Como Eu Faço Quantificação do Volume Extracelular Miocárdico Utilizando Tomografia Computadorizada Cardíaca

Resumo

A quantificação do volume extracelular (VEC) miocárdico tem mostrado utilidade diagnóstica e prognóstica em diversas cardiopatias. Embora habitualmente obtido por meio de exames de ressonância magnética cardíaca (RMC), o VEC também pode ser calculado utilizando imagens de tomografia computadorizada cardíaca (TCC). Neste artigo, foi apresentado o uso da TCC para o cálculo do VEC miocárdico, com uma descrição da técnica, suas vantagens, desvantagens e potenciais aplicações clínicas.

Palavras-chave
Tomografia Computadorizada por Raios X; Cardiomiopatias; Prática Clínica Baseada em Evidências

Como Eu Faço Quantificação do Volume Extracelular Miocárdico Utilizando Tomografia Computadorizada Cardíaca

Abstract

The quantification of myocardial extracellular volume (ECV) has demonstrated both diagnostic and prognostic value in various heart diseases. While ECV is typically assessed using cardiac magnetic resonance imaging (CMR), it can also be measured through cardiac computed tomography (CCT) imaging. This article discusses the application of CCT for myocardial ECV calculation, detailing the technique, its advantages and disadvantages, and its potential clinical applications.

Keywords
X-Ray Computed Tomography; Cardiomyopathies; Evidence-Based Practice

My Approach To Myocardial Extracellular Volume Quantification Using Cardiac Computed Tomography

Introdução

A caracterização tecidual miocárdica realizada por métodos de imagem não invasivos desempenha papel importante na avaliação das cardiopatias, com utilidade diagnóstica e prognóstica incremental em relação à avaliação morfológica e funcional. ¹ Entre as diferentes técnicas disponíveis, a quantificação do volume extracelular (VEC) miocárdico tem demonstrado recentemente utilidade no diagnóstico diferencial e estadiamento, especialmente em cardiomiopatias de fenótipo hipertrófico, como a cardiomiopatia hipertrófica e a amiloidose. ² , ³ , ⁴

Habitualmente obtido em exames de ressonância magnética cardíaca (RMC) com utilização de contraste à base de gadolínio, o VEC miocárdico também pode ser calculado por meio de imagens de tomografia computadorizada cardíaca (TCC), utilizando contraste iodado, e pode ser uma alternativa ao primeiro, em caso de indisponibilidade do método ou contraindicação ao mesmo. ⁵

A seguir descreve-se tecnicamente como esse dado pode ser obtido em exames de TCC.

Como Eu Faço

Aquisição das imagens

Para o cálculo do VEC miocárdico, é necessário obter imagens do coração antes e após a administração de contraste à base de iodo, com parâmetros de aquisição e reconstrução idênticos, utilizando tomógrafos adequados para avaliação cardíaca (mínimo de 64 fileiras de detectores). ⁶

Considerando que cortes com espessura de 3 mm ou mais são adequados para análise miocárdica, recomendamos que as aquisições antes e após o contraste sigam os parâmetros do protocolo de escore de cálcio institucional. Este protocolo utiliza, rotineiramente, baixa dose de radiação (< 1,5 mSv), ⁷ é amplamente disponível e de fácil planejamento. Assim, a imagem pré-contraste utilizada no cálculo do VEC miocárdico pode fornecer informações adicionais, conforme necessário, como o escore de cálcio coronariano e/ou valvar aórtico.

De modo geral, o protocolo consiste em uma aquisição prospectiva sincronizada ao eletrocardiograma, com imagens de todo o coração em diástole para pacientes com frequência cardíaca igual ou inferior a 75 bpm, ou em sístole quando acima de 75 bpm, com potência de tubo de 120 kVp e corrente do tubo ajustada conforme o peso do paciente, sendo as imagens reconstruídas com cortes de 3 mm de espessura. ⁷

O contraste iodado, em geral na concentração de 350 mg l/ml, deve ser administrado em dose média de 1 ml_/kg de peso corporal, podendo variar conforme a condição clínica do paciente e a indicação primária do exame. A velocidade de infusão do contraste não impacta no cálculo do VEC miocárdico, e pode ser ajustada de acordo com a motivação do estudo (ex.: aproximadamente 6 mL/s para uma angiotomografia coronariana). As imagens pós-contraste devem ser obtidas na fase de equilíbrio (5 a 15 minutos após a administração do meio de contraste), ⁸ utilizando os mesmos parâmetros de aquisição e reconstrução das imagens pré-contraste.

O uso de pré-medicação, como nitrato sublingual ou betabloqueadores, não é necessário para o cálculo do VEC miocárdico, porém podem e devem ser utilizados a critério médico caso uma angiotomografia cardíaca também seja realizada no mesmo exame.

