Estructura y prácticas de los hospitales de enseñanza brasileños: una evaluación antes y después del Proyecto Apice ONResumen
Este estudio busca identificar cambios estructurales, de prácticas y evolución de las cesáreas en los hospitales de enseñanza del Proyecto Mejora e Innovación en la Atención y Enseñanza de Obstetricia y Neonatología, centrado en transformar la asistencia obstétrica y neonatal, alineando las prácticas de enseñanza y atención con la evidencia científica y la humanización. Se realizó un estudio exploratorio descriptivo con datos secundarios del Registro Nacional de Establecimientos de Salud, el Sistema de Información Hospitalaria y el Sistema de Información sobre Nacidos Vivos correspondientes al primer semestre de 2017 y al segundo semestre de 2019, próximo a su finalización. Se observó una evolución en habilitaciones como Casa de la Gestante de Alto Riesgo, Bebé y Puérpera y Centro de Parto Intrahospitalario; ampliación de la plantilla de enfermeros obstétricas; aumento de 3 puntos porcentuales en los partos asistidos por estes profesionales; aumento de los partos en los grupos de bajo riesgo de cesárea (G1 a G4); reducción de los partos no clasificados anteriormente; las tasas de cesáreas se mantuvieron elevadas, especialmente en los grupos que destacaban por su reducción (G1, G3 y G5).
Palabras clave:
Maternidades; Estructura de los Servicios; Calidad de la Atención; Hospitales de Enseñanza; Brasil
Resumo
Este estudo busca identificar alterações estruturais, de práticas e evolução das cesáreas nos hospitais de ensino do Projeto Aprimoramento e Inovação no Cuidado e Ensino de Obstetrícia e Neonatologia, focado em transformar a assistência obstétrica e neonatal, alinhando práticas de ensino e cuidado com evidências científicas e humanização. Foi realizado estudo exploratório descritivo, com dados secundários do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, Sistema de Informações Hospitalares e Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos referentes ao primeiro semestre de 2017 e segundo semestre de 2019, próximo ao término. Houve evolução em habilitações como Casa da Gestante, Bebê e Puérpera e Centro de Parto Intra-hospitalar; expansão no quadro de enfermeiros obstetras; acréscimo de 3 pontos percentuais em nascimentos assistidos por esses profissionais; aumento em nascimentos nos grupos de baixo risco de cesárea (G1 a G4); redução dos nascimentos antes não classificados; as taxas de cesáreas permaneceram elevadas, principalmente nos grupos destaque para sua redução (G1, G3 e G5).
Palavras-chave:
Maternidades; Estrutura dos Serviços; Qualidade da Assistência; Hospitais de ensino; Brasil
Abstract
This study identifies structural changes, changes in the delivery of care, and trends in the use of cesarean sections in teaching hospitals participating in the Apice ON project, which focuses on transforming the teaching and delivery of obstetric and neonatal care towards a humanized, evidence-based approach. A descriptive and exploratory study was conducted using secondary data from the National Registry of Health Establishments, the Hospital Information System, and the Live Birth Information System from before the project (first half of 2017) and near its completion (second half of 2019). The study found progress in the provision of specialized facilities such as-high-risk maternity homes and in-hospital birth centers; an increase in the number of obstetric nurses; a three-percentage-point increase in births assisted by these professionals; an increase in births in low-risk cesarean groups (Robson groups 1 to 4); and a decrease in unclassified births. Overall, however, cesarean section rates remained high, even in the groups where they should be reduced (Robson groups 1, 3, and 5).
Key words:
Maternity; Service structure; Quality of care; Teaching hospital; Brazil
Introducción
La atención perinatal en Brasil ha adoptado un modelo institucionalizado y obsoleto, con un exceso de intervenciones en la prestación de cuidados y la permanencia de prácticas inadecuadas, que ha experimentado cambios considerables a lo largo de los años1. Estos cambios se enfrentan a retos inherentes al avance y la consolidación de una asistencia humanizada, basada en prácticas de atención al embarazo, el parto y el nacimiento fundamentadas científicamente en las mejores evidencias.
