Evaluación de la formación profesional en el tema de accidentes y violencia en el Sistema Único de SaludResumen
Los accidentes y la violencia son temas complejos que requieren formación profesional. Evaluamos cómo se implementa la formación de los profesionales del SUS en materia de accidentes y violencia en diferentes niveles: atención primaria, prehospitalaria, hospitalaria y rehabilitación. Los datos cuantitativos de 531 cuestionarios sobre nueve indicadores evaluativos y los datos cualitativos de 63 entrevistas provienen de una investigación evaluativa sobre la implementación de la política nacional para reducir la morbimortalidad por accidentes y violencia. Los datos se analizaron con métodos específicos y se procesaron mediante métodos triangulados. Las capitales y ciudades con 100.000 o más habitantes en las regiones brasileñas mostraron los mejores resultados en la formación de sus profesionales. La atención primaria invirtió más que otros niveles en esta directriz. La formación en acciones de prevención y promoción de la salud para la atención a las víctimas y el monitoreo de la violencia y los accidentes se basa más en la iniciativa de los profesionales que en las políticas institucionales. Concluimos que es necesario fortalecer las alianzas con las instituciones educativas desde la graduación y reforzar la institucionalización de la formación continua en ambos temas.
Palabras clave:
Accidentes; Violencia; Evaluación; Educación continua; Formación profesional
Resumo
Acidentes e violências são temas complexos e demandam formação profissional. Avalia-se como a formação dos profissionais do SUS sobre acidentes e violências está sendo implementada nos diferentes níveis: atenção primária, pré-hospitalar, hospitalar e reabilitação. Os dados quantitativos de 531 questionários sobre nove indicadores avaliativos, e qualitativos por meio de 63 entrevistas, provêm de uma pesquisa avaliativa sobre a implementação da política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violência. Os dados foram analisados com métodos específicos e trabalhados por meio da triangulação de métodos. As capitais e cidades com 100 mil ou mais habitantes das regiões do país mostraram os melhores resultados quanto à formação dos seus profissionais. A atenção primária investiu mais do que os outros níveis nessa diretriz. A formação para ações de prevenção e de promoção à saúde para atender às vítimas e para monitorar a violência e os acidentes ocorrem mais por iniciativa individual dos profissionais do que por política institucional. Conclui-se que há necessidade de fortalecer parcerias com instituições de ensino desde a graduação e de reforçar a institucionalização da formação permanente sobre os dois temas em pauta.
Palavras-chave:
Acidentes; Violência; Avaliação; Educação permanente; Formação profissional
Abstract
Accidents and violence are complex topics and require professional training. We evaluated how the training of SUS professionals on accidents and violence is implemented at different levels: primary care, pre-hospital, hospital, and rehabilitation care. The quantitative data from 531 questionnaires on nine evaluative indicators and qualitative data from 63 interviews derive from evaluative research on implementing the national policy to reduce morbimortality from accidents and violence. Data were analyzed with specific methods and worked on through triangulated methods. Capitals and cities with 100,000 or more inhabitants in the Brazilian regions showed the best results regarding training their professionals. Primary care invested more than other levels in this guideline. Training for prevention and health promotion actions to care for victims and monitor violence and accidents occurs more on the professionals’ initiative than on institutional policy. We conclude that there is a need to strengthen partnerships with educational institutions since graduation and reinforce the institutionalization of ongoing training on the two topics in question.
Key words:
Accidents; Violence; Assessment; Continuing education; Professional training
Introducción
La educación continua en salud (ECS) es una estrategia político-pedagógica basada en problemáticas y demandas del contexto laboral sanitario. Diversos autores la destacan como una acción crucial para la cualificación profesional y la mejora del proceso de trabajo sanitario1,2. La ECS integra docencia, servicio, gestión y control social. Su objetivo es mejorar las prácticas profesionales para responder a las demandas de atención de la población2.
