Tratamento medicamentoso e controle da pressão arterial de adultos e idosos hipertensos em Rio Branco, AcreResumo
Introdução: O controle da hipertensão arterial sistêmica constitui um importante problema de saúde pública.
Objetivo: Avaliar o controle da pressão arterial e descrever as características do tratamento medicamentoso de adultos e idosos hipertensos.
Métodos: Estudo transversal de base populacional realizado com hipertensos com idade ≥18 anos das zonas urbana e rural do município de Rio Branco (AC). Foram feitas análises bivariada e multivariada entre o desfecho "controle da pressão arterial entre os hipertensos", e variáveis potencialmente associadas foram realizadas por odds ratio (OR) e intervalos de confiança de 95%.
Resultados: A proporção de pressão arterial não controlada foi de 71,2% entre os hipertensos, e 45,7% não estavam em tratamento medicamentoso. Após o ajuste, a chance de ter a pressão arterial não controlada foi maior entre aqueles com hiperlipidemia mista (OR 3,29; IC95% 1,20–8,96). A terapia combinada (OR 0,20; IC95% 0,01–0,08) e a história prévia de doenças cardiovasculares (OR 0,35; IC95% 0,16–0,76) contribuíram para o maior controle da doença.
Conclusão: A prevalência do controle da hipertensão arterial na população de estudo foi baixa, sendo a hiperlipidemia mista o fator associado a esse menor controle. Por outro lado, a presença de outras doenças cardiovasculares e a terapia medicamentosa combinada contribuíram para o melhor controle.
Palavras-chave:
hipertensão arterial; tratamento farmacológico; controle; inquéritos epidemiológicos
Abstract
Introduction: The control of systemic arterial hypertension is an important public health problem.
Objective: To evaluate blood pressure control and describe the characteristics of drug treatment for hypertensive adults and elderly people.
Methods: Cross-sectional population-based study, carried out with hypertensive patients aged ≥18 years old in the urban and rural areas of the municipality of Rio Branco (AC). Bivariate and multivariate analysis were performed between the blood pressure control outcome among hypertensive patients, and potentially associated variables were performed using odds ratio (OR) and 95% confidence intervals (95%CI).
Results: The proportion of uncontrolled blood pressure was 71.2% among the hypertensive, and 45.7% were not undergoing drug treatment. After adjustment, the chance of having uncontrolled blood pressure was greater among those with mixed hyperlipidemia (OR 3.29; 95%CI 1.20–8.96). Combination therapy (OR 0.20; 95%CI 0.01–0.08) and previous history of cardiovascular diseases (OR 0.35; 95%CI 0.16–0.76) contributed to greater control of the disease.
Conclusion: The prevalence of arterial hypertension control in the study population was low, with mixed hyperlipidemia being the factor associated with this lower control. On the other hand, the presence of other cardiovascular diseases and combined drug therapy contributed to better control.
Keywords:
arterial hypertension; medication therapy; control; epidemiological surveys
INTRODUÇÃO
A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) constitui um importante problema de saúde pública e está relacionada ao aumento da mortalidade prematura, resultando em maior utilização de serviços de saúde e maior incidência de doenças cardíacas, cerebrais, renais e outras, além de impactar negativamente a família e o próprio indivíduo. Um em cada quatro homens e uma em cada cinco mulheres tem HAS, e menos de um em cada cinco pessoas mantém a doença sob controle1.
No Brasil, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) estimou que 23,9% da população na idade de 18 anos ou mais apresentou diagnóstico de HAS em 2019, com maior prevalência em adultos com maior idade e naqueles com menor nível educacional; destes, 86,9% dos entrevistados referiram tomar todos os medicamentos receitados para controlar a hipertensão2. Em estudo realizado com indivíduos com 35 anos ou mais no Brasil, a prevalência de pressão arterial não controlada foi de 46,7%3. O incremento da prevalência dessa morbidade tem sido associado à longevidade; à transição epidemiológica e nutricional; e à maior prevalência de fatores de risco como sedentarismo, obesidade e dieta inadequada2,3.
A característica multifatorial da HAS dificulta o alcance de níveis pressóricos normais quando ocorre interferência em apenas um mecanismo pressórico. A terapia combinada contribui para o melhor controle da pressão arterial quando comparada à monoterapia e está relacionada à redução dos possíveis efeitos colaterais de cada medicamento4. A falta de controle da pressão arterial está associada a maior morbimortalidade1. Estudo realizado com 142.042 adultos de 17 países revelou que a prevalência de pressão arterial não controlada foi de 67%5.
