“El lodo aún fluye”: efectos de las reparaciones indemnizatorias en el área de salud tras el desastre en Brumadinho-MG, Brasil

Aredes, Janaína de Souza; Peixoto, Sérgio Viana; Firmo, Josélia Oliveira Araújo

doi:10.1590/1413-81232026317.21112024

Resumen

El objetivo de este estudio se centra en el análisis de las necesidades del servicio de salud tras el desastre del rompimiento de la presa de Brumadinho-MG desde la perspectiva de los gestores y los profesionales. Se trata de un estudio con un enfoque metodológico cualitativo, basado en 26 entrevistas orientadas por un guion semiestructurado. Los datos se procesaron mediante la técnica de análisis de contenido y la interpretación estuvo mediada por el marco teórico-metodológico de la antropología hermenéutica. El estudio demostró que tanto el trámite de adquisición de las indemnizaciones como su materialización tuvieron un gran impacto en el servicio de salud, tanto por la aparición de nuevas demandas en salud como por la sobrecarga de trabajo para los profesionales que tuvieron que mediar en situaciones ajenas a sus competencias, en los porosos límites de los acuerdos y negociaciones entre la población y la empresa responsable por el desastre. El análisis muestra la necesidad de desarrollar y equiparar estrategias que contemplen la garantía de los derechos sin comprometer la salud y la calidad de vida de todos los afectados: los que cuidan y los que son cuidados. Se espera que los resultados presentados puedan apoyar acciones de vigilancia, a la asistencia en salud y a la gestión de futuros riesgos en contextos similares.

Palabras clave:
Efectos de Desastres en la Salud; Minería; Servicios de Salud

Resumo

O objetivo do trabalho consiste em analisar as necessidades do serviço de saúde após o desastre do rompimento da barragem em Brumadinho-MG na perspectiva dos gestores e profissionais. Trata-se de uma pesquisa com abordagem metodológica qualitativa, a partir da realização de 26 entrevistas guiadas por roteiro semiestruturado. Os dados foram tratados a partir da técnica de análise de conteúdo e a interpretação mediada pelo referencial teórico-metodológico da antropologia hermenêutica. O estudo evidenciou que tanto o percurso para a aquisição das indenizações como a sua materialização afetou sobremaneira o serviço de saúde, tanto no que se refere ao surgimento de novas demandas em saúde, como a sobrecarga de trabalho dos profissionais que precisaram mediar situações para além das suas atribuições, envolvendo limites porosos dos acordos e negociações entre população e a empresa responsável pelo desastre. Depreende-se da análise a necessidade de desenvolver e equacionar estratégias que considere a garantia de direitos sem comprometimento à saúde e à qualidade de vida de todos os afetados: quem cuida e quem é cuidado. Espera-se que os resultados apresentados possam subsidiar ações de vigilância, cuidados em saúde e a gestão de riscos futuros em contextos semelhantes.

Palavras-chave:
Efeitos de Desastres na Saúde; Mineração; Serviços de Saúde

Abstract

The present study aims to analyze the needs of health services after the tailings dam collapse disaster in Brumadinho-MG Brazil from the perspective of managers and professionals. This is a qualitative methodological study, based on 26 interviews guided by a semi-structured script. The data were processed using the content analysis technique, and the interpretation was mediated by the theoretical-methodological framework of hermeneutic anthropology. The study showed that both the process of obtaining compensation and its materialization had a major impact on local health services, both in terms of the emergence of new health demands and the work overload of professionals who had to handle situations beyond their designated jobs, involving porous limits of agreements and negotiations between the population and the company responsible for the disaster. The analysis shows the need to develop and equate strategies that consider the guarantee of rights without compromising the health and quality of life of those affected: those who care and those who are cared for. It is expected that this study’s results may support surveillance actions, health care, and future risk management in similar contexts.

Key words:
Health Effects of Disasters; Mining; Health Services

Introducción

El estado de Minas Gerais (MG) fue escenario de dos de los incidentes más graves relacionados con presas mineras del siglo XXI. En 2015, la catástrofe en Mariana-MG, de la minera Samarco que causó 19 muertos y residuos que afectaron a unos 36 municipios a lo largo de 650 kilómetros de la cuenca del río Doce¹. Cuatro años más tarde, en 2019, en el municipio de Brumadinho-MG, se rompió la presa de residuos de la mina Córrego do Feijão, gestionada por la empresa minera Vale S.A. Esta tragedia provocó más de 270 muertos y dispersó cerca de 13 millones de m³ de residuos en un área de aproximadamente 18 municipios de la cuenca del río Paraopeba²^,³.

Los desastres son acontecimientos que provocan una interrupción y un desequilibrio en la rutina de una comunidad, repercutiendo en su vida cotidiana con pérdidas humanas, materiales, económicas, medioambientales y de salud⁴^,⁵. Brumadinho fue el mayor accidente laboral de larga duración jamás ocurrido en Brasil, además de las diversas implicaciones en cuanto a pérdidas y daños con un impacto directo en la salud de la población²^,⁴. Por ello, es necesario hacer un seguimiento de las necesidades de salud de las comunidades afectadas para ayudar a planificar los servicios de salud existentes, especialmente en casos de aumento y surgimiento de nuevas demandas⁵.

Las rupturas de presas y el consiguiente vertido de residuos mineros representan «una fuente potencial de exposición a metales pesados» -por vía oral, inhalatoria y dérmica³. También cabe destacar que los años posteriores a la catástrofe de la ruptura de la presa de Brumadinho estuvieron mediados por el escenario epidemiológico de la pandemia del COVID-19. Estos factores, en cadena, pueden afectar a la demanda de servicios de salud y provocar un aumento de las consultas médicas y las hospitalizaciones⁵. A su vez, se sabe que las implicaciones de un desastre también están relacionadas con una sobrecarga en el servicio de salud. En los cuatro primeros meses de 2019, hubo un aumento del 63% en las consultas de Atención Primaria en Brumadinho, lo que requirió la contratación adicional de más de 80 profesionales⁴. Los estudios internacionales⁶^-⁸ demuestran que los desastres, naturales o no, afectan a la salud en todo el mundo. Sin embargo, según la literatura consultada, las consecuencias a medio y largo plazo, los efectos sobre la salud, los profesionales y los servicios aún siguen siendo poco claros.

Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este artículo es analizar las principales necesidades del servicio de salud en Brumadinho-MG tras el desastre de la presa desde la perspectiva de los gestores y profesionales.

Metodología

Se trata de un estudio exploratorio con un enfoque metodológico cualitativo⁹, que permite comprender cómo funcionan los servicios, identificando los potenciales y posibles obstáculos a los que se enfrentan en la práctica a partir de la experiencia de los propios actores en su locus sociocultural. Se eligió por ser el enfoque más adecuado para abordar cuestiones complejas y multidimensionales como las que permean las implicaciones de un desastre.

El estudio se realizó con gestores y profesionales de salud del municipio de Brumadinho-MG, preferentemente los que trabajaban en el servicio antes de la ruptura de la presa. La técnica de recogida de datos fueron entrevistas individuales orientadas por un guion semiestructurado. El objetivo de este tipo de entrevista es explorar en profundidad un tema concreto, a partir de las percepciones del entrevistado sobre sus experiencias. Sigue un tema guía que abarca los temas centrales de la investigación⁹. En resumen, los temas abarcan los siguientes ejes: informes sobre el desempeño profesional; recuerdos del día del desastre desde la perspectiva del servicio de salud; la rutina del servicio de salud antes y después del desastre; impactos relacionados con la pandemia; medidas de mitigación sugeridas para los impactos del desastre en el servicio de salud, entre otros.

