Cardiomiopatia Hipertrófica: Análise da Espessura Septal com a Redução do Gradiente em Pacientes Submetidos à Ablação Septal por RadiofrequênciaResumo
Fundamento: A cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO) é uma doença genética autossômica dominante. A indicação de tratamento invasivo para a redução do gradiente intraventricular ocorre nos pacientes (p) refratários ao tratamento clínico com gradiente ≥ 50 mmHg. A ablação por radiofrequência (ARF) é, atualmente, uma das opções disponíveis para o manejo invasivo.
Objetivos: Correlacionar o diâmetro do septo interventricular com o sucesso do procedimento, definido como a redução do gradiente no pós-procedimento imediato, melhora da classe funcional e redução do gradiente seis meses após o procedimento.
Métodos: Foram incluídos 22 pacientes com CMHO. O ecocardiograma transtorácico foi realizado antes e seis meses após a ARF, enquanto o ecocardiograma transesofágico (ETE) foi realizado no intraprocedimento.
Resultados: A idade média foi de 56,64 anos (± 12,23), com 68,18% dos pacientes do sexo feminino e 73% hipertensos. A redução imediata do gradiente em mais de 50% foi observada em 72,7% dos pacientes. Aos seis meses, também houve redução do gradiente ≥ 50% em 60% dos casos, além de melhora da classe funcional. Os valores de espessura septal com mediana de 18 mm estiveram associados a maior sucesso no procedimento em comparação com os de mediana de 15 mm. Não houve alteração significativa na espessura septal durante o seguimento de seis meses.
Conclusão: A ablação septal por radiofrequência (ASRF) é uma técnica eficaz e segura no manejo invasivo da CMHO. Proporciona redução significativa do gradiente intraventricular com melhora da classe funcional e manutenção de resultados no curto prazo de seguimento. Septos mais espessos mostraram correlação com maiores reduções de gradientes no intraprocedimento, mas não houve redução da espessura septal no seguimento de seis meses.
Palavras-chave:
Cardiomiopatia Hipertrófica; Ablação por Radiofrequência
Abstract
Background: Hypertrophic obstructive cardiomyopathy (HOCM) is an autosomal dominant genetic disorder. Invasive treatment for intraventricular gradient reduction is indicated in patients (p) who are refractory to clinical treatment with gradient ≥ 50 mmHg. Radiofrequency ablation (RFA) is one of the current options for invasive management.
Objectives: To evaluate the correlation between interventricular septal diameter and procedural success, defined as immediate post-procedural gradient reduction, improvement in functional class (FC), and sustained gradient reduction at 6-month follow-up.
Methods: Twenty-two patients with HOCM were included. Transthoracic echocardiography was performed before and six months after RFA, while transesophageal echocardiography (TEE) was carried out intraprocedure.
Results: The mean age was 56.64 years (± 12.23), with 68.18% of patients being female and 73% hypertensive. An immediate gradient reduction greater than 50% was observed in 72.7% of patients. At the 6-month follow-up, 60% of patients showed a ≥ 50% gradient reduction along with an improvement in FC. A median septal thickness of 18 mm was associated with greater procedural success compared to a median of 15 mm, and no significant change in septal thickness was observed over the 6-month follow-up period.
Conclusion: Radiofrequency septal ablation (RFSA) is an effective and safe technique for the invasive management of HOCM. The procedure enables a significant reduction in the intraventricular gradient, accompanied by improved FC and sustained short-term results. Thicker septal were associated with greater intraprocedural gradient reductions; however, there was no reduction in thickness during the 6-month follow-up.
