O Efeito da Cirurgia de Revascularização Miocárdica na Função Contrátil e Sintomas em Pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda

Resumo

Fundamento  O grau de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) é um fator de risco independente para piores desfechos em pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC). A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) é a estratégia terapêutica padrão na insuficiência cardíaca isquêmica para melhorar os sintomas e o prognóstico. No entanto, os preditores de melhora ainda são incertos.

Objetivos  Avaliar o efeito da revascularização miocárdica sobre a função do VE e sintomas em pacientes com SCC e fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) reduzida, e identificar os preditores de melhora.

Métodos  Analisamos, retrospectivamente, dados e condição clínica de 136 pacientes consecutivos com FEVE <50%, submetidos à CRVM. Durante o acompanhamento ecocardiográfico, a função do VE foi reavaliada no curto (3,6 meses) e longo prazo (30,8 meses), e comparada com os dados basais.

Resultados  A FEVE média no pré-operatório foi 40,9 ± 8,6% e a média do escore do índice de motilidade (WMSI) foi 1,99 ± 0,36, ambos melhorando no longo prazo para 48,1 ± 15,0% (p<0,001) e 1,75 ± 0,49 (p<0,001), respectivamente. Observamos que 55,7% dos pacientes apresentaram uma melhora na FEVE ≥10% e 58,1% no WMSI ≥10%. A análise de regressão logística revelou que a doença cerebrovascular foi a única variável preditora de melhora na FEVE. No final do acompanhamento, observamos uma redução na taxa de pacientes em classe funcional III/IV em comparação ao basal (65,4 vs. 10,3% - p<0,001).

Conclusões  Pacientes com SCC e FEVE reduzida, submetidos à CRVM apresentaram melhora na função contrátil e no tamanho do VE, com resposta benéfica sobre a classe funcional.

Síndrome Coronariana Crônica; Insuficiência Cardíaca; Disfunção Ventricular Esquerda; Revascularização Miocárdica

Abstract

Background  The degree of left ventricular (LV) dysfunction is an independent risk factor for poor outcomes in patients with chronic coronary syndrome. Coronary artery bypass graft (CABG) is the standard care for the management of ischemic heart failure to improve symptoms and prognosis. However, the predictors of improvement are still uncertain.

Objective  To assess the effect of myocardial revascularization on LV function and symptoms in patients with CCS and reduced left ventricular ejection fraction (LVEF), as well as to identify the improvement predictors.

Methods  We retrospectively analyzed the data and clinical status of 136 consecutive patients with LVEF<50% that underwent CABG. During clinical follow-up echocardiographic LV function was reassessed at the short-term (3.6 months) and long-term (30.8 months), and compared to baseline.

Results  Mean pre-operative LVEF was 40.9 ± 8.6% and wall motion score index (WMSI) was 1.99 ± 0.36, both improving at long-term to 48.1 ± 15.0% (p<0.001) and 1.75 ± 0.49 (p<0.001), respectively. We observed that 55.7% of the patients presented an improvement of LVEF≥10% and 58.1% in WMSI ≥10%. Univariate logistic regression analysis revealed that cerebrovascular disease was the only variable to be predictor of LVEF improvement. At the end of follow-up, we observed a reduction in the rate of patients in functional class III/IV when compared to baseline (65.4 vs. 10.3% - p<0.001).

Conclusions  Patients with CCS and reduced LVEF undergoing CABG experienced improvement in both LV contractile function and size, with beneficial response in functional class.

