Peso ao nascer e fatores associados na linha de base de uma coorte de nascimentos indígenas no Mato Grosso do Sul, BrasilResumo
O objetivo do estudo foi investigar o peso ao nascer e seus fatores associados em indígenas no Mato Grosso do Sul, Brasil. Trata-se de estudo transversal na linha de base de uma coorte de nascimentos indígenas, com 407 nascidos vivos de mulheres indígenas residentes em aldeias, territórios de retomada e comunidades urbanas, entre 2021 e 2022. O peso ao nascer (em gramas) foi considerado desfecho, sendo calculada a média e o intervalo de 95% de confiança, segundo as características maternas e domiciliares. Aplicou-se um modelo de regressão linear múltipla, para analisar a associação entre a média de peso ao nascer e as características domiciliares, demográficas e obstétricas maternas, com nível de 95% de confiança. A média de peso e as prevalências de baixo peso e macrossomia ao nascimento foram 3.160,5g, 6,4% e 3,7%, respectivamente. Após ajuste por variáveis de confundimento, verificou-se associação entre menor peso ao nascer em filhos de mulheres que residiam em domicílios com torneira fora de casa de uso coletivo e que tiveram ganho de peso gestacional insuficiente. Mulheres com ganho de peso gestacional excessivo e multíparas tiveram filhos com maior peso ao nascer. O peso ao nascer de indígenas mostrou-se associado ao estado nutricional materno, à multiparidade e ao acesso limitado à água para consumo humano, que indicam a necessidade de aprimoramento da vigilância nutricional em mulheres indígenas em idade fértil e o fortalecimento de políticas públicas intersetoriais que garantam o acesso à água potável nos territórios indígenas.
Palavras-chave:
Saúde de Populações Indígenas; Peso ao Nascer; Saúde Materno-Infantil; Indígenas Sul-Americanos
Abstract
The aim of the present study was to investigate birth weight and associated factors among Indigenous peoples in the state of Mato Grosso do Sul, Brazil. A cross-sectional baseline study was conducted with an Indigenous birth cohort of 407 livebirths to Indigenous women living in villages, retaken territories, and urban communities between 2021 and 2022. Birth weight (in grams) was considered the main outcome, with means and 95% confidence intervals calculated according to maternal and household characteristics. A multiple linear regression model was run to determine associations between mean birth weight and maternal household, demographic, and obstetric characteristics, with a 95% confidence level. Mean birth weight was 3,160.5g. The prevalence of low birth weight and macrosomia was 6.4% and 3.7%, respectively. After the adjustment for confounding variables, lower birth weight was found among livebirths of women living in households with a communal outdoor faucet and those with insufficient gestational weight gain. Children with higher birthweights were found among women with excessive gestational weight gain and multiparous women. The birth weight of Indigenous children was associated with maternal nutritional status, multiparity, and limited access to drinking water, indicating the need to improve nutritional surveillance for Indigenous women of childbearing age and strengthen intersectoral public policies that ensure access to drinking water on Indigenous lands.
Keywords:
Health of Indigenous Peoples; Birth Weight; Maternal and Child Health; South American Indians
Resumen
El objetivo del estudio fue investigar el peso al nacer y sus factores asociados en indígenas de Mato Grosso do Sul, Brasil. Se trata de un estudio transversal en la línea de base de una cohorte de nacimientos indígenas, con 407 nacidos vivos de mujeres indígenas residentes en aldeas, territorios de retoma y comunidades urbanas, entre 2021 y 2022. El peso al nacer (en gramos) se consideró el resultado principal, calculándose la media y el intervalo de 95% de confianza según las características maternas y domiciliarias. Se aplicó un modelo de regresión lineal múltiple para analizar la asociación entre el peso medio al nacer y las características domiciliarias, demográficas y obstétricas maternas, con un nivel de 95% de confianza. El peso medio y la prevalencia de bajo peso y macrosomía al nacer fueron de 3.160,5g, el 6,4% y el 3,7%, respectivamente. Tras ajustar las variables de desviación, se observó una asociación entre un menor peso al nacer de los bebés vivos de mujeres que residían en hogares con grifos fuera del domicilio para uso colectivo y que presentaban un aumento de peso gestacional insuficiente. Las mujeres con un aumento de peso gestacional excesivo y las multíparas tuvieron hijos con mayor peso al nacer. El peso al nacer de los indígenas se asoció con el estado nutricional materno, la multiparidad y el acceso limitado al agua para consumo humano, lo que indica la necesidad de mejorar la vigilancia nutricional de las mujeres indígenas en edad fértil y fortalecer las políticas públicas intersectoriales que garanticen el acceso al agua potable en los territorios indígenas.