Entre las iniciativas puestas en marcha, cabe destacar la Red Cigüeña (RC), de 2011, del Ministerio de Salud (MS) y sus colaboradores, que propone garantizar una red de atención desde la planificación familiar hasta los dos años de vida del niño, con la implementación de un modelo de atención centrado en las necesidades de la mujer, el bebé y su familia2; el proyecto Parto Adecuado, desarrollado en 2015 por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (ANS), con el objetivo de reducir las cesáreas sin indicación obstétrica o clínica en las maternidades del sistema de salud suplementario3; y el Proyecto Mejora e Innovación en la Atención y Enseñanza de Obstetricia y Neonatología (Apice ON), de agosto de 2017 por el Ministerio de Salud, en colaboración con la Empresa Brasileña de Servicios Hospitalarios (EBSERH), la Asociación Brasileña de Hospitales Universitarios de Enseñanza (ABRAHUE), el Ministerio de Educación (MEC), el Instituto Fernandes Figueira (IFF/Fiocruz) y otras asociaciones de la sociedad civil4, con el objetivo de mejorar la formación, gestión y atención al parto y al nacimiento en los hospitales de enseñanza (HE), que, en general, reproducen en la formación prácticas intervencionistas poco resolutivas, que anteponen la tecnología a la fisiología, con un bajo uso de tecnologías adecuadas y con altas tasas de cesáreas.
Estos tres proyectos tienen como objetivo mejorar la asistencia y la enseñanza en materia de atención obstétrica, lo que se reflejará en la cualificación de la atención y la reducción de las cesáreas sin indicación, con nuevas formas de hacer ciencia y atención siguiendo las directrices recomendadas.
Apice ON tiene características transformadoras que producen resultados positivos en comparación con los modelos tradicionales de formación, atención y gestión4. Abarca varias dimensiones estratégicas, que se evalúan mediante indicadores específicos para monitorear sus impactos. En la dimensión estructural, se busca adecuar la infraestructura y los recursos de los hospitales, con la habilitación de unidades como Casa de la Gestante de Alto Riesgo, Bebé y Puérpera, y los Centros de Parto Intrahospitalarios. La dimensión asistencial se centra en la implementación de prácticas seguras en la atención obstétrica y neonatal, con el fomento del parto vaginal, la reducción de las cesáreas sin indicación clínica u obstétrica y la promoción de un modelo que respete la fisiología del parto, en consonancia con los derechos de las mujeres y los recién nacidos. La gestión y el monitoreo incluyen el uso de indicadores de calidad, como la tasa de cesáreas, especialmente en grupos de riesgo categorizados según la clasificación de Robson, y el número de partos vaginales asistidos por enfermeros obstetras4. Otro aspecto evaluado es el acceso a la planificación reproductiva en el posparto y el posaborto, y la implementación de cuidados específicos para mujeres en situación de violencia.
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la tasa de cesáreas es un indicador importante para evaluar el modelo de atención al parto y no debe superar el 15 % en un territorio5. Brasil ha presentado niveles elevados a lo largo de los años, alcanzando el 55,3 % en 2017, el 56,3 % en 2019 y el 58,1 % en 20226. Este procedimiento quirúrgico preserva la vida de la madre y del bebé, cuando se indica correctamente7, pero, como todo procedimiento operatorio, tiene riesgos asociados y debe realizarse con indicaciones conscientes.
Para describir y analizar esta problemática, la OMS recomienda la Clasificación de Robson8, ya que permite identificar los grupos de menor y mayor riesgo para las intervenciones quirúrgicas, así como analizar las prácticas de los servicios, con el fin de promover una atención obstétrica segura9. Esta preocupación se justifica por el hecho de que el exceso de intervenciones sin indicación obstétrica o clínica sigue causando impactos en la salud de la mujer y del bebé a corto y largo plazo en muchas partes del mundo, y Brasil no es una excepción10.