La definición de los entrevistados estuvo mediada por la técnica de la cadena o bola de nieve, en la que un entrevistado sugiere a otro porque considera que tiene testimonios importantes para la investigación¹⁰. Para identificar a los entrevistados, primero se realizó una aproximación a los altos cargos mediante una visita y un primer contacto directo en la Secretaria Municipal de Salud de Brumadinho, organismo que dispone de toda la organización de servicios y profesionales del municipio. Se trató de un mapeo inicial para conocer el territorio de la investigación, que definió el despliegue y la identificación de los entrevistados posteriores⁹.

El número final de participantes se determinó según el criterio de saturación de los datos empíricos. En este criterio, la interrupción de la recopilación de datos se define en función de los análisis sucesivos que tienen lugar simultáneamente a la recopilación de datos, una de las premisas básicas de los estudios cualitativos⁹. Los entrevistados fueron reclutados por invitación formal a través de un acercamiento directo por parte de los investigadores del estudio. Todas las entrevistas se grabaron y el audio se transcribió posteriormente.

Los fragmentos textuales se clasificaron y codificaron para identificar los temas y asuntos más relevantes de acuerdo con la técnica de análisis de contenido temático⁹. A esta categorización le siguieron: la organización de los datos empíricos; la lectura crítica y la definición de las categorías de análisis; y el tratamiento de los resultados mediado por el análisis reflexivo, la inferencia y la interpretación. Para garantizar la validación del análisis, la codificación de los datos fue analizada de forma independiente por distintos miembros del equipo de investigación con el fin de llegar a un consenso sobre las categorías finales.

Todo el proceso de análisis de los datos se guio por el marco teórico-metodológico de la antropología hermenéutica¹¹. En este enfoque, el análisis se ancla en la interpretación del significado que los grupos sociales atribuyen a determinados acontecimientos, teniendo en cuenta el contexto sociocultural de actuación, así como los diferentes factores que influyen en él¹¹.

Para garantizar el anonimato de los entrevistados, se utilizaron leyendas para los fragmentos con la siguiente información, respectivamente: orden de la entrevista, antecedentes profesionales, sexo (F para femenino y M para masculino) y edad. Al tratarse de un municipio del interior, se decidió no mencionar el sector de trabajo ni el nivel jerárquico de trabajo en las leyendas para evitar la identificación de los profesionales. Todas leyeron y firmaron el formulario de consentimiento informado. La investigación fue aprobada por el Comité de Ética de la Investigación del Instituto René Rachou, Fiocruz-MG, CAAE: 74082223.1.0000.5091 y es conforme a la Resolución 466/2012 del Consejo Nacional de Salud.

Resultados y discusión

Entre enero y marzo de 2024, se realizaron 26 entrevistas con un guión semiestructurado, a 19 mujeres y 7 hombres, con edades comprendidas entre los 29 y los 65 años. Sólo 3 profesionales se incorporaron al servicio después del desastre. Inicialmente, según la técnica de la bola de nieve¹⁰, se contactó con tres semillas iniciales, que se desdoblaron en contactos posteriores, como se resume en la Figura 1.

Figura 1
Ruta metodológica para la selección de entrevistados - Técnica de bola de nieve.

Para los participantes en el estudio, las necesidades del servicio de salud derivadas del desastre estaban relacionadas con un eje común: la inversión en la ciudad, que incluía la ampliación de los servicios, las infraestructuras, los procesos de indemnización y la transferencia de ingresos a la población. De este eje principal surgieron dos categorías finales que se abordarán en este artículo: El proceso de adquisición del dinero: el impacto de las declaraciones en el servicio de salud; «Puso un parche, pero no lo resolvió»: los retos de la atención ante los impactos derivados del dinero.

El proceso de adquisición de dinero: el impacto de las declaraciones en el servicio de salud

Se recurrió al servicio de salud del municipio para que emitiera documentos que ratificaran su uso por parte de la población. Básicamente, hubo dos declaraciones exigidas en distintos momentos por la empresa responsable del desastre: la primera se refería a la ayuda de emergencia y la segunda al proceso de indemnización. La ayuda de emergencia se refería al beneficio concedido por la empresa a todas las personas que demostraran que vivían en Brumadinho y utilizaban el servicio de salud antes de la ruptura de la presa¹². Explicaron dos profesionales:

Tuvimos que empezar a hacer declaraciones de domicilio e inscribir a la gente para que pudiesen recibir el dinero. Fue una petición que llegó, una orden y tuvimos que cumplirla. [...] Tuvimos que quedarnos dentro del centro de salud, renunciar a nuestras obligaciones de promoción de la salud y prevención y tener que hacer declaraciones. (E09, ACS - Agente Comunitário de Saúde en Portugués -, F, 56 años)

Lo descompensó todo, desestabilizó todo el servicio, porque el paciente quería la declaración porque la quería. Todo dependía de la atención primaria. La enfermera tuvo que parar la demanda, o tuvo que reservar tiempo en su agenda sólo para hacer estas declaraciones, porque no se trataba sólo de firmarlas. Teníamos que confirmar que el paciente realmente vivía y utilizaba las PSF [Programa Saúde da Família en Portugués]. (E03, enfermera, F, 34 años)

Al mismo tiempo, hubo un segundo caso de indemnización individual, por valor de R$ 100.000,00 (cien mil reales), que también tuvo repercusiones en el servicio de salud, especialmente en los equipos de salud mental:

Cuando la compañía lanzó esto en 2019 a través de un TAC [Termo de Ajustamento de Conduta en Portugués], puso este significante, «trastorno emocional/psicológico» que, en teoría, no necesariamente debes tener un trastorno mental, un diagnóstico, solo tienes que estar trastornado, haber sufrido algo por el desastre. Así que todo el mundo empezó a venir aquí al CAPS [Centro de Atenção Psicossocial - en Portugués], al PSF donde se insertaban los psicólogos: «siento esto y esto por el desastre» y exigían un informe de los profesionales que avalara algo que tenía que ser de salud mental. Muchos psicólogos privados trabajaban de una manera un tanto poco ético en este periodo, porque realmente se pagaba la indemnización, bastaba con un informe. [...] Entonces, antes era demasiado abierto, entonces la empresa empezó a cerrar con esto de los diagnósticos [CID F43.1 - Classificação Internacional de Doenças / Estresse Pós-tramático en Portugués], cerró un poco, pero no lo suficiente, porque psicólogos, médicos de consultas privadas lo hacían todo, entonces la empresa entendió cuál era la lógica: si hay dinero habrá gente que lo haga, entonces cerró definitivamente. Empezó a dejar de hacer acuerdos extrajudiciales, cerró y dijo «ahora todo va a ser a través de los tribunales, a través del Ministerio». (E22, psicología, M, 38 años)

Según el relato la indemnización individual pasó por distintas fases mediadas por la ausencia, indefinición y porosidad de los criterios para obtenerla. El Cuadro 1 resume las implicaciones de ambas compensaciones en diversos ámbitos de la asistencia en salud. El primer eje Fragilidad en los criterios (Cuadro 1) corresponde a las limitaciones en las normas que sustentaban las declaraciones que emitía el servicio sanitario. Esta laguna provocó que los profesionales tuvieran dificultades para ratificar la documentación, al mismo tiempo que causó problemas en la rutina del servicio, como la pérdida de los sellos de las enfermeras, casos de firmas falsas y la consiguiente presión sobre los profesionales del servicio. Este escenario desembocó en la Ruptura de vínculos y de la línea de atención (Cuadro 1), que se refiere a los conflictos entre profesionales y usuarios, mediados por amenazas, acoso y reasignación de equipos.

