Impacto do Volume de Contraste Utilizado Após Procedimentos Coronários Percutâneos em Pacientes Predispostos à Nefropatia Induzida por ContrasteResumo
Fundamento A nefropatia induzida por contraste (NIC) é complicação frequente após procedimentos angiográficos e pode estar relacionada ao volume de contraste administrado. Permanece incerto se o tipo de contraste também influencia sua ocorrência.
Objetivo Avaliar a interação entre volume e tipo de contraste (iso-osmolar ou de baixa osmolaridade) no desenvolvimento de NIC.
Métodos Subanálise post hoc de pacientes submetidos a procedimentos coronários diagnósticos e terapêuticos, randomizados 1:1 para contraste de baixa osmolaridade ou iso-osmolaridade. A amostra total (n = 2.268) foi estratificada por volume: Grupo I (< 150 ml; n = 1.985) e Grupo II (≥ 150 ml; n = 283), e comparada segundo o tipo de contraste. O desfecho primário foi NIC em 48 e 96 horas após o procedimento. NIC foi definida como elevação da creatinina sérica > 25% ou ≥ 0,5 mg/dl em relação ao nível basal após 48 horas. O efeito do tipo e do volume de contraste foi testado por regressão logística com termo de interação, ajustada para síndrome coronária aguda, disfunção ventricular, creatinina basal, sexo e idade (valor p < 0,05).
Resultados Foram incluídos 2.268 pacientes consecutivos; dois terços do sexo masculino; hipertensão arterial sistêmica em 85%, diabetes melito em 52% e doença renal crônica em 31%. No Grupo I, o volume médio de contraste foi 75,3 ± 28,0 ml; no Grupo II, 188,6 ± 46,9 ml. A incidência de NIC foi maior no grupo com maior volume (14,8% vs. 17,7%), sem significância estatística (odds ratio ajustado = 1,25; intervalo de confiança de 95% 0,89-1,73; p = 0,191). O modelo com termo de interação não evidenciou correlação entre tipo de contraste e volume (p > 0,999).
Conclusão Não houve associação entre o tipo de contraste e a ocorrência de NIC, mesmo entre pacientes expostos a maiores volumes de contraste.
Palavras-chave
Nefropatias; Meios de Contraste; Intervenção Coronária Percutânea
Abstract
Background Contrast-induced nephropathy (CIN) is a common complication following angiographic procedures, potentially related to the volume of contrast agent administered. However, it is unclear whether the type of contrast also influences its occurrence.
Objective To evaluate the interaction between contrast volume and contrast type (iso-osmolar vs low-osmolar) in the development of CIN.
Methods A post hoc subanalysis was performed on patients undergoing diagnostic or therapeutic coronary procedures who were randomized 1:1 to receive low-osmolar or iso-osmolar contrast media. The overall sample (n = 2,268) was stratified by contrast volume: Group I (< 150 mL; n = 1,985) and Group II (≥ 150 mL; n = 283), and groups were compared by contrast type. The primary endpoint was CIN at 48- and 96-hours post-procedure. CIN was defined as a ≥ 25% or ≥ 0.5 mg/dL increase in serum creatinine from baseline at 48 hours. The effects of contrast type and volume were tested with logistic regression including an interaction term, adjusted for acute coronary syndrome, ventricular dysfunction, baseline creatinine, sex, and age (p < 0.05).
Results We included 2,268 consecutive patients; two-thirds were male; hypertension was present in 85%, diabetes in 52%, and chronic kidney disease in 31%. Mean contrast volume was 75.3 ± 28.0 mL in Group I and 188.6 ± 46.9 mL in Group II. The incidence of CIN was higher with greater volume (14.8% vs 17.7%) but not statistically significant (adjusted odds ratio = 1.25; 95% CI = 0.89-1.73; p = 0.191). The model with the interaction term showed no evidence of an interaction between the type of contrast and volume (p > 0.999).
Conclusion The type of contrast was not associated with CIN, even among patients exposed to higher contrast volumes.