Los HE son instituciones importantes para formar profesionales de la salud, apoyando también la práctica de actividades curriculares, la prestación de cuidados, la asistencia de alta complejidad, las actividades docentes y la investigación. Estas instituciones preparan para el mercado laboral a profesionales que trabajarán tanto en la red básica como en la hospitalaria11. En este contexto, la enfermería obstetra/matrona se ha fortalecido en la asistencia al parto vaginal humanizado, con la aplicación de buenas prácticas, contribuyendo a recuperar el protagonismo de la mujer en el parto y con menos prácticas intervencionistas sin indicación12, ya que no realiza cesáreas.
Un estudio de referencia con los HE participantes en Apice ON identificó problemas procesales y ambientales importantes para el contexto de la inadecuación de la asistencia prestada a las parturientas13. El diagnóstico inicial de la organización de los servicios sirvió de base para estudios de seguimiento de los cambios que se produjeron a lo largo del tiempo, tanto en los patrones estructurales como en la organización de la práctica de la asistencia prestada. Además, un estudio similar14 constató que, en estos HE, las tasas medias de cesáreas eran superiores a las recomendadas por la OMS para todos los grupos de la clasificación de Robson, principalmente en los grupos de bajo riesgo de cesárea (grupos 1 a 4).
Considerando que el proyecto finalizó en junio de 2020, el conocimiento de sus efectos es oportuno y relevante, dada la premisa de inducir cambios importantes en la formación de los profesionales, como parte de las políticas públicas de atención al parto y nacimiento, por lo que se hace necesario conocer la tendencia de los resultados, antes y después de su implementación, con el fin de fortalecer la capacidad de utilizar los resultados en la toma de decisiones de políticas públicas15.
El objetivo de este artículo es describir los cambios estructurales y prácticos y la evolución de las cesáreas en los hospitales participantes en Apice ON, con el fin de identificar la contribución de sus resultados a lo largo de su implementación.
Métodos
Se trata de un estudio exploratorio y descriptivo de las características de los hospitales que forman parte del proyecto Apice ON, que estaba a punto de finalizar. Utilizó bases de datos secundarias disponibles en el Registro Nacional de Establecimientos Sanitarios (CNES), el Sistema de Información Hospitalaria (SIH/SUS) y el Sistema de Información de Nacidos Vivos (Sinasc), referidas al primer semestre de 2017 (antes de su puesta en marcha) y al segundo semestre de 2019. Aunque el proyecto finalizó en junio de 2020, no se utilizó este año debido a posibles factores de confusión causados por la pandemia de COVID-19, como los cambios en la atención.
Noventa y siete hospitales certificados como hospitales de enseñanza y miembros del RC, procedentes de todas las regiones de Brasil, fueron admitidos en el proyecto. Para adherirse, estos hospitales debían ser HE y haber realizado más de 1.000 partos en 2015, según datos del SIH/SUS. En 2018, la red estaba formada por 96 HE4.
Los datos sobre la producción mensual de los hospitales, incluidas las fechas de hospitalización, se obtuvieron del SIH/SUS. Los datos sobre la estructura de los hospitales se obtuvieron del CNES. Los datos sobre los nacimientos, por mes de ocurrencia, se extrajeron del Sinasc. Para el análisis se utilizó Microsoft Excel versión 2016. Los resultados se presentan en números absolutos, promedios y proporciones.
Los hospitales se analizaron individualmente y se agruparon por su ubicación en las regiones y unidades federales del país.
Las variables de interés, por sistema de información, fueron:
CNES: recursos humanos (enfermero obstetra /matrona); estructura física (sala de preparto, sala de partos; camas de internamiento); cualificaciones (amigo de los niños; casa de la gestante de alto riesgo, bebés y puérperas [unidad que ofrece cuidados especializados en un entorno residencial para mujeres embarazadas de alto riesgo, puérperas y sus bebés que no necesitan ingreso hospitalario pero requieren un estrecho monitoreo por parte de los servicios de salud]; centro de parto normal intrahospitalario tipo II PPP: preparto, parto y postparto).
SIH: estancias diarias para acompañantes de mujeres embarazadas con pernoctación.