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Cuadro 1
El proceso de indemnización y sus implicaciones para la asistencia en salud.

Por su parte, el servicio tuvo que hacer frente a Matices de la (di)asociación entre enfermedad y garantía de derechos (Cuadro 1), pasando por cuestiones delicadas como los intereses secundarios y la búsqueda del servicio sólo con el fin de demostrar su uso. Por un lado, la ayuda de urgencia exigía la utilización del servicio de salud, por otro, la indemnización estaba condicionada a la necesidad de ratificar una enfermedad, como explica este profesional de la salud mental:

Eso distorsionó todo nuestro trabajo, porque la gente estaba sufriendo, podíamos ver que necesitaba cuidados, pero ella quería el informe para garantizar su derecho. Como estas indemnizaciones se han alargado hasta hoy, mucha gente no ha podido conseguirlo y está pasando por la pericia del psiquiatra. Así que el psiquiatra pide todos los historiales del CAPS, por ejemplo, para evaluar si la persona sigue afectada, ¡pero son cinco años! Porque ha vinculado un derecho garantizado a una enfermedad mental. Para que su derecho esté garantizado, porque se ha visto afectado por la situación que ha vivido, debía tener un CID, y estar afectado no significa estar enfermo en sí mismo. Por ejemplo, había gente que decía «mira, he tenido que dejar mi casa, ha venido protección civil y se ha llevado no sé qué, pero necesito tener un informe con el CID F43.1, porque si no, no me darán la indemnización de R$ 100.000,00 (cien mil reales)». (E13, psicología, F, 32 años)

La demanda de informes sobre indemnizaciones abarcaba situaciones complejas, como la solicitud de documentos por parte de personas con y sin trastorno mental previo, un trastorno no necesariamente vinculado al estrés postraumático (criterio), factores que se manifiestan en la práctica profesional cotidiana:

Así que se crea otro sentimiento, que es la ansiedad, y entonces parece que se congela de nuevo el otro trastorno mental, no fluye [...]. Cuando nos adentramos en el territorio, en la matriz de apoyo, vemos que aumenta la angustia: «ah, porque mi vecino se ha comprado un coche nuevo, su hijo tiene un bonito teléfono móvil. Porque ellos consiguieron el dinero, yo no, porque el centro de salud no quiso darme el informe». Parece que la persona se detiene y que su vida sólo volverá a la normalidad cuando se resuelva para ella en los tribunales. Nosotros identificamos esto muy bien, a veces es un paciente con una demanda circunstancial, una actitud muy exigente, un sentimiento de hostilidad, de que nunca es bueno, el servicio no es bueno, nada es bueno en la red, nadie me atiende, pero ves que es un ciudadano que está estancado en este proceso, mientras no tiene una respuesta. (E23, medicina, M, 32 años)

En palabras del entrevistado, existe un bucle de retroalimentación en las condiciones de salud del paciente que, en algunos casos, lleva a un empeoramiento de otra condición previa en la que el paciente ya estaba siendo observado en la unidad. En consonancia con estos aspectos, los profesionales informaron sobre el contexto específico de Brumadinho, en el que los procesos de indemnización permeaban la rutina del servicio de salud:

Es un trabajo aburrido porque tienes que tratar con cosas que son un poco diferentes de tu práctica. Tengo que hacer un diagnóstico, ¡pero no hay diagnóstico! No lo hay. Y luego está eso de que el paciente lo desea, ese desgaste de ellos, antiguos pacientes con los que has establecido lazos, que piden ser transferidos a otro profesional porque no les das lo que quieren, como si fuéramos nosotros los que les perjudicamos, ya no es la empresa, somos nosotros los que les perjudicamos. (E23, medicina, M, 32 años)

Los datos revelan un sinfín de factores que afectaron al servicio de salud. A este sector se le exigió ir más allá de su labor de promoción de la asistencia de salud y los profesionales tuvieron que mediar situaciones que escapaban a sus competencias, sobre todo responsabilizándose de los obstáculos en el proceso de indemnización. Como resultado, la asistencia se vio comprometida, surgieron conflictos y los trabajadores se vieron sobrecargados¹².

En vista de lo anterior, tanto la ayuda de emergencia como las indemnizaciones trajeron implicaciones directas en la rutina de los servicios en los distintos niveles de atención. Sin embargo, tras la obtención de los recursos financieros surgen otras repercusiones, como se explicará en la siguiente categoría analítica.

«Puso un parche, pero no lo resolvió»: los desafíos del cuidado ante a los impactos derivados del dinero

Esta categoría presenta las diversas implicaciones derivadas de la consumación de los procesos de indemnización, especialmente en las reclamaciones de salud mental:

En poco tiempo tuvimos, por ejemplo, ayuda de emergencia, que es una garantía de derechos, pero llegó con carácter retroactivo, así que cinco meses después del acontecimiento la gente recibió unos R$ 5.000,00 (cinco mil reales). De repente, boom: ¡R$ 5.000,00 (cinco mil reales) en su cuenta! En un municipio del interior. Así que hubo euforia, confusión en este municipio, la gente compraba un montón de cosas, y fue un embrollo obtener este beneficio. Esto dio un impulso a los cuadros, que son más bien una manía [...]. Estos valores entrando en la vida de la gente, esta duplicidad: estoy sufriendo la pérdida, pero tengo la posibilidad de volver a empezar la vida de otra manera, pero todavía muy involucrada con lo trágico. (E13, psicología, F, 32 años)

En el contexto posterior al desastre destacan las reparaciones en el municipio, manifestadas en obras, convenios, reparaciones, indemnizaciones, ayudas, etc.¹³ Sin embargo, al mismo tiempo, los profesionales identificaron un importante vacío en la planificación de estas acciones, lo que ha repercutido en la aparición de nuevas demandas sociales con reflejos directos en la salud, como muestran los siguientes extractos:

La tragedia que vemos tras la ruptura [de la presa] relacionada con este beneficio hoy en día es el alcohol y las drogas. En el pasado, cuando alguien de la familia empezaba a abusar de las drogas y no podía mantenerlo, la persona empezaba a sacar cosas de la casa, vendía un televisor, y entonces la familia iba en busca de ayuda. Y hoy eso no ocurre, hoy tienen la adicción, no tienen la deuda, porque pueden mantenerse por sí mismos. De la misma manera con el alcohol, antes la gente tenía que trabajar durante el día, cualquier tipo de oficio, para poder beber, lo que incluso reducía el daño. Hoy no puede reducir el daño porque no trabaja. Hoy puede mantener su adicción, por lo que están llegando estas enfermedades, estos síndromes más graves en pacientes más jóvenes, consumidores de drogas con problemas cardíacos, que sufren infartos antes de los 30 años. Fue una tragedia de la que nos enteramos: «el lodo aún fluye». Es una tragedia que ha ido llegando lentamente, sigue en silencio tras el desastre. (E05, enfermería, M, 43 años)

Parece que como había tanto dinero circulando e involucrado en toda la historia, el estado psicológico de la persona no quedo normal. La persona piensa «Puedo hacer cualquier cosa. Puedo comprar alcohol, drogas. Tengo el dinero», porque era una comunidad muy desfavorecida y de repente surgió el tema del dinero. (E14, enfermera, F, 50 años)

En opinión de los interlocutores, la inversión disociada de la educación financiera de la población es la causa de estos problemas sociales. Entre las caracterizaciones de esta demanda por parte de los profesionales (Cuadro 2) figuran:

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Cuadro 2
Factores asociados a un cambio en el perfil de las demandas de salud mental: «hoy está la adicción, no la deuda».

