Telesalud: ¿Un camino hacia la resolutividad de la atención primaria?Resumen
Este estudio tuvo como objetivo analizar la resolutividad de la atención recibida por los usuarios de la atención primaria de salud mediante teleconsultorías y teleinterconsultas. Se trata de una investigación de enfoque cuantitativo con datos retrospectivos, de tipo analítico-descriptivo transversal. El estudio se realizó con datos recopilados de teleconsultorías y teleinterconsultas entre noviembre de 2022 y septiembre de 2023. Los datos fueron analizados mediante estadísticas descriptivas, utilizando indicadores como frecuencia, porcentaje y proporciones para identificar patrones en las consultas. Se realizaron un total de 2.355 teleconsultorías y teleinterconsultas. Las especialidades con mayor demanda fueron endocrinología (25,3%), psiquiatría (21,7%) y cardiología (16,3%). Tras la teleconsultoría o teleinterconsulta, el 96,5% de las consultas no requirieron derivación a una evaluación presencial en servicios especializados. En total, el 71,2% de las teleconsultorías y el 76,4% de las teleinterconsultas tuvieron sus retornos programados en el servicio de atención primaria de salud para la continuidad de la atención. El estudio identificó las principales demandas de derivación entre los servicios de atención primaria y ambulatorios especializados, la mejora de la resolutividad de la atención primaria de salud y el fortalecimiento de las funciones de los equipos.
Palabras clave:
Telesalud; Atención Primaria de Salud; Regionalización
Resumo
Este estudo objetivou analisar a resolutividade do cuidado recebido pelos usuários da atenção primária à saúde por meio de teleconsultorias e teleinterconsultas. Trata-se de uma pesquisa de abordagem quantitativa com dados retrospectivos, do tipo analítico-descritiva transversal. O estudo foi realizado com dados coletados das teleconsultorias e teleinterconsultas, entre novembro de 2022 a setembro de 2023. Os dados foram analisados com estatísticas descritivas, utilizando indicadores como frequência, porcentagem e proporções para identificar padrões nos atendimentos. Um total de 2.355 teleconsultorias e teleinterconsultas foram realizadas. Destas as que tiveram maiores demandas foram endocrinologia (25,3%), psiquiatria (21,7%) e cardiologia (16,3%). Após a teleconsultoria ou teleinterconsulta, 96,5% dos atendimentos não necessitaram de um encaminhamento para alguma avaliação presencial ao serviço de atenção especializada. No total 71,2% das teleconsultorias e 76,4% das teleinterconsultas apresentaram seus retornos agendados ao serviço de atenção primária à saúde para continuidade dos cuidados. O estudo identificou as principais demandas dos encaminhamentos entre os serviços de atenção primária e ambulatorial de especialidades, melhora da resolutividade da atenção primária à saúde e o fortalecimento das atribuições das equipes.
Palavras-chave:
Telessaúde; Atenção Primária à Saúde; Regionalização
Abstract
This quantitative, analytical-descriptive, cross-sectional study examined retrospective data from teleconsultations and teleinterconsultations conducted between November 2022 and September 2023 to assess the efficacy of care received by primary care users by these means. The data were analysed using descriptive statistical indicators, such as absolute frequency, percentages, and proportions, to identify patterns and trends in a total of 2,355 teleconsultations and teleinterconsultations. Of these, highest demand was for endocrinology (25.3%), psychiatry (21.7%) and cardiology (16.3%). No referral to face-to-face assessment in specialised care services was required following 96.5% of the tele-consultations or teleinterconsultations. In all, 71.2% of tele-consultations and 76.4% of teleinterconsultations resulted in counter-referrals to primary care services to schedule continued care. The study identified the main demands for referrals between primary care and specialised outpatient services and found more effective primary care and strengthening of the attributes of the teams.
Key words:
Telehealth; Primary Health Care; Regional Health Planning
Introducción
El uso de las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) en los distintos niveles de la atención sanitaria facilita la interacción entre profesionales de salud, usuarios y gestores, ampliando el acceso a los recursos de apoyo diagnóstico y terapéutico1. La telesalud amplía y mejora la capacidad de atender las demandas de la población en ámbitos como la planificación, la asistencia, la investigación y la educación2.
