Insuficiência Cardíaca Aguda em Pacientes com Cardiomiopatia Chagásica: Resultados do I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE)Resumo
Fundamentos Apesar de as características clínicas da Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) estarem bem estabelecidas, os dados clínicos sobre os pacientes são escassos.
Objetivos Esta análise relata os resultados do I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE) avaliando as características basais e desfechos clínicos de pacientes com insuficiência cardíaca aguda secundária à CCC.
Métodos O BREATHE incluiu 3013 pacientes adultos internados com insuficiência cardíaca aguda. Nós analisamos comparativamente 261 (8,7%) pacientes com CCC e 2752 (91,3%) pacientes com outras etiologias. Dados clínicos e demográficos, informações da estrutura e da função cardíaca no ecocardiograma e desfechos durante a internação hospitalar e após a alta foram avaliados em ambos os grupos. Testes univariados e multivariados foram realizados, e um p-valor < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados Pacientes com CCC apresentaram pressão arterial sistólica (108,3 ± 26,1 vs. 128,3 ± 30,3 mmHg, p<0,001) e fração de ejeção ventricular esquerda [25,4 (19 – 36)% vs. 37 (27 – 54) %, p<0,001) mais baixas, com taxas mais altas de distensão da veia jugular (54,8% vs. 38,9%, p<0,001), hepatomegalia (47,9% vs. 25,6%, p<0,001), e de perfil “frio e úmido” (27,2% vs. 10,6%, p<0,001). Pacientes com CCC apresentaram taxas mais altas do desfecho composto de morte ou transplante cardíaco (17,4% vs. 11,1%, p=0,004), e incidência cumulativa mais alta de morte após três meses (16,5% vs. 10,8%, p=0,017), seis meses (25,3% vs. 17,2%, p=0,006), e 12 meses (39,4% vs. 26,6%, p<0,001). Além disso, CCC associou-se independentemente com risco de mortalidade em 12 meses, com um odds ratio de 2,02 (IC95%: 1,47-2,77).
Conclusão Em comparação a outras etiologias, os pacientes com CCC internados por insuficiência cardíaca aguda apresentaram um perfil de maior risco que foi associado com um pior desfecho durante a internação hospitalar e após a alta.
Insuficiência Cardíaca; Doença de Chagas; Cardiomiopatia Chagásica; Cardiomiopatia Dilatada
Abstract
Background Although the clinical features of chronic Chagas’ cardiomyopathy (CCC) have been well established, clinical data about the patients are scarce.
Objectives The current analysis reports the results of the I Brazilian Heart Failure Registry (BREATHE) assessing baseline characteristics and clinical outcomes of patients with acute heart failure due to CCC.
Methods BREATHE enrolled a total of 3,013 adult patients hospitalized with acute heart failure. We analyzed comparatively 261 (8.7%) patients with chronic CCC and 2,752 (91.3%) patients with other etiologies. Clinical and demographic information, cardiac structure/function data on echocardiogram and outcomes during the hospital stay and after discharge were assessed in both groups. Uni and multivariate tests were performed and a p-value <0.05 was considered statistically significant.
Results Patients with CCC presented lower systolic blood pressure (108.3 ± 26.1 vs 128.3 ± 30.3 mmHg, p<0.001) and left ventricle ejection fraction (25.4 [19 - 36]% vs 37 [27 - 54] %, p<0.001) with higher rates of jugular vein distension (54.8% vs 38.9%, p<0.001), hepatomegaly (47.9% vs 25.6%, p<0.001), and “cold and wet” clinical hemodynamic profile (27.2% vs 10.6%, p<0.001). Patients with CCC presented higher rate of the composite death or heart transplantation (17.4% vs. 11.1%, p=0.004), and higher cumulative incidence of death after 3 months (16.5% vs 10.8%, p=0.017), 6 months (25.3% vs 17.2%, p=0.006), and 12 months (39.4% vs 26.6%, p<0.001). Besides, CCC was independently associated with 12-month mortality risk with odds ratio = 2.02 (95% IC: 1.47-2.77).
Conclusion Patients with CCC, hospitalized due to acute heart failure, in comparison to other etiologies, presented a higher risk profile that was associated with a poorer outcome during hospital stay and after discharge.
