Saúde materno-infantil na atenção básica: perspectiva das equipes profissionais - Roraima, região Norte e Brasil em 2012, 2014 e 2017Resumo
Este estudo analisa aspectos sobre a atenção materno-infantil sob a perspectiva das equipes de Atenção Básica (eAB) em Roraima, região Norte e Brasil nos anos de 2012, 2014 e 2017. Foram utilizados dados do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) e do e-Gestor AB, em um estudo transversal, retrospectivo e analítico. A abordagem teórica baseia-se na importância da assistência multiprofissional e compartilhada para reduzir as inadequações no pré-natal e no desenvolvimento da criança até 2 anos. Os resultados mostram, segundo a percepção das eAB, que variados aspectos da gestão apresentaram melhora progressiva ao longo dos três ciclos do PMAQ, em todas as áreas investigadas, incluindo o aprimoramento da definição da área de abrangência das equipes e a redução da população descoberta. Ressalta-se que aspectos oriundos da avaliação da atenção à gestante e às puérperas apresentaram mais dificuldade quanto à longitudinalidade da aferição e piores níveis de resultados, frente aos das crianças menores de 2 anos. Além disso, nenhum dos 23 itens sobre cuidado e assistência pré-natal na AB aponta redução substancial no ano de 2017, quando comparado a 2012. Os achados deste estudo indicam que progressivamente a AB está fortalecendo seus processos de cuidado no país inteiro.
Palavras-chave:
Atenção básica; Saúde materno-infantil; Qualidade da assistência; PMAQ-AB
Abstract
This study analyzes aspects of maternal and child care from the perspective of primary care teams (eAB) in Roraima, Northern region and Brazil in the years 2012, 2014 and 2017. Using data from the National Program for Improving Access and Quality of Primary Care (PMAQ-AB) and e-Gestor AB, in a cross-sectional, retrospective and analytical study. The theoretical approach is based on the importance of multiprofessional and shared care to reduce inadequacies in prenatal care and child development up to the age of 2. The results show that, according to the perception of the PCTs, various aspects of management showed progressive improvement over the three cycles of PMAQ, in all areas studied, including an improvement in the definition of the area covered by the teams and a reduction in the uncovered population. It is noteworthy that aspects related to the evaluation of care for pregnant and postpartum women showed more difficulties in terms of longitudinal measurement and lower levels of results compared to those for children under 2 years of age. In addition, none of the 23 items on antenatal care and assistance in PC showed a significant decrease in 2017 compared to 2012. The results of this study suggest that PHC is gradually strengthening its care processes throughout the country.
Key words:
Primary care; Maternal and child health; Quality of care; PMAQ-AB
Resumen
Este estudio analiza aspectos sobre la atención materno-infantil desde la perspectiva de los equipos de Atención Primaria (eAP) en Roraima, la región Norte y Brasil en los años 2012, 2014 y 2017. Utilizando datos del Programa Nacional de Mejora del Acceso y la Calidad de la Atención Primaria (PMAQ-AB) y del e-Gestor AB, en un estudio transversal, retrospectivo y analítico. La aproximación teórica se basa en la importancia de la asistencia multiprofesional y compartida para reducir las deficiencias en el prenatal y en el desarrollo del niño hasta los 2 años. Los resultados muestran, según la percepción de los eAP, que diversos aspectos de la gestión han presentado una mejora progresiva a lo largo de los tres ciclos del PMAQ, en todas las áreas investigadas, incluyendo la mejora de la definición del área de cobertura de los equipos y la reducción de la población no atendida. Se destaca que los aspectos derivados de la evaluación de la atención a la gestante y puérperas han mostrado más dificultades respecto a la continuidad de la medición y peores niveles de resultados, en comparación con los de los niños menores de 2 años. Además, ninguno de los 23 ítems sobre cuidado y asistencia prenatal en la AP muestra una reducción sustancial en 2017, en comparación con 2012. Los hallazgos de este estudio indican que progresivamente la AP está fortaleciendo sus procesos de atención en todo el país.
Palabras clave:
Atención primaria; Salud materno-infantil; Calidad de la atención; PMAQ-AB
Introdução
A mortalidade materna e infantil representa um grave problema de saúde pública em Roraima (RR) e na região Norte (RegN) do Brasil, refletindo desigualdades socioeconômicas, estruturais e étnicas que impactam diretamente a qualidade da assistência às gestantes e crianças. A falta de acesso adequado aos serviços de saúde, a infraestrutura precária, as condições socioeconômicas desfavoráveis e as disparidades étnicas e raciais contribuem para taxas alarmantes de mortalidade nessas populações1.
A saúde materno-infantil é uma importante área na saúde pública mundial e brasileira. Em 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estimava que cerca de 287.000 mulheres morreram no mundo devido a complicações relacionadas à gravidez e ao parto1, enquanto cerca de 25 milhões de crianças morrem antes do primeiro mês de vida2. A taxa de mortalidade materna global estimada para 2020 foi de 223 por 100.000 nascidos vivos (nv)1, e a taxa de mortalidade neonatal foi de 17 por 1.000 nv2.
Cabe notar que os índices de mortalidade maternas e perinatais são desproporcionalmente altos nos países de renda média e baixa quando comparados com os de renda alta3. No Brasil, a taxa de mortalidade materna é de 72 por 100 mil nv1, e a taxa de mortalidade infantil é de 9 por 1.000 nv2. Em RR, a taxa de mortalidade materna foi de 298 por 100.000 nv e a taxa de mortalidade infantil de 19 por 1.000 nv4.