Palabras-clave:
Salud de Poblaciones Indígenas; Peso al Nacer; Salud Materno-Infantil; Indígenas Sudamericanos
Introdução
O peso ao nascer é considerado um importante preditor da saúde ao longo da vida, já que repercute na sobrevida do recém-nascido e, na programação de sua saúde a curto, médio e longo prazos. Desvios no peso ao nascer podem comprometer o crescimento e desenvolvimento infantil 1,2, contribuir para a morbimortalidade por infecções respiratórias agudas e diarreia, desenvolvimento de doenças crônicas, além de alterações cognitivas e neurológicas, sendo influenciados pelas condições socioeconômicas, ambientais e de saúde materna desfavoráveis 1,3,4.
Estudos evidenciam que os fatores associados aos desvios no peso ao nascer são idade 5 e escolaridade materna, renda 6, estado civil, acesso às consultas pré-natal 7,8, gestações de alto risco (hipertensão, diabetes), gestações múltiplas, paridade 8, peso materno prévio à gestação, ganho de peso inadequado na gestação 7, estilo de vida materno 6, parto prematuro 9, anemia e doenças infecto-parasitárias 10.
O Brasil, em busca da proteção à saúde da criança, comprometeu-se em eliminar as mortes evitáveis de nascidos vivos e de crianças, além de reduzir a mortalidade infantil até o ano de 2030 11. Apesar do destaque dado à saúde infantil nos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS), ainda persistem iniquidades étnico-raciais no país, que impactam severamente nas condições de vida e saúde dos diferentes grupos populacionais. Crianças indígenas chegam a ter um risco 60% maior de morrer antes de completarem o primeiro ano de vida quando comparadas às não indígenas 12.
Para além disso, povos indígenas no Brasil vivem em condições socioeconômicas e sanitárias bastante desfavoráveis 13 e enfrentam um cenário de elevadas prevalências de doenças infecciosas e carenciais, e ao mesmo tempo doenças crônicas não transmissíveis, desfechos esses, que muitas vezes os atingem em maior proporção quando comparados à população brasileira não indígena 10,14,15,16,17,18.
No que se refere ao peso ao nascer, o Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas, em 2008/2009, identificou uma média de 3.201g e prevalências de baixo peso ao nascer de 7,6% de macrossomia (peso ao nascer ≥ 4.500g) de 1% 1. No entanto, a depender da etnia investigada, podem ser vistas variações nessas prevalências, com cenários desfavoráveis, tanto com relação ao baixo peso ao nascer, quanto à macrossomia 4,6. Entre os Guarani, nas regiões Sul e Sudeste do país, a prevalência de baixo peso ao nascer foi de 15,5% 6. Entre os Terena, residentes na área urbana de Campo Grande (Mato Grosso do Sul), a macrossomia se destacou em relação ao baixo peso ao nascer, atingindo 9,3% de recém-nascido (peso ao nascer ≥ 4.000g), e o peso ao nascer das crianças foi significativamente maior quando a mãe era obesa antes da gestação 4.
