força muscular (TMF), seguindo as recomendações de Kendall et al.²⁰. O exame abrangeu os principais grupos musculares dos membros superiores, inferiores e do tronco. A força foi graduada em uma escala de seis pontos, onde 0 indica ausência de contração e 5 representa força normal²⁰.

7. Avaliação da força de preensão manual (FPM) com dinamômetro manual eletrônico de 90kg (INSTRUTHERM). Cada mão foi testada três vezes de forma alternada, com intervalo de 1 minuto entre as tentativas. Para a análise, consideraram-se a maior medida obtida e a média das medições dos membros dominante e não dominante^21),(22.

8. Avaliação do nível de independência funcional nas atividades de vida diária, por meio da versão brasileira da Spinal Cord Independence Measure - Self-Reported Version (brSCIM-SR)²³. A brSCIM-SR é composta por 17 itens relacionados a tarefas diárias relevantes para pessoas com lesão medular, organizados em três dimensões principais: 1) autocuidado; 2) respiração e controle de esfíncteres; e 3) mobilidade. A pontuação total varia de 0 a 100, sendo que pontuações mais altas indicam um maior nível de independência funcional²³.

9. Avaliação do equilíbrio e da mobilidade funcional, por meio do teste de alcance funcional modificado (TAFm)²⁴. A paciente foi posicionada com os quadris, joelhos e tornozelos flexionados em ângulos de 90 graus, com os pés firmemente apoiados no chão. A régua foi fixada na parede na altura do acrômio do braço, garantindo um alinhamento preciso. O teste foi conduzido em duas superfícies: um tablado (superfície mais estável) e a cadeira de rodas da paciente (superfície menos estável). Em ambas as situações, a paciente recebeu instruções para se inclinar o máximo possível para frente, evitando girar o tronco ou tocar a parede. A distância alcançada, em centímetros, medida a partir da extremidade do terceiro metacarpo, foi registrada como resultado²⁴.

Por se tratar de um relato de caso, a análise das informações concentrou-se na descrição minuciosa do processo de tomada de decisão clínica. Na seção de Resultados, cada etapa desse processo foi apresentada de maneira detalhada, permitindo ao leitor acompanhar o raciocínio clínico de forma clara e lógica.

RESULTADOS

Anamnese

A coleta de informações sobre a paciente foi realizada em 4 de agosto de 2023 na Clínica Escola de Fisioterapia, por meio de um questionário estruturado composto por 48 perguntas, conforme detalhado no Quadro 1 (Material Suplementar 2). Esse questionário foi elaborado com base na CIF, levando em consideração a experiência do especialista em fisioterapia neurofuncional, autor deste estudo, e os core sets para indivíduos com lesão medular desenvolvidos por Cieza et al.²⁵. Por exemplo, a questão 20, “Suas limitações atuais afetam sua capacidade de participar de atividades sociais, passatempos ou viagens? Você tem dificuldades para ir ao cinema, viajar ou praticar algum esporte que gostava?”, relacionada ao domínio Participação da CIF, se originou dos core sets d760 (Relações familiares), d910 (Vida comunitária) e d920 (Recreação e lazer)²⁵.

Cabe ressaltar que, embora nosso questionário possa ser utilizado em outros pacientes com lesão medular, seu objetivo principal é fornecer subsídios aos profissionais de saúde quanto a possíveis questões a serem levantadas durante a anamnese, sem limitar a anamnese a essas perguntas. O desafio dessa etapa é identificar possíveis questões dentro de cada domínio da CIF relacionadas à condição de saúde do paciente, levando em consideração sua individualidade, com a experiência do profissional e os core sets como referência. As informações a seguir foram coletadas das respostas da paciente às perguntas do Quadro 1 (Material Suplementar 2).

Funções e estruturas do corpo

A paciente enfrenta as consequências de um traumatismo na região torácica da medula espinhal, resultando em uma série de deficiências. Entre as deficiências estruturais e funcionais observadas estão perda completa de sensibilidade e de resposta motora na metade inferior do corpo, controle urinário e fecal gravemente comprometido, presença de clônus, hipotonia muscular e dor neuropática nos membros inferiores.