Chronic Coronary Syndrome; Heart Failure; Left Ventricular Dysfunction; Myocardial Revascularization

Introdução

A cardiomiopatia isquêmica continua sendo a principal causa de morte no mundo, e o grau de disfunção do ventrículo esquerdo (VE) é um dos marcadores prognósticos. A etiologia da insuficiência cardíaca é um importante determinante, uma vez que pacientes com isquemia miocárdica apresentam uma menor sobrevida em comparação a pacientes não-isquêmicos.¹-⁴

Na insuficiência cardíaca, pacientes que tiveram melhora na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) apresentaram melhor prognóstico.⁵ A cirurgia de revascularização miocárdica (CRVM) é indicada para uma maior sobrevida, mas o mecanismo é incerto, uma vez que nem a presença de isquemia nem a viabilidade prediz o benefício.⁶,⁷

Neste estudo, nosso objetivo foi analisar o efeito da CRVM sobre a função do VE em pacientes com cardiomiopatia isquêmica e fração de ejeção reduzida.

Métodos

População do estudo

Este foi um estudo retrospectivo, observacional, do tipo coorte, de pacientes consecutivos e não selecionados, com cardiomiopatia isquêmica submetidos à CRVM entre 2013 e 2017 em nossa instituição. Os pacientes incluídos apresentavam (1) FEVE<50% avaliada por ecocardiograma no período pré-operatório; (2) nenhuma necessidade de intervenção valvar associada ou reconstrução do VE. Uma vez que eventos isquêmicos agudos possam ser um forte viés para a recuperação da função do VE, também excluímos pacientes com síndrome coronariana aguda dois meses antes da cirurgia.

Manejo do paciente

A decisão sobre indicação de CRVM foi feita pela equipe multidisciplinar composta por cardiologistas clínicos e cirurgiões. O Euroscore II foi usado para avaliar o risco pré-operatório. Acidente vascular cerebral pós-operatório foi definido como um evento novo ou em progressão que persistiu por mais de 24 horas durante o período de internação. Infarto do miocárdio pós-operatório foi definido de acordo com a terceira definição universal de infarto do miocárdio.⁸ A doença cerebrovascular foi definida como estenose da carótida ≥70% unilateral ou ≥50% bilateral. Após a hospitalização, os pacientes foram acompanhados regularmente no ambulatório. Realizamos uma avaliação de todos os pacientes no final do período de acompanhamento para avaliar seus status clínico para análise neste estudo.

Análise ecocardiográfica

Os pacientes foram submetidos ao ecocardiograma transtorácico (ETT) de repouso antes da CRVM (basal), nos primeiros seis meses após a cirurgia (curto prazo) e ao final do seguimento (longo prazo). Os parâmetros do ETT foram medidos seguindo recomendações padronizadas.⁹ O escore do índice de motilidade do ventrículo esquerdo (WMSI, do inglês wall motion score index) foi medido usando um modelo de 17 segmentos. O seguinte escore numérico foi aplicado a cada segmento da parede de acordo com sua função contrátil avaliada visualmente: 1=normal; 2=hipocinético; 3=acinético; 4=discinético. O WMSI foi calculado como a soma de todos os escores dividida pelo número total de segmentos.

Análise estatística

Os dados categóricos foram descritos como frequências e porcentagens. As variáveis contínuas foram avaliadas quanto à normalidade usando o teste de Shapiro-Wilk e descritas como média e desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil. O teste do qui-quadrado e o teste de Fisher foram usados para determinar associações estatísticas entre as variáveis de interesse. O teste ANOVA de medidas repetidas e o teste de Kruskal-Wallis foram usados para avaliar os dados ecocardiográficos. O teste t pareado e o teste de Wilcoxon foram aplicados para avaliar a classe funcional.

A análise de regressão logística multivariada por stepwise foi realizada para os desfechos de interesse. As variáveis com um p-valor inferior a 0,20 na análise de regressão logística univariada foram selecionadas para a criação do modelo. Para a construção do modelo de regressão logística multivariada, a técnica stepwise foi usada pelo método de seleção backward. Para todas as análises estatísticas, incluindo a análise de regressão logística multivariada, um valor de p menor que 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. A análise estatística e a construção dos gráficos foram conduzidas usando o programa Jamovi (versão 2.6.13) e R (versão 4.3.3), respectivamente.