Keywords:
Hypertrophic Cardiomyopathy; Radiofrequency Ablation
Introdução
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é uma doença genética autossômica dominante que afeta um a cada 500 indivíduos,1sendo considerada a forma isolada mais comum de doença cardíaca hereditária.2Associada à base genética, a combinação de disfunção diastólica, obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), regurgitação mitral e isquemia miocárdica compõem a base fisiopatológica da doença.3
Tal mecanismo fisiopatológico justifica o desenvolvimento de manifestações clínicas que, além de apresentarem um quadro clínico bastante heterogêneo, podem ter início em qualquer fase da vida.4 - 7 Essa diversidade de apresentações clínicas está fortemente relacionada à heterogeneidade genética da doença, de modo que sua evolução pode variar desde casos assintomáticos até a morte súbita como diagnóstico inicial.8
Na presença de sintomas, o tratamento da CMH é indicado.8A terapêutica farmacológica é o tratamento de primeira linha utilizado para o alívio dos sintomas de insuficiência cardíaca. Entretanto, quando há obstrução significativa e sintomas graves refratários ao tratamento medicamentoso, medidas mais invasivas podem ser necessárias a fim de melhorar os sintomas e reduzir o gradiente intraventricular.9
Dois métodos invasivos, a miectomia cirúrgica e ablação septal com álcool, são usados para aliviar a obstrução de VSVE em pacientes refratários ao tratamento clínico. Mais recentemente, estudos têm mostrado resultados favoráveis de um novo procedimento intervencionista, a ablação septal por radiofrequência (ASRF).
Trabalhos na literatura que correlacionem os diâmetros da espessura miocárdica com o sucesso desse procedimento são escassos. Sendo assim, nosso objetivo foi avaliar se o grau de espessamento da parede miocárdica pré-tratamento invasivo estaria relacionado ao maior sucesso no procedimento de ASRF em pacientes com cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO).
Métodos
Amostra do estudo
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo, realizado através da revisão de prontuário, devidamente aprovado pelo comitê de ética e pesquisa sob o protocolo n.º 5133 de nossa instituição. Foram incluídos pacientes de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos, com diagnóstico de CMHO e que realizaram tratamento de ASRF. O procedimento foi realizado entre maio de 2017 e outubro de 2019.
A terapia invasiva foi indicada em pacientes com CMHO com gradiente máximo em repouso ou pós-manobra provocativa ≥ 50 mmHg sintomáticos e refratários ao tratamento clínico. Pacientes nos quais outro procedimento invasivo concomitante foi realizado ou que se recusaram a participar da pesquisa foram excluídos do estudo.
Protocolo do procedimento de ASRF
O protocolo do procedimento foi descrito por Valdigem et al.10As ASRFs foram realizadas em sala de eletrofisiologia, com o paciente sob anestesia geral e em ventilação mecânica. A artéria femoral direita foi puncionada com introdutor 8F para acesso à região septal do ventrículo esquerdo via acesso retroaórtico. Além disso, foram realizadas mais duas punções na veia femoral direita (introdutor 6F) para posicionamento de cateter quadripolar no septo direito (para identificação eletrocardiográfica do feixe de His) e de outro cateter quadripolar na ponta do ventrículo direito.
Com o auxílio do ecocardiograma transesofágico (ETE), foi mensurado o gradiente ventrículo-aórtico e determinada a região de maior aceleração do fluxo, que corresponde à área de maior obstrução.
Dessa maneira, através da análise morfofuncional do ETE e do mapeamento eletroanatômico, o cateter terapêutico foi posicionado no septo (local de maio obstrução) e foram feitas aplicações de radiofrequência por 120 segundos (80W, 60 °C). Após cada aplicação, uma nova aferição do gradiente foi realizada por meio do ETE. No pós-procedimento imediato, o ETE determinou o gradiente máximo na VSVE e descartou possíveis intercorrências, como derrame pericárdico, lesão valvar mitral e grau de regurgitação mitral.
Após a retirada de introdutores, os pacientes permaneceram em unidade de terapia intensiva (UTI) por 24 horas, sendo posteriormente encaminhados para a enfermaria, onde permaneceram por três a cinco dias.
Fluxograma do desenho da pesquisa
A revisão de prontuário foi realizada nos pacientes elegíveis, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão descritos. Foram analisados os dados clínicos e os diâmetros do septo interventricular, que foram mensurados pelo exame de ecocardiograma transtorácico pré-procedimento. Consideramos como sucesso do procedimento a redução do gradiente no pós-procedimento imediato, a ausência de necessidade de reintervenção em seis meses, a melhora da classe funcional conforme a New York Heart Association (NYHA) e a redução do gradiente após seis meses (Figura Central).
Análise estatística
A distribuição de frequências foi utilizada para descrever as variáveis categóricas. As medidas de tendência central (média e mediana) e de variabilidade (mínimo, máximo e desvio padrão) foram utilizadas para descrever as variáveis numéricas.