Keywords
Kidney Diseases; Contrast Media; Percutaneous Coronary Intervention
Introdução
A nefropatia induzida por contraste (NIC) caracteriza-se pelo surgimento de disfunção renal aguda após a administração de contraste endovenoso, na ausência de outras causas conhecidas de insuficiência renal aguda (IRA).1,2 É apontada como a terceira causa mais frequente de IRA em pacientes internados e associa-se a maior morbimortalidade e prolongamento do tempo de internação.3
A osmolaridade e o volume do contraste figuram entre os principais fatores associados ao desenvolvimento de NIC.4 Embora os mecanismos fisiopatológicos não estejam completamente elucidados, implicam-se efeitos diretos e indiretos do contraste, além de alterações hemodinâmicas inerentes aos procedimentos.5 A fisiopatologia da NIC resulta da sinergia entre toxicidade tubular e isquemia da medula renal.5 A injeção do contraste, além do efeito tóxico direto sobre o túbulo renal, altera mediadores da hemodinâmica renal — como prostaglandinas, óxido nítrico e adenosina — podendo precipitar isquemia.5 A medula renal externa, por apresentar pressão parcial de oxigênio relativamente baixa e elevada demanda metabólica, torna-se particularmente suscetível aos efeitos hemodinâmicos dos componentes do contraste.5
O ensaio Ioxaglate Versus IoDixanol for the Prevention of Contrast-Induced Nephropathy (IDPC; registro no ClinicalTrials.gov: NCT02991742) é, até o momento, o maior ensaio randomizado (n = 2.268) a comparar contrastes iso-osmolar (iodixanol) e de baixa osmolaridade (ioxaglato) quanto à redução de NIC após intervenção coronária percutânea (ICP) ou cateterismo diagnóstico. O principal achado foi a ausência de diferença significativa entre os dois tipos de contraste no desenvolvimento de NIC em população de alto risco submetida a procedimentos diagnósticos ou terapêuticos em laboratório de hemodinâmica de centro terciário. Do mesmo modo, não houve diferença significativa nos desfechos adversos combinados (óbito e hemodiálise) durante a internação e até 30 dias após o procedimento.
Destaca-se a baixa média de volume de contraste utilizada em nosso centro — uma rotina local —, comparável aos 5 anos anteriores ao estudo (89,0 ± 48,6 ml), sem variação significativa.6 Todos os pacientes, por serem de alto risco para NIC, seguiram protocolo de hidratação previamente descrito no estudo original.
Nesta subanálise, avaliamos se o volume de contraste utilizado em procedimentos percutâneos interage com o tipo de contraste (baixa vs. iso-osmolar) no desenvolvimento de NIC.
Métodos
Desenho do estudo e população avaliada
Este estudo é uma subanálise post hoc do ensaio IDPC, cujo desenho foi previamente detalhado e apresentado na Figura Central.6 Entre 2016 e 2018, todos os pacientes de alto risco para NIC submetidos à cinecoronariografia diagnóstica ou à ICP, em um único centro terciário da rede pública, foram incluídos e randomizados (1:1) para contraste iso-osmolar (iodixanol) ou de baixa osmolaridade (ioxaglato). No período, realizaram-se 16.244 procedimentos coronários percutâneos, dos quais 4.874 foram intervenções; a amostra deste estudo correspondeu a 14% do total. Consideraram-se de alto risco para NIC: idade ≥ 70 anos, insuficiência renal crônica (taxa de filtração glomerular [TGF] < 60 ml/min), diabetes melito, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), choque ou uso de balão intra-aórtico, e procedimentos de urgência ou emergência.6,7
Procedimentos do estudo
A coleta de dados ocorreu em três momentos. No dia do procedimento, registraram-se a administração do contraste iodado, o esquema de hidratação utilizado e as informações do procedimento angiográfico. Entre 48 e 96 horas após o procedimento, avaliaram-se sinais vitais, necessidade de diálise e níveis de creatinina sérica obtidos em consulta ambulatorial ou, quando o paciente permanecia internado, durante a internação; quando havia mais de uma medição nesse intervalo, considerou-se para análise o maior valor. Aos 30 dias, a equipe ambulatorial contatou os pacientes para verificar o estado de saúde, incluindo necessidade de diálise e condição vital. Além disso, imediatamente após a randomização, coletaram-se dados iniciais — características demográficas e clínicas — e o valor mais recente de creatinina sérica medido nas 48-96 horas anteriores.