(La falta de) dinero como factor de protección: se refiere al aumento de la demanda de alcohol y otras drogas debido al dinero que circula en la ciudad como consecuencia de los procesos de indemnización y transferencia de ingresos impulsados tras la tragedia. Los profesionales informan de que esta demanda era poco frecuente y/o inexistente antes de 2019. Basándose en su práctica, observan una ausencia de este perfil de paciente en los primeros días laborables del mes y una demanda del servicio de salud alrededor de los días 10 y 15, asociando este escenario con la cantidad de dinero acreditada el primer día laborable del mes. A su vez, relacionan la falta de dinero como un factor de protección frente al consumo de sustancias y, en consecuencia, una característica que favorece una intervención precoz con mayores posibilidades de éxito asistencial (Cuadro 2).
Cambios en los perfiles de consumo y en los casos clínicos derivados del uso: tras la tragedia, el consumo de sustancias más caras, cocaína y cerveza. Como consecuencia, las crisis de abstinencia han dado paso a intoxicaciones y cuadros graves, que han requerido ingresos hospitalarios y dificultado la intervención precoz (Cuadro 2).
Vulnerabilidades sociales: se señalan factores relacionados con el consumo de sustancias, como el tráfico de drogas y sus implicaciones para el uso de los servicios de salud. Al mismo tiempo, el hecho de que la gente deje de trabajar por cuestiones de dinero. Sobre este segundo punto, los entrevistados atribuyen factores relacionados con la garantía de unos ingresos fijos que, a su vez, han favorecido la ociosidad y la no búsqueda de trabajo, así como la propia tragedia, en la que la gente busca en el consumo de sustancias un recurso de tratamiento (Cuadro 2).

Los estudios internacionales demuestran que, en todo el mundo, los desastres, ya sean naturales o no, provocan trastornos mentales, un aumento del alcoholismo, el tabaquismo, el consumo de otras drogas y otros ocurrencias⁶^,⁷. Además, las vulnerabilidades que ya existen en la comunidad se agravan aún más al sumarse a nuevos escenarios de riesgo relacionados con implicaciones ambientales y de salud¹⁴. Sin embargo, no se identificaron estudios que hicieran una asociación directa entre la adquisición de recursos financieros tras un desastre y el aumento del consumo de alcohol y otras drogas, tal y como se ha evidenciado en los datos empíricos.

Por extensión, los que ya han recibido todos los procesos de indemnización vuelven al servicio de salud, como explica este profesional:

Es interesante que, después de que algunas personas recibieron los R$ 100.000,00 (cien mil reales) de indemnización, regresaron a los servicios de asistencia, angustiadas, ahora capaces de hablar de lo que habían vivido. Porque, incluso inconscientemente, en el ámbito subjetivo, tenían la esperanza de que, para esos proyectos de vida que salieron del dinero, tenían la intención de que les ayudara con la angustia de esta tragedia, ponerle un parche para hacer frente a la pérdida. «Puso un parche, pero no lo resolvió» [...]. Tenemos el alcohol y otras drogas que entendemos que también son un remedio. Hemos estudiado mucho y luego tenemos investigaciones que dicen que los pacientes que no se cuidan, o no cuidan su salud mental, a veces utilizan el alcohol y otras drogas como recurso de tratamiento. (E13, psicología, F, 32 años)

Además de estas cuestiones, el impacto del desastre puede, en un efecto cascada, aumentar el número de enfermedades crónicas, así como trastornos mentales como la depresión y la ansiedad⁸, derivados de sentimientos de desánimo e incertidumbre que van más allá del propio rompimiento de la presa, sino de las implicaciones del evento, como la responsabilidad y la sanción de la empresa por los daños causados a la población, al medio ambiente y a la ciudad¹⁵. Además, los estudios²^,¹³ señalan que los acuerdos relativos a las reparaciones para el municipio, así como las indemnizaciones individuales, no se armonizaron, reforzando otros intereses en detrimento de las necesidades de las comunidades afectadas.

Todos estos factores y contextos repercutieron directamente en el servicio de salud y obligaron a los trabajadores a actuar de forma porosa y delicada. Un profesional señala:

Es la presión de los gestores, de los funcionarios, la forma de hablar, incluso la coacción, así: «¿Dónde está el dinero? ¿No están trabajando bien?» Un acoso [...] Una ansiedad que se ha generado en la población de que la [empresa] ha dado mucho dinero, así que todo tiene que funcionar al 100%. Así que esto también ha generado una crisis en la gente que trabaja en salud, porque es presión todo el tiempo. No podemos decir no a nadie. (E18, enfermería, F, 40 años)

Por su parte, los profesionales reconocen que las necesidades tras un desastre van más allá de la inversión financiera en el sector de la salud y tienen una visión diferente de las demandas que están surgiendo:

Un grave problema que veo y del que me doy cuenta es que han orientado las acciones de mejora hacia una estructura de salud. Por ejemplo, hay medicamentos, hay exámenes, hay profesionales, hay una estructura si la persona enferma. Pero tal y como va, la atención se centra en la salud, la gente quiere salud, salud mental, etc., y eso salpica al servicio, porque crea la idea de que la solución está en el servicio de salud, para problemas que van mucho más allá. Así, si el adolescente ha empezado a consumir una sustancia porque está un poco suelto, sin mucha ocupación, no hay nada que ofrecerle, la familia entenderá que es el médico o el psicólogo quien tiene que resolver el problema, y a veces incluso el profesional cae en esta ilusión de que el problema del paciente se resuelve con algún medicamento. [...] Entonces, ¿cuál es el sufrimiento? ¿Es el sufrimiento de alguien que necesita ser estimulado, necesita salir de casa, ir a alguna actividad, o se trata en realidad de un trastorno, de una patología que requiere medicación? Verá que la mayoría son sufrimientos y esto se convierte en una demanda del PSF, etc. [...] En cierto modo, es casi como si el profesional de salud fuera el último lugar al que llama el paciente, así que cuando lo hace, las cosas que no están relacionadas con la salud recaen sobre el profesional de salud. (E22, psicología, M, 38 años)

Aquí cabe considerar el concepto de sufrimiento social, que va más allá del análisis biomédico para incorporar aspectos socioculturales que permean la vida cotidiana de la población afectada por el evento: «Estos aspectos se relacionan con la intersección entre los eventos físicos y la forma en que los grupos afectados reaccionan ante ellos, con las formas de interlocución que se les exige, por un lado; y, por otro, con la manera en que las agencias corporativas y públicas responden institucionalmente a sus demandas»¹⁶ (p.38).

Al mismo tiempo, cabe destacar que el acuerdo de reparaciones en el municipio fue considerado el mayor realizado en América Latina y uno de los mayores del mundo¹³. Por extensión, el propio desastre favoreció la organización de los servicios de salud del municipio, así como las estrategias de atención¹². Sin embargo, al mismo tiempo, esta inversión en salud llevó la responsabilidad de este sector y de los profesionales que trabajan en él más allá de sus objetivos y atribuciones.

Dentro de la reestructuración del servicio de salud, un sector de la atención destaca en el municipio: la salud mental. Se ha ampliado completamente en los distintos niveles de atención, como se resume en la Figura 2. Antes de que ocurriera el desastre en la ciudad, toda la demanda relacionada con la salud mental era absorbida únicamente por el CAPS (Centro de Atenção Psicossocial - en Portugués), en la modalidad I, destinada a municipios o regiones de salud con una población superior a los 15 mil habitantes¹². Tras el desastre, el CAPS fue reestructurado al nivel II. Aunque esta modalidad está indicada para municipios o regiones de salud con una población superior a 70 mil habitantes¹², en Brumadinho su inserción fue autorizó fuera de los criterios debido al contexto de la tragedia. Además, se realizaron otras ampliaciones de los distintos niveles de atención, incluida la atención prehospitalario y hospitalario (Figura 2).