Atividades

No que diz respeito às atividades diárias, a paciente consegue realizar algumas tarefas domésticas, como lavar louça, lavar, estender e passar roupa, e cozinhar. No entanto, apresenta limitações para transferir-se da posição sentada para a posição em pé, pegar objetos no chão e elevá-los, pegar objetos com ambas as mãos e movê-los acima da cabeça, transferir-se da cadeira para a cama, e deslocar-se pela casa utilizando a cadeira de rodas. Além disso, tem dificuldades em tomar banho sozinha, realizar a higiene dos membros inferiores, vestir-se e despir-se em posição diferente do decúbito dorsal, e transferir-se da cadeira para o vaso sanitário.

Participação

A paciente enfrenta restrições à participação em diversas atividades. Relata dificuldade para se deslocar sozinha em sua cadeira de rodas até locais próximos, bem como para utilizar transporte a fim de ir à igreja ou visitar a casa de sua mãe, raramente saindo de casa.

Fatores ambientais

Em sua residência, a paciente relata a presença de diversas barreiras que dificultam a realização independente das atividades diárias. A transferência da cadeira de rodas para a cama é dificultada pela altura da cama, e a largura estreita da porta do banheiro impede a passagem da cadeira de rodas. Além disso, a cadeira de banho possui laterais fixas, o que inviabiliza a transferência. Outro fator é que a paciente não dispõe de dispositivos ortóticos especializados para manter a postura em pé e enfrenta desafios relacionados à falta de acessibilidade para cadeirantes tanto em seu condomínio quanto no ambiente urbano, como ausência de rampas, ruas esburacadas e calçadas estreitas.

Em termos de facilitadores, embora viva sozinha, durante o dia a paciente conta com o auxílio de uma cuidadora, que a auxilia no banho, acompanha-a nas sessões de fisioterapia, na igreja, no banco e em outras atividades externas. Além disso, a paciente recebe apoio familiar adequado e suporte financeiro de seu antigo empregador.

Fatores pessoais

Apesar dos desafios mencionados anteriormente, a paciente demonstrou-se motivada, cooperativa, comunicativa e determinada. Sua motivação para buscar tratamento decorre do desejo de alcançar maior independência e realizar suas atividades diárias de forma autônoma. Além das sessões realizadas na clínica-escola, a paciente também se comprometeu com um tratamento particular duas vezes por semana, na esperança de recuperar a capacidade de andar. No entanto, devido às suas deficiências, relata muito medo de cair.

Exame

O exame da paciente foi realizado utilizando como referência suas respostas às perguntas do Quadro 1 (Material Suplementar 2), que embasou também a escolha dos instrumentos de avaliação. Para obter parâmetros mensuráveis dentro de cada domínio em que a paciente relatou dificuldades, foram avaliados nível neurológico da lesão, força muscular, sensibilidade, força de preensão manual, tônus muscular, equilíbrio e desempenho na realização de atividades diárias de forma independente. Essas avaliações foram pautadas por métodos oriundos da literatura científica. Além disso, alguns aspectos foram avaliados com base na observação das atividades e/ou nos relatos obtidos durante o questionário. Todos os domínios avaliados foram categorizados de acordo com o nível de gravidade e expressos por meio dos qualificadores da CIF, conforme detalhado no Quadro 2 (Material Suplementar 3).

O exame ocorreu na Clínica Escola de Fisioterapia em 9 de agosto de 2023. Todos os testes aplicados seguiram rigorosamente os protocolos e metodologias estabelecidos na literatura científica específica de cada instrumento. A avaliação identificou o nível neurológico da lesão como T5, considerando os níveis motor, sensitivo e neurológico segundo a classificação da ASIA. Para evitar constrangimento à paciente, optou-se por não realizar a avaliação de sensibilidade e contração anal, o que impossibilitou classificar o grau da lesão (completa ou incompleta). Na avaliação do tônus muscular, a paciente obteve escore 0 na escala de Ashworth modificada em todos os grupos musculares testados, indicando ausência de alterações no tônus¹⁷.

A avaliação revelou que a amplitude de movimento ativa e passiva dos membros superiores, inferiores e do tronco estava preservada, assim como a força muscular dos membros superiores, com escore 5/5. No entanto, a paciente apresentou paralisia dos membros inferiores (0/5) e fraqueza nos músculos flexores e extensores do tronco (3/5). A FPM mostrou, na mão direita (dominante), valor máximo de 26kgf e média de 24kgf, enquanto na mão esquerda (não dominante) o valor máximo foi de 22kgf e a média de 20kgf. A FPM da mão dominante estava dentro da faixa de normalidade (22,9-38,1kgf), mas a FPM da mão não dominante encontrava-se ligeiramente abaixo do esperado (20,9-34,1kgf), sugerindo uma leve redução da força²⁶.