Nesse contexto, o Ministério da Saúde (MS) tem adotado desde 1994 medidas e estratégias para o aprimoramento do modelo assistencial do Sistema Único de Saúde (SUS), com ênfase na consolidação da Estratégia de Saúde da Família (ESF) como elemento-chave para a reorganização da atenção primária à saúde (APS)5. Dessa maneira, a APS desempenha papel fundamental como “porta de entrada”, sendo o modelo principal de gestão da assistência no país, devendo ser acolhedora e eficaz na abordagem das diversas necessidades de saúde, além de coordenar a continuidade do cuidado6.
Nessa perspectiva, a APS tem impacto direto na qualidade dos serviços prestados, especialmente no que diz a respeito à assistência materno-infantil. O Programa Nacional de Melhoria e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) se mostra uma ferramenta crucial para avaliar e aprimorar o desempenho das unidades de saúde ao longo dos anos7.
A implementação de protocolos de atenção à gestante e à criança tem sido outra das estratégias fundamentais para garantir a qualidade da assistência, visando o acompanhamento integral, seguro, organizado e centrado durante a gravidez, parto e puerpério, a redução de complicações da gestação, assim como a promoção do adequado desenvolvimento nos primeiros anos de vida8.
Nessa perspectiva, é importante ressaltar que para melhorar a saúde materno-infantil é necessário adotar uma abordagem integrada e multidisciplinar, que envolva não só profissionais de saúde, mas a sociedade como um todo. É necessário investir em educação e conscientização sobre a importância do tema, além de promover políticas públicas para a equidade de acesso aos serviços de saúde e a melhoria da qualidade9.
Apesar da relevância do tema, percebe-se uma lacuna na literatura sobre a qualidade da atenção materno-infantil na RegN e, principalmente, em RR. Portanto, o objetivo deste estudo é avaliar a oferta e qualidade dos serviços públicos de atenção básica à saúde materno-infantil em diferentes abrangências geográficas, segundo a perspectiva das equipes de Atenção Básica nos anos de 2012, 2014 e 2017, de modo a fornecer informações para uma investigação mais precisa em RR, na RegN e no Brasil.
Metodologia
Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal, retrospectivo e analítico, que utiliza dados secundários dos ciclos 1 (2012), 2 (2014) e 3 (2017) do PMAQ-AB em RR, na RegN e no Brasil, e dados disponíveis no Sistema de Informação e Gestão da Atenção Básica (https://egestorab.saude.gov.br/), bem como do Censo Demográfico e estimativas populacionais.
Definição dos indicadores da gestão da APS nos municípios de RR
Cobertura média da APS (CobAPS média)
Nº Estratégia de Saúde da Família * 3450 + (nº eAB parametrizada + Nº eSF Equivalente) *3 000) / Estimativa populacional * 10010.
Em que:
. Equipes de Atenção Básica (eAB) parametrizadas são aquelas que cumprem alguns critérios mínimos estabelecidos pelo MS somadas às eAB tradicional parametrizadas para adesão ao PMAQ, conforme Portaria nº 576, de 19 de setembro de 201111;
. Equipe de Saúde da Família (eSF) equivalente são eAB tradicional equivalentes a equipes, conforme carga horária ambulatorial de médicos e enfermeiros na AB. Uma equipe equivalente é formada a partir do mínimo de 60h de carga horária ambulatorial médica e mínimo de 40h de carga horária ambulatorial de enfermagem na AB12.
Agentes comunitários de saúde implantado (ACS implantado)
ACS implantado é a proporção de ACS já em atuação sobre o teto de ACS. O número de ACS para o qual o município receberá o incentivo financeiro federal corresponde ao número de agentes cadastrados no sistema e que esteja em conformidade com o credenciamento pelo MS. Além disso, o DAB/SAS realiza crítica, em âmbito nacional, relativa à duplicidade de profissional nas equipes13.
Percentual de equipes da Estratégia de Saúde da Família (eqESF/APS)
Número de equipes da ESF sobre o total de equipes de APS. Como a ESF é o modelo assistencial da AB, o aumento percentual é, em geral, considerado indicador de melhor qualidade da atenção.
Número de Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF)
Referente à soma de NASF tipos I, II e III. Os NASF têm o objetivo de apoiar a consolidação da AB no Brasil, ampliando as ofertas de saúde na rede de serviços, assim como a resolutividade, a abrangência e o alvo das ações. Seu aumento é, em geral, ligado a uma melhor qualidade da atenção.
Adesão ao PMAQ
O percentual de unidades de saúde que aderiram ao PMAQ foi calculado considerando, por município, o número de unidades que aderiram e número de unidades AB registradas no CNES. Para os ciclos 2012, 2014 e 2017, a conta foi feita pela equipe, para o ano de 2017 a informação estava disponível no e-Gestor, com o mesmo método de cálculo.
Compatibilização de questões
O presente estudo realizou ainda a compatibilização dos instrumentos do módulo II do PMAQ, que sofreu alterações no período analisado. Ao comparar os ciclos, nota-se que perguntas foram acrescidas, suprimidas ou modificadas, tornando necessária sua compatibilização, com detalhada descrição dos critérios adotados.
Aplicaram-se recursos de compatibilização de modo a garantir a maior comparabilidade possível, com o mínimo de perda de informações: (a) uso de perguntas com sinônimos ou perguntas similares, sem alteração de sentido, ou com pequenas mudanças; (b) uso de perguntas com tipo de resposta diferente (mudança de resposta única para resposta múltipla, ou de resposta categórica para contínua); (c) uso de categorias de resposta complementares (quando em um ano a pergunta é feita no sentido positivo e em outros, no negativo); e (d) uso de perguntas proxy do constructo aferido (quando as perguntas se referiam ao mesmo conceito ou a um conceito similar, mesmo que a população-alvo seja diferente).
