Orientación sexual y tiempo de realización del último examen de Papanicolaou en Brasil: Encuesta Nacional de Salud 2019Resumen
Este estudio transversal utilizó datos de la Encuesta Nacional de Salud 2019 para explorar la asociación entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde la última prueba de Papanicolaou en Brasil utilizando la regresión de Poisson con varianza robusta, que estimó las razones de prevalencia (RP) cruda y ajustada y sus respectivos intervalos de confianza del 95% (IC95%). Participaron un total de 45.307 mujeres, de las cuales 720 (1,85%) no eran heterosexuales, es decir, 394 (0,97%) homosexuales y 326 (0,88%) bisexuales. Se encontró una asociación negativa entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde la realización del último examen de Papanicolaou inferior a tres años, tanto entre las mujeres de ≥18 años como entre aquellas de 25-64 años (la población objetivo del tamizaje del cáncer de cuello uterino en el país), con tasas de prevalencia un 17% (RP=0,83; IC95% 0,76-0,90) y un 14% (RP=0,86; IC95% 0,78-0,96) más bajas entre las mujeres no heterosexuales, respectivamente. Por lo tanto, en Brasil, las mujeres homosexuales y bisexuales presentan menos probabilidades de someterse a un examen de Papanicolaou en menos de tres años en comparación con las mujeres heterosexuales, lo que exige esfuerzos por parte de los servicios de salud del país para ofrecer este importante examen a estas mujeres.
Palabras clave:
Minorías sexuales y de género; Tamizaje masivo; Neoplasias del cuello uterino; Encuestas epidemiológicas; Brasil
Resumo
Este estudo seccional utilizou dados da Pesquisa Nacional de Saúde 2019 para explorar a associação entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou no Brasil por meio de regressão de Poisson com variância robusta, que estimou razões de prevalências (RP) brutas e ajustadas e respectivos intervalos de 95% de confiança (IC95%). Participaram 45.307 mulheres, sendo 720 (1,85%) não heterossexuais, isto é, 394 (0,97%) homo e 326 (0,88%) bissexuais. Uma associação negativa entre orientação sexual e tempo de realização do último exame de Papanicolaou menor que três anos foi evidenciada tanto entre mulheres com idade ≥18 anos quanto entre aquelas de 25-64 anos (população-alvo do rastreamento do câncer do colo do útero no país), com prevalências, respectivamente, 17% (RP=0,83; IC95% 0,76-0,90) e 14% (RP=0,86; IC95% 0,78-0,96) menores entre as não heterossexuais. Portanto, no Brasil, mulheres homo e bissexuais apresentam menor probabilidade de realizar exame de Papanicolaou em tempo menor que três anos quando comparadas às heterossexuais, o que reclama esforços dos serviços de saúde do país para oferecer esse importante exame àquelas mulheres.
Palavras-chave:
Minorias sexuais e de gênero; Programas de rastreamento; Neoplasias do colo do útero; Inquéritos epidemiológicos; Brasil
Abstract
This cross-sectional study used data from the 2019 National Health Survey to explore the association between sexual orientation and time since last Papanicolaou test in Brazil, by means of Poisson regression with robust variance, to estimate crude and adjusted prevalence ratios (PRs) and respective 95% confidence intervals (95%CI). The participants were 45,307 women, of whom 720 (1.85%) were non-heterosexual, that is, 394 (0.97%) homosexual and 326 (0.88%) bisexual. A negative association was found between sexual orientation and time of less than three years since last Papanicolaou test, among both women aged ≥18 years and those 25-64 years old (the target-population for cervical cancer screening in Brazil), with prevalences of, respectively, 17% (PR=0.83; 95%CI 0.76-0.90) and 14% (PR=0.86; 95%CI 0.78-0.96) lower among non-heterosexuals. That is, in Brazil, homosexual and bisexual women are less likely to have had a Papanicolaou test in the prior three years than heterosexual women, which calls for efforts by health services in Brazil to offer those women this important test.