Diante disso, conhecer a distribuição da HAS, os fatores determinantes, o perfil de utilização dos medicamentos e o controle dessa condição pode contribuir significativamente para o planejamento de ações preventivas e terapêuticas a ela direcionadas. O objetivo deste estudo foi avaliar o controle da pressão arterial e descrever as características do tratamento medicamentoso de adultos e idosos hipertensos de Rio Branco (AC).
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal de base populacional que utilizou dados do projeto-matriz "Estudo das Doenças Crônicas (Edoc)". O Edoc constituiu-se de 2 inquéritos — Edoc-A, realizado com adultos (18 a 59 anos); e Edoc-I, com idosos (60 anos e mais) — e foi feito no período de abril a setembro de 2014 em Rio Branco (AC). Os participantes residiam nas zonas urbana e rural do município.
A amostra, delineada para representar a população de adultos e idosos de Rio Branco (AC), foi baseada em estratos, considerando-se o município, setor censitário e domicílio. Empregou-se a probabilidade proporcional ao tamanho dado pelo número de domicílios particulares no Censo Demográfico 2010 do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para a seleção dos setores. Na seleção dos domicílios, por sua vez, foi realizada amostragem sistemática com início aleatório e intervalos distintos em cada setor, e todos os adultos neles residentes foram entrevistados.
Foram elegíveis adultos (≥18 anos) de ambos os sexos, domiciliados em Rio Branco (AC). Ainda, excluiu-se do estudo as pessoas que apresentavam algum comprometimento cognitivo que dificultasse a comunicação ou a compreensão das questões, as mulheres grávidas e os normotensos.
O tamanho da amostra para Edoc-A foi calculado considerando-se a prevalência de 15%6, com nível de confiança de 95% e erro de 3 pontos percentuais. Esse procedimento resultou em uma amostra de 543 adultos. Para a amostra do Edoc-I a prevalência foi de 40%7, com nível de confiança de 95% e erro de 3 pontos percentuais, resultando numa estimativa de 1.020 idosos. O plano amostral seguiu os procedimentos de amostragem complexa, e utilizou-se efeito de desenho de 1,95, considerando a estimativa da população residente em Rio Branco (AC) no dia 1º de julho de 2014. Outros detalhes sobre a metodologia estão disponíveis no estudo metodológico do projeto8.
Foi acrescida uma previsão de perda de 20% para adultos e de 12,5% para idosos no tamanho das amostras, perfazendo uma amostra de 652 adultos e 1.148 idosos. Dividindo-se o tamanho dessas amostras pelo número médio de adultos e idosos por domicílio obtido do mesmo Censo 2010, constatou-se a necessidade de selecionar 440 e 2.914 domicílios para alcançar os tamanhos de amostra de adultos e idosos, respectivamente. Fixados tais números, definiu-se a seleção de 40 setores para cada uma das pesquisas.
A seleção de setores foi feita com Probabilidade Proporcional ao Tamanho (PPT) para lidar com a diferença nos tamanhos dos conglomerados. Em cada setor foram selecionados, por amostragem sistemática, 11 domicílios para o Edoc-A e 73 para o Edoc-I, de forma independente.
A amostra final foi composta por 1.701 participantes. Para a presente análise, levou-se em conta informações obtidas por meio de entrevistas, medidas físicas e amostras biológicas de sangue e urina. A coleta de dados, supervisionada pela coordenação do estudo, foi feita por entrevistadores habilitados e previamente treinados em curso específico para a pesquisa — destinado a estudantes e profissionais da área da saúde. Um manual com orientações visando à padronização das entrevistas foi elaborado e disponibilizado aos entrevistadores.
Para este estudo foram selecionados os indivíduos de ambos os sexos classificados como hipertensos mediante aferição da pressão arterial e/ou uso de medicamentos anti-hipertensivos. Dos 1.701 entrevistados, 63 (3,5%) não foram submetidos à avaliação da pressão arterial, sendo considerados como perda, pois para avaliação da pressão arterial não poderia haver indivíduos sem informação. Consequentemente, avaliou-se 1.638, dos quais 740 foram excluídos por serem normotensos, permanecendo 898 caracterizados hipertensos devido à Pressão Arterial Diastólica (PAD) ≥90 mmHg e/ou Pressão Arterial Sistólica (PAS) ≥140 mmHg e/ou uso atual de medicação anti-hipertensiva3.