No Quadro 1 apresenta-se a síntese das perguntas compatibilizadas, sendo estas classificadas quanto ao grau de comparabilidade: (1) total: quando a formulação da pergunta é exatamente a mesma nos três ciclos; (2) alto: quando há pequenas alterações na forma de perguntar que não alteram seu sentido (uso de sinônimos ou compatibilização de categorias de resposta similares/complementares); (3) médio: quando há alterações significativas na forma de perguntar mas ainda é possível comparar (uso de termos que se referem a um mesmo conceito/objeto de análise, ou quando se refere a um grupo populacional diferente); e (4) baixa: quando a comparabilidade entre os anos foi extremamente prejudicada, nesses casos a pergunta foi excluída da análise. A única questão com comparabilidade baixa mantida foi: “No pré-natal, o acesso na rede de AS é satisfatório para exame de ultrassonografia obstétrica” (2017), dada a relevância do tema e ausência em anos anteriores.
Análise estatística
Para a análise estatística, de modo a verificar a diferença entre as médias e proporções anuais entre os ciclos do PMAQ-AB, aplicou-se para varáveis categóricas o teste qui-quadrado de Pearson ou o teste não paramétrico de Fisher quando o número de casos era pequeno; e para as variáveis contínuas foi utilizado o teste ANOVA para diferenças de média para Brasil e RegN; e o teste não paramétrico de Kruskall-wallys para RR. Todos os testes serão avaliados ao nível de significância (p-valor) de 5%, utilizando-se o software estatístico Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) v. 21 em conjunto com o Microsoft Excel v. 2016 para organização das tabelas e elaboração dos quadros.
Por se tratar de dados secundários de domínio público, o estudo é dispensado de apreciação ética pelo Comitê de Ética em Pesquisa (resolução CONEP 466/2012).
Resultados
Foram analisados dados de diferentes anos (2012, 2014 e 2017) para RR, RegN e Brasil, buscando identificar tendências, desafios e avanços na gestão e na oferta de cuidados das eAB durante o pré-natal e a puericultura.
A Tabela 1 caracteriza a prestação de serviços de APS nos municípios de RR ao longo dos anos. Os municípios Alto Alegre, Bonfim, Caracaraí, Iracema, Mucajaí, São João da Baliza e São Luiz mantiveram altas taxas de cobertura da APS (CobAPS) ao longo dos três anos analisados. Por outro lado, em Normandia e Boa vista a CobAPS era notavelmente alta em 2012, havendo redução progressiva para 77,78% e 65,75% em 2017, respectivamente.
Observa-se significativa redução do percentual de ACS implantados em 2017, frente a 2012, quando a implantação era de cerca de 80% para todos os municípios de RR, exceto Cantá e Uiramutã. E quanto à adesão das unidades de saúde de RR ao PMAQ-AB, observou-se que: em 2012 foi de 18%; em 2014, 48%; e em 2017, cerca de 100%, com aumento progressivo ao longo dos anos em 14 dos 15 municípios de RR.
Na Tabela 2, quanto à percepção das eAB sobre se “a gestão considerou critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de gestantes sobre responsabilidade das eAB”, nas três áreas observadas (RR, Reg N e Brasil), viu-se significativo aumento da percentagem nos três períodos investigados, com ênfase para RR, que sai de 44% em 2012 para 59% em 2017, porém ainda com valor inferior à média nacional para o mesmo período, que foi de 80%.
Quase todos os entrevistados afirmaram haver definição da área de abrangência da eAB ao longo dos anos. Dois aspectos tiveram aumento significativo em todas as esferas geográficas analisadas: “A eAB de atenção básica possui mapas com desenho do território de abrangência?” e “disponibilidade de protocolo ou documento com definição de situações prioritárias para visita domiciliar”, sendo que este último não foi aferido em 2017 e em 2012 foi de apenas 42% para o Brasil, chegando a 72% em 2014 (Tabela 2).
Ressalta-se como aspectos negativos: (a) que em RR, a despeito da queda no valor de 68% (em 2012) para 51% (em 2017) para “existe população descoberta pela AB no entorno do território de abrangência da eAB”, este encontra-se bem acima da média nacional no mesmo período (34%); e (b) queda significativa no percentual de “realização, pelos agentes comunitários de saúde, de busca ativa de gestantes faltosas”, sendo a maior na média nacional, de 93,9% para 82,8% (Tabela 2).
A Tabela 3 mostra uma variação considerável na utilização de protocolos para estratificação de risco para o pré-natal em RR, com aumento de 76,5% em 2012 para 92,2% em 2017, tendência também observada na RegN e no Brasil. O registro de gestantes de alto risco e atendimento às intercorrências ou urgências aumentaram em RR, RegN e Brasil entre 2012 e 2017, apesar da ausência de dados para 2014. O uso da caderneta da gestante no pré-natal manteve-se acima de 97% em RR e na RegN em 2017. Em 2012, RR registrou um percentual menor de unidades com cópias da caderneta (70,6%) em comparação ao Brasil (77,6%), mas em 2017 as três regiões alcançaram níveis semelhantes (90%).
Sobre o registro durante o acompanhamento da gestante, aspectos como “profissional responsável, vacinação em dia e coleta de exame citopatológico” apresentaram alta proporção nos três períodos em todas as unidades geográficas. Isso não foi verificado, contudo, no registro sobre consulta odontológica, que em 2012 apresentava percentual de apenas 29% em RR e 55% no Brasil, chegando em 2017 a 79% em RR e 84% no Brasil.
Em geral, todas as áreas demonstraram altas taxas de solicitação de exames no pré-natal ao longo dos anos. De todos os exames feitos no pré-natal, o mais baixo é o sorológico de toxoplasmose, com 81% na RegN em 2012 e 94% em 2017.