Figura 2
Extensiones de salud mental.

Hay que tener en cuenta que se esperaba un aumento de la demanda de servicios de salud mental tras un acontecimiento de esta magnitud. La reestructuración pretendía una mayor agilidad y precisión a la hora de identificar las demandas de la población afectada¹². Al mismo tiempo, el énfasis en este sector también tuvo otras implicaciones y, por lo tanto, debe analizarse con cautela, como dejan claro dos profesionales que trabajan en salud mental:

¿Cuál fue el campo más estimulante tras la ruptura [de la presa]? Fue el campo de la salud mental, hay psicólogos por todas partes, hay psiquiatras por todas partes, así que la población también aceptó esta idea. Así que esto vincula todos sus problemas, todo su sufrimiento, al servicio. La idea que se vende y que la población se ha tragado es que yo tengo que ser atendido y mi sufrimiento lo tengo que tratar un médico, un psicólogo y psicofármacos. El sufrimiento no es necesariamente diagnosticable. Si no, el servicio funcionará siempre al máximo de su capacidad, porque la población siempre estará sufriendo, pero la población no entiende que ese sufrimiento no es un sufrimiento de salud mental, de depresión, de ansiedad, de esquizofrenia. Es cuando sales por la puerta de tu casa y hay un camión, te subes a tu coche y un trayecto que antes hacías en 15 minutos ahora te lleva 50 minutos. Y no asocias tu estado emocional y mental con tu vida cotidiana. Y entonces acude al PSF y no resuelve el problema, entonces acude al CAPS, acude al médico y le pide un medicamento para mejorar su vida, y entonces se vuelve crónico. El sufrimiento no se trata, se cronifica. Así que es casi como la hipertensión, siempre será paciente de ese servicio, siempre estará irritable, de vez en cuando estará ansioso. No hace ningún progreso, lo que tal vez podría mejorar, el servicio de salud no consigue resolverlo, que es dónde vive, cómo llega a la escuela con su hijo, cómo llega a Belo Horizonte, porque trabaja allí. Y la gente no logra hacer estas asociaciones, que no todo el sufrimiento es tratado por psiquiatras o psicólogos. Lo tratamos de otras formas, así que, si no lo miramos de otra manera, no va a cambiar: es sólo una ciudad mineral. (E22, psicología, M, 38 años)

Imagino que hubiera sido mucho más fructífero si todas las cosas que se implementaron tras el desastre hubieran discutido y hablado con la población. Porque no se escuchó a la población. Fue algo más interpretativo, por no decir impositivo: «parece que necesitan esto». Sin preguntar, sin llevarla a un diálogo más profundo sobre lo que realmente se necesita. La propia cuestión del flujo de vehículos en el barrio, la interrupción de carreteras que permitían un acceso más fácil a otras partes de la ciudad o a otras comunidades que ya no existen. Si se desvía el flujo de vehículos a otro punto que no pase por la comunidad, o se abren de nuevo esas carreteras que permiten un acceso que antaño permitía un contacto más favorable entre una comunidad y otra, todo ello, en mi opinión, contribuye a una mejora de la experiencia de bienestar de la población con el territorio, con el espacio y, al mismo tiempo, se produce una mejora de la salud mental de las personas. (E12, psicología, M, 38 años)

Otra consecuencia del desastre es la desterritorialización, ya que trae cambios sustantivos a la comunidad -pérdidas materiales y simbólicas y problemas de salud-, cambios en las condiciones de vida y aumenta el potencial de vulnerabilidades existentes¹⁷. Aunque el proceso de reparación contó con la participación de la comunidad y del servicio de salud¹⁵, los profesionales señalan que no hubo una escucha efectiva y protagónica que tomara en cuenta las demandas de quienes viven y trabajan en la zona. En este sentido, destacan la necesidad de pensar las estrategias de reparación como parte de un proyecto para la comunidad, que incluya acciones de promoción de la salud, prácticas de actividad física, fomento de eventos de socialización en la comunidad, entre otras. Sobre todo, acciones que consideren el territorio más allá de una delimitación geográfica: como un espacio intersubjetivo de pertenencia y significación¹⁷. Esto implicaría impactos favorables en las condiciones de salud, que incluso minimizarían el surgimiento de otras demandas sociales posteriores al evento.

A modo de resumen, se propone un diagrama esquemático (Figura 3) que pretende combinar los distintos aspectos que intervienen en la relación entre los procesos de indemnización y el servicio de salud. Desde una perspectiva socioantropológica, el concepto de desastre sociotécnico¹⁸ ayuda a comprender las repercusiones más allá del propio rompimiento de la presa. En él, el desastre no se reduce a su naturaleza puramente tecnológica, sino que engloba factores sociales, económicos, territoriales y políticos. Esta diversidad de factores que confluyeron en la salud revela el carácter multidimensional del evento.

Figura 3
Repercusiones de los procesos de indemnización en los servicios de salud.

Hay que destacar que el servicio de salud está implicado en un proceso con delimitaciones complejas, en el que la garantía de indemnización está directamente vinculada a una enfermedad y al uso del servicio de salud, y los profesionales están en contacto diario con situaciones insalvables que han tenido que matizar en el día a día del servicio. A su vez, el mismo proceso de indemnización, tras su adquisición, implicó un cambio en una demanda específica en el uso del servicio de salud, relatada por todos los entrevistados: un aumento del consumo de alcohol y otras drogas⁶^,⁷. En el contexto de Brumadinho, los informes muestran una disociación entre esta garantía y una educación financiera adecuada entre la comunidad, que resuena en las condiciones de vida de la población y en el propio servicio de salud.

Todos los factores involucrados en el proceso de indemnización repercutieron como fuente de enfermedades directas e indirectas para todos los actores implicados: usuarios y profesionales de la salud. Los datos ponen de manifiesto la necesidad de planificar los impactos macrosociales del evento y, sobre todo, de definir los roles de cada sector en cuanto a los procesos de indemnización y otros programas destinados a compensar los daños causados por el evento. Se sabe que las reparaciones son cruciales⁴, sin embargo, el eje financiero desconectado de la planificación y la identificación de las necesidades locales implica más problemas que soluciones. Los relatos muestran que los efectos sobre la salud son sólo la punta del iceberg, dada la diversidad de factores relacionados.

También hay que señalar que, a escala mundial, se ha producido un aumento de los desastres, tanto naturales como tecnológicas, que constituyen un grave problema de salud pública. Debido a los impactos que provocan -a corto, medio y largo plazo-, esto refuerza la necesidad de gestionar los riesgos de estos eventos en colaboración con los gobiernos, el sector de salud y la sensibilización de la población afectada³. Por extensión, debido a la complejidad del contexto, es importante considerar a los diversos actores y campos del conocimiento para identificar las demandas. A partir de este diagnóstico, deben elaborarse acciones correctivas y priorizarse los recursos, teniendo en cuenta las demandas aplicables a otro sector¹^,¹⁹.

Las necesidades en salud contemplan factores socioculturales, carencias y vulnerabilidades más allá de la perspectiva biomédica: enfermedades, riesgos, problemas de salud. En este sentido, el análisis de estos aspectos permite formular protocolos y directrices para el servicio de salud basados en un enfoque más coherente del proceso terapéutico¹. Cabe señalar que los profesionales y gestores de la salud son identificados como actores clave en la gestión del riesgo y en la recuperación de las condiciones de vida y salud de las víctimas, sin embargo, las cuestiones estructurales requieren análisis detallados para apoyar las acciones de estos actores en la reducción de los daños causados por los desastres. Los impactos mencionados son multifactoriales y reflejan la necesidad de revisar los marcos legales y fortalecer los organismos públicos responsables⁴^,¹⁴.