Heart Failure; Chagas Disease; Chagas Cardiomyopathy; Dilated Cardiomyopathy
Introdução
A Doença de Chagas (DC), causada pelo parasita protozoário Trypanosona cruzi, é considerada um importante problema de saúde pública na área endêmica da América Latina que engloba 21 países, com evidência atual de transmissão por vetores em muitas regiões.1 Embora seja uma doença negligenciada, a DC representa uma das causas mais importantes de Insuficiência Cardíaca (IC) e morte súbita. A Organização Mundial da Saúde estima que de seis a sete milhões de pessoas em todo o mundo, principalmente na América Latina, estejam infectadas pelo Trypanosoma cruzi, e até um terço das pessoas com infecção crônica desenvolvam doença cardíaca secundária.2
O reconhecimento recente de que novos casos de DC aguda estão relacionados à infestação oral em muitas áreas da região amazônica indica uma perpetuação da transmissão de DC.3 Ainda, devido à globalização e às correntes migratórias, a DC também é uma condição emergente em países não endêmicos, tais como Estados Unidos da América, Canadá, França, Espanha, Suíça, Itália, Japão e outros países na Ásia e na Oceania.4,5
O envolvimento cardíaco é a manifestação mais frequente e mais grave da DC na fase crônica, e a Cardiomiopatia Chagásica Crônica (CCC) está associada a mudanças estruturais e funcionais específicas que podem diferenciá-la de outras causas de cardiomiopatia dilatada.6 Pacientes com CCC apresentam insuficiência ventricular predominantemente direita e precoce, denervação autonômica intensa, fibrose miocárdica regional no ventrículo esquerdo com desenvolvimento de aneurismas, principalmente no ápice, com risco aumentado de trombos intramurais e eventos cardioembólicos. A CCC também está associada à arritmia ventricular grave e à doença do sistema de condução, com risco aumento de morte cardíaca súbita.7
Estudos unicêntricos do tipo coorte com pacientes com Insuficiência Cardíaca (IC) relataram piores desfechos em pacientes com CCC em comparação a outras etiologias.8,9 Análise de ensaios multicêntricos recentes que incluíram pacientes com IC e CCC também demonstrou mortalidade cumulativa mais alta em comparação a outras etiologias.10 Entretanto, estudos abordando características clínicas e dados prognósticos dos pacientes com CCC internados por IC descompensada são escassos e, em nosso conhecimento, não existe nenhum estudo multicêntrico prospectivo com uma coorte representativa.11-14
Assim, a presente análise tem como objetivo caracterizar as manifestações clínicas e laboratoriais e os desfechos em um ano de seguimento de pacientes internados por IC Aguda (ICA) descompensada incluídos no I Registro Brasileiro de Insuficiência Cardíaca (BREATHE, do inglês Brazilian Heart Failure Registry), comparando pacientes com CCC com pacientes com outras etiologias de IC.
Métodos
Delineamento e participantes do estudo
O racional e o delineamento do BREATHE foram publicados previamente.15,16 Em resumo, o BREATHE foi um estudo multicêntrico, prospectivo, observacional que incluiu pacientes com ICA admitidos em hospitais públicos e privados das cinco regiões geográficas do Brasil. O registro foi delineado para identificar as características clínicas e lacunas no tratamento entre os pacientes com ICA no Brasil.15,16 A primeira fase do estudo (de fevereiro de 2011 a dezembro de 2012) incluiu 1263 pacientes e a segunda fase (de junho de 2016 a julho de 2018), a extensão BREATHE, incluiu 1898 pacientes.16
Foram incluídos no estudo pacientes com idade igual ou acima de 18 anos, internados com um diagnóstico definitivo primário de ICA de acordo com os critérios de Boston (escore ≥ 8) e que assinaram um termo de consentimento livre e informado.15,16 Os pacientes que foram submetidos a procedimentos de revascularização do miocárdio (angioplastia coronária ou cirurgia) no mês anterior e pacientes com sinais de IC secundária foram excluídos.
A etiologia foi definida pelo investigador local, porém se recomendou que o diagnóstico de DC fosse confirmado por dois testes sorológicos diferentes. As comorbidades também foram identificadas pelo médico durante a prática clínica. Os pacientes com CCC foram comparados a pacientes com outras etiologias em termos de características basais, dados durante a internação hospitalar, e desfechos clínicos ao longo dos 12 meses de acompanhamento.