O acesso satisfatório para o exame de ultrassonografia obstétrica no pré-natal em 2017 mostrou percentuais inferiores a 60% em RR, acima de 80% na RegN e 90% no Brasil. Além disso, a proporção de equipes que relatam ter recebimento de exames em tempo oportuno caiu entre 2012 e 2014 para todas as unidades geográficas, não sendo aferida em 2017. A queda foi mais acentuada em RR, de 62% para 39%.
As taxas de realização de consulta de puerpério até dez dias após o parto em RR sofreram redução de 100% para 97% entre 2012 e 2017. O mesmo padrão foi observado na RegN. Contudo, como em 2017 o parâmetro para a realização da primeira consulta de puerpério mudou de dez para sete dias no questionário, não é possível definir se essa alteração foi provocada pela mudança nos padrões de aferição. A execução das ações para garantir a adesão a essa consulta de puerpério teve aumento no período investigado para todas as áreas, atingindo cerca de 90%. A estratégia menos ofertada em RR foi a consulta em qualquer dia/horário, saindo de 29% em 2012 para 63% em 2017.
A Tabela 4 apresenta a distribuição dos aspectos da assistência/cuidado das eAB às crianças menores de 2 anos. Em RR houve aumento significativo na utilização de protocolos ao longo dos anos, com melhora notável em 2017. A maioria das unidades de saúde em todas as regiões realizou consulta de puericultura, com taxas bastante altas em todos os anos e regiões, indicando um bom acesso a esse tipo de atendimento. Houve um aumento geral na atualização do cadastro de crianças até 2 anos, com taxas mais altas em 2017. RR teve uma melhoria considerável nesse aspecto, mas ainda se encontrava abaixo da média nacional em 2017.
Houve alta utilização da caderneta de saúde da criança para o acompanhamento em todas as unidades geográficas, com taxas elevadas ao longo dos anos e pequenas variações entre elas. Em geral, houve aumento nos registros da grande maioria dos aspectos analisados sobre o acompanhamento das crianças. RR apresentou taxas um pouco mais baixas em alguns desses registros em comparação com a média nacional em 2012, atingindo patamares próximos aos nacionais em 2017. Destaca-se a importante expansão no registro sobre violência familiar e acidentes nas três áreas, partindo de cerca de 25% em 2012 para 75% em 2017.
Por fim, a busca ativa de crianças prematuras, com baixo peso, com consulta de puericultura atrasada e com calendário vacinal atrasado melhorou ao longo dos anos em todas as regiões, com taxas mais altas em 2017. RR, porém, apresentou taxas ligeiramente mais baixas em alguns desses aspectos.
Discussão
Este estudo insere-se em um contexto de pesquisa que destaca a importância da organização do cuidado clínico e laboratorial para gestantes14, principalmente na AB. O PMAQ-AB tem sido crucial para avaliar e aprimorar o desempenho da APS ao longo do tempo15.
Analisou-se a perspectiva das eAB em três anos. A adesão variou de 18% a 100% entre 2012 e 2017 em RR e 62% (2014) e 78% (2017) no Brasil, possibilitando visualizar a evolução do processo da assistência e do cuidado ofertados na AB às gestantes e crianças de até 2 anos. Segundo a percepção das eAB, diversos aspectos da gestão melhoraram ao longo dos três ciclos do PMAQ, incluindo a definição da área de abrangência das equipes e a redução da população descoberta. Esses avanços indicam o fortalecimento progressivo da AB no país inteiro, com impacto na qualidade da assistência materno-infantil, especialmente pelo aumento de ações educativas e de promoção da saúde, como planejamento familiar e aleitamento materno.
Na atenção a gestantes e puérperas, observou-se menor continuidade do cuidado e resultados inferiores em comparação à atenção a crianças menores de 2 anos. Por exemplo, as visitas domiciliares baseadas em critérios de risco diminuíram para gestantes e aumentaram para crianças durante o período analisado.
Em RR, a prestação de serviços da APS apresentou disparidades entre os municípios, possivelmente devido a diferenças em políticas locais, alocação de recursos, estratégias de implementação e características demográficas e epidemiológicas. Variações na cobertura, presença de ACS, equipes de ESF, NASF e adesão ao PMAQ indicam a necessidade de análise mais aprofundada para identificar fatores determinantes, como recursos humanos e financeiros, infraestrutura, engajamento comunitário, capacidade de gestão local e articulação entre os níveis de atenção16.
A definição clara do território de abrangência de cada eAB é importante para que seja possível fazer o diagnóstico situacional pertinente17 e criar vínculos com a população atendida18. A cobertura das eAB, a definição de sua área de abrangência e a sinergia entre políticas públicas e a ESF são fundamentais para garantir a qualidade da assistência e do cuidado a gestantes e crianças de até 2 anos19.
A análise detectou avanços, com aumento da cobertura em para RR, na RegN e no Brasil. No entanto, RegN e RR ainda têm coberturas inferiores às nacionais. Além disso, entre 2006 e 2016, a maioria das unidades federativas apresentou tendência de crescimento na cobertura da ESF, com exceção de cinco estados, entre os quais RR20. Adicionalmente, análises sobre vinculação das eAB à população adscrita apontam que o pouco tempo de atuação na área de abrangência, principalmente em razão da rotatividade profissional, pode afetar negativamente os vínculos21.
A RegN dispõe de alta proporção de unidades em áreas críticas nas quais a estruturação da AB é insuficiente22, o que a torna mais vulnerável às mudanças na direcionalidade das políticas voltadas à AB, sobretudo no que concerne à configuração, ao financiamento e ao credenciamento de eAB23.