Nota-se que, devido à condição hemodinâmica diferenciada, foram definidas duas situações: intraprocedimento e ambulatorial. Intraprocedimento: considerados os gradientes imediatamente antes da ablação e imediatamente após a ablação, estando o paciente intubado e sob efeito de pressão positiva. Ambulatorial: considerados os gradientes estimados pelo ecocardiograma pré-procedimento e seis meses após o procedimento.
O teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi adotado para verificar a associação entre a variável numérica da medida do septo e o sucesso do procedimento, uma vez que não foi observada distribuição normal das medidas do septo.
Para a evolução da espessura do septo nos momentos pré-procedimento, três meses e seis meses após a ablação, foi construído um gráfico. Utilizou-se um modelo de regressão linear misto para avaliar se houve modificação na espessura nos tempos avaliados, considerando como efeito aleatório a repetição das medidas do paciente no período.
O teste t de Student pareado foi aplicado para comparar a variável numérica do gradiente pré-procedimento e em seis meses, onde foi identificada a distribuição normal dos dados.
O teste pareado de Wilcoxon, não paramétrico, foi aplicado para comparar a variável numérica do gradiente imediato pré-procedimento com o imediato pós-procedimento, e não se observou normalidade dos dados dessas variáveis.
O teste de Shapiro-Wilk foi conduzido para verificar a normalidade dos dados (distribuição normal) de cada variável numérica.
Gráficos Box-Plot foram utilizados para representar a distribuição do gradiente no pré e pós-imediato, bem como do gradiente no tempo zero e após seis meses.
Adotou-se um nível de significância de 5% para todos os testes estatísticos. O programa estatístico para computadores STATA, versão 16.0, foi utilizado para a realização das análises estatísticas (ref: StataCorp. 2019. Stata Statistical Software: Release 16.0. College Station, Texas: Stata Corporation).
Resultados
Foram incluídos no estudo 22 pacientes com CMHO que realizaram tratamento com ASRF em um hospital terciário de cardiologia, no período entre maio de 2017 e outubro de 2019.
A Tabela 1 apresenta as características clínicas observadas antes do procedimento. Em relação ao gênero, a amostra foi predominantemente composta por mulheres, sendo sete homens (32%) e 15 mulheres (68%). A idade dos pacientes variou de 23 a 79 anos, com média de 56,73 ± 12,20 anos. A média do índice de massa corporal (IMC) foi 29,69 ± 5,46 kg/m².
Em relação aos antecedentes pessoais, 16 pacientes (73%) eram hipertensos, 11 (50%) apresentavam dislipidemia, seis (27%) eram diabéticos e três (14%) apresentavam diagnóstico de hipotireoidismo. Três pacientes (14%) apresentavam doença arterial coronariana associada. Aproximadamente 23% tinham histórico familiar de CMH conhecido e documentado em prontuário.
Dentre os pacientes com doença coronariana prévia, somente um tinha sido submetido à revascularização do miocárdio prévia.
Com relação aos sintomas ( Tabela 2 ), todos os 22 pacientes (100%) apresentavam dispneia, 12 (55%) referiam angina, seis (27%) palpitação, sete (32%) síncope e cinco (23%) lipotimia. Quase a totalidade dos pacientes (91%) encontrava-se em classe funcional (CF) III-IV, apesar do tratamento clínico. Todos os 22 pacientes (100%) utilizavam betabloqueadores, sete (32%) usavam bloqueadores de canais de cálcio e dois (9%) faziam uso de antiarrítmicos ( Tabela 3 ).
A frequência cardíaca média foi de 62,45 bpm ± 6,99. No eletrocardiograma realizado antes do procedimento, verificou-se a presença de sobrecarga ventricular esquerda em 100% dos pacientes, e em oito deles (36,4%) havia bloqueio de ramo esquerdo.
A espessura septal média no pré-procedimento foi de 18,59 mm (± 4,63), variando de 13 mm a 32mm ( Tabela 4 ). Destaca-se a presença de disfunção diastólica, variando de graus I a III, e de insuficiência mitral, relacionada ao movimento anterior sistólico do aparato da valva mitral. A totalidade dos pacientes apresentava função sistólica preservada, com média da fração de ejeção estimada por Simpson de 68% ± 4,3. Como esperado, a massa ventricular encontrava-se aumentada, com valor médio de 341,86 g (± 113,85). Os valores de média, mediana e desvio padrão dos parâmetros ecocardiográficos estão disponíveis na Tabela 5 .