La formación de profesionales de la salud y la atención a víctimas de accidentes y violencia son directrices de la Política Nacional para la Reducción de la Morbimortalidad por Accidentes y Violencia (PNRMAV)3. La directriz de Formación de Recursos Humanos se centra en brindar conocimientos teóricos, técnicos y sociopolíticos para garantizar una atención humanizada, una escucha calificada y el apoyo a las víctimas. También es fundamental apoyar la vigilancia, la prevención, la promoción de la salud, la cultura de paz y la organización de servicios para la atención integral a las personas en situación de violencia3. La formación profesional puede impartirse en el marco de la educación formal y no formal, como acciones específicas para actualizar protocolos y flujos de servicios.
Las directrices de formación priorizan la inclusión de temas sobre accidentes y violencia en los cursos técnicos y de educación superior en salud. Algunos estudios indican que la ECS enfrenta importantes obstáculos para su implementación debido a la incipiente coordinación con el Departamento de Educación, la escasa financiación para actividades de aprendizaje y la discordancia entre las necesidades del SUS y la formación de profesionales para trabajar en contextos tan complejos que abordan simultáneamente lesiones, traumas y cuestiones culturales2.
En cuanto a la atención en casos de accidentes y violencia, muchos profesionales sin la preparación adecuada experimentan angustia cuando las víctimas llegan a los servicios de salud. Las dificultades van desde identificar una situación de violencia presunta o confirmada hasta notificar y derivar a los pacientes a otros servicios de la red de protección4-6.
La magnitud de las demandas generadas por lesiones y traumas derivados de accidentes y violencia en el sistema de salud brasileño pone de relieve la necesidad de recursos humanos preparados para abordar la complejidad de la atención. Muchos casos son de menor gravedad y se tratan en atención primaria (AP). Sin embargo, las lesiones más graves requieren una atención de alta complejidad. Solo en 2023, se registraron aproximadamente 1,5 millones de autorizaciones de hospitalización para tratar accidentes y violencia en el Sistema Único de Salud (SUS), lo que representa el 11,1 % del total de hospitalizaciones por todas las causas en Brasil7.
En este contexto, este artículo investiga cómo se está implementando el proceso de formación sobre atención a las víctimas de accidentes y violencia en los niveles de atención a la salud: atención primaria (AP), atención prehospitalaria y hospitalaria (APH/AH) y atención rehabilitadora (AR) en el SUS.
Métodos
Este artículo analiza la implementación de una directriz de la PNRMAV, que es la capacitación de recursos humanos en accidentes y violencia, con base en información de una encuesta más amplia que evaluó la referida política entre 2020 y 2023.
El estudio original adoptó los marcos teóricos de la investigación evaluativa8-13 para analizar el proceso de implementación de la PNRMAV12-14. Se basó en los puntos recomendados por quienes trabajan con investigación evaluativa y buscó comprender y explicar (a) qué contribuye al éxito de la implementación de programas, proyectos y servicios donde tuvieron éxito; (b) los factores y la resistencia que dificultan la implementación en lugares donde se implementa con lentitud o no se implementa; y (c) las limitaciones de la política para su plena validez. El objetivo estratégico de la evaluación fue apoyar las mejores prácticas y los ajustes de rumbo15, con el apoyo de las opiniones de las partes interesadas. El estudio más amplio también destacó las lecciones aprendidas de experiencias actuales o pasadas12,16.
El análisis empleó la triangulación de métodos16-20, lo que promueve un diálogo complementario entre los enfoques cuantitativos y cualitativos, las diferentes técnicas de recolección de datos y la perspectiva de los actores involucrados en la implementación de la política, considerados como sujetos autoevaluados16. Se invitó a participar en la encuesta a gestores de todos los municipios brasileños. Los datos cuantitativos se obtuvieron de 531 cuestionarios de autoevaluación, respondidos a través de la plataforma Redcap por gestores y profesionales del SUS, de los cuales 290 eran trabajadores de atención primaria, 128 de atención primaria/presencial y 113 de atención primaria, abarcando 379 municipios brasileños, incluidas las capitales.
Se analizaron los siguientes temas en los cuestionarios sobre la formación de recursos humanos para la atención y el cuidado de víctimas de accidentes y violencia, con una política municipal de apoyo, la asignación de profesionales para la formación, los tipos y la frecuencia de los dos temas abordados en las acciones de la ECS, y las alianzas de la gestión municipal de salud para la formación de sus profesionales. El análisis consideró todos los municipios y capitales participantes.