O controle da pressão arterial foi definido mediante o resultado da média aritmética da segunda e terceira medidas para o indivíduo que apresentasse PAD <90 mmHg e PAS <140 mmHg3, utilizando o aparelho digital da marca Beurer®.
O tratamento foi estabelecido por uso referido de medicamento anti-hipertensivo prescrito e avaliação das receitas médicas para checagem de medicamentos utilizados. Já o conhecimento sobre diagnóstico de hipertensão foi definido pelo relato de diagnóstico médico de hipertensão arterial.
As variáveis sociodemográficas selecionadas foram sexo, faixa etária classificada em três categorias (18–44 anos, 45–64 anos e ≥65 anos) e escolaridade classificada em quatro categorias (sem escolaridade, ensino fundamental, ensino médio e ensino superior).
Os aspectos relacionados ao uso de medicação, como princípio ativo, indicação, dosagem e frequência foram avaliados por meio da checagem da receita ou da embalagem dela. Os nomes comerciais foram relacionados aos princípios ativos e agrupados de acordo com a Classificação ATC (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System), considerando-se o nível "C" — medicamentos cardiovasculares.
O Índice de Massa Corporal (IMC) foi determinado pelo cálculo da razão do peso (kg) pela altura (em metros) ao quadrado (m2), e classificado como obeso o indivíduo com IMC ≥30 kg/m9.
O Diabetes Mellitus (DM) foi definido pela glicemia de jejum ≥126 mg/dl e/ou uso de medicamentos hipoglicemiantes ou insulina, de acordo com os critérios da Sociedade Brasileira de Diabetes10.
Para a definição de alterações do perfil lipídico, adotaram-se os critérios da V Diretriz Brasileira de Dislipidemia e Prevenção da Aterosclerose11, que considera: hipercolesterolemia isolada — LDL-c ≥130 mg/dl (18 e 19 anos) e LDL-c ≥160 mg/dl (≥20 anos) —; hipertrigliceridemia isolada — TG ≥130 mg/dl (18 e 19 anos) e TG ≥150 mg/dl (≥20 anos) —; hiperlipidemia mista — LDL-c ≥130 mg/dl e TG ≥130 mg/dl (18 e 19 anos), e LDL-c ≥160 mg/dl e TG ≥150 mg/dl (≥20 anos) —; e HDL-c baixo — HDL-c <45 mg/dl (18 e 19 anos) e redução isolada HDL-c (homens <40 mg/dl e mulheres <50 mg/dl) ou em associação ao aumento de LDL-c ou de TG (≥20 anos).
A Taxa de Filtração Glomerular (TFG), por sua vez, foi definida segundo a fórmula CKD-EPI, e a mensuração da albuminúria considerada presente quando os valores da razão de albumina para creatinina se apresentaram >30 mg/g12.
A atividade física foi avaliada por meio de questões relacionadas à frequência (dias por semana) e duração (tempo por dia) das atividades físicas realizadas nos três meses anteriores à entrevista, incluindo as moderadas e as vigorosas. As informações foram convertidas em tempo total de prática de atividade física, considerando-se o tempo de gasto nas atividades vigorosas em dobro. A prática regular de atividade física foi definida quando os indivíduos realizaram 150 minutos ou mais por semana, conforme recomendações da Organização Mundial da Saúde (OMS)13.
Definiu-se como tabagistas atuais aqueles que informaram fumar diariamente. Já a ingestão de frutas, legumes e verduras foi estabelecida pelo consumo recomendado desses alimentos equivalente a cinco ou mais porções ao dia em pelo menos cinco dias na semana14.
O nível de estresse foi medido pelo relato de estresse percebido, caracterizado como: muito pouco, pouco, moderado ou excessivo. A ocorrência de Doenças Cardiovasculares (DCV) foi avaliada pelo relato de histórico prévio de acidente vascular encefálico, infarto, angina e insuficiência cardíaca.
Os dados foram analisados de forma descritiva e exploratória para avaliar a distribuição e caracterizar a população estudada; as variáveis qualitativas, descritas em números absolutos e proporções. Na comparação de grupos utilizou-se o teste Qui-quadrado de Pearson, sendo a diferença observada pelo p<0,05.