A média dos gradientes máximos iniciais estimados durante o procedimento foi de 78,18 mmHg (± 33,05). Ao seu término, a média reduziu para 34,09 mmHg (± 28,48).
Dois pacientes desenvolveram complicações no sítio de punção, sendo um pseudoaneurisma e dois hematomas, que foram resolvidos de modo conservador. Sete pacientes desenvolveram bloqueio de ramo esquerdo imediatamente após o procedimento, e dois apresentaram hipotensão arterial. Não houve óbitos nem complicações que exigissem intervenção cirúrgica durante a internação. Também não foram registrados casos de derrame pericárdico ou eventos embólicos cerebrais clínicos.
O tempo médio de internação hospitalar foi de 4,14 dias, variando de dois a 10 dias.
Antes do procedimento de radioablação, 68% dos pacientes apresentavam classe funcional de NYHA III, e 23% reportavam classe funcional IV. Ao final de um ano pós-procedimento, 77% dos pacientes estavam em classe funcional I, e 9% em classe funcional II ( Figura 1 ).
Distribuição percentual dos pacientes com classe funcional I, II, III e IV antes e após 6 meses do procedimento de ASRF. CF: classe funcional.
As mensurações do gradiente na VSVE foram realizadas imediatamente antes e após a radioablação, sempre considerando a mesma situação hemodinâmica (paciente sedado, em ventilação mecânica com PEEP de 5, com o mesmo nível pressórico e mesmo diâmetro de veia cava inferior) para uma análise acurada da variação desse gradiente relacionado ao procedimento ( Figura 2 ). Houve diferença estatística na magnitude da queda do gradiente da VSVE, com uma mediana de gradiente pré-procedimento estimada em 68 mmHg e uma mediana de gradiente pós-procedimento imediato de 27 mmHg (p < 0,001). Os gradientes obstrutivos registrados ambulatorialmente pré-procedimento (média = 110,5 mmHg) foram maiores do que os registrados dentro da sala de procedimento, vide Figura 3 , assim como os gradientes registrados ambulatorialmente após seis meses do procedimento (45,7 mmHg) em comparação com o gradiente mensurado após o procedimento imediato. Provavelmente, tal diferença se deve à resposta hemodinâmica sob o efeito da sedação durante o procedimento de radioablação. De qualquer forma, observamos uma redução significativa do gradiente em ambas as avaliações, tanto no pós-procedimento imediato (com uma redução relativa média de 58,9%) quanto na avaliação ambulatorial de seis meses (com uma redução relativa média de 52%) ( Tabela 6 ).
Não há na literatura uma definição de sucesso no procedimento de ASRF. Para o nosso estudo, definimos como sucesso a redução imediata do gradiente inicial em 50% ou mais, e a manutenção do gradiente pós-procedimento em seis meses. Gradientes pós-procedimento imediato menores que 50 mmHg e menores que 30 mmHg também foram considerados como parâmetros de sucesso. Na tabela 7 , apresentamos a proporção de pacientes que apresentaram redução do gradiente (no pós-imediato da ASRF e em seis meses) de acordo com os parâmetros definidos para sucesso. O teste não paramétrico U de Mann-Whitney foi adotado para verificar a associação entre o diâmetro do septo ventricular e o sucesso da ASRF. Na tabela 8 , temos a distribuição das medidas do septo de acordo com o desfecho considerado sucesso. Se considerarmos a redução do gradiente em ≥ 50%, observamos que septos com mediana de 18 mm apresentaram desfecho favorável, em comparação com septos de 15 mm (p < 0,05). Se considerarmos como sucesso a redução do gradiente em ≥ 50% e ao mesmo tempo abaixo de 50 mmHg, observamos que septos com mediana de 18 mm apresentaram desfecho favorável, em comparação com septos de 15 mm (p < 0,05). Não houve associações significativas nas demais categorias de sucesso (p > 0,05).