Key words:
Sexual and gender minorities; Mass screening; Uterine cervical neoplasms; Health surveys; Brazil
Introducción
En varios países desarrollados, la reducción significativa de la mortalidad y de la incidencia del cáncer de cuello uterino se atribuye a la implantación de programas organizados de tamizaje basados en el Papanicolaou (examen citopatológico)1. En Brasil, este es el método de tamizaje de la enfermedad que debe ofrecerse a las mujeres o a cualquier persona con cuello uterino entre 25 y 64 años que ya haya tenido actividad sexual, con el fin de identificar, confirmar y tratar las lesiones precursoras2.
Desde la implementación de un programa nacional de control del cáncer de cuello uterino en 1998 -el Programa Nacional de Combate al Cáncer de Cuello Uterino- que adoptó prácticas estructuradas organizados de forma oportunista2, la mortalidad por cáncer de cuello uterino ha mostrado una tendencia decreciente en Brasil, con una variación porcentual anual negativa de alrededor del 2% hasta 2014, cuando la tendencia se detuvo3. Desde entonces, varias otras acciones de control se han desarrollado de forma descentralizada en la Atención Primaria, especialmente desde la expansión y el fortalecimiento de la Estrategia de Salud de la Familia, a través de la educación en salud, la vacunación y el tamizaje4.
Aunque potencialmente prevenible mediante el diagnóstico precoz de las lesiones precursoras y la vacunación contra el VPH (virus del papiloma humano)5, el cáncer de cuello uterino sigue siendo un grave problema de salud pública en este país, dado que la tasa ajustada de nuevos casos estimada para cada año del trienio 2023-2025 es igual a 13.25 por cada 100 mil mujeres, lo que lo convierte en el tercer tipo de cáncer más incidente entre las mujeres de todo el país y el segundo en las macrorregiones Norte (16.77/100 mil) y Noreste (13.85/100 mil)6. Cabe mencionar que en Brasil, la vacuna tetravalente contra el HPV es distribuida gratuitamente por el Sistema Único de Salud a niños y adolescentes desde 2014, ampliándose gradualmente la población objetivo desde entonces, a saber: niñas y niños de nueve a 14 años; personas que viven con el HIV, receptores de trasplante de órganos sólidos/médula ósea y pacientes oncológicos de nueve a 45 años; víctimas de abuso sexual y usuarios de profilaxis previa a la exposición al HIV de 15 a 45 años; y personas con papilomatosis respiratoria recurrente a partir de los dos años7.
Aunque se ha comprobado un aumento de la proporción de mujeres que, a pesar de su edad, se han hecho el examen de Papanicolau en los últimos tres años y un descenso de la proporción de las que nunca se la han hecho en Brasil8, se sabe que entre las mujeres de 25 a 64 años, la prevalencia de haberse hecho dicho examen en los últimos tres años es mayor entre las de raza/color blanca, con mayor nivel de escolaridad e ingresos familiares, que tienen seguro médico privado y que viven en las macrorregiones Sur y Sudeste, especialmente en las capitales y zonas urbanas8 . Por otro lado, se observan mayores tasas de prevalencia de no haberse hecho nunca el examen de Papanicolau entre la población objeto se observan entre las de raza/color negra y parda, con menores niveles de escolarización e ingresos familiares, con alta paridad, que no tienen seguro médico privado y que viven en las macrorregiones Norte y Nordeste, sobre todo fuera de la capital8.
En vista de ello, los autores subrayan que se desconoce el papel de la orientación sexual a la hora de determinar si se realiza o no el examen de Papanicolau en Brasil. Esto se debe a que, además de que la Política Nacional de Salud Integral de Lesbianas, Gays, Bisexuales, Travestis y Transexuales (LGBT) sólo se instituyó en 20119, nunca se han recogido datos sobre la orientación sexual en investigaciones representativas a nivel nacional, lo que sí se hizo en la segunda edición de la Encuesta Nacional de Salud (PNS 2019)10. Por lo tanto, el objetivo específico XII de la Política Nacional de Salud Integral LGBT, que trata de la prevención de nuevos casos de cáncer de cuello uterino entre lesbianas y mujeres bisexuales9, justifica la realización de investigaciones sobre el tema, que pueden ayudar a dilucidar las vulnerabilidades de este grupo poblacional y mejorar las acciones de tamizaje de la enfermedad en el país.