Para los servicios de salud, aún existen otros retos y demandas que no se han explorado en este artículo debido a su limitado alcance. Entre ellos se encuentran la (re)organización de los servicios ante las acciones de vigilancia de metales pesados, los impactos en la salud de los trabajadores, los cambios en la dinámica de la ciudad con implicaciones en las demandas de salud, entre otros.

Consideraciones finales

Un desastre no se reduce a muertes, destrucción de propiedades y del medio ambiente, enfermedades y lesiones inmediatas. Más allá de las implicaciones más manifiestas, el evento resultará en un cambio en la vida cotidiana de una comunidad y, por extensión, tendrá un impacto en las condiciones de vida con efectos a corto, medio y largo plazo en diversas esferas de la sociedad, incluido el sector de la salud.

El estudio demostró que tanto el proceso de adquisición de indemnizaciones como su materialización tuvieron un gran impacto en el servicio sanitario, un sector que se encontraba en la intersección de un proceso rodeado de fronteras porosas que implicaban acuerdos y negociaciones entre la población y la empresa responsable de la catástrofe. Los profesionales tuvieron que mediar en situaciones ajenas a sus competencias en el ámbito sanitario, lo que repercutió, entre otros factores, en la sobrecarga de trabajo.

El análisis muestra la necesidad de identificar las causas de los impactos de una catástrofe para poder aplicar medidas paliativas eficaces para todos los implicados. En otras palabras, desarrollar y equiparar estrategias que tengan en cuenta la garantía de los derechos sin comprometer la salud y la calidad de vida de los afectados.

Se espera que los resultados presentados puedan subvencionar acciones de vigilancia, asistencia de salud y gestión de riesgos futuros en contextos similares.

Agradecimientos

Agradecemos al Departamento de Ciencia y Tecnología de la Secretaría de Ciencia, Tecnología, Innovación e Insumos Estratégicos de Salud del Ministério da Saúde la financiación y a la Secretaría Municipal de Salud de Brumadinho todo su apoyo durante la recogida de datos. SV Peixoto y JOA Firmo son becarios de productividad del CNPq.

Referencias bibliográficas

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Declaración de disponibilidad de datos
Las fuentes de datos utilizadas en la investigación se indican en el cuerpo del artículo.

Editores jefes:
Maria Cecília de Souza Minayo, Romeu Gomes, Antônio Augusto Moura da Silva, Vania de Matos Fonseca

Disponibilidad de datos

Las fuentes de datos utilizadas en la investigación se indican en el cuerpo del artículo.

Fechas de Publicación

Publicación en esta colección
03 Ago 2026
Fecha del número
2026

Histórico

Recibido
29 Ene 2025
Acepto
22 Abr 2025
Publicado
24 Abr 2025

Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative Commons

[1] ¹ Freitas GC, Flores JA, Camargo Junior KR. "Necessidades de saúde": reflexões acerca da (in) definição de um conceito. Saude Soc 2022; 31(1):e200983.

[2] ² Oliveira MP. O preço de um crime socioambiental: os bastidores do processo de reparação do rompimento da Barragem da Vale em Brumadinho, o maior desastre humanitário do Brasil. São Paulo: Dialética; 2023.

[3] ³ Peixoto SV, Asmus CRF. O desastre de Brumadinho e os possíveis impactos na saúde. Cien Cult 2020; 72(2):43-46.

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[6] ⁶ Geng F, Zhou Y, Liang Y, Fan F. A longitudinal study of recurrent experience of earthquake and mental health problems among Chinese adolescents. Front Psychol 2018; 9:1259.

[7] ⁷ Vlahov D, Galea S, Ahern J, Resnick H, Boscarino J, Gold J, Bucuvalas M, Kilpatrick D. Consumption of cigarettes, alcohol, and marijuana among New York City residents six months after the September 11 terrorist attacks. Am J Drug Alcohol Abuse 2004; 30(2):385-407.

[8] ⁸ Barcellos C, organizador. Avaliação dos impactos do desastre de Brumadinho sobre a saúde. Nota Técnica. Rio de Janeiro: Fiocruz; 2019.

[9] ⁹ Bauer MW, Gaskell G. Pesquisa Qualitativa com Texto Imagem e Som. Petrópolis: Vozes; 2002.

[10] ¹⁰ Patton MQ. Qualitative research and evaluation methods. Londres: Sage Publications; 2002.

[11] ¹¹ Geertz C. A Interpretação das Culturas. Rio de Janeiro: LTC; 1989.

[12] ¹² Noal DDS, Braga VMR, Leal MB, Vargas AR, Eliazar P. Desastre da Vale: o desafio do cuidado em Saúde Mental e Atenção Psicossocial no SUS. Saude Debate 2021; 44:353-363.

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[17] ¹⁷ Santos MADL, Sol NAA, Modena CM. Território e desterritorialização: o sofrimento social por desastre ambiental decorrente do rompimento de barragens de mineração. Saude Debate 2020; 44(n. esp. 2):262-271.

[18] ¹⁸ Zhouri A. Produção do Conhecimento em um 'Campo Minado'. In: Zhouri A, organizador. Mineração, violências e resistências: um campo aberto à produção de conhecimento no Brasil. Marabá: Editorial iGuana, ABA; 2018.

[19] ¹⁹ Carvalho MM, Oliveira SS. Configurações psicossociais do rejeito: apontamentos sobre o rompimento da barragem de Fundão em Mariana/MG. In: Duarte DA, Sbardelotto DK, organizadores. Barragens e seus impactos psicossociais. 1ª ed. Paranavaí: EduFatecie; 2021. p. 90-110.

