Pneumonia eosinofílica aguda induzida por sulfonamida que requer suporte de oxigenação por membrana extracorpórea: relato de casoINTRODUÇÃO
A pneumonia eosinofílica aguda (PEA) é uma causa rara de insuficiência respiratória aguda que afeta pessoas com idade entre 20 e 40 anos.(1) Os pacientes com PEA apresentam tosse, dispneia, taquipneia e febre de início rápido, geralmente com menos de 7 dias de duração. A hipoxemia está presente em todos os casos, e a maioria dos pacientes não apresenta eosinofilia no sangue periférico. Em contrapartida, o aumento de eosinófilos no fluido de lavagem broncoalveolar (FLBA) é um marcador da doença, excedendo 20% da contagem de células do FLBA na maioria dos pacientes. As radiografias mostram infiltrados reticulares e alveolares mistos, que podem progredir para um quadro densamente alveolar, à medida que a condição se agrava.(2,3) O dano alveolar difuso agudo e em organização é comum e geralmente responde aos corticosteroides.(1)
As principais causas de eosinofilia pulmonar incluem a inalação de antígenos, como poeira de demolição, fumaça de cigarro, cigarros eletrônicos, maconha, crack; infecções parasitárias e fúngicas; infecção por HIV; irradiação prévia do tórax; e uso recente de medicamentos associados à eosinofilia pulmonar, como ranitidina, venlafaxina, infliximabe, fenitoína, nitrofurantoína, antibióticos betalactâmicos, sulfazalazina-mesalazina, entre outros. O diagnóstico diferencial inclui pneumonia intersticial aguda, pneumonia criptogênica em organização, hemorragia alveolar difusa e granulomatose com poliangiite. Essas condições têm apresentações clínicas semelhantes, mas sem eosinofilia pulmonar.
A PEA induzida por sulfonamida é descrita como causa da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) grave.(4-6) A insuficiência do ventrículo direito (IVD) devido à hipertensão pulmonar aguda pode ocorrer em até 25% dos pacientes com SDRA grave.(7) O óxido nítrico e o suporte de oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa (ECMO-VV) representam opções terapêuticas, mas pouco se tem discutido sobre outras opções em casos refratários.(4-6)
Aqui, descrevemos o uso da septostomia atrial com balão(8) - um procedimento atualmente indicado na ECMO veno-arterial (ECMO-VA) para descompressão do ventrículo esquerdo - como possível terapia de resgate da IVD.
RELATO DO CASO
Uma paciente do sexo feminino de 32 anos de idade, previamente saudável, buscou atendimento hospitalar com histórico de 3 dias de falta de ar e febre baixa. Ela não tinha histórico de tabagismo ou exposição ambiental, não tinha viajado recentemente e nem tinha animais de estimação. Dois parentes em casa relataram tosse e fadiga. Ela sofreu um acidente de carro 5 semanas antes do início dos sintomas, com múltiplas fraturas vertebrais e fraturas bilaterais do ísquio e do púbis. Foi submetida à correção cirúrgica das fraturas e recebeu alta para reabilitação em casa após 1 semana.
Três semanas após o trauma, ela foi diagnosticada com infecção no local da cirurgia. Foi iniciado um tratamento empírico com teicoplanina e amicacina. Em seguida, ela foi submetida a um debridamento cirúrgico da infecção da ferida operatória. As culturas de partes moles do intraoperatório foram positivas para Staphylococcus capitis e Staphylococcus lugdunensis, resistentes à meticilina e suscetíveis ao sulfametoxazol-trimetoprima. O esquema antibiótico foi trocado por uma combinação de sulfametoxazol-trimetoprima e rifampicina, e ela recebeu alta para casa após 12 dias no hospital.
Após 5 dias, ela foi reinternada por taquipneia, dispneia e dificuldade respiratória, sintomas que estavam presentes por mais de 72 horas. Na admissão, ela apresentava frequência respiratória de 30 movimentos respiratórios por minuto e oxigenação de pulso de 96%, com máscara de Venturi, com fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 32%. Ela apresentava desconforto respiratório leve e murmúrios vesiculares reduzidos em ambos os pulmões. Os resultados laboratoriais foram relevantes para leucopenia leve (contagem de glóbulos brancos de 2,83 x 109/L, 65% de neutrófilos, 29% de linfócitos, 7% de monócitos e 0% de eosinófilos). O painel metabólico completo estava normal, e o teste de HIV foi negativo. Os testes de painel para influenza A e B, vírus sincicial respiratório A e B, Mycoplasma pneumoniae, metapneumovírus humano A e B, rinovírus, enterovírus, parechovírus, coronavírus NL63, HKU, 229E e OC43, bocavírus, adenovírus e parainfluenza 1, 2, 3 e 4 foram todos negativos.