Resultados

Características basais

Um total de 136 pacientes preencheram os critérios de inclusão e foram submetidos à CRVM no Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, Brasil. As características basais são apresentadas na Tabela 1. A idade média dos pacientes foi 63,5±9,5 anos e 70,6% eram do sexo masculino, com FEVE média de 40,9 ± 8,6%. Hipertensão, dislipidemia e diabetes eram altamente prevalentes. Na admissão, a síndrome coronariana crônica (SCC) foi o principal diagnóstico, com mais de 65% dos pacientes em classe funcional III e IV. A avaliação da anatomia coronariana por angiografia mostrou uma elevada taxa de doença trivascular, lesão do tronco da coronária esquerda e da descendente anterior.

Tabela 1
– Características basais dos pacientes (n=136)

Características	n (%)
Idade, anos	63,5 ± 9,5
Sexo masculino	96 (70,6)
Hipertensão	124 (91,2)
Diabetes	80 (58,8)
Dislipidemia	102 (75)
Tabagismo (atual/anterior)	75 (55,1)
Sedentário	89 (66,9)
Doença cerebrovascular	36 (26,9)
Diagnóstico na admissão
Síndrome coronariana crônica	122 (89,7)
Classe funcional CCS (escala de angina)
I	7 (5,7)
II	35 (28,7)
III	56 (45,9)
IV	24 (19,7)
Insuficiência cardíaca	14 (10,3)
Classe funcional NYHA
I	3 (21,4)
II	2 (14,3)
III	4 (28,6)
IV	5 (35,7)
TFGe, (mL/min/1,73m2)	75,9 (56,6; 91,0)
TFGe <60 (mL/min/1,73m2)	48 (35,3)
IMC (Kg/m2)	27,1 (24,8; 29,5)
FEVE, %	40,9 ± 8,6
Anatomia coronária
LTCE ≥ 50%	45 (33,1)
DA ≥ 70%	131 (96,3)
DA proximal	92 (67,6)
Doença univascular	1 (0,7)
Doença bivascular	23 (16,9)
Doença trivascular	112 (82,4)
Euroscore II	1,89 (1,13; 2,86)

• Dados apresentados em porcentagem, média ± desvio padrão ou mediana (intervalo interquartil); CCS: Canadian Cardiovascular Society; NYHA: New York Heart Association; TFGe: taxa de filtração glomerular estimada; IMC: índice de massa corporal; FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; MC: índice de massa corporal; LTCE: lesão do tronco da coronária esquerda; DA: descendente anterior.

A CRVM com circulação extracorpórea foi realizada majoritariamente com uso de pontes arteriais (Tabela 2); cinco (3,7%) pacientes foram a óbito em 30 dias após a CRVM e 28 (20,9%) durante todo o período de acompanhamento. Uma alta taxa de infecção de ferida operatória foi observada durante o estudo.

Tabela 2
– Detalhes da cirurgia e desfechos

Variáveis	n = 136
Pontes arteriais *	129 (96,3)
Total de pontes	3,31 ± 0,99
Cirurgia com CEC (%)	124 (91,2)
Tempo de CEC (min)	98,7 ± 31,2
Mortalidade em 30 dias	5 (3,7)
IAM pós-operatório	5 (3,7)
Fibrilação atrial	23 (16,9)
AVC pós-operatório	4 (2,9)
Infecção da ferida operatória	25 (18,4)
Mediastinite	12 (8,8)

• *Dados incompletos de dois pacientes; dados apresentados como média ± desvio padrão n (%); IAM: infarto agudo do miocárdio; CEC: circulação extracorpórea; AVC: acidente vascular cerebral.

Tratamento clínico

Durante a internação para a intervenção, observamos que os pacientes apresentavam uma taxa elevada de uso de medicamentos com impacto cardiovascular, que foi mantido ao longo do acompanhamento (Tabela 3).

