Ivabradina na Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante. É Tudo o que Precisamos?Palavras-chave
Síndrome da Taquicardia Postural Ortostática; Ivabradina; Intolerância Ortostática
Keywords
Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome; Ivabradine; Orthostatic Intolerance
Palavras-chave
Síndrome da Taquicardia Postural Ortostática; Ivabradina; Intolerância Ortostática
Keywords
Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome; Ivabradine; Orthostatic Intolerance
A revisão sistemática "Uso da Ivabradina na Terapêutica de Pacientes Portadores da Síndrome da Taquicardia Postural Ortostática (POTS): Uma Revisão Sistemática", publicado na ABC Cardiol,1 fornece uma relevante discussão sobre as evidências do uso da ivabradina na terapêutica da Síndrome Postural Ortostática Taquicardizante (SPOT ou POTS), uma condição ainda subdiagnosticada e carente de tratamento farmacológico específico.2 A revisão analisa uma medicação já disponível no mercado, com perfil farmacológico bem conhecido e favorável e que apresenta, em geral, pouca repercussão hemodinâmica, uma vez que é capaz de reduzir a frequência cardíaca por atuar no nó sinusal, sem afetar a condução atrioventricular ou alterar a pressão arterial.2,3 Essa droga tem indicação já bem estabelecida na taquicardia sinusal inapropriada3 e em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva com fração de ejeção reduzida, que mantém frequência cardíaca (FC) média elevada (>70 bpm) apesar do uso de betabloqueadores.4
Um ponto forte do trabalho foi reunir de forma clara e organizada as evidências disponíveis, destacando o potencial dessa medicação na redução da frequência cardíaca, melhora dos sintomas ortostáticos e ausência de efeitos adversos significativos na maioria dos casos.
Apesar da qualidade do trabalho, algumas limitações devem ser ressaltadas. A amostra total foi pequena e heterogênea, o que impede conclusões robustas e a ausência de metanálise limita a força da evidência. Os diferentes desenhos dos estudos (retrospectivos e prospectivos) e a falta de padronização na avaliação dos sintomas limitam a comparabilidade.
Estudos de fisiologia do professor Guyton5 na década de 60 já demonstravam o padrão de curva em sino da FC x débito cardíaco (DC), quando a partir de determinadas elevações na FC, ocorreriam reduções no DC (Figura1). Excessivas elevações na FC durante a ortostase, particularmente maiores que 120 bpm, reduzem o débito cardíaco independente do mecanismo fisiopatológico. Tais alterações são muito sensíveis a volemia do paciente, posição de ortostase com consequente redução no retorno venoso.6 Essas quedas no débito cardíaco durante taquicardias excessivas podem ocorrer na taquicardia sinusal inapropriada (TSI), na POTS e nas síndromes vasovagais.
Conforme apresentado no trabalho, apenas no estudo de Taub et al.7 foi individualizado o perfil hemodinâmico dos pacientes com POTS, sendo todos os pacientes do perfil hiperadrenérgico, demonstrando um resultado superior aos outros estudos. É provável que a taquicardia sinusal em alguns padrões hemodinâmicos da POTS seja realmente inapropriada e não compensatória, justificando a melhora com esse fármaco em alguns subtipos.
Pacientes com POTS apresentam respostas hemodinâmicas heterogêneas, sendo a resposta hiperadrenérgica apenas uma delas. Oliveira et al.8 descreveram quatro respostas hemodinâmicas distintas no POTS durante o teste de inclinação. Esse estudo encontrou: 35% com queda da resistência vascular periférica (RVP) e manutenção ou elevação do volume sistólico (VS) (perfil neuropático); 37,5% com queda no VS + manutenção/elevação na RVP (perfil hipovolêmico); 17,5% com queda simultânea no VS e RVP (perfil misto); 10% com aumento de ambos VS e RVP (perfil hiperadrenérgico).
O padrão hiperadrenérgico é o fenótipo onde essa droga tem melhor perfil, pois atua seletivamente sobre o nó sinusal, controlando o excesso cronotrópico sem risco de agravar a vasoconstrição já presente.8
No fenótipo neuropático, onde há falha na vasoconstricção adequada durante a ortostase, a ivabradina pode reduzir a taquicardia compensatória, com risco de piorar sintomas por limitar o mecanismo cronotrópico que ajuda a manter o débito cardíaco diante da queda na resistência periférica.
De forma semelhante, no fenótipo hipovolêmico, a queda do volume sistólico é o gatilho principal, compensado por vasoconstrição periférica e aumento na FC. Nesse caso, a ivabradina pode ser benéfica para controlar o excesso de aumento na frequência, porém se usada isoladamente pode reduzir o débito cardíaco, já que o aumento de FC é um dos mecanismos compensatórios. Nesses casos, é prudente considerar seu uso após correção da hipovolemia (Tabela 1).