A heterogeneidade nos perfis de saúde e nutrição dos povos indígenas e a escassez de dados epidemiológicos, reforçam, portanto, a necessidade da realização de estudos regionais. O conhecimento dos fatores associados ao peso ao nascer da criança indígena assume papel estratégico na organização da assistência dos serviços de saúde distritais 19, na redução da morbimortalidade por doenças relacionadas à pobreza e na luta pela garantia dos direitos estabelecidos para o desenvolvimento integral das crianças indígenas 20; especialmente em um estado que apresenta a terceira maior população indígena do país 21, com diversas etnias, que possuem modos de viver distintos, e que sofrem iniquidades sociais 22, incluindo vulnerabilidade socioeconômica, dificuldades no acesso a serviços essenciais e conflitos territoriais 23. Neste sentido, este estudo tem como objetivo investigar o peso ao nascer e seus fatores associados em indígenas no Mato Grosso do Sul.
Métodos
Desenho do estudo
Trata-se de um estudo transversal na linha de base de uma coorte de nascimentos indígenas em Mato Grosso do Sul. O período de recrutamento ocorreu de novembro de 2021 a agosto de 2022.
População do estudo
Conforme o Censo Demográfico de 2022, Mato Grosso do Sul é o terceiro estado com maior número de pessoas autodeclaradas indígenas (116.346 pessoas), que correspondem a cerca de 4,2% da população total do estado. A maior parte dessa população (58,9%) vive em Terras Indígenas (TI) 21. A comunidade indígena está amplamente distribuída no território sul-mato-grossense, e cerca de 50,5% concentrada em cinco municípios (Dourados, Amambai, Aquidauana, Campo Grande e Miranda) 21, que foram selecionadas como área de estudo, devido a sua expressão numérica, estrutura de serviços de saúde e viabilidade de acesso.
Tendo em vista a alta proporção de partos hospitalares e a possibilidade de maior disponibilidade e acurácia de dados no ambiente hospitalar, optou-se pelo recrutamento de nascidos vivos em dez municípios (Antônio João, Amambai, Aquidauana, Caarapó, Iguatemi, Dourados, Miranda, Sidrolândia, Tacuru e Campo Grande), que concentravam unidades hospitalares que realizavam um mínimo de quatro partos de mulheres indígenas ao mês, segundo o Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), para o ano de 2018. Além disso, como condição para entrar na pesquisa, o município deveria sediar um serviço do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SASI-SUS).
Para o cálculo do tamanho amostral, utilizou-se a equação da amostra simples sem reposição, com tamanho populacional de 2.173 nascimentos em Mato Grosso do Sul da raça/cor indígena registrados no SINASC, em 2018; com nível de 95% de confiança e erro amostral máximo aceitável de 5% 24. Desta forma, foram incluídos na amostra 320 nascidos vivos indígenas e acrescidos em 20%, prevendo a ocorrência de eventuais perdas, totalizando 384 nascidos vivos.
Foram elegíveis os nascidos vivos, filhos de mães indígenas residentes em aldeias, territórios de retomada e comunidades urbanas, cujas mães tiveram parto e/ou atendimento pós-parto imediato e que portavam a Caderneta da Gestante, durante sua internação hospitalar. Foram excluídos, os nascidos vivos de mulheres indígenas de gestação gemelar (5) e parto anterior a 37ª semana de gestação (55). Ao final, foram incluídos na análise 407 nascidos vivos.
Coleta de dados
Para a coleta de dados realizou-se uma entrevista com a mãe do nascido vivo, no período de 24 a 48 horas após o parto hospitalar. Além disso, foram extraídos dados secundários da Caderneta da Gestante e do prontuário hospitalar, para o levantamento de dados da gestação e do recém-nascido.