Tabela 3
– Adesão ao tratamento medicamentoso dos pacientes (n=136) com cardiomiopatia isquêmica submetidos à cirurgia de revascularização por bypass da artéria coronária entre 2013 e 2017

	Basal n = 135 (%)	Final do seguimento n = 97 (%)
Aspirina	132 (97,8)	91 (93,8)
Betabloqueador	129 (95,6)	87 (89,7)
IECA/BRA	100 (74,1)	81 (83,5)
Estatina	124 (91,2)	84 (87,5)

• *Dados incompletos de um paciente; dados em n (%); IECA: Inibidor de Enzima Conversora de Angiotensina; BRA: Bloqueador de Receptor de Angiotensina

Medidas ecocardiográficas após a revascularização

Na avaliação pré-operatória basal, os pacientes apresentavam extensa disfunção contrátil regional, com volumes aumentados do VE (Tabela 4). Em uma média de 3,6 meses após a CVRM, a FEVE aumentou de 40,9 ± 8,6% para 47,0 ± 12,6% (p<0,001) e a contratilidade regional também apresentou uma melhora significativa com uma redução no WMSI de 1,99 ± 0,36 para 1,80 ± 0,50 (p<0,001). Isso representa um aumento de 17,6% na FEVE e uma redução de 12,1% no WMSI. Tais resultados também foram acompanhados de uma importante diminuição nos valores medianos de volume e tamanho do VE. É importante salientar que a melhora nos parâmetros foi observada na análise comparativa entre o basal e o curto ou longo prazo, sem diferenças significativas entre os valores de curto e longo prazo.

Tabela 4
– Parâmetros ecocardiográficos de pacientes (n=136) com cardiomiopatia isquêmica submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica entre 2013 e 2017

Variável	Pré-operatório	Curto prazo (3,6 meses)	Longo prazo (30,8 meses)	p
FEVE %	40,9 ± 8,6	47,0 ± 12,6	48,1 ± 15,0	p<0,001
WMSI	1,99 ± 0,36	1,80 ± 0,50	1,75 ± 0,49	p<0,001
VSF (mL)	97,3 (70,0:118,2)	78,6 (50,9:107,5)	78,0 (47,7:112,8)	p<0,001
VDF (mL)	166,6 (135,3:201,2)	147,4 (123,8:180,0)	147,4 (123,8:180,0)	p<0,001
DSF do VE (cm)	4,6 (4,0:5,0)	4,2 (3,5:4,8)	4,2 (3,4:4,9)	p<0,001
DDF do VE (cm)	5,8 (5,3:6,3)	5,5 (5,1:6,0)	5,5 (5,1:6,0)	p<0,001

• Dados apresentados em média ± desvio padrão (intervalo interquartil); FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; DDF: diâmetro diastólico final; DSF: diâmetro sistólico final; VSF: volume sistólico final; VDF: volume diastólico final; escore do índice de motilidade (WMSI, do inglês wall motion score index).

Conforme demonstrado no diagrama de Sankey, que ilustra a dinâmica de mudança na FEVE durante o período de acompanhamento, a melhora é mais provável de ocorrer entre os pacientes com valores de fração de ejeção entre 30% e 40% no basal (Figura 1).

Figura 1
– Diagrama de Sankey apresentando a mudança na fração de ejeção do ventrículo esquerdo (%) do basal ao seguimento de curto prazo e seguimento de longo prazo.

Observamos que 55,7% dos pacientes apresentaram um aumento na FEVE basal ≥ 10% e 58,1% apresentaram aumento no WMSI ≥10%. Na análise de regressão logística, a presença de doença cerebrovascular foi o único preditor de melhoria na FEVE≥10% (Tabela 5).

Tabela 5
– Predição de melhoria ≥10% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo por regressão logística univariada

Variável	Beta estimado	SE	p	OR 95%
Doença trivascular	-0,378	0,52	0,47	0,68 (0,25-1,91)
FEVE<35%	0,846	0,53	0,11	2,33 (0,82-6,58)
Número de pontes inseridas ≥ 3	0,005	0,52	0,99	1,01 (0,36-2,79)
DA proximal ≥70%	-0,165	0,41	0,69	0,85 (0,38-1,91)
LTCE ≥ 50%	-0,176	0,41	0,67	0,84 (0,37-1,88)
Diabetes	0,165	0,37	0,65	1,18 (0,57-2,42)
Doença cerebrovascular	-1,532	0,48	0,001	0,22 (0,08-0,55)

• FEVE: fração de ejeção do ventrículo esquerdo; OR: odds ratio; LTCE: lesão do tronco da coronária esquerda; DA: descendente anterior; SE: erro padrão.