Con base en estudios previos21,22 y en conversaciones con un grupo de expertos, compuesto por investigadores y técnicos del Ministerio de Salud (MS) con amplia experiencia en los temas evaluados, se identificaron preguntas relevantes para los cuestionarios de cada nivel de atención para el desarrollo y cálculo de indicadores de evaluación. Entre estas preguntas se destacaron los siguientes temas: capacitación para la promoción de la salud y la prevención de accidentes y violencia; capacitación para la atención y asistencia a personas que han sufrido lesiones y traumas; capacitación para el seguimiento de los casos de accidentes y violencia que llegan a los servicios de salud; y capacitación en soporte vital avanzado para personas que han sufrido traumas (Soporte Vital Avanzado en Traumas - SVAT). La evaluación cuantitativa de esta guía consistió en nueve indicadores (3 para AP, 4 para APH/AH y 2 para AR), y el procedimiento de construcción se muestra en el cuadro 1.
El análisis de los indicadores clasificó el desempeño y la implementación de las directrices como bueno, pasable y malo. Los datos cualitativos se derivaron de las respuestas a una pregunta abierta del cuestionario sobre la percepción de los gestores sobre las mejores o peores directrices de política implementadas en el municipio y las razones de esta evaluación, así como de 63 entrevistas con gestores a nivel federal y de órganos representativos de las secretarías de salud del país, gestores y profesionales que operan las acciones de la PNRMAV a nivel municipal y estatal en centros y redes de prevención y protección contra la violencia, y servicios de vigilancia sobre el tema.
El Ministerio de Salud y los secretarios de salud estatales y municipales designaron a los encuestados. La mayoría de las personas entrevistadas fueron mujeres en las 26 capitales estatales y el Distrito Federal (DF). Además de las capitales estatales, se incluyeron diez ciudades en esta etapa del estudio, dos en cada región, seleccionadas por tamaño de población (pequeña y grande) y desempeño en la evaluación del indicador compuesto de la directriz en cuestión. Para seleccionarlas, se sumaron las puntuaciones obtenidas para cada nivel de atención y el desempeño en la directriz estudiada (bueno, pasable o malo). La ciudad seleccionada fue reemplazada por otra con características similares cuando se negó a participar en la encuesta.
Catorce de las 63 entrevistas se realizaron en el Norte, 19 en el Noreste, 12 en el Sureste, 10 en el Sur y cinco en el Medio Oeste. También se entrevistó a un representante del Ministerio de Salud, a un secretario estatal y a un secretario municipal. Para este artículo, se analizaron dos preguntas de la hoja de ruta: una sobre la capacitación en accidentes y otra sobre violencia. Las entrevistas se realizaron de forma remota en 2022 (dada la imposibilidad de reuniones presenciales durante la COVID-19) y se grabaron mediante la plataforma Google Meet. Los audios fueron transcritos y revisados por expertos, con una duración promedio de una hora cada uno. Se adoptó el análisis de contenido temático23, que incluyó la organización del material recopilado, la descripción analítica del corpus de investigación y la interpretación basada en los referentes teóricos adoptados24.
El Comité de Ética en Investigación de la Escuela Nacional de Salud Pública Sergio Arouca (Fiocruz) aprobó la investigación mediante Dictamen nº 4.732.884 del 25 de mayo de 2021. Todos los participantes firmaron el Registro de Consentimiento Informado (RCLE) que recibieron por correo electrónico.
Resultados
En total, el 49,6% de los gestores de AP, el 35,6% de los gestores de AH y el 55,6% de los gestores de AR informaron de la existencia de una política municipal para habilitar o apoyar a los profesionales para que realicen formación en accidentes y violencia en todos los municipios estudiados. Estos porcentajes fueron mayores en las capitales: 64,7% en AP y 66,7% en AH y AR (datos no mostrados en la tabla).