El objetivo de este estudio, por lo tanto, fue explorar la asociación entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde el último examen de Papanicolaou en Brasil.
Métodos
Este estudio transversal utilizó datos de la PNS 2019, una encuesta poblacional representativa de la población de individuos de 15 años o más que viven en hogares privados en Brasil, realizada por el Ministerio de Salud en colaboración con el Instituto Brasileño de Geografía y Estadística. Basada en una compleja estrategia de muestreo, la PNS 2019 utilizó un plan de conglomerado en tres etapas, en el que los sectores censales eran las unidades primarias, los hogares eran las unidades secundarias y los residentes de 15 años o más eran las unidades terciarias11.
La recogida de datos, realizada por entrevistadores debidamente capacitados mediante dispositivos móviles, se llevó a cabo entre agosto de 2019 y marzo de 2020. Residentes seleccionados aleatoriamente en sus domicilios (N=88.531) respondieron a preguntas sobre trabajo y salud tras firmar un formulario de consentimiento informado, dado que el PNS 2019 fue debidamente aprobado por el Comité Nacional de Ética de la Investigación (Dictamen nº 3.529.376 de 23 de agosto de 2019)11.
En este estudio se incluyó a las mujeres que respondieron «heterosexual», «homosexual» o «bisexual» a la pregunta ¿Cuál es su orientación sexual?, que, a su vez, sólo iba dirigida a las entrevistadas de edad ≥18 años y que respondieron directamente en el dispositivo móvil de recogida para garantizar la privacidad11. Se excluyeron los que no disponían de información sobre las variables color/raza (n=3) e ingresos mensuales per cápita del hogar (n=18).
Cabe señalar que en Brasil, las definiciones de mujer hetero, homo y bisexual son, respectivamente: personas con identidad de género femenina que mantienen relaciones con otras personas con identidad de género masculina; mujeres (lesbianas) que mantienen relaciones afectivas y sexuales con otras mujeres, independientemente de su identidad de género; y personas con identidad de género femenina que mantienen relaciones afectivas y sexuales con personas de ambos sexos, independientemente de su identidad de género12.
La variable de exposición (orientación sexual) se transformó para que sólo tuviera dos categorías: heterosexual y no heterosexual, esta última formada por homosexuales y bisexuales autodeclarados. La variable de resultado (tiempo transcurrido desde el último examen Papanicolau), obtenida mediante la pregunta ¿Cuándo fue la última vez que se hizo un examen preventivo del cáncer de cuello de útero?, también se transformó con el mismo fin: las que respondieron «hace menos de 1 año», «hace entre 1 año y menos de 2 años» y «hace entre 2 años y menos de 3 años» compusieron la categoría de menos de tres años, mientras que las que respondieron «hace 3 años o más» y «nunca se lo ha hecho» compusieron la categoría de tres años o más. Las covariables utilizadas para controlar los factores de confusión en la asociación analizada fueron la edad (en años), la raza/color (blanca y no blanca), la escolarización (ninguna, primaria incompleta, primaria completa, secundaria incompleta, secundaria completa, educación superior incompleta y educación superior completa), los ingresos mensuales per cápita del hogar (en salarios mínimos: hasta ¼, entre ¼ y ½, entre ½ y 1, entre 1 y 2, entre 3 y 5 y 5 o más) y la macrorregión de residencia (Sur, Sudeste, Centro-Oeste, Nordeste y Norte).
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa Stata 15.0, que adoptó procedimientos que tenían en cuenta el complejo muestreo de la PSN 2019 mediante el comando svyset. Inicialmente, utilizando proporciones, se exploró el resultado según la orientación sexual y los grupos de edad (18-24, 25-64 y ≥65 años) y las covariables según la orientación sexual. La asociación entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde el último examen de Papanicolau se exploró empleando la regresión de Poisson con varianza robusta, que estimó razones de prevalencia (RP) y los intervalos de confianza del 95% (IC95%). A partir de este modelo bruto, se probaron otros ajustados a las covariables, que se introdujeron una a una en el siguiente orden: edad, raza/color, escolarización, renta mensual per cápita del hogar y macrorregión de residencia. Las covariables que, al introducirse en el modelo, mostraron un valor p>0,05 se excluyeron de la secuencia de introducción descrita anteriormente. La asociación en cuestión se examinó en toda la población del estudio (mujeres de ≥18 años) y en el grupo de 25-64 años, es decir, la población objetivo para el tamizaje del cáncer de cuello uterino en Brasil2.