A TFG foi calculada pela fórmula da Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.8 Pacientes com TFG ≤ 45 ml/min foram hospitalizados 1 dia antes do procedimento para hidratação intravenosa com solução salina 0,9% (0,5-1 ml/kg por hora, de acordo com a função ventricular esquerda), mantida por 12 horas após o procedimento; aqueles com disfunção renal receberam 5 ml/kg e os demais 1 ml/kg. Pacientes com TFG entre 45 e 60 ml/min também foram hidratados por 4 horas antes e 4 horas após o procedimento, sem necessidade de internação prévia. O protocolo de hidratação foi seguido de maneira uniforme em todos os pacientes, de forma semelhante entre os grupos.
Desfecho primário
Nesta análise, avaliou-se a interação entre tipo de contraste (iso-osmolar vs. baixa osmolaridade) e volume utilizado durante os procedimentos. A população total foi estratificada em dois grupos: Grupo I (< 150 ml) e Grupo II (≥ 150 ml). O ponto de corte de 150 ml foi predefinido em protocolo para formar um grupo com maior exposição ao contraste e permitir melhor avaliação do efeito dessa variável. No estudo ACT, a mediana de contraste foi 100 ml e o terceiro quartil 130 ml.7
Definições de desfechos
O desfecho primário foi a ocorrência de NIC, definida como elevação da creatinina sérica > 25% ou ≥ 0,5 mg/dl em relação ao valor basal, mensurada 48 horas após o procedimento.6,9-11 Os desfechos secundários incluíram o desfecho combinado de óbito por qualquer causa ou necessidade de diálise, conforme indicação da equipe de nefrologia, ocorridos durante a internação ou em até 30 dias após o procedimento, e óbito por todas as causas no mesmo período.
Análise estatística
Por se tratar de análise post hoc, não houve cálculo formal do tamanho amostral, embora este estudo represente a maior avaliação contemporânea comparando tipos de contraste em cenário de maior volume utilizado. Realizou-se análise descritiva segundo a presença ou ausência de NIC. Variáveis contínuas foram resumidas por médias e desvios-padrão ou por medianas e intervalos interquartis, conforme a distribuição; variáveis categóricas foram apresentadas como frequências absolutas e relativas. As comparações entre grupos utilizaram o teste t de Student (contínuas) ou o teste do qui-quadrado (categóricas), excetuando-se creatinina, Cockcroft e TFG, comparadas pelo teste de Mann-Whitney. A normalidade foi avaliada por inspeção de histogramas e de gráficos Q-Q dos resíduos.
Para estimar o efeito do tipo e do volume de contraste sobre a ocorrência de NIC, empregou-se regressão logística com termo de interação, com ajuste para síndrome coronária aguda (SCA), disfunção ventricular, creatinina basal, sexo e idade. Adotou-se nível de significância de 5% (p < 0,05) para todas as análises.
Resultados
A Tabela 1 apresenta a comparação das variáveis basais segundo o volume e o tipo de contraste utilizados. As Tabelas 2 e 3 mostram, respectivamente, a comparação das características basais conforme a ocorrência do desfecho (NIC vs. não NIC) e conforme a quantidade de contraste (< 150 ml vs. ≥ 150 ml).
Na Tabela 2, observa-se maior propensão à NIC entre pacientes com disfunção ventricular esquerda prévia, disfunção renal prévia e choque cardiogênico. Na Tabela 3, destaca-se o uso mais frequente de volumes ≥ 150 ml em mulheres (70,0% vs. 62,5%; p = 0,015) e em pacientes com SCA (44,3% vs. 38,0%; p = 0,043), possivelmente em razão de procedimentos ad hoc (cateterismo seguido de ICP). Em contraste, volumes menores foram mais utilizados em pacientes com diabetes melito (44,5% vs. 53,8%; p = 0,040), refletindo cuidado adicional com essa população de muito alto risco.
Ajustou-se um modelo de regressão logística com termo de interação entre tipo de contraste e volume, a fim de testar se o efeito do contraste depende do volume administrado. O modelo foi também ajustado por idade, sexo, creatinina basal, ICC e SCA (Tabela 4). O termo de interação não foi significativo (p > 0,05), indicando ausência de modificação de efeito pelo volume.
