Endocardite de Prótese Valvar: Um Desafio MultidisciplinarPalavras-chave
Endocardite; Imagem Multimodal; Próteses Valvulares Cardíacas
Keywords
Endocarditis; Multimodal Imaging; Heart Valve Prosthes
Palavras-chave
Endocardite; Imagem Multimodal; Próteses Valvulares Cardíacas
Keywords
Endocarditis; Multimodal Imaging; Heart Valve Prosthes
Caso clínico
Paciente masculino, 55 anos, internado em julho de 2019, com hemiplegia esquerda súbita, sopro sistólico mitral 4+ e sistólico e diastólico aórtico 2+. Antecedente de troca valvar aórtica (2015) por prótese mecânica aórtica (PMAo) devido à endocardite infecciosa (EI). Tomografia de crânio evidenciou hematoma frontoparietal direito ( Figura 1C ), e exames laboratoriais com hiperglicemia e proteína C reativa. Eletrocardiograma (ECG) mostrou ritmo sinusal com alteração de repolarização ( Figura 1A ), e radiografia de tórax revelou cardiomegalia +/4 ( Figura 1B ). O ecocardiograma transtorácico (ETT) mostrou função preservada, PMAo com espessamento de seus elementos móveis, dupla lesão aórtica leve, pseudoaneurisma da fibrosa mitro-aórtica e insuficiência mitral excêntrica importante ( Figura 1D ). Foram solicitadas hemoculturas e iniciados ceftriaxona 4 g/d e teicoplanina 800 mg/d. O ecocardiograma transesofágico (ETE) visualizou vegetações na face ventricular dos folhetos da PMAo e abscesso periprotético ( Figura 2 ). Identificado Streptococcus agalactiae do grupo B, foi indicado tratamento cirúrgico após 4 semanas devido à estabilidade cardiovascular e acidente vascular cerebral (AVC) hemorrágico.
(A) ECG; (B) Radiografia de tórax póstero-anterior; (C) Tomografia computadorizada de crânio; (D) ETT. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; IM: insuficiência mitral; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.
ETE. AE: átrio esquerdo; IM: insuficiência mitral; PAFMAo: pseudoaneurisma da fibrosa mitro-aórtica; VE: ventrículo esquerdo.
No 22° dia de internação hospitalar, o paciente apresentou congestão pulmonar e insuficiência respiratória. Repetido ETT, foi evidenciada soltura parcial da PMAo e refluxo periprotético severo. Foi realizada cirurgia de urgência com limpeza e troca da PMAo por prótese biológica aórtica (PBAo) sem abordagem da valva mitral. Cultura da prótese explantada não revelou crescimento bacteriano.
Pós-operatório (PO) complicado e fungemia por Candida guilliermondii. No 14° PO, ETT e ETE identificaram abscesso periprotético com presença de fístula ( Figura 3 ). Angio-TC demonstrou PBAo com extravasamento de contraste periaórtico e perivalvar ( Figura 4 ). No 18° PO, houve surgimento de sopro diastólico e novo ETT com imagem de fístula da via de saída do ventrículo para o átrio direito, com fluxo sistodiastólico, 2 mm de diâmetro (defeito de Gerbode) ( Figura 5 ).
(A, B e C) ETT; (D) ETE. AE: átrio esquerdo; PBAo: prótese biológica aórtica; VE: ventrículo esquerdo. O asterisco (*) indica abcesso.
Angiotomografia de aorta. Ao: aorta ascendente; PBAo: prótese valvar aórtica; VE: ventrículo esquerdo. O asterisco (*) indica leak perivalvar.
Heart team contraindicou nova cirurgia, mantendo meropenen, teicoplanina e caspofungina por 42 dias. Após novo ETE sem alteração evolutiva, houve normalização das provas inflamatórias e hemoculturas negativas, e o paciente recebeu alta hospitalar.
Reinternado com febre após 30 dias, foi reiniciado esquema antibiótico anterior, sem foco infeccioso e com hemoculturas negativas. A realização do tomografia por emissão de pósitrons acoplada à tomografia computadorizada (PET/TC) com 18FDG mostrou hipermetabolismo glicolítico focal na PBAo e abscesso circundando aorta ascendente ( Figura 6 ). Novamente contraindicada cirurgia, optou-se por amoxicilina 3 g/dia por tempo indeterminado.
18FDG PET/TC. PBAo: prótese aórtica valvar. O asterisco (*) indica hipermetabolismo glicolítico com valor máximo de captação padronizado (SUVmax) = 11,2.
Em novembro de 2019, 18FDG PET/TC não demonstrou captação, sugerindo resolução da endocardite de prótese valvar (EPV). Na última avaliação, em julho de 2023, o paciente estava estável, sem intercorrência infecciosa. ETT mostrou dilatação das cavidades esquerdas, fístula periprotética, defeito de Gerbode, hipertensão pulmonar moderada e PBAo com gradientes mantidos.