La AP presenta un escenario de mayor liberación de profesionales para la formación en ciudades con mayor población (100.000 o más habitantes) en todas las regiones brasileñas, alcanzando el 44,4% en el Norte, el 71,4% en el Nordeste, el 76,2% en el Sudeste y el 83,3% en el Sur y el Centro-Oeste (datos no mostrados en la tabla). En general, en la AR, los municipios de mayor tamaño reportaron más liberación de profesionales para formación que los de menor tamaño en las regiones, excepto en el Nordeste. Las acciones de ECS en promoción de la salud y prevención de accidentes y violencia ofrecidas a profesionales de la salud y otras áreas, por nivel de atención, se muestran a continuación (datos no mostrados en la tabla).
En PC, el 65,9% de los municipios reportaron realizar acciones de ECS sobre los temas de la agenda de salud y el 47,3% sobre otros sectores, buscando el networking. Estos porcentajes ascendieron al 94,1% y al 64,7% en las capitales. La capacitación de los equipos de AP sobre el tema en el 49,5% del total de municipios - no las capitales - está dirigida a los equipos de salud y el 38,6% a otros trabajadores (recepcionistas, conductores, mecanógrafos y profesionales de otras áreas). Las capitales invierten más en la capacitación de los equipos de salud (76,5%) y menos en la de otros trabajadores (29,4%).
En AH, el 56,2% de los municipios encuestados estaban involucrados en acciones de ECS para el sector salud, y el 34,6% eran para profesionales de otras áreas. Estos porcentajes alcanzaron el 83,3% y el 66,7% en las capitales, respectivamente. En los municipios, la capacitación sobre estos temas para profesionales de la salud fue reportada por el 45,6% de ellos, y para otros trabajadores del sector, y otros por el 39,4%. En las capitales, se observó un buen nivel de inversión en la capacitación de equipos (100%) y para otros trabajadores de otros sectores (80%). En las regiones brasileñas, las acciones de capacitación sobre el tema en discusión en la atención hospitalaria predominaron en los municipios más grandes;
En AR, el 65,3% de los municipios reportaron acciones de ECS para salud y el 51,5% para profesionales de otras áreas; en las capitales, estos porcentajes ascendieron al 100,0% y 83,3%, respectivamente.
La mayoría de los municipios y capitales que participaron en la encuesta respondieron que algunas acciones de ECS, realizadas al menos una vez al año para la atención de casos de accidentes y violencia, se extendían a profesionales de la salud, asistencia social, educación y organizaciones no gubernamentales en los tres niveles de atención. Las entrevistas mostraron que una de las principales acciones fue mejorar el llenado del formulario de notificación de violencia, y que también se brindó capacitación a quienes lo rellenaban. En cuanto a los accidentes, los encuestados mencionaron las acciones de capacitación en colaboración con las autoridades de tránsito, impulsadas por el Programa Vida en Trânsito (PVT). Los siguientes extractos muestran los esfuerzos de capacitación de los equipos:
La ciudad está invirtiendo fuertemente en este campo, privilegiado para la capacitación de los residentes. La idea es que puedan trabajar en esta red en el futuro (Atención Primaria, Río de Janeiro/RJ).
Hemos realizado actividades de capacitación sobre violencia, por ejemplo, involucrando a actores comunitarios. Si podemos invertir y crear estrategias como esta, podremos incidir directamente en el problema de la violencia (Atención Primaria, Porto Alegre/RS).
La formación de profesionales de AP en accidentes y violencia se basa principalmente en la iniciativa de los trabajadores en los municipios y capitales. Los cursos de corta duración (41,4 % en los municipios y 52,9 % en las capitales) son los más comunes, ofrecidos por la institución o en colaboración con una institución educativa o de investigación. En la mayoría de los casos, la dirección apoya la iniciativa individual de los profesionales para cursos de formación avanzada, especialización, maestría y doctorado.
En la APH/AH de los municipios estudiados, la mayoría de las respuestas de los profesionales mostraron el incentivo para la capacitación en los temas en cuestión. Sin embargo, los profesionales reciben apoyo institucional si deciden realizar un curso. En las capitales, la mitad de los encuestados afirmó que se facilitan los cursos de corta duración cuando se realizan por iniciativa propia o mediante un convenio; la iniciativa para los cursos stricto sensu, en general, proviene de los propios profesionales. La AR es el nivel del sistema que mostró la menor inversión en la capacitación de profesionales en los municipios y las capitales. Los cursos de corta duración fueron mencionados por el 32% de los encuestados en todos los municipios y el 50% de las capitales (Tabla 1).