Sinasc: número de nacidos vivos; profesional que atendió el parto. Para la clasificación de Robson, las variables adoptadas fueron: Historia gestacional - nº de embarazos anteriores, nº de partos vaginales, nº de cesáreas, nº de nacidos vivos, nº de pérdidas fetales/abortos; fecha de la última menstruación o nº de semanas de gestación; tipo de embarazo; presentación; si el parto fue inducido; tipo de parto; si fue cesárea, si se produjo antes de que comenzara el parto16.
Los 10 grupos de Robson se agruparon por características obstétricas y se compararon con los parámetros adoptados por la OMS17.
Los grupos 1 y 2 representan embarazos a término en mujeres nulíparas; los grupos 3 y 4 representan embarazos a término en mujeres multíparas sin cesárea previa y los grupos 6, 7 y 9 representan la presentación no cefálica.
También se analizaron los casos en los que los nacimientos no se clasificaron en ningún grupo, ya que se trata de un indicador de la calidad de la cumplimentación.
Como la investigación utilizó datos secundarios y divulgados, no fue necesaria la aprobación ética en los términos de la Resolución nº 510/2016 del Consejo Nacional de Salud.
Resultados
La Tabla 1 muestra algunas de las características estructurales y los procedimientos de los HE que forman parte del proyecto. La cualificación «amiga de los niños» se mantuvo sin cambios entre los semestres estudiados, con dos nuevas cualificaciones en el Centro-Oeste y una reducción en el Sudeste y el Sur. En cuanto a la cualificación de la Casa de la Gestante de Alto Riesgo, Bebé y Puérpera, pasó de tres a diez HE destacándose con tres en la región Nordeste y cinco en la Sudeste. En el caso del Centros de Partos Normales, hubo cinco hospitales cualificados en la región Norte, con un aumento total de dos a diez. No hubo cambios significativos en las instalaciones de las salas de preparto, parto y postparto. En cuanto a los recursos humanos, hubo un aumento de 259 nuevos profesionales enfermeros obstetras/matronas, destacando el Nordeste, con un aumento de 95 profesionales, y el Norte, con 79 profesionales. Por el contrario, en el Sudeste se produjo una reducción de estos profesionales. En cuanto a las tarifas diarias pagadas a los acompañantes, de los 17 hospitales del Nordeste, se cree que dos no cumplían la ley al final del proyecto, al igual que dos HE de la región Sur.
La Tabla 2 presenta los partos asistidos por un enfermero obstetra/matrona: hubo un aumento de alrededor de 3,5 puntos porcentuales (8,7%) entre el inicio (13,7%) y el final (17,2%) del periodo estudiado. El Centro-Oeste registró el mayor aumento, de 12,6 puntos porcentuales, destacando Mato Grosso do Sul (20,7 puntos porcentuales), seguido del Nordeste, con 7,1 puntos porcentuales. El Sudeste registró un descenso de 3,0 puntos porcentuales entre los periodos estudiados, destacando Minas Gerais con una diferencia de 6,8 puntos porcentuales. Sin embargo, el Sur duplicó esta proporción, pasando del 2,1% al 5,7%, aunque la cifra seguía siendo baja en el periodo.
La Tabla 3 presenta la distribución de los nacimientos según la clasificación de Robson agrupados en los hospitales que formaban parte del proyecto, comparando los dos periodos. Se observa un aumento de los nacimientos en los grupos de cesáreas de bajo riesgo G1 a G4, con pequeñas diferencias entre los periodos estudiados. El grupo 5, caracterizado por mujeres multíparas con antecedentes de cesárea, tuvo un aumento de 2,2 puntos porcentuales, que fue más destacado en el Norte, con un incremento de 4,2 puntos porcentuales. Hubo una reducción significativa de los nacimientos no clasificados, del 0,47% en 2017 al 0,09% en 2019, lo que evidencia una mejora en la cumplimentación de las variables del Certificado de Nacido Vivo (DNV).