Proporção de pacientes que reduziram gradientes comparando pré e pós-imediato, e comparando pré-ambulatorial e pós-ambulatorial de 6 meses
A medida da espessura do septo nos momentos pré-procedimento, três meses e seis meses está demonstrada na Figura 4 . A linha vermelha representa os valores médios. Utilizou-se um modelo linear misto para avaliar o efeito do tempo na espessura septal, considerando a dependência entre os participantes. Não foram identificadas evidências de que as medidas se alteraram ao longo do tempo.
Discussão
Esse estudo, até o momento, mostrou que a ASRF apresenta resultados favoráveis na redução do gradiente ventricular, sem complicações fatais.
Com o objetivo de minimizar influências hemodinâmicas, fizemos a comparação dos gradientes mensurados imediatamente pré e pós-procedimento (momento em que o paciente estava na sala de hemodinâmica, sedado e sob ventilação mecânica). Da mesma forma, comparamos os gradientes mensurados no paciente ambulatorial no pré-procedimento e após seis meses.
O resultado imediato do procedimento foi majoritariamente de sucesso, seja pela redução do gradiente imediato acima de 50%, redução abaixo de 50 mmHg, redução abaixo de 30 mmHg, ou pela análise combinada desses parâmetros. A redução imediata do gradiente acima de 50% ocorreu em 72,7% dos pacientes.
O resultado em seis meses também demonstrou redução do gradiente ≥ 50% em 60% dos pacientes. Em seis meses, os pacientes avaliados se beneficiaram do procedimento, conforme demonstrado pela melhora da classe funcional em 100% dos pacientes, sem necessidade de reintervenção.
A análise dos resultados demonstrou que septos com mediana de 18 mm tenderam a ter maior sucesso no procedimento em comparação com septos com mediana de 15 mm. Isso pode ser justificado pelo fato de que maiores espessuras septais estão relacionadas a maiores gradientes, e a redução torna-se mais evidente em pacientes que já apresentam gradientes maiores.
Ao longo de seis meses, a análise da evolução do diâmetro septal sofreu influência pela perda de dados, mas foi possível perceber que não houve mudança significativa durante esse período. Tais achados sugerem que a redução do gradiente provavelmente ocorra por redução da motilidade do segmento septal tratado por radioablação, e não pela redução da sua espessura.
Limitações do estudo
Este foi um estudo retrospectivo com tempo de seguimento curto. Como retrospectivo, entendemos que a aplicação de questionários de qualidade de vida já validados, antes e após seis meses do procedimento, poderia proporcionar um conhecimento mais amplo sobre a melhora clínica, não se limitando apenas à avaliação da classe funcional pela NYHA. Da mesma forma, o teste de caminhada de seis minutos e o teste cardiopulmonar seriam parâmetros quantitativos que, seguramente, acrescentariam informações valiosas.
O número amostral foi pequeno, o que limita a correlação estatística. A amostra reduzida e o fato de se tratar de um estudo retrospectivo também impossibilitaram a realização de análises comparativas com outros métodos já consolidados, como a ablação septal alcoólica e a miectomia cirúrgica.
Como os dados foram embasados na revisão de prontuários, houve perda de número amostral devido a dados incompletos nos registros analisados.
Conclusão
A ASRF é uma técnica eficaz e segura no manejo invasivo da CMHO. Ela permite redução significativa do gradiente intraventricular com melhora da classe funcional, com resultados mantidos no curto prazo de seguimento.
Estudos multicêntricos, comparando a ASRF às técnicas invasivas clássicas, e com seguimento a longo prazo, são necessários para que essa nova modalidade passe a compor uma das alternativas de manejo invasivo na CMHO, conforme descrito nas diretrizes.
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Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
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Vinculação Acadêmica
Este artigo é parte de tese de Doutorado de Mariane Higa Shinzato pela Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia/Universidade de São Paulo.
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Aprovação Ética e Consentimento Informado
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia sob o número de protocolo 5133. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
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Uso de Inteligência Artificial
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
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Disponibilidade de Dados
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
Referências bibliográficas
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Editor responsável pela revisão:
Marcelo Tavares
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
HCM: Hypertrophic cardiomyopathy; RFSA: Radiofrequency septal ablation; FC: functional class.
CMH: cardiomiopatia hipertrófica; ASRF: ablação septal por radiofrequência.