Los informes de las entrevistas corroboran la información de que la mayoría de los profesionales toman la iniciativa de mejorar su formación, especialmente en los niveles de AP y AR, como se muestra en el siguiente extracto.
Nuestro Grupo de Trabajo (GT) incluye estudiantes de pregrado, posgrado y residentes multidisciplinarios, pero es un grupo independiente. Provenimos de un activismo en el campo de la prevención de la violencia. No está vinculado a los servicios, aunque nuestros gestores nos permiten estar presentes en horario laboral. Prácticamente no contamos con apoyo institucional (Encuestado de Vigilancia - Santa Maria/RS).
En cuanto a las acciones de ECS y los tipos de accidentes y violencia abordados, el 43,5% de los municipios investigados reportaron la existencia de este tipo de actividad en la Policía de Caminos para asistir a las víctimas de accidentes y el 46,4% para las víctimas de violencia. Estos porcentajes son mayores en las capitales, con un 58,8% y un 64,7%, respectivamente (datos no mostrados en la tabla).
En relación a la AH, encontramos porcentajes superiores al 80,0% de gestores encuestados de todos los municipios y capitales que afirmaron que concientizan a los profesionales del SUS, los capacitan para registrar y sistematizar casos y mejoran la calidad de la información para la vigilancia epidemiológica de accidentes. En cuanto a la capacitación para la asistencia en casos de violencia, los porcentajes alcanzaron el 90,0% de los municipios estudiados y fueron aún mayores en las capitales: en estas últimas, todos los encuestados afirmaron haber desarrollado acciones para sensibilizar a los profesionales, el 80,0% abordó la importancia de los registros y el 80,0% afirmó haber invertido en mejorar la información. En AR, el 22,4% de los encuestados de los municipios estudiados informaron haber impartido capacitación para el seguimiento de accidentes y el 33,3% para la violencia. En las capitales, estos porcentajes ascienden al 33,3% en el caso de los accidentes y al 83,3% en el de la violencia. En las regiones, las ciudades más grandes presentaron tasas más altas de formación en vigilancia de la violencia: el 36,7% de los encuestados de todos los municipios y el 50,0% de las capitales investigadas. La frecuencia con la que los profesionales de AR directamente involucrados en la asistencia a las víctimas de accidentes reciben formación es al menos una vez al año en el 77,1% de los municipios estudiados, y esta acción se extiende a otros profesionales en el 76,5% de ellos (datos no mostrados en la tabla).
La Tabla 2 muestra los principales tipos de accidentes atendidos en las acciones de ECS con mayor y menor frecuencia (al menos una vez al año) en los tres niveles de atención. Se observan mayores porcentajes de actividades de capacitación al menos una vez al año en los centros de atención primaria y secundaria de las capitales, en comparación con el total de municipios. Sin embargo, un alto porcentaje de accidentes nunca se atendió en ECS. Cabe destacar, por ejemplo, que solo el 52,0% de las capitales y el 51,5% de los municipios reportaron accidentes de transporte y caídas, respectivamente, como objeto de ECS en AR al menos una vez al año. Sin embargo, las víctimas de estos eventos probablemente sean usuarios que acuden a los servicios de rehabilitación. Igualmente preocupante es el dato de que el 32,7% de los municipios y el 39,8% de las capitales nunca han ofrecido formación sobre accidentes de transporte y caídas a los profesionales que trabajan en rehabilitación. El porcentaje de capitales que informan de formación para abordar este tipo de accidentes es mucho mayor en los centros de salud y centros de salud, lo que sugiere que reciben una mejor atención que quienes trabajan en AR.
En ECS de varios municipios se abordan diversos tipos de violencia una vez al año en todos los niveles de atención. Este patrón es mayor en las capitales. Sin embargo, cabe destacar el considerable porcentaje de municipios que nunca han abordado la incidencia de la violencia y los accidentes en la formación continua de los profesionales (Tabla 3).