A qualidade do cuidado pré-natal depende de garantia de acesso, com número de consultas e identificação adequada de casos de alto risco e acompanhamento profissional24. Constatou-se variação significativa na consideração de critérios de risco e vulnerabilidade para a definição da quantidade de pessoas sob responsabilidade das eAB, com algumas oscilações em RR e na RegN, enquanto o Brasil apresentou melhoria consistente ao longo dos anos. Vale lembrar que os níveis primário e secundário de atenção à saúde no sistema público apresentam, historicamente, altas taxas de inadequação na realização do pré-natal de alto risco, especialmente quanto à classificação de risco e ao uso adequado da caderneta da gestante25.
Tais inadequações podem ser diminuídas pela assistência multiprofissional e compartilhada26. Dessa forma, e apesar das deficiências, este estudo identifica também pontos de melhora. Em RR, no Norte e no Brasil houve progressivo aumento da percepção positiva sobre cinco dos sete itens aferidos relacionados à assistência de pré-natal na AB. Além disso, nenhum dos 23 itens sobre cuidado e assistência pré-natal na AB aponta redução substancial no ano de 2017, quando comparado a 2012.
O resultado da análise dos dados sobre o aleitamento materno nas equipes eAB é especialmente positivo. Em geral, houve uma alta taxa de oferta de ações educativas e de promoção da saúde, com percentuais acima de 90% em todos os anos. Isso sugere um compromisso por parte das eAB de promover e apoiar o aleitamento materno, reconhecendo seus benefícios para a saúde da criança e da mãe27. A oferta de ações educativas é fundamental para conscientizar as gestantes e puérperas sobre a importância e os benefícios do aleitamento materno exclusivo nos primeiros meses de vida28.
Em RR três aspectos relacionados ao cuidado às gestantes apresentaram aumento substancial de percepção positiva entre 2012 e 2017: “atendimento às intercorrências ou urgências da gestante de alto risco pelas eAB”, “registro sobre consulta odontológica na gestante” e “disponibilização de consulta de puerpério em horário especial”. Esses achados vão ao encontro das evidências sobre a importância de adotar modelos de gestão flexíveis para adaptar a rotina dos profissionais e das unidades às demandas particulares da população atendida, permitindo intervenções mais oportunas e fomentando a corresponsabilização das equipes no cuidado29.
Em 2017, RR alcançou percepção 100% positiva sobre cinco outros aspectos: “orientação de gestantes sobre vacinação contra tétano”, “registro de profissional responsável pelo acompanhamento da gestante e da vacinação”, e “solicitação de urocultura/sumário de urina” e “solicitação de exame sorológico para toxoplasmose”.
Com relação à aplicação da penicilina G-benzatina, observa-se uma tendência de aumento não apenas em RR, mas também na RegN e em todo o Brasil, com taxas mais elevadas em comparação com RR, em todos os anos. Isso ressalta a importância crucial do diagnóstico precoce e do tratamento adequado da sífilis em gestantes, visando reduzir a incidência de sífilis congênita, que ainda é um importante problema de saúde pública no Brasil30. É importante ressaltar que dados nacionais da Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) apontam que, apesar de o percentual de mulheres que fazem exame de sífilis ter aumentado no país entre 2013 e 2019, o percentual de mulheres que recebeu tratamento antes do parto diminuiu de 86% para 74%31.
No que concerne à avaliação da assistência e ao cuidado prestado pelas eAB às crianças de até 2 anos, observa-se no PMAQ aspectos relacionados ao crescimento e desenvolvimento infantil que são determinantes para o processo saúde-doença32. Neste estudo, apenas um dos 14 aspectos avaliados não evidenciou melhora significativa de percepção ao longo dos anos nos territórios analisados, indicando expressivo fortalecimento da assistência às crianças de até 2 anos. Esses achados são corroborados por levantamento recente que mostra que a RegN ficou entre as primeiras no aumento da qualidade da atenção a crianças na primeira semana de vida19.
A percepção de elementos referentes ao registro e ao acompanhamento das crianças pelas eAB melhorou substancialmente. Esses aspectos são fundamentais para o provimento de cuidado e assistência, uma vez que o controle de parâmetros como peso, altura, vacinação e ocorrência de adoecimentos fundamenta o acompanhamento integral a ser realizado nesse nível de atenção33.
Estudo conduzido em região de fronteira, como RR, identificou que a escassez de profissionais e de insumos, bem como a baixa frequência de realização de visitas domiciliares, estão entre os principais entraves de acesso à assistência de crianças, o que frequentemente acarreta o atendimento em nível secundário. Dados da PNS mostram, por exemplo, que entre 2013 e 2019 aumentou o percentual de famílias que reportaram nunca terem recebido visita de ACS em Roraima, na RegN e no Brasil, e entre aqueles que recebem visitas, a frequência destas caiu16. Nesse contexto, é fundamental que ocorra a contrarreferência para que seja garantida a continuidade do cuidado34. Dada a realidade migratória e fronteiriça de RR, é importante que a continuidade do cuidado às crianças seja analisada de maneira sistemática no estado e na RegN.
Cabe ressaltar que a prestação de cuidado e assistência à saúde na infância ultrapassa os limites da puericultura e alcança, também, questões sociais. Entre as competências das eAB estão incluídas a identificação e a comunicação de situações de violência. Suspeitas identificadas por ACS e/ou profissionais de saúde devem ser comunicadas à rede de proteção a crianças e adolescentes e manejadas em conjunto35.
No Brasil, na RegN e em RR, identificou-se aumento substancial da percepção sobre a realização de registros de violência familiar e acidentes. Esse achado vai ao encontro da maior organização da agenda de visitas domiciliares identificada. As suspeitas de ocorrências de violência são levantadas tanto nas visitas domiciliares quanto nos consultórios. No entanto, a observação de indícios nos domicílios provê subsídios mais claros sobre fatores contribuintes e elementos responsáveis pelas ocorrências35.