La Tabla 4 indica las tasas de cesáreas en los HE por grupos de Robson. Puede observarse que son más elevadas que los valores de referencia de la OMS para todos los grupos y que en los grupos G1 y G3 se produjo un aumento en la región Norte, con un incremento de 6,0 puntos porcentuales en el G1 y de 3,9 puntos porcentuales en el G3, lo que sugiere que se hicieron más cesáreas sin indicación. En el grupo 5, con antecedentes de cesáreas, los hospitales registraron tasas superiores al 73% al final, muy por encima del parámetro sugerido por la OMS del 50-60%, lo que indica que los HE siguen perdiendo la oportunidad de enseñar a asistir partos vaginales tras cesárea (PVAC). En el grupo 10, el de los bebés prematuros, las tasas superaron el 50%, mientras que el parámetro de referencia para este grupo se sitúa en torno al 30%. La tasa total de cesáreas más alta se registró en el Nordeste, con un 64,5% al principio y un 68,8% al final. El Centro-Oeste registró un ligero descenso de 1,6 punto porcentual y el Norte mantuvo la proporción del 59%.
Discusión
Este estudio trató de evaluar la estructura y las prácticas de los HE participante en Apice ON, utilizando datos de antes y cerca del final de la implantación para identificar los cambios.
Los HE desempeñan un papel estratégico en la promoción de la transición del modelo tecnocrático al humanista de atención, ya que, al adoptar este modelo y las prácticas con base científica, existe una mayor probabilidad de que los profesionales reproduzcan estos enfoques en sus prácticas futuras13. Se espera que estos servicios sigan rigurosamente las directrices basadas en la evidencia, lo que redundará en una atención de mayor calidad y, por tanto, en una reducción de la probabilidad de cesáreas sin indicación obstétrica o clínica, y de la morbilidad y mortalidad resultantes14,18.
Los hallazgos indican algunos avances en instalaciones como la Casa de la Gestante de Alto Riesgo, Bebé y Puérpera y el Centro de Parto Intrahospitalario, que eran poco frecuentes al inicio del proyecto, pero aún son incipientes. Aunque la recomendación se remonta a los años 80, diez hospitales seguían sin ofrecer el servicio de alojamiento conjunto en 2019. Por otro lado, se amplió el número de enfermeros obstétricos, hubo un aumento de 3 puntos porcentuales en los partos asistidos por estos profesionales entre los periodos estudiados; hubo un descenso significativo de los partos que antes no se clasificaban; las buenas prácticas propuestas en la conducción del parto, como la presencia de un acompañante, no se cumplen en tres hospitales, a pesar de que esto se rige por una ley aprobada hace 20 años. La falta de monitoreo del cumplimiento de la ley, así como la ausencia de sanciones por desatender este derecho de las mujeres son factores que contribuyen a los bajos índices de implementación de esta política19,20; los índices de cesáreas se mantuvieron altos, especialmente en los grupos señalados para su reducción (G1, G3 y G5).
Elementos como una estructura física adecuada, combinada con recursos humanos cualificados y procesos asistenciales con base científica disponibles en los protocolos, desempeñan un papel esencial en la promoción de una buena experiencia de parto, contribuyendo a crear un entorno favorable en el que las mujeres puedan vivir el parto de forma positiva, acogedora y segura21.
En cuanto a los cambios estructurales, cabe discutir la organización de los recursos humanos en el modelo de atención que pone el enfermero obstetra/matrona a cargo de la atención fisiológica del parto22. Con el proyecto, produjo una evolución de este indicador, aunque modestamente. Cabe señalar que el RC recomienda que estos cuidados sean preferentemente responsabilidad de la enfermería obstetra /matrona, con vistas a cambiar el modelo excesivamente intervencionista2.
A pesar del respaldo legal y ético, estos cuidados prestados por un enfermero obstetra/ matrona pueden dar lugar a conflictos dentro del equipo de salud, sobre todo en relación con los límites de actuación y las responsabilidades de enfermeros y médicos. Es crucial establecer un verdadero trabajo de equipo en colaboración, con la participación de médicos, enfermeros obstétricos y otros miembros del equipo en el proceso de atención al parto, cada uno con sus propias atribuciones, para que se pueda proporcionar una atención segura y eficaz23. Hay que subrayar que es difícil formar a un número suficiente de enfermeros obstetras/matronas en el modelo de atención humanista para lograr un cambio en las prácticas y sus resultados.