Resultados
El estudio incluyó la participación de 45.307 mujeres: 44.587 (98,15%) heterosexuales y 720 (1,85%) no heterosexuales, 394 (0,97%) homosexuales y 326 (0,88%) bisexuales. La mayoría tenía entre 25 y 64 años (71,01%), era de raza no blanca (55,91%), había terminado la enseñanza secundaria (30,11%), tenía una renta familiar mensual per cápita de entre ½ y 1 salario mínimo (29,54%) y vivía en el sudeste de Brasil (43,70%). La Tabla 1 muestra la distribución proporcional de estas covariables según la orientación sexual.
La Tabla 2 muestra que el 58% de las mujeres heterosexuales y el 61,8% de las no heterosexuales de 25 a 64 años se habían sometido al examen de Papanicolaou hacía menos de tres años.
Se observó una asociación negativa entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde el último examen de Papanicolau tanto entre las mujeres de ≥18 años (Tabla 3) como entre las de 25-64 años (Tabla 4), con tasas de prevalencia un 17% (RP=0,83; IC95%: 0,76-0,90) y un 14% (RP=0,86; IC95%: 0,78-0,96) más bajas entre las mujeres no heterosexuales, respectivamente.
Discusión
Este estudio muestra una asociación negativa entre la orientación sexual no heterosexual y haberse realizado el último examen de Papanicolaou hace menos de tres años en Brasil, lo que se confirmó sistemáticamente en los análisis brutos y ajustados entre las mujeres de ≥18 años y en el análisis ajustado entre las de 25-64 años. En otras palabras, en este país, las mujeres homosexuales y bisexuales tienen menos probabilidades de haberse sometido a una prueba de Papanicolaou hace menos de tres años en comparación con las mujeres heterosexuales.
Una reciente revisión sistemática con metaanálisis13 que comparaba las tasas de exámenes de Papanicolau entre mujeres heterosexuales y mujeres pertenecientes a minorías sexuales mostró que, en comparación con las mujeres heterosexuales, estas últimas tienen un 42% menos de probabilidades (OR [odds ratio]: 0,58; IC95%: 0,48-0,71) de someterse al examen. Las lesbianas, en particular, tienen un 54% menos de probabilidades (OR: 0,46; IC95%: 0,37-0,56) de realizarlo de forma rutinaria13.
Cabe destacar que la magnitud de la asociación hallada por este estudio es aproximadamente tres veces menor que la de la revisión mencionada, lo que confirma en cierto modo la elevada cobertura de tamizaje del cáncer de cuello uterino alcanzada por Brasil en 20198. No obstante, los servicios de salud del país, obviamente apoyados por enérgicas políticas antidiscriminatorias hacia las personas LGBT, deberían esforzarse por identificar y captar a las mujeres no heterosexuales para ofrecerles el examen de Papanicolaou, dado que tienen menor probabilidades de realizarlo.
Las altas tasas de discriminación percibidas o experimentadas en los servicios de salud por las mujeres no heterosexuales14 son posibles razones de esta probabilidad. Una encuesta en línea15 que reclutó a 6.693 personas de todo Brasil de ≥50 años (1.332 LGBT) mediante un muestreo de bola de nieve mostró que el 53% de los participantes LGBT no cree que los médicos estén preparados para tratar las particularidades de salud de esta población y que el 9% de los que tuvieron un médico percibieron una reacción inadecuada por parte de ese profesional cuando revelaron su orientación sexual. Por cierto, la misma investigación demostró que la proporción de mujeres homosexuales y bisexuales que se han sometido al examen de Papanicolaou al menos una vez en su vida es inferior a la de las mujeres heterosexuales en la misma condición (39% frente a 73%; valor p<0,001)15.