Os instrumentos de coleta foram elaborados a partir de documentos oficiais e do primeiro Inquérito Nacional de Saúde e Nutrição dos Povos Indígenas25,26. Para isto, os pesquisadores bolsistas foram treinados sistematicamente, por especialistas na área de atenção obstétrica, para a coleta dos dados mediante o consentimento da mulher indígena através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
As características sociodemográficas e econômicas da mulher coletadas durante a entrevista foram: idade em anos (12-19, 20-34 e 35 e mais); etnia (Terena, Guarani [Guarani Ñandeva e Guarani Kaiowá] e outra [Kadiwéu, Ofaié, e Xavante]) - em Mato Grosso do Sul vivem dois grupos Guarani, o Ñandeva, que se autodenomina Guarani e o outro grupo formado pelos Kaiowá, ambos convivem em territórios localizados na região sul do estado, e foram agrupados na categoria denominada Guarani para as análises 27; escolaridade (nenhuma, Ensino Fundamental, Ensino Médio e Ensino Superior); situação conjugal (com companheiro e sem companheiro); região de moradia (norte [Miranda, Aquidauana, Sidrolândia, Bodoquena, Dois Irmãos do Buriti, Jardim, Nioaque, Porto Murtinho e Terenos], sul [Amambai, Antônio João, Tacuru, Dourados, Douradina, Japorã, Caarapó, Iguatemi, Aral Moreira, Bela Vista e Laguna Carapã] e capital [Campo Grande]); zona de residência (rural e urbana); posse de bens (classificada em tercis, a partir dos resultados da análise de componentes principais).
Para as características do domicílio, consideraram-se as variáveis: destino do lixo (coletado, queimado, enterrado e outro); destino dos dejetos (rede coletora de esgoto, fossa séptica, fossa rudimentar e outro [vala/rio/lago/açude]); rede de abastecimento de água (rede pública, rede da SESAI [Secretaria Especial de Saúde Indígena] e igarapé/lago/açude); ponto de coleta da água para consumo humano (torneira dentro de casa, torneira fora de casa de uso coletivo e outro).
As variáveis relacionadas à história reprodutiva e obstétrica foram: número de consultas no pré-natal (1-3, 4-6 e 7 ou mais); paridade (primípara e multípara); número de filhos nascidos vivos não considerada a gestação atual (0, 1-3 e 4 ou mais); tabagismo (sim ou não); etilismo (sim ou não); sexo do recém-nascido (masculino e feminino).
Para avaliação do estado nutricional pré-gestacional foram utilizados o peso pré-gestacional inicial ou registrado até a 13ª semana de gestação e a altura da gestante, sendo utilizado o índice de massa corporal (IMC), calculado por kg/altura2 e classificado em baixo peso ou magreza (IMC < 18,5kg/m2), peso adequado ou eutrófica (IMC entre 18,5kg/m2 a 24,9kg/m2), sobrepeso (IMC entre 25kg/m2 a 29,9kg/m2) e obesidade (IMC ≥ 30kg/m2) 28. As mulheres com sobrepeso e obesidade foram agrupadas e classificadas com excesso de peso.
O ganho ponderal gestacional foi calculado pela subtração do peso pré-gestacional ou peso até a 13ª semana de gestação e do peso da última consulta pré-natal registrada na Caderneta da Gestante. Foi considerado ganho ponderal adequado: mulheres que iniciaram a gestação com baixo peso pré-gestacional e obtiveram o ganho de 12,5kg a 18kg durante a gestação; para as mulheres eutróficas, o ganho de 11,5kg a 16kg; para as mulheres com sobrepeso pré-gestacional, o ganho de 7kg a 11,5kg, e para as mulheres com obesidade pré-gestacional, o ganho ponderal de 5kg a 9kg 28. O ganho ponderal inferior ao menor valor esperado, segundo o estado nutricional pré-gestacional materno, foi considerado insuficiente e superior ao maior valor foi considerado excessivo. O peso ao nascer, além de ser registrado em gramas, de forma contínua, foi categorizado em baixo peso ao nascer (˂ 2.500g) e macrossomia fetal (≥ 4.000g) 29.
Análise dos dados
Os dados foram registrados em instrumento impresso e digitados pelos pesquisadores no software REDCap versão 6.17 (https://redcapbrasil.com.br/), e revisados por especialistas em atenção obstétrica. A média do peso ao nascer do recém-nascido foi considerada desfecho do estudo, sendo registrada de forma contínua, em gramas.
A análise estatística das médias de peso ao nascer e dos intervalos de 95% de confiança (IC95%) foram descritos segundo as características demográficas, socioeconômicas, estado nutricional, história reprodutiva e obstétrica materna e característica do domicílio. Foram realizadas análises bivariadas para comparar as médias de peso ao nascer entre os grupos das variáveis independentes categóricas, utilizando-se o teste t de Student (para duas categorias) ou ANOVA (para três ou mais categorias), incluiu o IC95% 24.