A avaliação do nível de independência funcional nas atividades de vida diária revelou os seguintes escores: autocuidado (14/20), respiração e controle de esfíncteres (22/40) e mobilidade (11/40), resultando em uma pontuação total de 47 pontos, indicando a necessidade de assistência para a realização de atividades diárias (pontuação <55)²⁷. Além disso, a avaliação da mobilidade funcional revelou um alcance de 12cm em superfície instável na cadeira de rodas e 19cm em superfície estável no tablado. Embora não tenhamos encontrado valores de corte para o TAFm na literatura, os resultados indicam limitação significativa de mobilidade funcional, especialmente durante o uso de cadeira de rodas.

Com base na avaliação do estado de funcionalidade da paciente, conforme documentado na anamnese, foi elaborado um perfil categórico da CIF (Quadro 2, Material Suplementar 3)¹¹, empregando a linguagem padronizada desse instrumento. Esse perfil fornece uma representação visual das incapacidades da paciente no momento da avaliação, juntamente com os testes utilizados e seus resultados, utilizando os qualificadores da CIF. Além disso, destaca as metas de curto e longo prazo, alinhadas às perspectivas da paciente. A definição de metas claras e significativas contribui para aumentar a motivação intrínseca da paciente e fortalecer seu comprometimento em relação ao processo de reabilitação.

Achados de acordo com a CIF

Deficiências

No componente da CIF relacionado às funções e estruturas do corpo, foram identificados problemas como a ausência das funções táteis (b265) e funções sensoriais dos membros inferiores vinculadas à temperatura e outros estímulos (b270). A paciente também apresenta dificuldades de continência fecal (b5253) e continência urinária (b6202). Em relação à força muscular (b730), incluindo a força dos músculos da metade inferior do corpo (b7303) e do tronco (b7305), houve paraplegia. Nas funções relacionadas aos reflexos de movimentos involuntários, como as reações posturais, a reação de endireitar o corpo e as reações de equilíbrio (b755), foram observados déficits significativos.

Limitações às atividades

Quanto ao componente CIF de atividades, o fisioterapeuta identificou várias limitações para a paciente. Ela enfrenta dificuldades para mudar a posição básica do corpo, principalmente ortostatismo (d410), levantar objetos acima da cabeça devido ao baixo controle do tronco (d4300), inclinar-se e abaixar para pegar objetos (d4105), e transferências da cadeira de rodas para a cama (d4105). Devido a essas limitações, ela depende da cadeira de rodas para locomoção e utiliza equipamento assistivo (d465). Em relação ao vestuário e higiene dos membros inferiores (d5100), a paciente necessita de ajuda da cuidadora.

Restrições à participação

Antes da lesão, a paciente era muito ativa, trabalhava como empregada doméstica e realizava todas as suas atividades de vida diária. No entanto, a lesão levou à restrição da maioria dessas atividades, e ela atualmente necessita de ajuda de terceiros para, por exemplo, frequentar a igreja e participar de atividades de “Religião e espiritualidade” (d930).

Tomada de decisão clínica

A utilização do questionário apresentado no Quadro 1 (Material Suplementar 2), associada ao raciocínio clínico, desempenhou um papel crucial no diagnóstico de incapacidade da paciente. Esse questionário proporcionou uma visão abrangente de seu estado de funcionalidade, destacando os problemas identificados tanto pela perspectiva da própria paciente quanto pela avaliação do profissional de fisioterapia. Essa abordagem integrada permitiu uma avaliação mais completa e individualizada, facilitando a identificação das relações entre os problemas relatados pela paciente e suas possíveis causas, o que, por sua vez, contribuiu para a identificação de necessidades específicas. Dessa forma, o plano de tratamento pôde ser elaborado de maneira mais eficaz e direcionada.

Embora muitos pacientes com LME apresentem diversas queixas, destacamos duas queixas principais da paciente identificadas durante a anamnese - limitação à atividade e restrição à participação - que ilustram o uso da CIF na tomada de decisão clínica.