Cálculo do VEC

Considerando que o contraste iodado se distribui no espaço extracelular, a diferença de sinal miocárdico entre as imagens com contraste na fase de equilíbrio e as sem contraste (∆HU miocárdio) indica a quantidade de espaço extracelular presente nesse tecido. ⁸ Utilizando-se um tecido de referência, como o sangue, onde o VEC pode ser facilmente obtido pela medida do hematócrito, calcula-se o VEC miocárdico pela seguinte fórmula:

$\text{VEC}=\left(1-\text{Hematócrito}\right)\times \left(\Delta \text{HU miocárdio}/\Delta \text{HU sangue}\right)$

O VEC miocárdico pode ser medido global ou regionalmente, dependendo do cenário clínico. As regiões de interesse (RDI) utilizadas para a medida devem ser idênticas ou o mais semelhantes possível entre as imagens pré- e pós-contraste, e podem ser traçadas utilizando ferramentas de análise de imagens DICOM, proprietárias ou de código aberto, em planos axial, sagital, coronal, ou outro plano oblíquo de interesse. Para garantir reprodutibilidade e evitar distorções causadas pela aquisição e reconstrução não isotrópica, o VEC miocárdico é geralmente medido no plano axial, ao nível médio-ventricular esquerdo, traçando uma RDI à mão livre no septo interventricular, englobando toda sua espessura e comprimento visualizado e evitando áreas de volume parcial nos extremos ( Figura 1 ). Para medir o sinal do sangue, utilizou-se uma RDI circular com aproximadamente 1 cm ² de área, posicionada no centro da cavidade ventricular esquerda, no mesmo plano, evitando incluir trabéculas e músculos papilares.

Figura 1
Cálculo do VEC mlocárdlco através da TCC. O sinal mlocárdlco e sanguíneo é quantificado por melo de RDIs traçadas nas Imagens pré- (A) e póscontraste (B), em uma paciente com hipertrofia ventricular esquerda encaminhada para anglotomografla de coronárias, devido a queixa de cansaço aos esforços. O VEC mlocárdlco estava elevado e foi calculado em 47% (hematócrito de 39,8%). Em Investigação subsequente, foi diagnosticada amiloidose cardíaca por transtirretina. RDI: região de interesse.

O valor do hematócrito utilizado na fórmula deve ser obtido o mais próximo possível da data do exame de imagem. ⁹

Discussão

O VEC miocárdico é uma medida quantitativa da matriz extracelular miocárdica, e pode estar aumentado na presença de fibrose intersticial ¹⁰ em doenças de depósito, como a amiloidose, onde proteínas fibrilares insolúveis acumulam-se no músculo cardíaco. ³

Como medida quantitativa, possui utilidade diagnóstica e prognóstica, além de potencial aplicação no seguimento longitudinal. ¹¹

Embora mais comumente avaliado por RMC, o VEC miocárdico pode ser calculado por TCC com contraste, uma vez que o padrão de distribuição e a cinética dos meios de contraste em ambos os exames são equivalentes. ⁵

Em uma meta-análise feita por Han e colaboradores, comparando o VEC miocárdico por TCC e RMC, observouse coeficiente de correlação agrupado elevado (0,90), e uma pequena diferença agrupada (0,96%) entre as medidas, com leve hiperestimativa nos valores obtidos por TCC. ¹²

Ainda não há recomendação clara em diretrizes para o uso da TCC na avaliação do VEC miocárdico, embora sua futura utilidade já tenha sido apontada. ¹³ Entretanto, já é possível considerar esse exame como uma opção em casos nos quais essa medida seja de alta relevância clínica e não possa ser obtida por meio da RMC. Isso geralmente ocorre devido a: baixa disponibilidade do equipamento, da sequência de mapeamento T1 ou do software de análise; contraindicações para a realização do exame (ex.: presença de dispositivos implantáveis incompatíveis com ressonância magnética); ou contraindicação ao uso do meio de contraste à base de gadolínio (ex.: insuficiência renal dialítica). O Quadro 1 lista as principais vantagens e desvantagens do uso da TCC em comparação à RMC para a avaliação do VEC miocárdico.

Quadro 1
Vantagens e desvantagens do cálculo do VEC miocárdico por TCC versus RMC

Vantagens:

Maior disponibilidade de equipamento

Custo geralmente menor

Exame mais rápido e rotineiramente tolerado por pacientes claustrofóbicos

Sem restrições para pacientes portadores de dispositivos cardíacos implantáveis ou fragmentos metálicos no corpo

Imagens de alta resolução com cobertura miocárdica total

Não necessita de softwares dedicados para o cálculo

Desvantagens:

Exposição à radiação ionizante

Uso de contraste potencialmente nefrotóxico

Além desses cenários, pode ser útil considerar a obtenção do VEC miocárdico em exames de TCC com contraste realizados com outras finalidades, como para avaliação coronariana ou da válvula aórtica pré-intervenção transcateter, através de uma pequena modificação no protocolo (acréscimo de uma aquisição tardia póscontraste). Nos pacientes encaminhados para esses exames, não é incomum a coexistência de um quadro de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada e/ ou hipertrofia ventricular esquerda — situações clínicas em que o conhecimento do VEC miocárdico pode contribuir para um diagnóstico etiológico ainda desconhecido e fornecer dados prognósticos adicionais. ¹⁴ , ¹⁵

Conclusão

O VEC miocárdico é uma medida de crescente utilidade clínica e pode ser obtido por meio da TCC com contraste, utilizando um protocolo de baixa dose de radiação e rápida execução, dispensando o uso de sequências e softwares proprietários necessários para o cálculo pela RMC, sem perda de acurácia em comparação com esta última.

• Fontes de Financiamento
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
• Vinculação Acadêmica
  Não há vinculação deste estudo a programas de pósgraduação.
• Aprovação Ética e Consentimento Informado
  Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.

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  » https://doi.org/10.1016/j.jcmg.2023.08.008.

Editado por

• Editor responsável pela revisão: Marcelo Tavares

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  20 Out 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  30 Out 2024
• Revisado
  31 Out 2024
• Aceito
  31 Out 2024