Na sequência, foram elaborados modelos de regressão linear simples entre o peso ao nascer e cada fator estudado. Aqueles fatores cujo valor foi p < 0,05 no teste de Wald foram incluídos nas etapas subsequentes da análise até se obter modelo de regressão linear múltipla, cujas variáveis fossem estatisticamente significativas (p < 0,05). A distribuição dos resíduos do modelo final foi realizada por teste de heterocedasticidade e foi testada a normalidade do peso ao nascer 24.
Aspectos éticos
Este estudo está vinculado à pesquisa Avaliação da Cobertura e Qualidade da Atenção ao Pré-natal e ao Parto, que recebeu a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Fiocruz Brasília e da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (parecer nº 4.970.421 e CAEE nº 38400620.4.0000.8027).
Resultados
A média de peso ao nascer das 407 crianças foi de 3.160,6g, variando de 1.945g a 4.850g. A prevalência de baixo peso ao nascer foi de 6,4% e de macrossomia, 3,7%.
A Tabela 1 apresenta o peso médio ao nascer, segundo as características demográficas e socioeconômicas maternas. Os nascidos vivos filhos de mulheres com idade entre 12 e 19 anos apresentaram menor média de peso ao nascer quando comparados aos nascidos vivos de mulheres com 35 anos ou mais de idade (3.025,5g vs. 3.398,4g). O peso ao nascer médio dos nascidos vivos Guarani foi menor quando comparado ao peso dos nascidos vivos Terena (3.057,8g vs. 3.340,4g). As crianças residentes na região sul do estado apresentaram menor média de peso ao nascer na comparação com aquelas residentes na região norte (3.057,8g vs. 3.391,2g). No que se refere à posse de bens, os nascidos vivos cujas famílias se encontravam no 1º tercil apresentaram menor peso ao nascer quando comparados com aqueles cujas famílias estavam no 2º ou 3º tercis (3.034,9g vs. 3.235,1g e 3.211,1g, respectivamente).
A Tabela 2 apresenta o peso médio ao nascer dos nascidos vivos, segundo as características do domicílio. A média de peso ao nascer foi menor entre nascidos vivos de mulheres que residiam em domicílios onde o destino dos dejetos era vala/rio/lago/açude quando comparadas às crianças filhas de mulheres que residiam em domicílios com fossa séptica ou rudimentar (2.947,6g vs. 3.247,8g e 3.191,6g, respectivamente). Nascidos vivos de mulheres que residiam em domicílios onde a origem da água era igarapé/lago/açude apresentaram menor média de peso ao nascer quando comparadas às crianças filhas de mulheres que residiam em domicílios ligados à rede pública de abastecimento de água ou à rede da SESAI (2.786,7g vs. 3.217,5g e 3.145,5g, respectivamente). Ainda com relação à água, as mulheres que residiam em domicílios com torneira fora de casa de uso coletivo tiveram nascidos vivos com uma média de peso ao nascer menor quando comparadas às mulheres que residiam em domicílios com torneira dentro de casa (2.985,7g vs. 3.286,6g,).
A Tabela 3 apresenta o peso médio ao nascer segundo o IMC pré-gestacional, ganho ponderal, história reprodutiva e obstétrica materna e sexo da criança. Mulheres com excesso de peso pré-gestacional tiveram nascidos vivos com maior média de peso ao nascer quando comparadas àquelas que estavam eutróficas ou com baixo peso pré-gestacional (3.241,9g vs. 3.026,3g e 2.971,5g, respectivamente). As mulheres com ganho ponderal insuficiente durante a gestação tiveram nascidos vivos com peso ao nascer médio menor que aquelas com ganho adequado ou excessivo (3.020,1g vs. 3.214,1g e 3.353,0g, respectivamente). Mulheres primíparas tiveram nascidos vivos com média de peso ao nascer menor quando comparadas às multíparas (3.033,9g vs. 3.215,4g).