Discussão
A incidência da EPV varia de 1% a 6% ao ano sendo mais comum nas próteses biológicas e representando de 20% a 30% dos casos de EI.1O diagnóstico de EPV ainda apresenta desafios, resultando em atrasos na conduta que, por vezes, é decidida quase individualmente.2
Quadros neurológicos ou achados de neuroimagem assintomáticos podem indicar embolia e ser a primeira manifestação de EI, estando associados a uma maior mortalidade e à indicação de cirurgia precoce.1 , 3 , 4 Colhidas hemoculturas e, por se tratar de um quadro tardio (1 ano após a primeira cirurgia), foi pensado em cobertura para Gram positivo.1 , 5
O diagnóstico do caso relatado foi definido pelos critérios modificados de Duke,1com ECG inespecífico, mas a EPV pode manifestar bloqueio atrioventricular. Os achados laboratoriais ajudaram na estratificação de risco e avaliação da resposta terapêutica. Os agentes mais frequentes na EPV tardia são: S. aureus, 22,9%; S. coagulase negativo, 17,2%; e S. viridans, 16%.3Isolou-se S. agalactiae , que raramente causa EPV e, diferentemente das EPV tardias, evolui rapidamente com destruição valvar, embolia, mortalidade de 20% e necessidade de cirurgia em 40% a 50% dos casos.6
A especificidade do ETT para EPV é de 96% e a sensibilidade varia de 40% a 50%, menor do que na EI de valva nativa, com comprometimento preferencialmente do anel protético (principalmente nas próteses mecânicas).1 , 7 Na diretriz europeia, ETE é indicado quando ETT for inconclusivo ou na suspeita de complicações, enquanto a diretriz estadunidense orienta que deve ser sempre realizado.1 , 8 A sensibilidade do ETE varia de 82% a 96% e a especificidade de 86%.1 , 7 , 8 No 3° dia de internação hospitalar, ETE evidenciou a presença de pseudoaneurisma da fibrosa mitro-aórtica que pode levar à compressão coronariana, ao derrame pericárdico e à fistulização. A sensibilidade pelo ETE e ETT é de 90% e 43%, respetivamente, com indicação de cirurgia.9
No 22° dia de internação hospitalar, o paciente apresentou complicação mecânica, responsável por 30% das cirurgias de urgência, assim como insuficiência cardíaca congestiva, abscesso e febre persistente. A não realização da cirurgia é um marcador de pior prognóstico.1 , 3 , 5
A mortalidade PO varia entre 6% e 29% em estudos observacionais, sendo associada à idade, cirurgia de urgência ou emergência, cirurgia cardíaca prévia, prótese valvar, envolvimento multivalvar, abscesso perivalvular e insuficiência renal.10 , 11
Após fungemia, ETE e TC evidenciaram abscesso periaórtico com fístula e defeito de Gerbode que pode raramente ser encontrado em complicações após cirurgia cardíaca ou EI.7 , 12 Como a cultura da prótese foi negativa, foi suspeitada nova EPV, já que fungos são causa de EPV aguda.1 , 3 , 5
A TC ganhou importância na última revisão dos critérios de Duke e na diretriz europeia, passando a ser considerada critério maior para o diagnóstico, com sensibilidade de 88% e especificidade de 93%, superando ETE na identificação de abscesso paravalvar.1Já ETE apresenta uma especificidade de 100% para leak paravalvar. A ressonância magnética nuclear tem seu uso limitado em relação à TC já que próteses valvares prejudicam a avaliação.
Apesar da indicação de reoperação, o paciente evoluiu com melhora recebendo alta sendo reinternado após 4 semanas. Pacientes com indicação cirúrgica que não foram operados, geralmente por complicações clínicas, apresentam, no acompanhamento de 1 ano, reinfecção e recorrência de 5%. Quando comparada a mortalidade entre pacientes operados e não operados, a recorrência é de 9% e 34% respectivamente.13
Nos casos de diagnóstico inconclusivo, podemos solicitar 18FDG PET/TC. Achados positivos são preditores de complicações, recorrência de EI e novos eventos embólicos. É importante diferenciar a captação no PO recente (difusa e homogênea) da EPV (intensa, heterogênea, focal ou multifocal), com sensibilidade de 54% a 87% e especificidade de 56% a 93%, reclassificando os critérios de Duke na admissão, elevando a sensibilidade para 82%a 96% sem perda de especificidade.1 , 14
Recomenda-se antibioticoterapia prolongada nos casos de EI por cândida ou como alternativa em pacientes com indicação cirúrgica e não operados.1Em estudo com 31 pacientes não operados e recebendo antibioticoterapia oral prolongada, a sobrevida livre de evento em 1 ano foi de 74%, sobrevida global de 84,3% e a recorrência de 12% (média após 111 dias).15A ausência de captação no PET/TC de controle permite a suspensão segura do tratamento com baixo risco de complicações.14
Estão associados a pior prognóstico na EI: idade avançada, diabetes mellitus, S. aureus , fungos, EPV aguda, insuficiência cardíaca congestiva, AVC, abscessos e a não realização de cirurgia quando indicada.10 , 16 O paciente apresentava alto risco, com uma mortalidade estimada de 60% em 6 meses. Na EI fúngica, o prognóstico é significativamente pior e mesmo com diagnóstico precoce e tratamento adequado, são relatadas taxas de mortalidade de 10% a 75%.
A despeito dos fatores de risco e das diversas complicações relacionadas a EPV, o paciente encontra-se estável até o presente momento, reforçando a importância da multimodalidade de imagem e da abordagem multidisciplinar.
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Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação Acadêmica
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital 9 de Julho sob o número de protocolo 19795619.9.0000.5455. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
Referências bibliográficas
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Editor responsável pela revisão:
Marcelo Tavares