Subtemas/Extractos	Ayuda de emergencia	Indemnización
Debilidad de los criterios	Porque la gente venía de fuera, ni siquiera vivían aquí, pero tenían una casa aquí, como alquilada. Así que tenías que averiguar si era, si no era... era muy difícil. A veces negabas el derecho a alguien que tenía derecho. Otra persona que tenía una casa en la que ni siquiera vivía, sino que se la alquilaba a alguien, la recibía porque tenía las cosas a su nombre. Hoy en día, no a toda la gente que tiene seguro médico le gusta utilizar el sistema sanitario. Así que no tiene un registro en un UBS [Unidade Básica de Saúde en Portugués], porque no utiliza ese servicio. Pero, en ese momento quiso hacerlo. ¿Como lo demuestra? (E10, recursos humanos, F, 54 años) En aquel momento se dejó en manos de la salud [...] Al principio había colas en el UBS para conseguir la declaración. Y en aquella época, como no había mucho control, mucha gente emitía declaraciones que no eran ciertas, y fue entonces cuando lo investigaron y lo cortaron. Y ahora que están haciendo esta revisión, están cortando a mucha gente y pidiendo a la gente que vuelva a la unidad para obtener sus declaraciones. (E11, enfermera, F, 44 años)	La empresa dijo que indemnizaría, pero no estableció los criterios, lo dejó todo suelto y no llegó a un acuerdo. Esto de proveer a uno, no proveer a otro, inflamó los afectos de la gente. (E22, psicología, M, 38 años) Al principio hubo discriminación por parte de la [empresa], porque no tenía ningún criterio, así que esto generó algo de «¿por qué él, que es mi vecino, tiene que recibir una indemnización y yo, que sufro lo mismo que él, tengo que demostrarlo?» (E13, psicología, F, 32 años). El llamado daño emocional, que son los R$100.000,00 (cien mil reales), ahora es en forma de pericia legal, porque antes [la empresa] hacía «acuerdos» que se hacían extrajudicialmente, donde ya aceptaba el informe médico, hablando del tratamiento de la persona y ya ponía eso en el monto de la indemnización, ya aceptaba su daño emocional. Pero ella dejó de hacerlo y optaron por la vía judicial, si tienes daños emocionales tienes que ir a por un informe pericial y si el perito dice que tienes daños emocionales, te la pagarán. (E23, medicina, M, 32 años)
La ruptura de vínculos y la línea de atención	Teníamos sellos de enfermeras extraviados, firmas falsas. Se recurrió al COREN [Conselho Regional de Enfermagem en Portugués] en algunos casos, porque las enfermeras, además de la firma del agente comunitario, como el enfermero era el responsable de la unidad, era él quien estampaba el sello. Sufrieron amenazas y acoso. Los pacientes iban a sus casas, cogían sus teléfonos personales, así que realmente fue un periodo muy conflictivo. Y hubo altibajos. Al principio, fue peor. Luego parece que la empresa detuvo el proceso y después lo retomó. Así que al final estos usuarios volvieron al PSF [Programa Saúde da Família en Portugués] para pedir estas declaraciones. (E03, enfermera, F, 34 años) También fue una época difícil para la salud en su conjunto. Porque cuando decías que no a la gente, sabían que les estabas negando la oportunidad de disponer de ese dinero. Acabaron muy estresados, muy nerviosos, porque había gente que realmente era de la ciudad, pero que nunca había utilizado el servicio de salud. Había mucho acoso a los trabajadores» (E10, recursos humanos, F, 54 años)	Debilitó el vínculo, porque tenías una buena relación y luego ya no la tienes, porque no hice el informe con el CID F43.1 [Classificação Internacional de Doenças/Estresse Pós-traumático en Portugués] para él. Y luego para gestionar el caso en otras situaciones, por ejemplo, una psicosis, llega el paciente y el personal dice: «oh, el paciente de fulano, llevas más tiempo con él, tenéis un buen vínculo». Entonces llega el paciente y dice: «hágalo por mí, porque me ha sacudido emocionalmente y todo eso». ¡Pero no tiene el CID F43.1! Comprendo su sufrimiento, pero no tiene ese diagnóstico. Entonces pierdes el tratamiento de la otra afección clínica y pierdes al paciente. Esto te frustra como profesional. Esto es un desgaste (E23, medicina, M, 32 años) Lo más grave, en mi opinión, fue que provocó mucha hostilidad entre la población y los profesionales, porque en algún momento la [empresa] empezó a hacer obligatorio el diagnóstico del trastorno de estrés postraumático. Así que, además de buscar un profesional de salud, tenías que salir de allí con un informe, que es el derecho de todo usuario, pero el profesional tenía que poner F43.1 para poder acceder a él, y la mayoría no tenía este diagnóstico. (E22, psicología, M, 38 años)
Matices de la (di)asociación entre enfermedad y garantía de derechos	Lo que más me fastidiaba era cuando, por ejemplo, vivías en Brumadinho y tu hermana en Belo Horizonte, pero luego querías hacer trampas y ponías su nombre. Tu madre vivía no sé dónde y tú llegabas y decías que también vivía contigo. Entonces te das cuenta de lo que pasó. El ACS [Agente Comunitário de Saúde en Portugués] y la enfermera PSF encargada de la unidad eran los que firmaban. Luego, por ejemplo, el ACS que trabaja correctamente, conoce todo el territorio y a las personas, ahora los que no trabajaban, firmaban las declaraciones sin analizarlas. (E09, ACS, F, 56 años) Los propietarios de terrenos rurales creen que por tener fincas aquí tienen derecho a todo. Los llamamos «los pacientes del agua», porque no pueden utilizar el agua del grifo para el consumo después de la ruptura [de la presa]. Así que cada lunes viene la empresa y deja el agua, y tiene que haber alguien, algún residente en la casa para recibirla. Hay mucha gente que ni siquiera viene aquí, pero vienen el fin de semana y se quedan el lunes a recoger el agua para decir que están allí, la recogen y se van. A veces vienen aquí: «Me duele la cabeza», y simplemente se toman una dipirona y se van. Sólo para decir que han tenido una consulta aquí en la unidad, que están registrados aquí. Eso es lo que más tenemos. Y exigen consultar a la enfermera para tener un registro, para decir que tienen un problema respiratorio, y luego ir a buscar una copia del registro médico, porque el registro médico es también su documento ante los tribunales. (E11, enfermera, F, 44 años)	Y con este tema del beneficio, mucha gente se «enfermó», algunos querían utilizar su enfermedad para obtener un beneficio. Es esa cosa: odio todo lo que ha pasado, pero me encanta por el beneficio que aporta. En algunas situaciones, no en todas, los que tuvieron pérdidas directas, creo que realmente enfermaron. [...] Hay algunos matices que son difíciles, porque hay quienes están enfermos, pero también está este otro lado. (E05, enfermería, M, 43 años) Está la cuestión del beneficio secundario de la enfermedad, el deseo personal de cada persona de tener ese beneficio. Por ejemplo, si se trata de una licencia laboral o de un recurso financiero extra. Creo que la población depende mucho de «¿qué voy a sacar yo de esto?». El servicio de salud que puede emitir un informe, emitir un atestado. Así que creo que la presión por estos deseos humanos está muy ligada a esto. Porque la salud tiene el poder de hacerlo. Si tienes un informe médico que dice que estás enfermo, no hay nadie que te lo discuta. Esto acaba sobrecargando a los profesionales» (E18, enfermería, F, 40 años) Y aparte de eso, tenemos esta cuestión de la salud mental [para la indemnización], que está estrechamente relacionada con los suicidios. Y se trata de jóvenes que intentan suicidarse, y cuando miras su historial, nunca han solicitado nada al PSF... nunca se les ha hecho un seguimiento. La persona estaba aparentemente bien. Así que hay situaciones que nos confunden. Es difícil discernir hasta qué punto se trata de un problema de salud (E04, fisioterapia, F, 36 años).