A Tabela 4 apresenta os coeficientes lineares brutos e ajustados do peso ao nascer segundo as variáveis de exposição. No modelo ajustado, as crianças filhas de mulheres que residiam em domicílios com torneira fora de casa de uso coletivo apresentaram 274g a menos na média de peso ao nascer quando comparadas àquelas filhas de mulheres que residiam em domicílios com torneira dentro de casa (p < 0,001). Além disso, mulheres com ganho de peso insuficiente durante a gestação tiveram em média 133,2g a menos de peso ao nascer das crianças quando comparadas àquelas crianças cujas as mães tiveram ganho de peso adequado ajustado pelas demais variáveis. A paridade também permaneceu no modelo final, sendo que as crianças filhas de mulheres multíparas apresentaram 135,9g a mais na média de peso ao nascer na comparação com recém-nascidos de mães primíparas.
Discussão
Os fatores associados ao peso ao nascer médio foram ponto de coleta de água para consumo humano, ganho ponderal de peso na gestação e multiparidade materna, o que evidencia a situação de vulnerabilização materna e infantil indígena frente aos desafios históricos, marcados por privação de direitos básicos de acesso à água potável, à alimentação e assistência à saúde adequada no pré-natal, que impactam no peso ao nascer, no Mato Grosso do Sul.
Neste estudo, o peso ao nascer médio e a prevalência de baixo peso ao nascer foram inferiores às verificadas a nível nacional entre indígenas 1 e não indígenas 22 e à prevalência de macrossomia fetal foi superior. Porém, os referidos estudos adotaram a inclusão da criança pré-termo em sua amostra. No entanto, verificou-se no presente estudo, que a prevalência de baixo peso ao nascer foi (aproximadamente duas vezes) superior e a de macrossomia fetal foi inferior (aproximadamente três vezes) às registradas em estudo com filhos de mulheres Terena residentes em área urbana de Mato Grosso do Sul, cujo critério adotado foi a exclusão da prematuridade 4, semelhante a este estudo.
Destaca-se que a compreensão das menores médias de peso ao nascer entre os filhos de mulheres jovens, no 1º tercil de posse de bens, residentes na região sul do Mato Grosso do Sul e pertencentes à etnia Guarani, devem ser subsidiadas por questões relacionadas à vulnerabilização das condições de vida da gestante indígena que vive em territórios marcados por conflitos fundiários e privação do direito à terra, podendo refletir em menor acesso e qualidade da atenção pré-natal e repercussões negativas no peso ao nascer da criança indígena.
Os Guarani (Ñandeva e Kaiowá) vivem, em sua maioria, na região sul do estado, onde há conflitos territoriais históricos e a expansão do agronegócio, forçando-os a viverem em reservas indígenas, aldeias e territórios de retomadas, com implicações negativas para a sua soberania alimentar e o acesso aos serviços de saúde 30,31,32. No norte do estado, vivem em sua maioria o povo Terena, em territórios indígenas próximos aos centros urbanos. Esta mesma etnia vive em aldeias urbanas de Mato Grosso do Sul com maior acesso aos serviços de saúde e melhores condições de saneamento básico 4, além de maior inserção no mercado de trabalho 31.
O ganho ponderal na gestação associou-se ao peso ao nascer, corroborando com estudos em populações indígenas e não indígenas, no Brasil 2,4. Esses achados sinalizam, em parte, uma inadequação da condição alimentar e nutricional materna e necessidade de aprimoramento no acompanhamento nutricional da mulher pela Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena (EMSI), por meio do diagnóstico nutricional e de orientações sobre alimentação adequada, segundo o contexto sociocultural e econômico da mulher. Destaca-se a elevada inadequação na cobertura do pré-natal às gestantes indígenas no Mato Grosso do Sul 33, o que pode resultar em repercussões adversas no peso ao nascer.