Aunque la OMS recomienda reducir las cesáreas y realizar intervenciones basadas en indicaciones médicas, teniendo en cuenta la salud de la madre y el bebé, las tasas siguen aumentando. Algunos factores pueden estar influyendo en este aumento, como las preferencias de las mujeres, la cultura de «una vez cesárea siempre cesárea», las experiencias de parto desfavorables y la posible menor experiencia de los médicos en la asistencia al parto natural22, dado que durante su formación están más expuestos a procedimientos quirúrgicos que a partos vaginales, sin estar entrenados en la práctica de la asistencia al PVAC, como muestran estos datos.
Además, sigue habiendo un aumento de las cesáreas en el SUS, junto con la promulgación de leyes estatales que apoyan la práctica de este procedimiento quirúrgico a petición, sin indicación obstétrica o clínica24. Esto sugiere que, a largo plazo, las políticas públicas para fomentar el parto vaginal pueden resultar infructuosas.
El PVAC ha sido indicado y reconocido para hacer frente a las cesáreas de repetición25. Las cesáreas de repetición tras un parto quirúrgico previo contribuyen significativamente al aumento global de las tasas de cesáreas, ya que representan más de un tercio de todas las cesáreas realizadas en Estados Unidos26. Esta interpretación se ve corroborada en este estudio por las elevadas tasas de cesáreas en los grupos de Robson de bajo riesgo para procedimientos quirúrgicos (1 a 4). Y en el grupo 5, con cesáreas en embarazos anteriores, se observa que los HE ya no ofrecen la enseñanza del PVAC. Conviene señalar que las elevadas tasas de cesáreas en mujeres primíparas y la filosofía de “una vez cesárea, siempre cesárea” reflejan la dificultad de reducir la proporción de mujeres en este grupo.
Durante la enseñanza de la obstetricia en Brasil, se exige a los estudiantes que realicen un determinado número de procedimientos para ser evaluados, a menudo sin una indicación precisa, como denuncia un estudio que describe la utilización del cuerpo de las mujeres para realizar procedimientos como episiotomías múltiples27, una forma de violencia obstétrica. Este fenómeno puede atribuirse a diversos factores, como la prevalencia de la formación médica como superior a las necesidades de las mujeres, y el uso indiscriminado de procedimientos que causan sufrimiento físico y psicológico28. Estas prácticas suelen despreciar la autonomía, la dignidad y los derechos de las mujeres durante el proceso de atención en los HE, lo que da lugar a experiencias traumáticas y deshumanizadoras.
Si bien este proyecto contempla progresos en la prestación de cuidados, como la adhesión a prácticas basadas en pruebas científicas, aún quedan retos por superar. La resistencia a lo nuevo puede obstaculizar la adopción de enfoques innovadores y la implementación de las mejores prácticas. Además, los estudios han demostrado que la formación y la cultura profesional, la cultura social y las cuestiones políticas y de gestión deben tenerse en cuenta en la práctica de la atención al parto en Brasil29,30. La superación de estas dificultades requiere esfuerzos continuos de capacitación de los profesionales, inversiones en infraestructuras de salud y acciones para fomentar la adopción de prácticas basadas en la evidencia.
Sin dejar de reconocer el potencial del proyecto Apice ON, es importante destacar algunas de las restricciones que dificultan su desarrollo, como el bajo nivel de implantación de las habitaciones PPP (preparto, parto y postparto) y el alojamiento conjunto, así como la escasez de profesionales formados y de infraestructuras adecuadas. Estas barreras comprometen la privacidad de las mujeres durante el proceso asistencial, lo que repercute directamente en la humanización de estos cuidados28. Sin embargo, una publicación sobre Apice ON destaca que se centró en cambiar la cultura de los servicios, y señala cambios considerables en la atención, la enseñanza y la gestión31. Desde esta perspectiva, los avances en la inclusión de enfermeros obstétricos centradas en el trabajo de parto y nacimiento han sido reconocidos tanto por los profesionales como por los gestores32. Este profesional ha estado dirigiendo partos vaginales con empoderamiento y propósito, contribuyendo a reducir la incidencia de cesáreas sin indicación obstétrica o clínica33.