La telesalud, como estrategia de política pública para el Sistema Único de Salud (SUS), tuvo su hito inicial en 2007, cuando el Ministerio de Salud (MS) desarrolló el Proyecto Piloto de Telesalud Aplicada a la Atención Primaria3, impulsando la creación de centros en universidades. En 2010, el Ministerio de Salud reestructuró el programa y lo denominó Programa Nacional de Telesalud Brasil Redes4. La telesalud es actualmente un componente de la Estrategia de Salud Digital (e-Salud) en Brasil.
A pesar de ser una herramienta promisoria para el diagnóstico, tratamiento y prevención de enfermedades y para la educación continuada de los profesionales de salud, la telesalud aún es poco utilizada en Brasil5-7. Los estudios muestran que las deficiencias en la infraestructura y las tecnologías de servicios de salud adecuadas para la Atención Primaria de Salud (APS)8 y en los hospitales7 son las principales barreras para un mejor desarrollo de la telesalud en el país.
A pesar de los retos, el Programa Telesalud Brasil Redes ha impulsado la expansión de los servicios asistenciales en APS al facilitar el contacto directo con los centros de salud avanzados y ampliar el acceso a los especialistas a través de la plataforma tecnológica7,9. El programa tiene como objetivo fortalecer la Estrategia de Salud de la Familia (ESF) y la Red de Atención a la Salud (RAS)10, así como modernizar las Unidades Básicas de Salud ampliando el alcance de las acciones ofrecidas por los equipos de salud y promoviendo la educación permanente11.
Entre las innovaciones implantadas destaca la teleconsultoría, definida como un acto consultivo mediado por TIC entre médicos, gestores y otros profesionales sanitarios, cuyo objetivo principal es aclarar dudas relacionadas con procedimientos administrativos y acciones sanitarias12. Complementariamente, las teleinterconsultas, caracterizadas como consultas mediadas por TIC, implican la participación de profesionales sanitarios ubicados en diferentes lugares, así como la presencia del paciente. Este abordaje permite discusiones en tiempo real sobre casos clínicos, promoviendo el establecimiento de conductas conjuntas y fortaleciendo la coordinación de los cuidados.
El aumento del uso de la telesalud, sobre todo tras la pandemia de SRAS-CoV-2, ha impulsado la utilización de los datos generados, que pueden servir para planificar actuaciones y servicios de salud. En este contexto, el presente estudio pretende responder a las siguientes preguntas: (1) ¿Permitirá la telesalud una mejor resolutividad de la atención recibida por los usuarios de la APS a través de las teleconsultorías y teleinterconsultas? (2) ¿Pueden las teleconsultorías y teleinterconsultas reducir el número de derivaciones de la APS a los niveles secundario y terciario del sistema sanitario?
Este estudio tuvo como objetivo describir la resolutividad de la atención recibida por los usuarios de la APS a través de teleinterconsultas. Además, se buscó investigar la asociación entre teleconsultorías y teleinterconsultas con la reducción del número de derivaciones desde la APS hacia los otros niveles de atención del sistema de salud.
Métodos
Diseño del estudio
Se trata de un estudio transversal con enfoque cuantitativo y datos retrospectivos. El estudio forma parte del proyecto “Atención médica especializada en la región Nordeste de Brasil a través de la Telemedicina” - TeleNordeste, desarrollado por Hcor - Associação Beneficente Síria, en colaboración con el Ministerio de Salud, con el Consejo Nacional de Secretarios de Salud (CONASS), a través del Programa de Apoyo al Desarrollo Institucional del Sistema Único de Salud (PROADI-SUS), en el trienio 2021-2023. El objetivo general del proyecto fue poner a disposición apoyo médico especializado y multiprofesional a través de las teleinterconsultas para regiones de salud seleccionadas del Nordeste.
Lugares y periodo de estudio
Se llevó a cabo en un hospital de referencia de la ciudad de São Paulo (Hcor) y en servicios de APS de seis regiones sanitarias de los estados de Paraíba (PB) y Pernambuco (PE). Las regiones de salud, alejadas del centro regional y con difícil acceso a la atención y equipamiento médico de mediana y alta complejidad, fueron seleccionadas en conjunto con las Secretarías Estaduales de Salud y los Consejos de Secretarios Municipales de Salud (COSEMS) de Paraíba y Pernambuco. Las regiones sanitarias de este estudio fueron: (1) la 3ª Región de Paraíba; (2) la 7ª Región de Paraíba; (3) la 12ª Región de Paraíba; (4) la 13ª Región de Paraíba; (5) la 14ª Región de Paraíba y (6) la 4ª Región de Pernambuco. Según lo indicado por los gestores locales, las regiones incluían unidades básicas tradicionales y atención sanitaria indígena y penitenciaria. Este estudio analizó los datos generados por el sistema de la plataforma de telesalud (Nilo Saúde) del proyecto TeleNordeste entre noviembre de 2022 y septiembre de 2023.