En entrevistas con profesionales de atención primaria, la notificación de eventos violentos fue el tema más discutido en las capacitaciones en todas las regiones geográficas. Varios encuestados informaron que los estados y municipios han invertido en completar correctamente el formulario de denuncia de violencia interpersonal y autoinfligida, con especial atención a las poblaciones más vulnerables (adultos mayores, niños, mujeres, personas LGBTQIA+ y personas negras e indígenas). Los encuestados también destacaron diversos temas de capacitación relacionados con la violencia, como la atención a víctimas de autolesiones y la violencia sexual contra niños, niñas y adolescentes; el diagnóstico y la actuación ante la explotación laboral infantil; la humanización, la recepción, la asistencia y la derivación de la atención en el SUS; la línea de atención a víctimas de violencia; el aborto legal; el seguimiento de casos; y las redes de apoyo. En cuanto a los accidentes, se mencionó la capacitación para abordar lesiones y accidentes laborales.
En el ámbito de la APH/AH, los principales temas abordados fueron la prevención y atención de traumas causados por accidentes de tránsito y otros; la identificación y denuncia de casos de violencia doméstica y sexual contra las mujeres, así como la derivación a servicios como albergues; el abordaje de la violencia sexual contra niñas, niños, jóvenes y mujeres; y el aborto legal. En la AR, los principales temas de capacitación se relacionaron con accidentes, como la Ley Seca, los límites de velocidad y la victimización de motociclistas.
El establecimiento de alianzas entre la administración municipal de salud para la capacitación sobre accidentes y violencia con instituciones educativas, de investigación y de extensión es poco frecuente, con menos del 10,0% en todos los municipios encuestados. La extensión universitaria, que contribuiría a cubrir a estudiantes de pregrado en una amplia gama de actividades en los tres niveles de atención a víctimas de accidentes y violencia, también muestra un bajo porcentaje en las capitales: un tercio en AP, APH y AH, y el 28,6 % en AR (datos no mostrados en la tabla).
Los datos cualitativos destacan que fueron establecidas alianzas con Universidades Federales y Estaduales, Escuelas de Salud Pública, Escuelas Técnicas del SUS, Universidad Abierta del Sistema Único de Salud (UNASUS), Departamento Estatal de Tránsito (DETRAN), Cuerpo de Bomberos, Policía Federal de Carreteras (PRF), Batallón de Tránsito, Policía Civil y Policía Militar (PM), Servicio Móvil de Atención a Urgencias (SAMU), Instituto Médico Legal (IML), Red de Atención a la Mujer, las Secretarías Estatales de Seguridad Pública, Educación, Mujer y Diversidad y Asistencia Social, el Ministerio Público, la Defensoría Pública y Organizaciones de la Sociedad Civil.
La información de la entrevista también muestra que la capacitación en violencia y salud ha sido una demanda significativa entre los profesionales del SUS. Se mencionaron como muy importantes: el curso a distancia “Impactos de la Violencia en la Salud”, promovido por la Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ) en colaboración con el Ministerio de Salud; los cursos ofrecidos por el Laboratorio de Estudios sobre la Infancia (LACRI) y el Centro de Estudios sobre la Violencia (NEV), ambos de la Universidad de São Paulo (USP); el Programa de Investigación Epidemiológica sobre Violencia Familiar (PIEVF), de la Universidad Estatal de Río de Janeiro (UERJ); y los cursos sobre estos temas impartidos en las Universidades Federales de Goiás y Minas Gerais.
Indicadores de evaluación de la guía de capacitación de recursos humanos
El indicador que reanuda la implementación de la directora sobre Formación de Recursos Humanos muestra resultados deficientes. Observamos un desempeño deficiente de esta directiva en todos los niveles de atención y en todos los municipios investigados, especialmente en los niveles de APH/AH (55,6%) y AR (52%). En comparación con los demás niveles, a pesar de tener un porcentaje bajo, Atención Primaria muestra un desempeño ligeramente mejor en el indicador resumen sobre la formación de profesionales en el tema en cuestión (Gráfico 1).
Indicador resumen de la evaluación de la implementación de la guía de formación de recursos humanos de la PNRMAV por nivel de atención.
La evaluación muestra mejores resultados en las capitales brasileñas: el 64,7% de AP, el 50% de APH/AH y el 33,3% de AR. Solo el 23,5% de AP, el 16,7% de AR y el 0% de APH/AH se clasificaron como deficientes en cuanto a la implementación de la directriz (datos no mostrados en el gráfico).