Queixa de limitações às atividades

A principal dificuldade relacionada às atividades da paciente foi a limitação para tomar banho: “Eu não consigo ir para o banho sozinha e nem abaixar para lavar meus pés no banho porque tenho medo de cair para frente”. A paciente mencionou que só tomava banho quando sua cuidadora estava presente e, em algumas ocasiões, deixou de tomar banho devido à ausência da cuidadora.

Para entender as inter-relações dos domínios da CIF que impactam essa limitação na atividade de tomar banho, foram analisados diversos fatores (Figura 2). No domínio das funções e estruturas do corpo, observou-se diminuição da força dos músculos flexores e extensores do tronco (TMF=3/5) e instabilidade no controle do tronco, mesmo quando a paciente estava sentada em uma superfície mais estável, como o tablado (TAFm=19cm). Em relação aos fatores ambientais, a largura estreita da porta do banheiro impede a passagem da cadeira de rodas da paciente, e a cadeira de banho não possui apoio removível para os braços, o que poderia aumentar sua independência durante o banho.

No domínio dos fatores pessoais, a paciente se sente insegura em relação à sua cadeira de rodas, particularmente com medo de tombamento, o que impacta negativamente suas atividades diárias, incluindo transferências. Esse medo foi evidenciado pelo relato da paciente, mas também pela pontuação obtida no TAFm, onde a paciente obteve uma pontuação menor (12cm) quando o teste foi realizado na cadeira de rodas em comparação com o tablado, uma base mais estável (19cm). Este resultado pode ser atribuído ao medo da paciente de que a cadeira possa tombar, mesmo com a presença de examinadores garantindo sua segurança. Esse achado está em consonância com a literatura que enfatiza a importância do design da cadeira de rodas na mobilidade^28),(29. Embora as cadeiras de rodas dobráveis, como a da paciente, possam oferecer mais conforto, elas podem apresentar desafios quanto à estabilidade e dificuldades de transferência em comparação com cadeiras de rodas de estrutura rígida^28),(29. Além disso, a paciente apresenta sobrepeso, o que dificulta a realização de movimentos devido à maior exigência de força muscular, especialmente na extensão do tronco após atividades como “abaixar para lavar os pés no banho”.

Portanto, o diagnóstico de incapacidade da paciente indica limitação para tomar banho de forma independente, decorrente de fraqueza dos músculos do tronco, instabilidade no controle do tronco, medo de quedas e sobrepeso, principalmente quando está sozinha em casa. Sendo assim, é essencial uma abordagem multidisciplinar para melhorar a capacidade da paciente de tomar banho de forma autônoma. O fisioterapeuta deve implementar um plano de intervenção que inclua exercícios de fortalecimento dos músculos flexores e extensores do tronco, para melhorar a estabilidade. Recomenda-se ainda o treinamento de equilíbrio e coordenação para aprimorar o controle postural, tanto em superfícies estáveis quanto instáveis. Além disso, é importante realizar treinamento de atividades diárias, com simulações de tarefas como tomar banho em um ambiente controlado, para aumentar a confiança e a habilidade da paciente. O treinamento em transferências da cadeira de rodas para a cadeira de banho e vice-versa também deve ser incluído para aumentar a segurança da paciente.

A aquisição de uma cadeira de banho com apoio removível para os braços pode proporcionar maior independência nessa tarefa. O assistente social pode auxiliar na obtenção de recursos e benefícios sociais, como cadeiras de rodas adequadas e adaptações no lar. A avaliação e a orientação sobre dieta por um nutricionista podem contribuir para a recuperação muscular e a redução de peso, impactando positivamente a força e a mobilidade. Além disso, o apoio emocional de um psicólogo pode ajudar a paciente a lidar com a ansiedade e o medo de quedas.

Figura 2
Avaliação de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde do Paciente com Lesão Medular Espinhal por meio da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF)

Queixa sobre restrições à participação

A principal dificuldade relacionada à participação da paciente foi a impossibilidade de ir à igreja sozinha, apesar de esta estar a algumas quadras de sua residência. As ruas íngremes dificultam a locomoção: “Nunca parei de ir à igreja, porém sempre preciso de uma pessoa me acompanhando” e “Preciso de ajuda para sair com a cadeira de rodas na rua, porque não consigo passar nas calçadas e ladeiras.”