Para verificar as associações entre o desfecho "controle da hipertensão arterial" e variáveis independentes foram estimados os odds ratio (OR) brutos e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) por meio de regressão logística. Também foi utilizada regressão logística múltipla para estimar os OR ajustados por sexo, idade e escolaridade, considerando associadas as variáveis com nível de significância até 5%. Utilizou-se o programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0.
As análises levaram em conta o efeito do desenho amostral e os pesos calibrados das observações, sendo os resultados das observações demonstrados por "n"; e os resultados considerando os pesos calibrados para extrapolação para a população, pelo "n expandido (N)". Para tanto, foi utilizado o método de Máxima Pseudoverossimilhança (MPV) levando em conta os pesos amostrais e as informações estruturais do plano amostral. As inferências foram avaliadas pela estatística de Wald, baseadas no plano amostral com a distribuição F.
O Edoc foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Federal do Acre (CAAE: 17543013.0.0000.5010). Todos que concordaram em participar do estudo assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), em conformidade com o descrito na Resolução no 466/2012.
RESULTADOS
A prevalência de hipertensão arterial medida por instrumento, de hipertensão arterial autorreferida e de conhecimento sobre diagnóstico de hipertensão na população de Rio Branco (AC) foi de 26, 21,9 e 25,5%, respectivamente. A prevalência de pressão arterial não controlada foi de 71,2%. O autorrelato de estresse percebido e a utilização de monoterapia para o tratamento da hipertensão arterial foram associados com menor controle da pressão arterial (p<0,05). Outras variáveis foram analisadas (sexo; faixa etária; escolaridade; tabagismo; atividade física; e consumo de frutas, legumes e verduras) e não influenciaram o controle da pressão arterial nessa amostra (Tabela 1).
Prevalência de controle da pressão arterial sistêmica em adultos em tratamento medicamentoso, segundo condições socioeconômicas e estilo de vida. Rio Branco (AC), 2014.
No que se refere às morbidades, a prevalência de pressão arterial não controlada foi maior entre os indivíduos que não referiram outras doenças cardiovasculares e naqueles com hiperlipidemia mista (p<0,05) (Tabela 2).
Prevalência de controle de pressão arterial sistêmica em adultos em tratamento medicamentoso, segundo morbidades. Rio Branco (AC), 2014.
Quanto aos medicamentos utilizados pelos hipertensos, observa-se que os agentes do sistema renina-angiotensina foram os grupos mais utilizados, seguidos dos diuréticos e dos betabloqueadores. A maior redundância de classe medicamentosa foi entre os agentes do sistema renina-angiotensina. No que se refere ao número de agentes anti-hipertensivos, 45,7% dos hipertensos não estavam em tratamento medicamentoso, 26% utilizavam apenas um medicamento, e aproximadamente 30% faziam uso de dois ou mais (Tabela 3).
Distribuição de subgrupos terapêuticos, princípio ativo e número de medicamentos anti-hipertensivos utilizados por hipertensos de Rio Branco (AC), 2014.
Com relação à quantidade de medicamentos anti-hipertensivos utilizados segundo condições socioeconômicas, estilo de vida e morbidades, verificou-se que mais de 60% dos adultos hipertensos na faixa etária de 18 a 44 anos não estavam em tratamento medicamentoso, e 35,7% dos idosos faziam uso de apenas um medicamento. No que se refere à escolaridade, 30% e 28,1% dos indivíduos sem escolaridade e com escolaridade até o ensino fundamental utilizavam apenas um anti-hipertensivo, respectivamente. Pouco mais de 80% dos que não utilizavam medicamentos também não praticavam atividade física em níveis recomendados, e entre os fisicamente ativos, 28,6% estavam em monoterapia (Tabela 4).
Prevalência do número de anti-hipertensivos utilizados, segundo condições socioeconômicas, estilo de vida e morbidades de adultos de Rio Branco (AC), 2014.
Quanto às morbidades, observou-se que 33,8% dos indivíduos com história prévia de DCV utilizavam somente 1 anti-hipertensivo, e 26,2% faziam uso de 2 anti-hipertensivos. A prevalência de obesos que não estavam em tratamento medicamentoso foi de 29,1%, enquanto a daqueles que utilizavam 2 ou mais anti-hipertensivos não alcançou 30%. Não houve diferença estatisticamente significativa entre o número de medicamentos e as variáveis "sexo", "tabagismo" e "consumo de frutas, legumes e verduras" (p>0,05) (Tabela 4).