La desmovilización y las lagunas en las políticas en el ámbito de la salud materno-infantil son preocupantes, ya que podrían poner en peligro los avances logrados por la RC. Es esencial que exista un compromiso de continuidad por parte del gobierno y de la sociedad, para mantener y reforzar esta red de cuidados y proyectos con potencial transformador, como Apice ON. La falta de inversión y la interrupción de los programas pueden tener graves consecuencias, como la reversión de los cambios y el aumento de la mortalidad materna e infantil.
Sostener los cambios promovidos por Apice ON es un reto que exige esfuerzos continuos en varios frentes como la educación permanente, la gestión participativa, la voluntad política y la transformación cultural. Las mejoras observadas en el estudio fueron impulsadas por el apoyo técnico prestado por los grupos estratégicos locales (GEL), una gestión eficaz y la voluntad política. Sin embargo, su permanencia depende de factores estructurales, culturales y políticos. La continuidad del cambio requiere la institucionalización de las prácticas de formación y la integración de la enseñanza y el servicio, garantizando que la formación profesional sea permanente34. Además, el apoyo político constante es crucial, ya que los cambios en las prioridades gubernamentales pueden poner en peligro el progreso de las acciones iniciadas.
Si bien los retos existen, Apice On ha demostrado que los cambios significativos son posibles y tienen un impacto positivo en la atención materna y infantil, siempre que estén sostenidos por un compromiso permanente con la calidad y la equidad. Sin embargo, subrayamos que el mayor reto reside en la transformación cultural. La transición de un modelo tecnocrático a un modelo humanizado de atención requiere tiempo y compromiso por parte de los equipos. La resistencia al cambio y la diversidad de realidades en los hospitales participantes refuerzan la necesidad de adaptar las estrategias a las especificidades locales.
Una de las limitaciones del estudio fue la posible inadecuación en la llenamiento del DNV, que afectó a la exactitud de los datos recogidos. En una revisión realizada en un HE se detectó una infranotificación de los partos atendidos por enfermero obstetra/matrona en el periodo estudiado, que posiblemente también se produjo en otros HE, lo que condujo a una subestimación de la atención al parto prestada por estos profesionales. Además, no fue posible verificar la fiabilidad de los datos, especialmente en los hospitales más pequeños. Por otra parte, muchos de los cambios que se produjeron fueron cualitativos, algo que estos datos no pudieron captar. Actualmente, los sistemas de información no supervisan los avances en el cambio de prácticas; no hay información sobre el uso de oxitocina, la episiotomía, la presencia de un acompañante, entre otros, y no existen indicadores para monitorear si hubo una experiencia de parto positiva, como recomienda la OMS8.
Por último, esta evaluación del Proyecto Apice ON identificó un pequeño número de cambios cuantitativos y estructurales a lo largo de un periodo de cinco semestres. Es importante subrayar que la transformación cultural y la transición del modelo tecnocrático a unos cuidados obstétricos y neonatales humanizados exige tiempo e inversión. Es esencial continuar el proceso de cambio organizativo, fomentando la enseñanza conjunta entre enfermería y medicina, integrando a estudiantes de otras profesiones de salud y adoptando un modelo de colaboración en la enseñanza y los cuidados. Es necesario continuar con Apice ON, ya que juega un papel estratégico en la implementación de la política pública establecida por el RC, impulsando el cambio en el modelo de atención en los HE a través del fortaleciendo la formación de los profesionales y promoviendo prácticas humanizadas, y contribuyendo a un enfoque más centrado en la salud y el bienestar de las mujeres y los recién nacidos.
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Las fuentes de datos utilizadas en la investigación se indican en el cuerpo del artículo.