A tomografia computadorizada (TC) de tórax revelou consolidações pulmonares nas áreas posterior e inferior bilateralmente, com espessamento misto em vidro fosco e septal e poucas áreas com atenuação em padrão de mosaico; o exame descartou embolia pulmonar (Figura 1A). Apesar do tratamento de suporte, ela evoluiu com dispneia progressiva e desconforto respiratório grave e, 10 dias após a admissão, precisou de ventilação mecânica (VM) e de posição prona devido à hipoxemia refratária. Investigação diagnóstica extensa de infecções e doenças autoimunes revelou-se negativa. Uma nova TC de tórax mostrou múltiplos micronódulos que não estavam presentes antes, além de piora das consolidações e do infiltrado intersticial em ambos os pulmões (Figura 1B). Foi iniciada metilprednisolona na dose de 1mg/kg, com base na hipótese de pneumonia induzida por medicamentos. Ela continuou a se deteriorar e, após 4 dias em VM, foi iniciado o suporte de ECMO-VV. Em paralelo passou a receber anticoagulação plena com heparina não fracionada endovenosa, com alvo de tromboplastina parcial ativado (TTPa) de 2,5 - 3,5. Paciente foi submetida a uma biópsia pulmonar a céu aberto que revelou espessamento intersticial devido à proliferação fibroblástica e infiltrado inflamatório crônico com eosinófilos, áreas com colapso alveolar, fibrose septal focal, áreas com múltiplos eosinófilos, edema intraluminal e trombos de fibrina em artérias de pequeno e médio calibre, sugestivos de pneumonia eosinofílica aguda (Figura 1C). As colorações histoquímicas foram negativas. Não havia eosinofilia no sangue periférico. Levantou-se a hipótese diagnóstica de pneumonia eosinofílica e foi administrado tratamento com metilprednisolona 1g por dia durante 3 dias, seguida de 1mg/kg por dia.
(A) Tomografia pulmonar na admissão; (B) evolução do pulmão após 14 dias; (C) amostra de biópsia pulmonar com hematoxilina-eosina; (D) ecocardiografia transesofágica da paciente durante episódio grave de baixo fluxo sanguíneo por oxigenação por membrana extracorpórea.
Ela foi retirada da VM e mantida com cânula nasal de alto fluxo a 40L O2/minuto, com FiO2 de 100% e suporte de ECMO a um fluxo sanguíneo de 4,5L/minuto, rotação de 3095rpm, varredura de 6,0 e FiO2 de 100% para manter saturação de oxigênio de pulso de 90%. Após 6 dias de ECMO, ela desenvolveu hipoxemia grave e foi colocada novamente em VM. O fluxo da ECMO era baixo devido à insuficiência de drenagem, com pressões negativas progressivas. A ultrassonografia beira-leito mostrou função biventricular normal, com veia cava inferior dilatada. Um ecocardiograma transesofágico revelou uma cânula venosa mal posicionada, aspirando o septo interatrial (Figura 1D). A cânula venosa foi reposicionada, e a obstrução foi resolvida. No entanto, foi revelado um grande trombo ligado ao septo interatrial. A anticoagulação foi mantida, com TTPa em 3,5.
Inicialmente, seu estado clínico melhorou moderadamente, mas ela continuou precisando de VM com alto suporte de ECMO. Após 2 dias, observou-se eosinofilia pela primeira vez durante a evolução da doença, com 770 eosinófilos no sangue periférico.
Nos dias seguintes, ela desenvolveu um quadro de cor pulmonale agudo, com o ecocardiograma mostrando dilatação e disfunção progressivas do ventrículo direito, com deterioração clínica (Figura 2A). Nesse momento, sua pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP) foi estimada em aproximadamente 100mmHg pela ecocardiografia. A paciente iniciou o uso de óxido nítrico devido à insuficiência ventricular direita e ao choque, com resposta apenas parcial na hemodinâmica, e a PSAP persistiu acima de 100mmHg.
(A) Ecocardiograma transtorácico após a instalação de hipertensão pulmonar grave; (B) procedimento de atriosseptostomia; (C) radiografia de tórax mostrando pneumotórax bilateral.