El periodo de recolección de datos se estableció a partir del inicio de la implantación de las teleconsultorías y teleinterconsultas en las regiones sanitarias, lo que corresponde a un intervalo de aproximadamente un año de ejecución de la intervención. Este intervalo, de noviembre de 2022 a septiembre de 2023, fue elegido para permitir describir los impactos iniciales de las estrategias implementadas, permitiendo una evaluación preliminar de la adherencia, alcance y eficacia de los servicios ofrecidos.
Variables
En este estudio se recolectaron datos sobre teleconsultorías y teleinterconsultas, incluidos signos y síntomas, diagnóstico, especialidad médica de la atención, unidad federativa, región sanitaria, municipio, información sobre la cita, presencia o no del paciente durante la teleinterconsulta y tipo de resultado (alta o derivación). Los datos obtenidos fueron digitalizados en la plataforma de telesalud y se organizaron en una hoja de cálculo Excel.
Intervención
Las teleinterconsultas se realizaron mediante un modelo triangulado, es decir, entre el médico o la enfermera de atención primaria, el médico especialista del Hcor y el paciente. En algunas situaciones, se pidió a los médicos de atención primaria y a otros profesionales que realizaran teleconsultorías para discutir los casos clínicos.
La cita previa de todas las teleconsultorías y teleinterconsultas fue realizada de forma autónoma por los profesionales de atención primaria y por los médicos del Hcor, a través de la plataforma de telesalud. Todos los especialistas pertenecían al hospital de referencia en São Paulo.
La oferta inicial de especialidades médicas en el TeleNordeste se determinó en función de la demanda de los profesionales de APS de las seis regiones. La selección de las especialidades ofrecidas por el TeleNordeste fue el resultado de un proceso de colaboración entre los gestores locales de la APS y el hospital de referencia. Las especialidades iniciales se definieron mediante un análisis conjunto de los datos de demanda recolectados a través de conversaciones con los gestores de APS y los datos de DATASUS. Por esta razón, inicialmente se ofrecieron consultas de cardiología, endocrinología, psiquiatría y neurología, especialidades identificadas como prioritarias. Cinco meses después del inicio del proyecto, se añadió la reumatología a la oferta. Posteriormente, para ampliar el alcance del programa y satisfacer la creciente demanda, se incluyeron ginecología, obstetricia y pediatría ocho meses después del inicio.
Análisis estadístico
La información está disponible en cifras absolutas. Los datos se generaron a nivel de atención, servicio de salud, municipio, región sanitaria y Unidad Federativa. El tipo de atención (teleconsultorías/teleinterconsultas/especialidad médica) fue la unidad más pequeña de identificación de los registros en la base de datos.
Los cálculos se realizaron con el software R 4.0.513. Las variables se presentan en términos de frecuencias absolutas y relativas según las agrupaciones.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Associação Beneficente Síria (CAEE 76475123.7.0000.0060). Por tratarse de un estudio retrospectivo, pero sin la implicación de los investigadores con los sujetos de la investigación ni el uso de ninguno de sus datos personales, los responsables de la investigación firmaron un Acuerdo de Confidencialidad para el uso de datos y una solicitud de renuncia al Formulario de Consentimiento Informado (FCI), de conformidad con las directrices y normas reglamentarias descritas en la Resolución 466 del 12 de diciembre de 2012, complementada por el artículo 17, inciso VII de la Resolución 510/2010. Las Secretarías Estaduales de Salud de Paraíba y Pernambuco firmaron el acuerdo de cooperación y adhesión a través del proyecto TeleNordeste.