Avaliação clínica ao final do acompanhamento

Nesta coorte de pacientes, observamos uma melhora significativa na classe funcional com a CRVM (Figura Central). No pré-operatório, 65,4% dos pacientes eram muito sintomáticos e, ao final do acompanhamento, somente 10,3% permaneceram em classe funcional III ou IV (p<0,001).

Figura Central
: O Efeito da Cirurgia de Revascularização Miocárdica na Função Contrátil e Sintomas em Pacientes com Disfunção Ventricular Esquerda

Discussão

O presente estudo mostrou que, em pacientes com SCC com fração de ejeção reduzida, a CRVM associou-se com melhora na função do VE e regressão do volume e tamanho do VE. Além disso, a classe funcional melhorou no final do acompanhamento.

Estudos prévios demonstraram que 30-60% dos pacientes apresentam uma melhora na FEVE≥ 5% após a CRVM.¹⁰-¹⁴ Nosso estudo apresentou taxas ainda mais altas na recuperação da função do VE. Uma vez que as medicações exercem um importante papel no remodelamento do VE, é possível que o tratamento clínico otimizado durante o período de acompanhamento tenha influenciado esse resultado.¹⁵,¹⁶

O momento em que houve melhora da função do VE após a revascularização é um achado interessante. A melhoria na contratilidade foi sustentada no longo prazo, mas não houve incremento adicional após o ganho do curto prazo. Esses achados estão de acordo com publicações prévias, mostrando que uma resposta precoce ocorre no primeiro ano, mas sem melhorias adicionais ao longo do tempo.¹²,¹⁷

A coexistência de doença carotídea e doença arterial coronariana identifica um grupo de indivíduos com alta carga aterosclerótica e, portanto, com maior taxa de evento cardiovascular.¹⁸,¹⁹ Visto que pacientes com doença coronariana complexa e multivascular apresentam melhores resultados com a CRVM, isto que pode ser uma explicação para o papel da doença cerebrovascular como um preditor de melhora na função do VE.²⁰

Após vários estudos observacionais, o STICH foi o primeiro ensaio randomizado a estabelecer o valor prognóstico da CRVM na insuficiência cardíaca isquêmica.²¹ Surpreendentemente, um subestudo identificou que a redução no volume do VE é mais provável de acontecer naqueles submetidos a CRVM do que nos que ficaram em tratamento conservador, mas o benefício prognóstico da revascularização não está relacionado a essa redução.²²

Conclusão

Pacientes com SCC e fração de ejeção reduzida submetidos à CRVM apresentaram uma melhora no curto prazo, tanto na função contrátil como no tamanho do VE, com uma resposta benéfica no longo prazo na classe funcional.

Limitações

Este é um estudo retrospectivo e observacional, com desfechos cirúrgicos derivados de um único centro. Embora o estudo tenha envolvido um número razoável de pacientes, é necessário considerar que os exames de ecocardiografia não foram padronizados e foram realizados por diferentes operadores.

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• Vinculação acadêmica
  Este artigo é parte de tese de doutorado de Fernando Bassan pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
• Aprovação ética e consentimento informado
  Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Nacional de Cardiologia sob o número de protocolo 2.012.934. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
• Fontes de financiamento:
  O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Editado por

• Editor responsável pela revisão:
  Carlos E. Rochitte

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  12 Maio 2025
• Data do Fascículo
  Abr 2025

Histórico

• Recebido
  31 Jul 2024
• Revisado
  26 Nov 2024
• Aceito
  15 Jan 2025