Após ajuste por sexo, idade e escolaridade, a pressão arterial não controlada se associou com doença cardiovascular prévia (OR 0,35; IC95% 0,16–0,76), número de agentes anti-hipertensivos (1 medicamento OR 0,57; IC95% 0,230–0,142; 2 medicamentos OR 0,41; IC95% 0,016–0,109; e 3 medicamentos OR 0,20; IC95% 0,005–0,079) e hiperlipidemia mista (OR 3,29; IC95% 1,20–8,96). As variáveis "nível de estresse percebido" e "hipercolesterolemia isolada" perderam significância estatística após o ajuste (Tabela 5).
Odds ratio brutas e ajustadas de pressão arterial não controlada, segundo condições socioeconômicas, estilo de vida e morbidades em hipertensos de Rio Branco (AC), 2014.
DISCUSSÃO
O presente estudo, identificou-se uma elevada proporção de hipertensos com a pressão arterial não controlada. Pouco mais da metade deles estava em tratamento medicamentoso, e o uso da terapia combinada foi baixo. A chance de ter a pressão arterial não controlada foi maior entre os adultos com hiperlipidemia mista. A terapia combinada e a história prévia de DCV contribuíram para o maior controle da doença.
A prevalência de hipertensão arterial sistêmica autorreferida encontrada por este inquérito foi consistente com os dados nacionais15. Contudo, a prevalência de HAS avaliada por instrumento foi inferior à observada na China (36,9%)16, nos Estados Unidos (29,0%)17 e em estudo com dados da PNS de 2013 (32,3%)15, porém superior à observada em outros municípios da Amazônia Legal (22,3%)18. Essa diferença pode ser atribuída à maior participação de pessoas idosas na população. Considerando-se que a HAS é um dos principais fatores de risco para a mortalidade prematura, esses resultados indicam que o diagnóstico e o controle da doença ainda são um desafio.
No geral, 25,5% dos hipertensos deste inquérito estavam cientes da sua condição, proporção menor do que em países de alta (67%) e baixa/média renda (37,9%)19 e na América Latina (63%)20. Esses achados sugerem que a conscientização sobre o diagnóstico de hipertensão arterial precisa melhorar nessa população, o que poderá repercutir em maior controle da doença, mediante a modificação positiva do estilo de vida com aumento da atividade física, moderação do consumo de álcool, cessação do tabagismo, mudanças na dieta alimentar, bem como uso correto dos medicamentos21.
A prevalência de pressão arterial não controlada foi superior ao observado na China (68,5%)16, no Irã (68,8%)22, na América Latina (56,7%)20 e em estudos nacionais23,24. Fatores complexos relacionados à pressão arterial não controlada são mencionados na literatura, como determinantes sociais, acesso e qualidade dos serviços de saúde, qualidade da assistência dos profissionais de saúde e adesão terapêutica do paciente25. Diante disso, torna-se relevante a intensificação no monitoramento e gestão adequada da HAS, visando melhorar o controle da doença e reduzir as complicações associadas e os gastos com saúde nesta população1.
Semelhantemente aos resultados deste inquérito, outras pesquisas verificaram que indivíduos que relatam estresse excessivo tinham pior controle da hipertensão arterial16,26. A magnitude da contribuição dos estressores psicossociais para a elevação da pressão arterial ainda é controversa19. Apesar disso, a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial destaca o controle do estresse como método de tratamento não medicamentoso e sugere técnicas de gerenciamento do estresse por meio de psicoterapias comportamentais e práticas de técnicas de meditação, biofeedback e relaxamento3.
Os indivíduos que utilizavam três ou mais medicamentos anti-hipertensivos apresentaram o maior controle da hipertensão arterial. Muitos pacientes hipertensos não conseguem atingir as metas pressóricas recomendadas pelas diretrizes de hipertensão arterial apenas com a monoterapia, requerendo duas ou mais classes de anti-hipertensivos. A terapia combinada é eficaz no controle da hipertensão arterial, sendo recomendada para aqueles com alto e muito alto risco cardiovascular, diabéticos e com doença renal crônica para a prevenção primária e secundária de acidente vascular encefálico. Também é considerada como a primeira escolha de tratamento para pacientes com hipertensão em estágios 2 e 3 e para aqueles com hipertensão arterial estágio 1, com risco cardiovascular alto e muito alto3.