Resultados
En el período analizado, se realizaron 2.355 consultas a través de la iniciativa TeleNordeste, de las cuales 1.857 (78,8%) fueron teleinterconsultas y 52 (2,2%) teleconsultorías. La mayoría de estas consultas, el 63,3% (1.490), tuvieron lugar en las regiones sanitarias del estado de Paraíba, mientras que el 36,7% (864) se realizaron en el estado de Pernambuco. La 4ª región sanitaria de Pernambuco concentró el mayor número de teleconsultorías y teleinterconsultas, correspondientes al 36,1% de todas las consultas. Entre los municipios, destacaron Piancó-PE e Itabaiana-PB, con 312 (13,3%) y 305 (13,0%) consultas. El análisis de los servicios por tipo reveló una media de 81,7% de teleinterconsultas, 24,6% de teleconsultorías y 3,9% de registros sin especificar el tipo de atención.
Las especialidades con mayor demanda de teleconsultorías y teleinterconsultas fueron endocrinología (25,3%), psiquiatría (21,7%) y cardiología (16,3%). Por el contrario, ginecología (4,8%) y pediatría (2,6%) tuvieron la menor demanda. Del total de citas programadas, 446 (18,9%) no tuvieron lugar. El absentismo de pacientes ascendió al 3,1% de las citas.
Los médicos de los servicios de APS realizaron los diagnósticos según la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10). Los grupos más frecuentes fueron: “IV - Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas” (22,9%), “V - Trastornos mentales y del comportamiento” (20,3%), “XXI - Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud” (16,1%), “XIII - Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo” (14,2%). El grupo “VI - Enfermedades del sistema nervioso” representó el 5,5% de las consultas y el “XVIII - Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte” representó el 4,7% de todas las consultas. Los demás grupos de la CIE-10 representaron menos del 1% de las consultas. Entre las morbilidades más frecuentes estaban la diabetes mellitus (16,7%), la artralgia (11,7%), la hipertensión arterial sistémica (8,8%), la ansiedad (7,7%) y la depresión y la enfermedad tiroidea (5,5% cada una). Otras morbilidades, signos y síntomas representaron menos del 1% de las consultas.
Tras la teleconsultoría o teleinterconsulta, el 96,5% de los casos no requirieron derivación para ninguna valoración presencial en servicios especializados (Tabla 1). Además, el 71,2% de las teleconsultorías y el 76,4% de las teleinterconsultas dieron lugar a un retorno programado al servicio de atención primaria para la continuidad de la atención (Tabla 1).
La resolutividad de las consultas, es decir, la capacidad de resolver el problema del paciente sin necesidad de derivarlo a atención especializada presencial varió entre las especialidades médicas, con tasas que oscilaron entre el 92,0% (neurología) y el 99,7% (reumatología). Neurología fue la única especialidad que presentó tasa de retorno para teleinterconsulta o teleconsultoría (0,8%). Neurología (7,3%) y cardiología (6,8%) fueron las especialidades médicas con mayores tasas de derivación para atención especializada presencial (Tabla 2).
Discusión
El estudio identificó las principales demandas de derivación entre servicios de atención primaria y ambulatorios de especialidades, la mejora de la resolutividad de la APS, el refuerzo de las funciones de los equipos de APS y el desarrollo de una cultura de digitalización de procesos en seis regiones sanitarias.
La adhesión a TeleNordeste permitió a los servicios de salud de los municipios pequeños acceder a consultas de especialidades médicas sin prolongar la atención a los usuarios. Este resultado corrobora los hallazgos de Sarti y Almeida14, que identificaron que el 57,9% de los servicios de atención primaria que participaron en teleconsultorías y telediagnóstico en el marco del Programa Nacional de Mejora del Acceso y la Calidad de la Atención Primaria (PMAQ-AB) en 2013 y 2014 estaban ubicados en municipios con una población inferior a 10.000 habitantes. Además, las experiencias en Rio Grande do Sul y Minas Gerais han demostrado que la teleconsultoría (apoyo asistencial con carácter educativo), incluso en contextos con infraestructura y tecnología limitadas, tiene un impacto positivo en la calidad de los servicios prestados y en la atención al usuario6,15.
En consonancia con otros estudios, observamos un aumento de las consultas de las especialidades de endocrinología y psiquiatría, relacionadas con el aumento de los casos de diabetes mellitus, depresión y ansiedad en la población brasileña16. De manera similar, en la revisión de diferentes sistemas de salud realizada por Beheshti et al. 17 la diabetes y la hipertensión fueron las enfermedades más atendidas por los servicios de telesalud de la APS. Nuestros hallazgos refuerzan la importancia de la telesalud para atender a los usuarios de estas especialidades y la creciente demanda de salud mental, especialmente debido a la dificultad de encontrar un médico especialista en las regiones cubiertas.