Ao remover o termo de interação, não se identificou efeito independente do tipo de contraste ou do volume sobre a ocorrência de NIC. A Tabela 5 mostra a tendência para maior risco com volumes ≥ 150 ml no modelo não ajustado (odds ratio [OR] = 1,24; IC 95% 0,88-1,71; p = 0,202) e no modelo ajustado (OR = 1,25; IC 95% 0,89-1,73; p = 0,191). Análises adicionais tratando o volume como variável contínua também não demonstraram associação significativa com NIC.
As Figuras 1 e 2 ilustram a ausência de relação entre o volume de contraste e a variação da creatinina. A Figura 3 apresenta o efeito de interação entre volume e tipo de contraste na NIC: a interação não foi significativa no modelo sem ajuste (OR = 1,33; IC 95% 0,69-2,60; p = 0,397) nem no modelo ajustado por sexo, idade, creatinina basal, ICC e SCA (OR = 1,35; IC 95% 0,70-2,65; p = 0,377).
– Dispersão da variação da creatinina por categoria de volume de contraste. DP: desvio padrão.
– Incidência de NIC por tipo de contraste e categoria de volume. NIC: nefropatia induzida por contraste; OR: odds ratio.
Discussão
A NIC permanece uma preocupação relevante em procedimentos diagnósticos e terapêuticos que utilizam contraste iodado, particularmente na ICP.9 No presente estudo, o tipo de contraste (iso-osmolar vs. baixa osmolaridade) não se associou à ocorrência de NIC; o elemento crítico parece ser a minimização do volume administrado e a hidratação prévia em populações de alto risco.
A literatura sugere papéis relevantes para tipo e volume do contraste no risco de NIC.9,10 Contudo, não observamos diferenças significativas entre contrastes iso-osmolar e de baixa osmolaridade, independentemente do volume, lembrando que apenas uma minoria recebeu volumes realmente elevados nesta análise. Trabalhos mais antigos apontavam potencial vantagem dos agentes iso-osmolares por menor estresse hemodinâmico e renal,11,12 mas evidências recentes indicam que, em pacientes cuidadosamente selecionados e submetidos a protocolos adequados de hidratação, a escolha do agente pode não alterar de forma significativa a incidência de NIC. Ademais, a osmolaridade não é o único determinante da resposta renal ao contraste.
A ausência de diferença entre os grupos pode refletir a efetividade das estratégias preventivas implementadas. A hidratação intravenosa, amplamente recomendada em diretrizes, associada ao emprego de volumes reduzidos, provavelmente mitigou qualquer impacto do tipo de contraste sobre a função renal.
A heterogeneidade clínica também merece consideração. Fatores como diabetes melito, idade avançada e doença renal prévia — embora ajustados nas análises — podem modular individualmente o risco de NIC e contribuir para a ausência de efeito global.
Em termos práticos, a escolha do agente de contraste deve ser individualizada, ponderando condições clínicas, perfil de risco e disponibilidade local de recursos. Estudos prospectivos, com amostras maiores e delineamentos robustos, são necessários para confirmar estes achados e explorar diferenças potenciais em subgrupos específicos.
Limitações do estudo
Além da osmolaridade e do volume, outras propriedades dos meios de contraste podem influenciar a ocorrência de NIC; portanto, os resultados não devem ser extrapolados para contrastes distintos dos dois avaliados. Ademais, trata-se de ensaio de centro único, o que limita a generalização dos achados para serviços que utilizem volumes mais elevados de contraste ou atendam populações diferentes.
Conclusão
O tipo de contraste não se associou de forma significativa à ocorrência de NIC, mesmo entre pacientes expostos a maiores volumes de contraste.
Referências
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Vinculação acadêmica:
Este artigo é parte de tese de pós-doutorado de Rafaela Andrade Penalva Freitas pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.
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Aprovação ética e consentimento informado:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia sob o número de protocolo 5859 3116.2.0000.5462. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
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Uso de Inteligência Artificial:
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
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Disponibilidade de Dados:
Os conteúdos estão disponíveis no link PMID: 37220640 DOI: 1025270.1jic/21.00249 NCT 02991742
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Fontes de financiamento:
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Editado por
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Editor responsável pela revisão:
Henrique Ribeiro
Os conteúdos estão disponíveis no link PMID: 37220640 DOI: 1025270.1jic/21.00249 NCT 02991742
Impacto do Volume de Contraste Utilizado Após Procedimentos Coronários Percutâneos em Pacientes Predispostos à Nefropatia Induzida por Contraste.