Destaca-se que mais de 50% dos hipertensos com pressão arterial não controlada estavam em monoterapia. Outros estudos têm evidenciado maior proporção de pessoas com essa mesma patologia fazendo uso de monoterapia anti-hipertensiva27,28, o que representa um risco de complicações por DCV nesses pacientes3. Em 2019 a OMS adicionou medicamentos anti-hipertensivos de combinação de dose fixa à Lista de Medicamentos Essenciais. Esse organismo internacional destaca que o tratamento com medicamentos de combinação de dose fixa, também conhecidos como combinações de pílula única, é a melhor prática para o controle da hipertensão arterial e ressalta a importância de maior esforço dos países e dos sistemas de saúde para garantirem que todos os que precisam de tratamento para hipertensão tenham acesso a eles29.
No que se refere às classes de anti-hipertensivos, neste estudo os indivíduos utilizaram com maior frequência os agentes do sistema renina-angiotensina, os diuréticos e os betabloqueadores. Esses achados são semelhantes aos de pesquisas nacionais e internacionais5,30. A eficácia desses medicamentos está bem estabelecida, e sua utilização é coerente com as recomendações da 7a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, em que esses subgrupos terapêuticos são destacados como preferenciais para o controle da doença3.
No presente estudo, 30% dos adultos avaliados utilizavam combinações de medicamentos, resultado inferior ao observado em São Paulo (55,8%) e Minas Gerais (63,7%)30. Tendo em vista que a maioria dos hipertensos necessita de terapia combinada para o alcance das metas terapêuticas quando as modificações na monoterapia e no estilo de vida não atingem o controle adequado da pressão arterial3, esses achados indicam a necessidade de avaliação adequada do tratamento medicamentoso, visando melhorar a qualidade das prescrições médicas.
Ao se avaliar o padrão das classes de medicamentos anti-hipertensivos utilizados pela população deste estudo, observou-se redundância no uso de agentes do sistema renina-angiotensina. Prevalência maior de combinação inadequada de mais de um princípio ativo de uma mesma classe terapêutica foi verificada em Belo Horizonte (1,2%)31. As diretrizes brasileiras e americanas de hipertensão arterial destacam que a combinação racional é baseada na utilização de dois ou mais agentes anti-hipertensivos cuidadosamente selecionados, e que devem ser evitados medicamentos que possuem mecanismo de ação ou efeitos clínicos similares, com exceção de alguns, como os diuréticos3,32.
Na análise bivariada entre número de medicamentos e variáveis sociodemográficas, estilo de vida e morbidade, a maioria dos adultos que não estava em tratamento medicamentoso tinha entre 18 e 44 anos, não praticava atividade física, e quase 30% eram obesos. Esses achados sugerem a necessidade de atenção à promoção de hábitos alimentares saudáveis e mudança no estilo de vida dessa população, sobretudo na atenção primária.
A falta de tratamento para a HAS é um importante problema de saúde pública pelo seu potencial de gerar complicações em diferentes sistemas1. Neste estudo, não ficou claro se a ausência de tratamento nessa população está relacionada à falha no diagnóstico da doença ou à não adesão ao tratamento. Uma proporção menor de pacientes não tratados conscientes da doença foi observada no Canadá (37%)33. Isso sugere que a principal lacuna no controle da hipertensão e prevenção de complicações associadas pode estar no início da terapia medicamentosa, bem como na mudança do estilo de vida, entretanto são necessários mais estudos.
Destaca-se, também, que a proporção de indivíduos obesos e aqueles com história prévia de DCV que utilizavam dois ou mais anti-hipertensivos não alcançou 30%. Apesar de não haver no Brasil uma forma validada de avaliação da estratificação de risco cardiovascular, esta é recomendada a todos os pacientes hipertensos, visto que a decisão terapêutica deve considerar o nível da pressão arterial; a presença de fatores de risco como idade avançada, obesidade e dislipidemia, entre outros fatores3,32. A DCV prévia, a doença renal e o DM aumentam o risco de eventos cardiovasculares, independentemente do nível de pressão arterial28. Os hipertensos com alto risco cardiovascular necessitam de intervenções terapêuticas individualizadas, especialmente com combinações de medicamentos e mudanças no estilo de vida3,32.