Como manobra de resgate da IVD, foi realizada uma septostomia atrial com balão, orientada por fluoroscopia e ecocardiograma transesofágico (Figura 2B), com abertura de uma comunicação de 12mm x 4mm entre os átrios, para permitir o fluxo sanguíneo da direita para a esquerda. Durante o procedimento, houve migração do trombo do átrio direito para o átrio esquerdo e em seguida a via de saída do ventrículo esquerdo, com embolização sistêmica. O ecocardiograma transesofágico pós-procedimento ainda mostrou distensão significativa do átrio e do ventrículo direito, com o septo interventricular movendo-se em direção ao ventrículo esquerdo e regurgitação tricúspide grave, mas a PSAP diminuiu para 65mmHg, com pressão atrial direita de 15mmHg. Imediatamente após o procedimento, não houve mais necessidade de óxido nítrico, e foram resolvidos todos os sinais clínicos de cor pulmonale.
Nas 2 semanas seguintes, seu estado clínico permaneceu estável. A paciente continuou a precisar de VM e assistência de ECMO, para manter saturação periférica de oxigênio de aproximadamente 60%, mas estava acordada e não apresentava sinais de disfunção orgânica ou comprometimento hemodinâmico. Não houve evidência de melhora da função pulmonar após 9 semanas da suposta exposição ao medicamento e 6 semanas do início dos sintomas. Não foram observadas complicações de êmbolos sistêmicos. Ela não foi considerada para transplante pulmonar devido aos critérios locais da época.
A paciente começou a apresentar flutuações no estado neurológico, com períodos de sonolência e confusão mental 6 semanas após a admissão; sua eosinofilia retornou, atingindo 2.410 eosinófilos no sangue periférico. Ela apresentou quadro de pneumotórax espontâneo à direita, sem comprometimento da oxigenação ou da hemodinâmica. Apesar da drenagem torácica, o pulmão direito não se expandiu. Após 1 dia, radiografia torácica de rotina revelou pneumotórax espontâneo no pulmão esquerdo. Novamente, o pulmão esquerdo não se expandiu após a drenagem torácica, sugerindo grau grave de dano alveolar e fibrose, que levou ao pneumotórax bilateral sem reexpansão pulmonar após drenagem (Figura 2C). Nesse momento, a infusão de heparina teve de ser interrompida, devido ao sangramento através dos orifícios do dreno torácico. Seu estado neurológico piorou rapidamente, provavelmente devido a êmbolos no sistema nervoso central, e ela evoluiu a óbito 49 dias após a internação hospitalar.
DISCUSSÃO
Este é um caso de septostomia atrial com balão para cor pulmonale agudo refratário numa paciente sob ECMO-VV devido à pneumonia eosinofílica. O procedimento é menos invasivo do que a conversão para ECMO-VA, mas ainda podem ocorrer complicações. A complicação mais perigosa é a embolização para sistema nervoso central, uma vez que o trombo formado no sistema venoso pode migrar para o átrio esquerdo, como ocorreu em nossa paciente. A piora da hipoxemia é esperada em shunts intracardíacos, e o tratamento de baixas saturações de oxigênio deve ser considerado antes do procedimento.
A IVD é uma complicação comum em pacientes com SDRA que necessitam de ECMO, com mortalidade significativa associada.(9) No entanto, seu manejo é desafiador e requer intervenção imediata. A abordagem do cor pulmonale refratário inclui outras configurações de ECMO de uso em curto prazo.
A septostomia atrial com balão foi descrita pela primeira vez em 1966 pelo Dr. William Rashkind como um tratamento paliativo para a transposição dos grandes vasos em neonatos,(7) aliviando a hipoxemia e a IVD e garantindo sobrevida até a cirurgia definitiva. Em adultos, o procedimento de Rashkind é usado atualmente para pacientes com hipertensão arterial pulmonar (HAP) refratária à terapia médica ideal.(10) Semelhante à sua primeira descrição, a lógica é descomprimir o VD para melhorar os sintomas de cor pulmonale. O suporte de ECMO-VV é descrito como medida preventiva para evitar a IVD em pacientes que aguardam transplante de pulmão. O procedimento é frequentemente usado em pacientes sob ECMO-VV complicados por distensão do ventrículo esquerdo.
Neste caso, usamos a septostomia atrial com balão para descompressão do VD no contexto de cor pulmonale aguda refratária. Os efeitos benéficos sobre a hemodinâmica e os sintomas clínicos que observamos neste caso são consistentes com aqueles descritos em pacientes com HAP.(8) Concluímos que, para pacientes com IVD que não são candidatos a outras opções de suporte de VD, a septoplastia atrial com balão pode representar uma opção terapêutica enquanto se aguarda a recuperação, a decisão ou a ponte para o transplante.
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Editor responsável: Felipe Dal-Pizzol