A paciente apresentou uma pontuação muito baixa no domínio da mobilidade da avaliação da brSCIM-SR (11/40). Essa pontuação pode indicar desafios adicionais relacionados à mobilidade e à independência nessa tarefa. As pontuações mais baixas ocorreram nas subcategorias de transferência e movimentação ao ar livre por mais de 100 metros, onde a paciente obteve 0 pontos. Isso condiz com seus relatos sobre restrições nas atividades de mobilidade na cadeira de rodas, tanto na locomoção pelas ruas quanto nas transferências para a cama.

No domínio das funções e estruturas do corpo, além da fraqueza muscular dos músculos do tronco e da instabilidade do controle de tronco, um outro aspecto importante que impacta a mobilidade dos cadeirantes é a FPM. A paciente apresentou uma FPM total de 48kgf, com 26kgf no membro superior direito e 22kgf no membro superior esquerdo. Os valores estão bem abaixo dos necessários para atingir uma pontuação de 70 na SCIM (FPM=102,52kgf), embora esses dados sejam baseados em pacientes do sexo masculino³⁰. Assim, a paciente pode enfrentar dificuldades na propulsão da cadeira de rodas, função essencial para a mobilidade urbana^{30 31}.

Outro aspecto relevante é o condicionamento cardiopulmonar necessário para impulsionar a cadeira de rodas. Essa variável não foi avaliada devido ao espaço limitado da clínica de fisioterapia, mas poderia ser avaliada por meio da adaptação do teste de caminhada de 6 minutos para cadeirantes (6-minute push test) ou pela versão brasileira do Adapted Manual Wheelchair Circuit^{((30 32}. Ribeiro Neto et al.³⁰. observaram uma relação positiva entre a distância alcançada pelo paciente em um determinado tempo e a necessidade de assistência para realizar atividades diárias conforme a SCIM, com valores de corte de 270 metros durante a propulsão da cadeira de rodas por 3 minutos equivalendo a uma pontuação de 70 na SCIM.

No domínio das atividades, observou-se a inabilidade da paciente de utilizar a cadeira de rodas em tarefas relevantes para a mobilidade urbana, como superar obstáculos, subir degraus, subir e descer rampas íngremes e empinar a cadeira de rodas.

No domínio dos fatores ambientais, podemos destacar as barreiras urbanísticas e arquitetônicas, como ruas sem rampas, íngremes e/ou com buracos. No domínio dos fatores pessoais, destacam-se a insegurança da paciente e o medo de cair na rua.

Portanto, o diagnóstico de incapacidade da paciente indica uma restrição para exercer sua religião nos locais de culto e em atividades litúrgicas. Além das limitações de atividade mencionadas anteriormente, isso ocorre devido à fraqueza de preensão palmar e ao possível descondicionamento cardiorrespiratório, bem como à inabilidade no uso da cadeira de rodas. Assim, o fisioterapeuta deve incluir no plano de intervenção o treinamento de propulsão da cadeira de rodas, a avaliação do condicionamento cardiopulmonar e exercícios aeróbicos, além de um treino de atividades para aumentar a habilidade no uso da cadeira de rodas. Essas ações podem proporcionar maior independência da paciente na participação em suas atividades diárias. Nesse contexto, além da atuação da equipe multiprofissional, pode ser valiosa a ajuda de um cadeirante experiente em manobras de mobilidade urbana. Esse mentor pode ensinar técnicas práticas, como atravessar calçadas elevadas e meios-fios, usar o impulso correto para subir e descer pequenos degraus, e levantar as rodas dianteiras (empinar) para passar por pequenos obstáculos e buracos, entre outras habilidades essenciais para a mobilidade urbana de cadeirantes.

CONCLUSÃO

Este estudo ilustrou a aplicação prática da CIF na tomada de decisão clínica em reabilitação neurofuncional de uma paciente com LME, evidenciando a importância de uma abordagem abrangente e centrada no paciente. A coleta de dados por meio de um questionário estruturado, alinhado aos core sets, possibilitou uma avaliação detalhada das deficiências funcionais, das limitações e restrições à participação em atividades, aspectos fundamentais para o planejamento do tratamento.

Declaração de Disponibilidade de Dados:

Todo o conjunto de dados que dá suporte aos resultados deste estudo está disponível no corpo do artigo.

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• Aprovado pelo Comitê de Ética:
  CAAE nº 67669923.3.0000.5428.

Editado por

• Editor responsável:
  Sônia LP Pacheco de Toledo

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  10 Jul 2026
• Data do Fascículo
  2026

Histórico

• Recebido
  13 Ago 2024
• Aceito
  04 Fev 2025