A hiperlipidemia mista, configurada pelo aumento concomitante de LDL colesterol e triglicerídeos (TG), também manteve associação com a pressão arterial não controlada. Nossos resultados são consistentes com achados de um estudo entre adultos russos, em que as altas concentrações séricas de TG aumentaram o risco de pressão arterial elevada entre os hipertensos que estavam em tratamento medicamentoso (OR 1,22; IC95% 1,05–1,43)34. Destaca-se que a presença de dislipidemia pode causar lesão de órgãos-alvo na presença de hipertensão arterial, resultando em maior incidência de eventos cardiovasculares e renais nesses pacientes35,36. Também é importante destacar que os anti-hipertensivos como betabloqueadores e diuréticos tiazídicos promovem alterações lipídicas importantes nos hipertensos, como redução do HDL e hipertrigliceridemia com elevação do LDL3,28,35, o que reforça a importância do controle da HAS e do rastreamento e tratamento das dislipidemias em hipertensos. O tratamento concomitante com medicamentos anti-hipertensivos e estatinas promove uma redução da pressão arterial que não é explicada pelo efeito individual de cada medicamento. Isso sugere que essa combinação pode melhorar o controle da hipertensão arterial e os níveis séricos de colesterol37.
No presente estudo, os participantes hipertensos que faziam uso de terapia combinada eram mais propensos a atingir as metas de controle da pressão arterial em comparação aos indivíduos com uma única classe de medicamentos anti-hipertensivos; achados semelhantes foram relatados em outros trabalhos21,38. Provavelmente, os indivíduos que faziam uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos apresentavam hipertensão arterial resistente, sendo mais difícil de ser controlada pelo tratamento. Em conjunto com evidências anteriores4,32, a análise atual sugere que, para aumentar o controle da pressão arterial, as iniciativas devem se concentrar no aumento do uso de regimes de terapia combinada.
Por fim, destaca-se que os pacientes que relataram histórico de doenças cardiovasculares eram mais propensos a apresentar pressão arterial controlada, o que sugere que hipertensos com eventos cardiovasculares anteriores têm maior adesão ao tratamento, portanto maior controle da doença. Os indivíduos com essas comorbidades tendem a realizar consultas médicas de acompanhamento com maior frequência, e seus níveis pressóricos são avaliados regularmente.
Este estudo aponta como limitação a avaliação do estresse, para a qual não foram coletadas variáveis estressoras psicossociais, como estresse ocupacional, econômico e financeiro; depressão; ansiedade e outras. Também não foi possível avaliar a adequação do tratamento medicamentoso nem sua adesão, fatores importantes para o efetivo controle da HAS. Além disso, não foi considerada a relação entre fatores econômicos, utilização de serviços de saúde e controle da hipertensão arterial.
No entanto, alguns pontos fortes devem ser destacados, incluindo as análises estatísticas baseadas em amostra representativa da população adulta de Rio Branco (AC), sugerindo que os achados podem ser generalizados, além da mensuração da PA e obtenção de dados laboratoriais para definição da maioria das morbidades avaliadas.
CONCLUSÃO
A proporção de tratamento medicamentoso e de controle da hipertensão arterial foi baixa no município de Rio Branco (AC). O fator associado ao menor controle de pressão arterial foi a hiperlipidemia mista e os fatores que contribuíram para seu controle foram a presença de outras DCV e a terapia medicamentosa combinada. Este estudo reforça a importância da prevenção primária e secundária, bem como da equidade no acesso aos cuidados visando superar as barreiras de tratamento e controle da hipertensão arterial.
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Fonte de financiamento:
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) – Chamada MCTI/CNPQ/MS-SCTIE-DECIT 06/2013, para apoio a pesquisas estratégicas para o Sistema de Saúde pela Rede Brasileira de Avaliação de Tecnologias em Saúde (Rebrats), Processo 401081/2013-3. Fundação de Amparo à Pesquisa do Acre (Fapac) – Chamada PPSUS 001/2013, do Programa de Pesquisa para o Sistema Único de Saúde (SUS): gestão compartilhada em saúde (MS/CNPq/FAPAC/SESACRE), Processo 6068-14-0000029.
DECLARAÇÃO DE DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os conjuntos de dados gerados e/ou analisados durante o presente estudo não estão publicamente disponíveis devido a restrições éticas, mas estão disponíveis com o autor correspondente mediante solicitação.
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Editor responsável:
Daniel Vicentini de Oliveira http://orcid.org/0000-0002-0272-9773