Subtemas	Extractos de las entrevistas
(La falta de) dinero como factor de protección	Hoy en día tenemos un problema con el alcohol y otras drogas. ¿Preguntamos por qué esto sólo ocurre ahora? Porque han llegado los beneficios de la reparación, el dinero es un factor protector en el consumo de sustancias. ¿Por qué? Porque falta. Para mantenerlo, el consumidor suele generar un problema social antes de dar lugar a un problema físico, una cuestión orgánica. Así que, si la persona acude a usted en busca de ayuda, puede intervenir. Pero eso no era un problema aquí, porque hoy en día cada uno tiene sus propias reparaciones indemnizatorias, así que a menudo no se genera un problema, por ejemplo, en la familia. Estamos tomando a un grupo de personas que han estado consumiendo «fuerte», como decimos nosotros, y que han estado consumiendo durante mucho tiempo, siendo sostenidos, alimentados por un dinero que siempre llega, por lo que no se acaba. Lo recibes todos los meses. Así que pierdes este factor de protección, tanto social como financiero. Un paciente llega aquí con un problema clínico muy importante, así que es difícil trabajar con este paciente, no se le puede dar funcionalidad. La familia viene a nosotros o el paciente ni siquiera es por consumo de sustancias, sino por debilidad clínica, disfunción. Así que ya es grave. Y el síndrome de abstinencia del alcohol da miedo. Así que cuando el tipo enferma, convulsiona, por eso digo: es el factor de protección, porque le asusta. Así que a veces busca tratamiento antes de que se debilite tanto. Pero hoy no tiene crisis de abstinencia, porque la adicción se mantiene. (E23, medicina, M, 32 años) El programa de transferencias de ingresos que lleva a cabo la empresa se abona siempre el primer día laborable del mes. Así que es un valor monetario que se abona el primer día laborable. Y hubo un movimiento interesante, que fue una ausencia en el tratamiento de estos jóvenes adultos que ya estaban en tratamiento, una ausencia en los primeros días laborables del mes y una demanda más o menos en torno a los días 10, 15 y en un estado agudo más agravado. Este fue un movimiento que pudimos observar que parece tener una asociación con el dinero. Las personas que a veces no tenían estos ingresos regulares y ahora los tienen, cuando los reciben, en esos primeros días, los utilizan muy intensamente, abandonan el servicio y luego vuelven. Es muy posible tener este programa de transferencia de ingresos y ser capaz de mantener el consumo de alcohol durante 30 días al mes. Algo que antes no hubiera sido posible porque faltaba dinero. Así que había un periodo en el que la persona no bebía, lo que hasta cierto punto era un contrapunto para su salud. Así que es posible que muchas de las personas que han llegado hayan estado bebiendo durante mucho tiempo y sin parar [...] entendemos que tiene mucho que ver con los beneficios de las reparaciones que la empresa ha instituido en el municipio, pero no supo educarse financieramente. Así que este dinero entró de alguna manera en la vida cotidiana de algunas personas que quizás incluso tenían problemas con el alcohol o alguna otra droga y convirtió a estas personas en disfuncionales. (E22, psicología, M, 38 años) Hoy en día el alcoholismo y las drogas son un problema. El otro día me enteré de que aquí hay un chico que bebe mucho. Todos los meses, cuando entra el dinero, va y compra y pone 50 litros de alcohol en su casa. Como hoy, por ejemplo, que está muy tranquilo aquí [UBS], después del día 2, se nota que el movimiento en la zona aumenta, las drogas, la bebida, porque el dinero ha salido, siempre el primer día. (E11, enfermera, F, 44 años)
Cambios en el perfil de consumo y casos clínicos derivados del uso	El problema aquí es la cocaína y el alcohol, por lo que pueden permitirse una adicción más cara. La cocaína, digámoslo así, es una droga de mayor calidad, mejor elaborada que el crack, por lo que mantiene al consumidor durante más tiempo y puede permitirse este patrón de adicción. Porque si mira en los grandes centros, lo más común es esto: aguardiente y crack. Aquí no, es cerveza y cocaína. Ahora están llegando más personas de 45 años o más, adultos mayores, creo que es porque físicamente están aguantando menos, creo que los jóvenes siguen aguantando este tiempo, digamos desde 2019, casi 5 años de fuerte consumo, el sistema orgánico sigue aguantando, sigue conservándose físicamente, así que para que se deteriore pasas más tiempo, digámoslo así, consumiendo. Vemos personas de 55 años con demencia asociada al consumo de drogas. Demencia precoz, no anciana. Asociado a esto, hay muchas neuropatías, la gente tiene dificultades para caminar, otras condiciones médicas se aceleran o empeoran, la diabetes se acelera, se descontrola. También está la implicación de estas comorbilidades asociadas al consumo, así que es una verdadera mezcla, hay un rápido empeoramiento de estas personas en este grupo de edad. Hay un empeoramiento muy rápido que los propios familiares dicen: «vaya, hace poco era funcional y de repente no puede ducharse solo». (E23, medicina, M, 32 años) La cocaína es muy frecuente aquí, pero no deja a la persona en un estado crítico, ese estado de incapacidad. Aporta otros retos, quizá esa persona que consume cocaína, o ese adulto joven, está en la región, no están aquí. Los que están aquí son los que ya tienen pérdidas, hombres y mujeres de 40, 45 años a los que miras, haces una evaluación y parecen tener 60, 70 años, que no son normales para su grupo de edad, el trastorno que tienen, la demencia, por ejemplo, no se supone que aparezca a los 45 años. Así que se lleva utilizando desde 2019, y es como si ahora estuviéramos recogiendo los frutos. Se trata de personas que posiblemente han estado abusando de ella durante unos años, desde 2019, me refiero a esta amuestra, porque antes no era una demanda. Yo, por ejemplo, llevo aquí desde 2016 y este público no existía. (E22, psicología, M, 38 años) Con la indemnización y también con esta cantidad mensual, vemos mucho la gravedad de los casos que llegan al CAPS [Centro de Atenção Psicossocial en Portugués], porque hoy no tenemos tantas crisis de abstinencia cuando la persona ya no puede consumir drogas y tiene esa crisis, porque a veces no tiene recursos económicos para pagar la droga o el alcohol. Hoy vemos intoxicaciones, porque la gente logra mantener un consumo muy fuerte. Así que incluso nos asustan los casos de demencia por consumo de alcohol a una edad muy temprana, con personas menores de 60 años, que ni siquiera son ancianos y ya sufren demencia por consumo de alcohol. (E13, psicología, F, 32 años)
Vulnerabilidades sociales	Tuvimos un paciente aquí que tenía su tarjeta [de indemnización] con el traficante de drogas. Así que al menos tenía el dinero, ¿y cuando no lo tenga? ¿Qué va a ser? ¿Un sintecho? ¿Un ladrón? ¿Un intento de suicidio? Y la gente está acostumbrada a este dinero, se trata mucho de este dinero, de esta indemnización. Yo digo que es un dinero muy maldito. Este caso, por ejemplo, el paciente que consumía drogas amenazó a su padre y a su madre, así que su hermano fue al juez y pidió una orden de protección, así que consiguió que lo ingresaran aquí. Este hombre se quedó aquí más de dos meses, no tenía nada, era consumidor de drogas, pero el juez le concedió permiso para quedarse aquí, estamos poniendo una plaza de hospital, una persona que no tiene nada que exigir a un hospital, pero como tenemos camas del CAPS, así encajaba, entonces cuando fuimos a verle, el hermano quería demostrar que este paciente era incapaz de seguir cuidando de su dinero de la indemnización. Quería una tutela. Así que esto es algo que llega, imagínese lo que no... (E04, fisioterapia, F, 36 años) La salud mental como una enfermedad, una enfermedad, que a veces surge por cuestiones sociales. Porque hoy la salud mental de Brumadinho es consecuencia de experiencias sociales y colectivas, de la violación de derechos. La salud mental de Brumadinho hoy se ve muy afectada por las experiencias que hemos tenido, hay muchos aspectos sociales en juego. Así, por ejemplo, si una persona consume más alcohol o drogas, probablemente también sea más vulnerable. Hemos tenido reporte de familiares, por ejemplo, que dicen que la tarjeta bancaria del hijo que recibe actualmente esta transferencia de ingresos, que es un salario mínimo, ya está en el local [punto de venta de drogas]. ¿Qué pasa con esa persona? ¿Y para comer? ¿Y para vivir? (E13, psicología, F, 32 años) Estamos asistiendo a un aumento del consumo de alcohol y de otras drogas, y luego se puede pensar en la enfermedad de la población, pero también en el poder adquisitivo. Para algunas profesiones no se encuentran profesionales. Por ejemplo, en un pueblo rural, antes podías encontrar a alguien que hiciera el deshierbe, ahora no, es más difícil. Porque la gente cobra X cantidad cada mes. Así que ya no tienes esa necesidad, porque la gente solía hacer pequeños trabajos para complementar sus ingresos, por lo que podías encontrar a alguien que hiciera la limpieza de tu parcela. Hay mucha gente que ya no hace estos servicios porque dicen: «¿Para qué? ¿Si recibo este dinero extra?» (E24, psicología, F, 55 años).