A situação nutricional materna indígena pode ser explicada pelas mudanças do perfil alimentar desta população, decorrente da perda de seus territórios ancestrais e de fatores econômicos, caracterizada por contextos de escassez de alimentos, insegurança alimentar, cestas de alimentos fornecidas pelo governo e da compra de alimentos em mercados, o que aumenta o consumo de alimentos industrializados e compromete a sua soberania alimentar 32 e pode ampliar as dificuldades no cuidado nutricional materno 33,34. Além disso, a inadequação do consumo alimentar resulta na coexistência de diferentes formas de má nutrição, como deficiências de micronutrientes e sobrepeso e obesidade 35. Este contexto de má nutrição materna pode refletir ainda, na elevada prevalência de macrossomia verificada no estudo.
Neste estudo, a ausência de torneira dentro do domicílio para consumo de água apresentou associação significativa com a menor média de peso ao nascer. Este cenário reforça que as precárias condições em que a mulher indígena está sujeita para adquirir água, buscando fontes alternativas de captação de água (caminhão pipa, riachos, rios, lagos etc.) 23 podem comprometer a qualidade higiênico-sanitária da água consumida 36, que resulta em maior exposição da gestante indígena às doenças infecciosas e parasitárias e com possíveis implicações negativas no peso ao nascer 37. Destaca-se, ainda, que as piores condições socioeconômicas podem ter um importante papel na gênese da ausência de torneira dentro do domicílio, e, consequentemente, menor peso ao nascer.
O fornecimento de água e de saneamento básico são de responsabilidade da SESAI e do Governo Federal, os quais fornecem instalações de pontos de água de uso coletivo 38. Porém o acesso à água encanada e tratada não acontece em muitos lares indígenas e mesmo que tenha um sistema de tratamento e distribuição de água instalado na aldeia, são comuns as interrupções no fornecimento da água 23,39.
Os resultados, além de denotar as piores condições socioeconômicas, evidenciam a privação de direitos básicos de existência e dignidade 23, bem como persistência de iniquidades sociais e sanitárias vivenciadas pela gestante e nascidos vivos indígenas 38,40,41, em uma população que já enfrenta os piores indicadores de saúde relacionados à assistência pré-natal e ao óbito infantil 30,33.
A multiparidade materna mostrou-se associada às maiores médias de peso ao nascer da criança indígena, corroborando com outros estudos 40,42, que sugerem melhor nutrição fetal decorrente de adaptações fisiológicas de gestações anteriores 42, bem como maior experiência da mulher indígena com os cuidados necessários durante pré-natal.
No que se refere às limitações do estudo, a ausência de registros na Caderneta da Gestante, como a altura, peso pré-gestacional ou peso até a 13ª semana de gestação, pode ter afetado a magnitude e significância estatística das associações entre IMC pré-gestacional e ganho de peso materno e o desfecho. Apesar disso, é possível enfatizar a boa qualidade da base de dados utilizada nesse estudo, pela triangulação com dados de prontuários e entrevistas, que certamente mitigam possíveis ameaças à validade interna do estudo.
Considerações finais
Conclui-se que, apesar da média de peso ao nascer na população de estudo ter sido similar a média de peso ao nascer indígena nacional e superior ao ponto de corte para o baixo peso ao nascer, evidencia-se a importância de aspectos contextuais relacionados ao acesso à água para consumo fora dos domicílios indígenas, ao perfil nutricional inadequado e à multiparidade materna, no comprometimento do peso ao nascer.
Neste sentido, reafirma-se a necessidade de políticas públicas intersetoriais que promovam a redução das desigualdades sociais, por meio da melhoria nas condições de vida, o acesso aos serviços de saúde de qualidade, assistência nutricional adequada no pré-natal, investimento em sistemas de abastecimento de água e saneamento e a garantia dos direitos territoriais para assim, fornecer condições propícias de peso ao nascer da criança indígena.
Agradecimentos
Ao Programa Inova Fiocruz (edital 01/2020 de Políticas Públicas e Modelos de Atenção e Gestão do Sistema e dos Serviços de Saúde).
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Os dados de pesquisa estão disponíveis mediante solicitação à autora de correspondência.