Houve evolução positiva na maior parte dos fatores relacionados à gestão de profissionais, ao pré-natal e ao cuidado a crianças menores de 2 anos pelas eAB e observou-se que o comportamento dos elementos analisados está interrelacionado, de modo que o incremento geral na qualidade do cuidado e da assistência só ocorre diante do fortalecimento geral da AB.
Apesar dos avanços, também foram destacadas disparidades entre RR, RegN e Brasil. Por exemplo, RR apresentou taxas inferiores à média nacional em certos aspectos, como o “registro de gestantes de alto risco” e “a realização de consulta odontológica da gestante”. Essas discrepâncias podem refletir desafios específicos enfrentados por cada região em termos de recursos, infraestrutura e políticas de saúde36.
Os resultados sugerem áreas específicas que requererem atenção especial. A baixa taxa de registro de consulta odontológica de gestantes, por exemplo, indica a necessidade de fortalecer programas de educação em saúde bucal para garantir o acesso a serviços odontológicos durante o pré-natal. O desempenho das Equipes de Saúde Bucal pode ser influenciado por diversos fatores. Os municípios com baixo Índice de Desenvolvimento Humano (IDH) tendem a apresentar um desempenho inferior na prestação de serviços preventivos em saúde bucal37. Isso sugere que fatores sociais, econômicos e demográficos desempenham papel significativo na qualidade dos serviços, pois há correlação entre alto IDH e disponibilidade de UBS com atenção odontológica38.
Cabe notar ainda que, em relação à “demora/qualidade quando há necessidade de encaminhamentos no pré-natal”, houve perda de possibilidade de avaliação longitudinal. Em 2014, era possível avaliar essa questão em específico ao tempo para “exames de ultrassonografia”. Em 2017, tais aspectos passaram a ser avaliados como “No pré-natal, o acesso na rede de atenção à saúde é satisfatório (para cada um dos itens citados)?”, inviabilizando a comparação. É relevante citar que houve, ao longo do tempo, mudança significativa na disponibilidade de recurso e tecnologias, como novos meios diagnósticos de sífilis e HIV, bem como incorporação de equipamentos de imagem nas UBS39.
Ressalta-se que a análise das questões de saúde materno-infantil aqui fica restrita à formulação de mecanismos de aferição específicos do instrumento PMAQ-AB. A necessidade de documentação comprobatória das atividades realizadas pelas eAB é, ao mesmo tempo, uma garantia da integridade dos dados e um desafio para a sensibilidade real do instrumento, uma vez que a falta de registros precisos é comum na AB40.
Nesse contexto, a compreensão ampla de realidades particulares, como as de RR e da RegN, demanda que elementos adicionais sejam sistematicamente levantados e analisados em conjunto, dada a integração entre todos os fatores que compõem a AB. Juntamente com esse movimento, seria importante a realização de novos ciclos do PMAQ.
Como limitação deste estudo, apontamos que o fluxo migratório para RR aumentou substancialmente a partir de 2015, o que pode ter tido impacto na qualidade dos serviços de saúde41. É pertinente se debruçar sobre as repercussões desse processo na avaliação dos indicadores de assistência no pré-natal. A elevada vulnerabilidade social associada ao fluxo migratório contribui para a fragilização das condições de saúde e o decréscimo da qualidade dos serviços de saúde ofertados no estado, incluindo os de saúde materno-infantil42. Contudo, não é possível, devido à natureza do PMAQ, analisar esse tema.
Por outro lado, o estudo tem várias vantagens significativas. Utilizando uma base de dados secundária de acesso público, permite análises detalhadas e comparativas da saúde materno-infantil em diversas regiões. Sua reprodutibilidade é uma vantagem importante, permitindo que outros pesquisadores repliquem e verifiquem os resultados.
A reprodutibilidade deste estudo é altamente viável, pois a maioria das questões investigadas mostrou ampla compatibilidade entre os ciclos do PMAQ. O método pode ser replicado em outras unidades federativas e em diferentes temas de saúde, como hipertensão, saúde mental, cuidados preventivos e atendimento multidisciplinar.
Além de destacar áreas para melhoria, é importante identificar e compartilhar práticas bem-sucedidas entre as regiões. Isso se exemplifica no alto índice de registro sobre o profissional responsável pelo acompanhamento da gestante em todas as regiões, o que sugere a existência de sistemas eficazes de gestão de registros que podem servir como modelo para outras áreas.
Destaca-se ainda como força deste estudo a análise de abrangência nacional, com desagregação por macrorregião e unidade federativa, permitindo identificar o panorama específico de RR e da RegN sobre aspectos críticos da atuação das eAB na saúde materno-infantil. Espera-se que os resultados contribuam para aprimorar pontos bem avaliados pelos profissionais da AB e orientar intervenções em indicadores locais ainda abaixo da média nacional.
Portanto, enfatizamos a importância da avaliação contínua da assistência prestada, destacando a necessidade de implementação de políticas e práticas que visem aprimorar os serviços, fortalecer o sistema de saúde e garantir a qualidade do cuidado oferecido a gestantes e crianças. A replicação e expansão dessas análises em diferentes contextos geográficos pode subsidiar a adoção de estratégias personalizadas e eficazes para proporcionar uma assistência materno-infantil cada vez mais qualificada e acessível. A colaboração entre profissionais de saúde, gestores e pesquisadores é fundamental para a contínua melhoria dos serviços de saúde, contribuindo para a construção de um sistema mais eficiente, inclusivo e centrado nas necessidades da comunidade.