Las teleconsultorías y teleinterconsultas han demostrado ser una estrategia eficaz para optimizar el flujo de pacientes entre niveles asistenciales, reduciendo significativamente las derivaciones desde atención primaria a otros niveles asistenciales. Resultados similares se encontraron en estudios anteriores, como Maeyama y Calvo18 que identificaron una reducción de aproximadamente el 70,0% en las derivaciones para endocrinología y el 50,0% para reumatología, y una mejor atención al paciente con sus necesidades satisfechas en las unidades de atención primaria, después de la implementación de flujos obligatorios de teleconsultoría en Santa Catarina. En Rio Grande do Sul, RegulaSUS, la regulación entre la atención primaria de salud y la atención especializada mediante telesalud no es obligatoria, pero también ha demostrado una reducción de las derivaciones inadecuadas e innecesarias a especialistas, así como del número de hospitalizaciones y del gasto excesivo de recursos sanitarios6.
La Política Nacional de Atención Primaria (PNAB, sigla en portugués) establece la resolutividad como directriz a ser operacionalizada en la APS19, con el objetivo de garantizar la capacidad de resolución de la mayoría de las demandas en la propia APS, sin necesidad de derivación a otros servicios especializados20. En diversos sistemas universales de salud, las tecnologías aplicadas a la APS se han mostrado eficaces para aumentar la resolutividad de estos servicios, optimizando la atención y evitando derivaciones innecesarias21.
La mayoría de las teleconsultorías y teleinterconsultas eliminaron la necesidad de derivaciones a otros niveles asistenciales, lo que demuestra su eficacia para optimizar el flujo de pacientes. Además, la programación de citas de retorno con el equipo de atención primaria reforzó el seguimiento continuado del usuario, contribuyendo a fortalecer la relación entre éste y los profesionales de este servicio. Este hallazgo corrobora las diversas aportaciones de la telesalud a los sistemas de salud, que van desde la integración asistencial, la formación continuada de los profesionales y la mejora del acceso de los usuarios a los servicios sanitarios17.
La telesalud tiene potencial para ser utilizada con distintos fines en la atención primaria de salud, especialmente si se considera la integración del sistema de salud, facilitando la comunicación entre los profesionales de la salud y la gestión clínica. Brondani et al.22 destacan las dificultades en la comunicación entre los servicios de salud, que afectan a la calidad de la atención debido a fallos de comunicación a través de referencia y contrarreferencia.
Este estudio permitió presentar el perfil de la demanda de consultas de especialidades médicas a través de teleconsultorías o teleinterconsultas en pequeños municipios de seis regiones sanitarias de Paraíba y Pernambuco. La estrategia de telesalud puede funcionar como una solución al problema de la gestión de la atención de enfermedades crónicas en diferentes contextos del sistema de salud. Aunque no existe una definición de los parámetros adecuados para evaluar el uso de los servicios de telesalud, es razonable suponer que haya una necesidad de ampliar el uso y la capacitación de los profesionales de la salud.
El presente análisis, aunque limitado por el uso de datos secundarios incompletos, demuestra el potencial de la colaboración entre la atención primaria y los servicios de referencia de otras regiones para fortalecer la atención a los usuarios, especialmente en áreas con menor oferta de especialidades médicas. El estudio refuerza el uso de tecnologías de la información no solo para ampliar el acceso de los usuarios a una mejor atención, sino también para proporcionar una atención de calidad y más eficiente. Sin embargo, se requieren estudios adicionales con datos más completos para confirmar estas evidencias y profundizar la comprensión del impacto de estas colaboraciones.
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Financiación
Este estudio forma parte del proyecto “Atención médica especializada en la región Nordeste de Brasil a través de la Telemedicina”, realizado por el Hospital do Coração, en colaboración con el Ministério da Saúde, a través del Programa de Apoyo al Desarrollo Institucional del Sistema Único de Salud (PROADI-SUS), de conformidad con la Ley nº 12.101, de 2009 (Art.11 del Anexo XCIII de la Ordenanza de Consolidación nº 5/GM/MS, de 28 de septiembre de 2017).
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Declaración de disponibilidad de datos
Las fuentes de datos utilizadas en la investigación se indican en el cuerpo del artículo.
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