Por lo tanto, es imprescindible que se fortalezcan las acciones para promover el respeto a la diversidad sexual en los servicios de salud de Brasil9. Esto se debe a que un estudio basado en datos de la primera edición de la Encuesta Nacional de Salud (PNS 2013) demostró que ninguna de las características investigadas (edad, escolaridad, macrorregión de residencia, posesión de un plan de seguro de salud privado, última visita al médico y última consulta médica realizada por el Sistema Único de Salud) es capaz de influir pragmáticamente en el riesgo de que una persona, a pesar de su sexo y raza/color, sufra discriminación basada en la orientación sexual en los servicios de salud del país16.
Además, deberían planificarse -incluso con el apoyo y la participación de representantes de la sociedad civil- intervenciones de salud pública destinadas a aumentar el acceso de las mujeres homosexuales y bisexuales al tamizaje del cáncer de cuello de útero y, en cuanto estén listadas, practicarse sistemáticamente en los establecimientos sanitarios. Entre estas intervenciones, los autores creen que las acciones educativas deberían sensibilizar a esta población sobre el cáncer de cuello de útero, las exposiciones que aumentan el riesgo de desarrollarlo y los beneficios del examen de Papanicolaou. Otros autores creen que el simple uso de una herramienta específica para evaluar la salud de las personas LGBT sería una estrategia importante para superar esta barrera estructural/organizativa que impide el acceso de esta población a la atención primaria17, donde se realiza preferentemente el examen de Papanicolaou2.
Una encuesta en línea18 que reclutó a 299 mujeres que tienen relaciones sexuales con mujeres en el sur de Brasil mediante un muestreo dirigido por encuestados reveló que el 31,8% de ellas nunca se había sometido al examen de Papanicolaou. Entre las principales razones expuestas para no someterse al examen se encontraban el hecho de que sólo mantenían relaciones sexuales con mujeres y el temor a ser maltratadas por los profesionales de la salud18. En vista de ello, cabe destacar la importancia de que estos profesionales eviten asumir que todas las pacientes son heterosexuales, un comportamiento heteronormativo que desalienta a las pacientes a declarar su orientación sexual19-21 y afecta a su confianza en el profesional22,23, haciendo menos probable que sigan las recomendaciones de éste21,24. Estudios anteriores han demostrado que declarar la propia orientación sexual a un profesional de la salud se asocia a una mayor probabilidad de haberse sometido al examen de Papanicolaou hace tres o menos años entre las lesbianas25,26.
Los resultados de este estudio deben interpretarse a la luz de sus limitaciones. El uso de datos secundarios impidió evaluar el papel de la identidad de género en la asociación analizada, ya que el PNS 2019 no recogía esta información. El diseño transversal no permitió establecer una relación causal entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde el último examen de Papanicolaou. Tanto la clasificación del resultado como la de la exposición se basaron en el autoinforme, lo que puede haber introducido un sesgo de memoria y un sesgo de prevaricación, respectivamente. Aunque su aparición se minimizó por la forma en que se obtuvo la variable de exposición, es posible que se subestime la frecuencia de mujeres autodeclaradas homosexuales y bisexuales. Teniendo en cuenta esto y la posibilidad de sesgo de memoria, la magnitud de la asociación explorada también puede estar subestimada.
A pesar de sus limitaciones, este es el primer estudio brasileño que examina la asociación entre la orientación sexual y el tiempo transcurrido desde el último examen de Papanicolau con una muestra representativa a nivel nacional, demostrando que, en comparación con las mujeres heterosexuales, las homosexuales y bisexuales tienen menos probabilidades de haberse hecho el examen hace menos de tres años. Por lo tanto, una hipótesis que plantea el estudio es que, en Brasil, estas mujeres corren un mayor riesgo de que se les diagnostiquen lesiones malignas o premalignas de alto grado en el cuello uterino, lo que merece ser investigado adecuadamente en futuras investigaciones prospectivas.
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Las fuentes de datos utilizadas en la investigación se indican en el cuerpo del artículo.