Considerações finais
O fortalecimento da assistência materno-infantil na AB requer ações integradas e equitativas, com foco em populações vulneráveis, como as de Roraima e da Região Norte. As estratégias incluem a delimitação precisa das áreas de abrangência das equipes, a intensificação de visitas domiciliares baseadas em critérios de risco e a adoção de protocolos padronizados para pré-natal e puericultura, garantindo a uniformidade do cuidado. Também é essencial ampliar ações educativas, como o incentivo ao aleitamento materno e à saúde bucal no pré-natal. Por fim, recomenda-se a implementação de mecanismos de monitoramento contínuo e políticas públicas para reduzir desigualdades e melhorar a qualidade dos serviços.
Referências
- 1 World Health Organization (WHO), United Nations Children's Fund (UNICEF), United Nations Population Fund (UNPF), World Bank Group (WBG), United Nations Department of Economic and Social Affairs Population Division. Trends in maternal mortality 2000 to 2020: estimates by WHO, UNICEF, UNFPA, World Bank Group and UNDESA/Population Division. Geneva: WHO; 2023.
- 2 World Health Organization (WHO). World health statistics 2022. Geneva: WHO; 2022.
- 3 World Health Organization (WHO). WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. Geneva: WHO; 2018.
-
4 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Vigilância em Saúde. Painéis de monitoramento (SVS) - DATASUS [Internet]. 2023 [acessado 2023 maio 3]. Disponível em: https://datasus.saude.gov.br/paineis-de-monitoramento-svs/
» https://datasus.saude.gov.br/paineis-de-monitoramento-svs - 5 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 2.436, de 21 de setembro de 2017. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes para a organização da Atenção Básica, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União 2017; 22 set.
- 6 Alves MGM, Casotti E, Oliveira LGD, Machado MTC, Almeida PF, Corvino MPF, Marin J, Flauzino RF, Montenegro LAA. Fatores condicionantes para o acesso às equipes da Estratégia Saúde da Família no Brasil. Saude Debate 2014; 38(n. esp.):34-51.
- 7 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Manual instrutivo do PMAQ para as equipes de Atenção Básica (Saúde da Família, Saúde Bucal e equipes parametrizadas) e NASF. Brasília: MS; 2015.
- 8 Hilário JSM, Araújo LMS, Santos JS, Maia MAC, Carmo TMD, Andrade RD. Implantação de protocolo de atenção materno infantil em serviço escola. Rev Enferm UFSM 2020; 10:e59.
- 9 Andriola IC, Sonenberg A, Lira ALBC. Enfermagem de prática avançada: estratégia para melhorar o cuidado materno-infantil no Brasil. Acta Paul Enferm 2020; 33:eAPE20190235.
- 10 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Novo método de cálculo do indicador cobertura populacional estimada na Atenção Básica. Brasília: MS; 2021.
- 11 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Portaria nº 576, de 19 de setembro de 2011. Estabelece novas regras para a carga horária semanal (CHS) dos profissionais médicos, enfermeiros e cirurgião-dentista, conforme descrito no Anexo I. Diário Oficial da União 2011; 20 set.
- 12 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica: relatório de cobertura da Atenção Básica. Brasília: MS; 2020.
-
13 Brasil. Ministério da Saúde (MS). Nota técnica nº 715/2021-CGFAP/DESF/SAPS/MS. Traz orientações sobre solicitação de credenciamento, no âmbito do Departamento de Saúde da Família da Secretaria de Atenção Primária à Saúde (DESF/SAPS/MS), de equipes e serviços da Atenção Primária à Saúde - APS. Destaca-se que a partir desta Nota Técnica as informações contidas na Nota Técnica nº 599/2019-CGFAP/DESF/SAPS/MS perde a vigência de aplicação [Internet]. 2021 [acessado 2024 out 13]. Disponível em: https://www.cosemssc.org.br/nota-tecnica-solicitacao-de-credenciamento-de-equipes-de-atencao-primaria/
» https://www.cosemssc.org.br/nota-tecnica-solicitacao-de-credenciamento-de-equipes-de-atencao-primaria - 14 Janssen M, Fonseca SC, Alexandre GC. Avaliação da dimensão estrutura no atendimento ao pré-natal na Estratégia Saúde da Família: potencialidades do PMAQ-AB. Saude Debate 2016; 40(n. esp.):140-152.
- 15 Bezerra MM, Medeiros KR. Limites do Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB): em foco, a gestão do trabalho e a educação na saúde. Saude Debate 2018; 42(n. esp. 2):188-202.
- 16 Giovanella L, Bousquat A, Schenkman S, Almeida PF, Sardinha LMV, Vieira MLFP. Cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil: o que nos mostram as Pesquisas Nacionais de Saúde 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2021; 26(6):2543-2556.
- 17 Albuquerque IMN, Cunha ICKO, Ribeiro MA, Silveira NC, Nascimento ABO. Gerenciamento na Estratégia Saúde da Família: processo de validação para avaliação de competências. Acta Paul Enferm 2023; 36:eAPE00532.
- 18 Schimith MD, Simon BS, Brêtas ACP, Budó MLD. Relações entre profissionais de saúde e usuários durante as práticas em saúde. Trab Educ Saude 2011; 9(3):479-503.
- 19 Flores-Quispe MDP, Duro SMS, Facchini LA, Barros NBR, Tomasi E. Tendências na qualidade da atenção à saúde da criança na primeira semana de vida na Atenção Primária no Brasil. Cien Saude Colet 2024; 29(1):e09192022.
- 20 Neves RG, Flores TR, Duro SMS, Nunes BP, Tomasi E. Tendência temporal da cobertura da Estratégia Saúde da Família no Brasil, regiões e Unidades da Federação, 2006-2016. Epidemiol Serv Saude 2018; 27(3):e2017170.