En la pregunta abierta del cuestionario, los participantes del PC tuvieron la mejor evaluación de la directriz, ya que es el nivel con mayor inversión en el desempeño, la capacitación y la cualificación de profesionales en los dos temas en cuestión. Los encuestados indicaron que el bajo desempeño de algunos municipios en esta directriz se puede atribuir a la dificultad para acceder a oportunidades de capacitación, especialmente para quienes trabajan en zonas remotas, donde no hay cursos disponibles y las instituciones educativas se encuentran físicamente distantes. Cabe destacar que la pandemia de COVID-19 impidió la realización de capacitaciones presenciales, dificultó la contratación de profesionales y acentuó la falta de personal cualificado para atender a los grupos víctimas de accidentes y violencia.
Los encuestados destacaron que el peor desempeño en el nivel de APH/AH podría estar asociado con la falta de interés y disponibilidad de profesionales para la capacitación, la falta de recursos humanos para implementar la ECS, y la baja difusión y la limitada oferta de cursos. También destacaron la necesidad de docentes especializados, apoyo gubernamental para la capacitación y la renovación de equipos mediante concursos públicos. Si bien algunos gerentes han argumentado que el nivel de APH/AH cuenta con capacitación en accidentes y contrata especialistas para la capacitación continua, la frecuente rotación de los equipos de atención se reflejó en el indicador resumen de la implementación de la directriz evaluada.
En cuanto a la implementación de la guía en el ámbito de la rehabilitación, los participantes informaron que, en general, no se invirtió en cursos ni capacitación específicos para abordar los traumas y las lesiones causados por la violencia y los accidentes en los municipios. Sin embargo, los profesionales afirmaron que invertir en capacitación para la atención y el seguimiento de los pacientes es una de las mejores formas de prevención. Al mismo tiempo, señalaron dificultades como la falta de tiempo y la escasez de recursos humanos e incentivos financieros para impartir cursos.
Discusión
La directriz “Formación de recursos humanos” fue evaluada por los indicadores de esta investigación como bastante incipiente en todos los niveles de atención, reiterando las muchas y persistentes dificultades en la internalización de la PNRMAV en el SUS. El enfoque cuantitativo para la formación de profesionales del SUS en los temas analizados muestra que, en términos porcentuales, las capitales y los municipios más grandes de las diferentes regiones brasileñas destacaron positivamente en la mayoría de los aspectos encuestados, probablemente debido a que contaron con un mayor apoyo de las instituciones de formación. Los datos también indican que el nivel de AP es el que más ha invertido en la ECS de sus profesionales y otros sectores.
En todos los niveles de atención, la capacitación se realiza principalmente por iniciativa de los profesionales, más que por iniciativa de las instituciones donde trabajan, como lo corroboran datos cuantitativos y cualitativos. Si bien es poco frecuente, todos los municipios y capitales están vinculados a algunas universidades e instituciones educativas que los apoyan con cursos e investigación operativa.
La falta de apoyo a la formación continua en todos los niveles de atención es especialmente grave en los municipios pequeños, especialmente en lo que respecta a la atención hospitalaria y de rehabilitación. Uno de los desafíos más importantes es la alta rotación de personal en estos sectores y la falta de infraestructura adecuada para el desarrollo de actividades25.
Sin embargo, gran parte de la responsabilidad por esta brecha debe, sin duda, recaer en las universidades y centros de investigación, que necesitan acercarse a los servicios, dotar sus estudios de mayor carácter estratégico y promover la consolidación del PNRMAV como una acción estratégica integral del SUS en favor de la vida y los derechos humanos. Este enfoque, mediante acciones de extensión e investigación, es prometedor y puede favorecer la autonomía de los profesionales de la salud frente a problemas complejos como los accidentes y la violencia2.
Los encuestados explicaron otras dificultades para realizar formaciones consolidadas que los orienten en la atención a las víctimas de accidentes y violencia, como es el caso de la resistencia de los profesionales frente al tema, la ausencia de médicos en las actividades de formación que se ofrecen a los profesionales de salud, lo que implica un proceso discontinuo de atención integral, las amenazas y represalias contra los profesionales de la salud cuando denuncian los casos, y el machismo arraigado en las relaciones sociales de género reproducidas en las relaciones de cuidado y trabajo.