O fenótipo misto (hipovolêmico + neuropático) é o grupo mais grave e que apresentou maior aumento da FC.8 Há duplo comprometimento: baixa pré-carga e resposta vasomotora inadequada. A ivabradina poderá piorar a perfusão sistêmica, visto que o aumento da FC é um mecanismo compensatório crítico. Nesse subtipo, a reposição volêmica e vasoconstritores são a primeira linha de tratamento (Tabela 1).
Na TSI, uma meta-análise de nove estudos prospectivos com ivabradina incluiu 145 pacientes, dos quais ≥ 70% eram mulheres. Os estudos foram pequenos e não tiveram poder estatístico adequado. No entanto, todos apresentaram redução na FC máxima ou média em repouso, ou ambas, com melhora completa ou considerável dos sintomas com ivabradina.9
Perspectivas Futuras
O cenário atual aponta para a ivabradina como uma alternativa promissora no manejo da POTS, especialmente do tipo hiperadrenérgico. Entretanto, são necessários ensaios clínicos randomizados, multicêntricos e com amostras mais amplas para demonstrar tal benefício em diversas populações. Estudos futuros deveriam explorar a estratificação fenotípica e o impacto na qualidade de vida e funcionalidade, além da segurança a longo prazo.
Este trabalho de revisão publicado por ABC-2025-0347 reafirma a ivabradina como uma estratégia terapêutica viável e segura para POTS, mas reforça também a necessidade de mais estudos na área. Trata-se de uma linha de pesquisa com grande potencial de impacto clínico e social, dado o sofrimento funcional imposto pela síndrome e a carência de opções terapêuticas específicas. É provável que a ivabradina seja primeira linha de tratamento na TSI, mas apenas uma alternativa para determinados fenótipos da POTS.
Referências
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1 Melo APG, Moretti MA, Chagas ACP. Use of Ivabradine in the Treatment of Patients with Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome (POTS): A Systematic Review. Arq Bras Cardiol. 2025; 122(11):e20250347. doi: 10.36660/abc.20250347.
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2 Rocha EA, Mehta N, Távora-Mehta MZP, Roncari CF, Cidrão AAL, Elias J Neto. Dysautonomia: A Forgotten Condition - Part 1. Arq Bras Cardiol. 2021;116(4):814-35. doi: 10.36660/abc.20200420.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200420 -
3 Rocha EA, Mehta N, Távora-Mehta MZP, Roncari CF, Cidrão AAL, Elias J Neto. Dysautonomia: A Forgotten Condition - Part II. Arq Bras Cardiol. 2021;116(5):981-98. doi: 10.36660/abc.20200422.
» https://doi.org/10.36660/abc.20200422 -
4 Marcondes-Braga FG, Moura LAZ, Issa VS, Vieira JL, Rohde LE, Simões MV, et al. Emerging Topics Update of the Brazilian Heart Failure Guideline - 2021. Arq Bras Cardiol. 2021;116(6):1174-212. doi: 10.36660/abc.20210367.
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5 Sugimoto T, Sagawa K, Guyton AC. Effect of Tachycardia on Cardiac Output during Normal and Increased Venous Return. Am J Physiol. 1966;211(2):288-92. doi: 10.1152/ajplegacy.1966.211.2.288.
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6 Stewart JM, Medow MS, Visintainer P, Sutton R. When Sinus Tachycardia Becomes Too Much: Negative Effects of Excessive Upright Tachycardia on Cardiac Output in Vasovagal Syncope, Postural Tachycardia Syndrome, and Inappropriate Sinus Tachycardia. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13(2):e007744. doi: 10.1161/CIRCEP.119.007744.
» https://doi.org/10.1161/CIRCEP.119.007744 -
7 Taub PR, Zadourian A, Lo HC, Ormiston CK, Golshan S, Hsu JC. Randomized Trial of Ivabradine in Patients with Hyperadrenergic Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2021;77(7):861-71. doi: 10.1016/j.jacc.2020.12.029.
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8 Oliveira MCS, Távora-Mehta MZP, Mehta N, Magajevski AS, Concato L, Ortiz MR, et al. Distinct Hemodynamic Responses That Culminate with Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome. Am J Cardiol. 2023;197:3-12. doi: 10.1016/j.amjcard.2023.03.027.
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9 Mathew ST, Po SS, Thadani U. Inappropriate Sinus Tachycardia-Symptom and Heart Rate Reduction with Ivabradine: A Pooled Analysis of Prospective Studies. Heart Rhythm. 2018;15(2):240-7. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.004.
» https://doi.org/10.1016/j.hrthm.2017.10.004