- 21 Gleriano JS, Fabro GCR, Tomaz WB, Forster AC, Chaves LDP. Gestão do trabalho de equipes da saúde da família. Esc Anna Nery 2020; 25(1):e20200093.
- 22 Gondim DAD, Campos MR, Castanheira D. Avaliação de estrutura da atenção primária à saúde materno-infantil: Roraima, região Norte e Brasil, 2012-2017. Cien Saude Colet 2024; 29(10):e03462023.
- 23 Mendonça FF, Lima LD, Pereira AMM, Martins CP. As mudanças na política de atenção primária e a (in)sustentabilidade da Estratégia Saúde da Família. Saude Debate 2023; 47(136):13-30.
- 24 Rodrigues DB, Backes MTS, Delziovo CR, Santos EKA, Damiani PR, Vieira VM. Complexidade do cuidado da gestante de alto risco na rede de atenção à saúde. Rev Gaucha Enferm 2022; 43:e20210155.
- 25 Cunha AC, Lacerda JT, Alcauza MTR, Natal S. Avaliação da atenção ao pré-natal na Atenção Básica no Brasil. Rev Bras Saude Matern Infant 2019; 19(2):447-458.
- 26 Marques BL, Tomasi YT, Saraiva SDS, Boing AF, Geremia DS. Orientações às gestantes no pré-natal: a importância do cuidado compartilhado na atenção primária em saúde. Esc Anna Nery 2021; 25(1):e20200098.
- 27 Bráulio TIC, Damasceno SS, Cruz RSBLC, Figueiredo MFER, Silva JMFL, Silva VMD, Santos LM, Oliveira GS. Conhecimento e atitudes paternas acerca da importância do aleitamento materno. Esc Anna Nery 2021; 25(1):e20200473.
- 28 Brito LSDA, Lopes LF, Barros L. Perfil epidemiológico de gestantes de alto risco e o acompanhamento realizado por enfermeiros na regional Ilha do Bananal no estado do Tocantins. Amazonia Sci Health 2020; 8(1):66-77.
- 29 Sanine PR, Venancio SI, Silva FLG, Tanaka OY. Desvelando o cuidado às gestantes de alto risco em serviços de atenção primária do Município de São Paulo, Brasil: a ótica dos profissionais. Cad Saude Publica 2021; 37(11):e00286120.
- 30 Domingues RMSM, Saraceni V, Hartz ZMDA, Leal MDC. Sífilis congênita: evento sentinela da qualidade da assistência pré-natal. Rev Saude Publica 2013; 47(1):147-157.
- 31 Melo JPG, Santos BN, Amorim T, Araújo FG, Matozinhos FP, Felisbino-Mendes M. Qualidade do cuidado pré-natal e parto no Brasil: comparação entre a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 e 2019. Cien Saude Colet 2023; 30(9):e13162024.
- 32 Albernaz ALG, Couto MCV. A puericultura no SUS: o cuidado da criança na perspectiva da atenção integral à saúde. Saude Debate 2023; 46(134):236-248.
- 33 Teixeira JA, Oliveira CF, Bortoli MC, Venâncio SI. Estudos sobre a caderneta da criança no Brasil: uma revisão de escopo. Rev Saude Publica 2023; 57:48.
- 34 Picco TM, Baggio MA, Hirano AR, Caldeira S, Ferrari RAP. Atenção à saúde infantil na atenção básica em uma região fronteiriça. Esc Anna Nery 2022; 26:e20210104.
- 35 Leite JCS, Albuquerque GA. A Estratégia Saúde da Família e o enfrentamento à violência contra crianças e adolescentes: revisão integrativa. Cien Saude Colet 2023; 28(11):3247-3258.
- 36 Ré MML, Nascimento ACAS, Fonseca MRCC. Caracterização da assistência pré-natal no Brasil segundo diferenças regionais e fatores associados às características maternas. Rev Soc Dev 2022; 11(4):e11111427180.
- 37 Santos MYSD, Carvalho RBN, Carvalho MFD. Avaliação de desempenho como estratégia de melhoria da qualidade dos serviços de atenção primária à saúde. In: Silva PF, organizador. Atenção primária à saúde no Brasil: avanços, retrocessos e práticas em pesquisa. São Paulo: Editora Científica Digital; 2022. p. 62-78.
- 38 Toni Junior CN. Análise do IDH do Brasil, de suas regiões e de outros países: um enfoque comparativo [dissertação]. São Carlos: UFSCAR; 2010.
- 39 Roncalli AG, Rosendo TMS, Santos MM, Lopes AKB, Lima KC. Efeito da cobertura de testes rápidos na atenção básica sobre a sífilis em gestantes no Brasil. Rev Saude Publica 2021; 55:94.
- 40 Saccol SM, Fettermann FA, Souza FL, Donaduzzi DSS, Bandeira D, Anversa ETR. Potencialidades e limitações do PMAQ-AB: perspectiva dos profissionais de saúde. Rev Enferm UFPE 2021; 15(2):e246326.
- 41 Arruda-Barbosa L, Sales AFG, Souza ILL. Reflexos da imigração venezuelana na assistência em saúde no maior hospital de Roraima: análise qualitativa. Saude Soc 2020; 29(2):e190730.
- 42 Barreto TMAC, Barreto F, Ferko GPS, Rodrigues FS. Os impactos nos serviços de saúde decorrentes da migração venezuelana em Roraima: ensaio reflexivo. In: Migrações venezuelanas. Campinas: Nepo/Unicamp; 2018. p. 369-373.
As fontes de dados utilizados na pesquisa estão indicadas no corpo do artigo.