Si bien la capacitación para la notificación de violencia y accidentes es la acción más frecuentemente reportada por gerentes y profesionales, existe resistencia a ofrecer o realizar los cursos. Un estudio con profesionales de la salud en AP indica que siguen sintiéndose poco preparados para la notificación, aun reconociéndola como una de sus tareas26. Cabe destacar que, si bien la ECS contribuye a mejorar la atención y los registros de los casos de violencia atendidos en el SUS, la adhesión al sistema de notificación existente en el país es inferior a la deseada27,28, lo que indica la necesidad de mayor inversión en capacitación. La brecha en la formación profesional comienza en los cursos de pregrado, que generalmente no abordan la violencia y los accidentes como problemas sociales que afectan la salud. Existe poco análisis profundo de la complejidad de estos eventos, lo que resulta en la falta de una perspectiva integral, emancipadora e intersectorial con repercusiones directas en la atención médica27.
La intersectorialidad se aborda en varios puntos de este estudio y debe considerarse en la formación y el trabajo del sector salud28, al igual que la intrasectorialidad29. Ambas requieren la coordinación entre servicios del mismo nivel y entre diferentes organismos para la atención de las personas que sufren accidentes y violencia. La investigación mostró la enorme dificultad del sector para garantizar la atención a las víctimas de estos eventos, en parte debido a las deficiencias de formación.
Un estudio de Minayo y Deslandes21 investigó la implementación del PNRMAV en cinco capitales de Brasil y reveló que la capacitación de recursos humanos recibió poca inversión y, cuando estuvo disponible, se realizó mediante cursos cortos. La investigación actual muestra que este tipo de apoyo sigue siendo muy inferior al necesario, a pesar de la mayor oferta de especializaciones, maestrías, doctorados y cursos a distancia, que ha sido aprovechada gracias a los esfuerzos de profesionales, algunas instituciones y el impulso del Ministerio de Salud.
Quince años después de la primera evaluación, persisten algunas afirmaciones21. Una de ellas es que, si bien los accidentes y la violencia se encuentran entre las principales causas de muerte en Brasil, según la visión médica hegemónica predominante en el SUS, estos son problemas de seguridad pública, y el sector salud solo es responsable del tratamiento de lesiones y traumas. La resistencia a abordar la violencia, especialmente en el SUS, se manifiesta en la falta de prioridad en la atención a las víctimas y la reducida inversión en la formación de profesionales30, la falta de estándares y protocolos, y la deficiente comunicación con la sociedad, lo que se debe en parte a la hegemonía biomédica. Por lo tanto, la violencia y los accidentes están ausentes del currículo de las carreras de grado en las áreas que conforman las ciencias de la salud, a pesar de contradecir las recomendaciones de la PNRMAV3. Las brechas de conocimiento en las instituciones que forman en ciencias de la salud afectan la rutina de las unidades de salud27,31,32.
Como estrategia de formación de profesionales, la ECS requiere voluntad política e inversiones financieras, organizativas y de recursos humanos para su implementación33. Los hallazgos de este estudio refuerzan la necesidad de invertir en los trabajadores del SUS mediante una educación integral, dialógica y emancipadora34, que depende de la inversión y la expansión de los procesos de formación y actualización de los equipos de salud de los servicios mediante un trabajo continuo, sistemático y participativo27.
Este artículo presenta varias limitaciones. La principal es que se basa en un estudio realizado durante la pandemia de COVID-19. Esta epidemia afectó las iniciativas de capacitación de los profesionales de la salud, cuyas rutinas se modificaron para abordar una emergencia de salud pública. Les impidió participar y desarrollar el estudio, lo cual fue prácticamente imposible. Por lo tanto, los datos presentados no son estadísticamente representativos de la situación en los municipios y servicios brasileños en cuanto a la demanda y la atención a las víctimas de accidentes y violencia. Sin embargo, la nueva información aquí presentada puede contribuir a la reflexión de los gestores para que inviertan en la capacitación de profesionales en los diferentes niveles de atención.
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