Variáveis incluídas na análise atual
Os dados foram coletados na admissão, na alta e durante um ano após a alta hospitalar. Na admissão, foram coletadas informações demográficas, além de dados relevantes da história clínica (incluindo etiologia da IC e causa da descompensação), características clínicas na admissão (incluindo perfil hemodinâmico), medicamentos concomitantes, dados ecocardiográficos e laboratoriais. Os exames de ecocardiografia e laboratoriais foram conduzidos de acordo com protocolos locais. Na alta hospitalar, informações sobre indicadores de qualidade do cuidado, procedimentos cardiológicos hospitalares, e uso de medicamentos foram coletados. Visitas de acompanhamento clínico foram realizadas nos dias 90, 180, e 365 para coleta de dados sobre eventos cardiovasculares maiores, procedimentos cardíacos (como transplante cardíaco), uso de medicamentos, e testes laboratoriais relatados pelos pesquisadores. As visitas eram realizadas ou pessoalmente durante o acompanhamento de rotina ou por telefone. As informações detalhadas coletadas em cada estudo foram relatadas anteriormente.15,16
Na presente análise, todas as informações entre a admissão até 365 dias do BREATHE foram avaliadas comparando-se os pacientes com e sem CCC.
Análise estatística
As variáveis contínuas foram apresentadas em média ± desvio padrão ou mediana e intervalo interquartil conforme apropriado. A análise das variáveis contínuas com distribuição normal foi realizada usando histogramas. As comparações entre os grupos foram realizadas usando o teste t de Student não pareado para variáveis com distribuição normal e o teste de Wilcoxon-Mann-Whitney para variáveis com distribuição assimétrica. As variáveis categóricas foram descritas como frequência relativa e absoluta, e os grupos comparados pelo teste exato Fisher. Para eventos clínicos, morte por todas as causas, e hospitalização por IC descompensada, foi estimada a incidência cumulativa, e os grupos comparados usando o modelo de risco proporcional específico para a causa. A identificação de preditores independentes para morte por qualquer causa dentro de 12 meses após a alta foi realizada usando modelos de regressão logística. Inicialmente, a análise univariada foi realizada para as variáveis basais: etiologia (DC ou outras causas), idade, sexo, assistência à saúde, infarto do miocárdio prévio, hipertensão arterial, Acidente Vascular Cerebral (AVC)/ ataque isquêmico transitório, fibrilação atrial, depressão, doença renal crônica, diabetes mellitus, doença pulmonar obstrutiva crônica, tabagismo ou não, e uso combinado de betabloqueadores, Inibidores de Enzimas Conversoras de Angiotensina (IECA) ou Bloqueadores de Receptor de Angiotensina (BRA) e espironolactona na alta hospitalar. Variáveis com p-valores < 0,15 foram incluídas na análise multivariada. Realizamos ainda uma análise de sensibilidade incluindo dados ecocardiográficas em um modelo multivariado para mortalidade por todas as causas.
Todas as análises foram realizadas usando o programa R 4.1.1 (R Core Team, 2023); um valor p <0,05 foi considerado estatisticamente significativo.
Resultados
Características clínicas e demográficas basais
Um total de 3013 pacientes foram incluídos no BREATHE (ambas as fases): 261 pacientes com CCC (8,7%) e 2752 pacientes (91,3%) com outras causas para insuficiência cardíaca. A maioria dos pacientes sem CCC apresentaram doença cardíaca isquêmica (32,4%), hipertensão (21,2%), doença valvar cardíaca (15,4%) e cardiomiopatia dilatada idiopática (15,0%).
Os pacientes com CCC eram mais jovens, com uma proporção mais alta de negros, e taxa mais baixa de fatores de risco para doença aterosclerótica, tais como hipertensão, diabetes, hipercolesterolemia e tabagismo (Tabela 1). A frequência de outras comorbidades tais como depressão e doença pulmonar obstrutiva foi mais alta no grupo sem DC. Contudo, a taxa de AVC prévio era mais alta nos pacientes com CCC. Uma proporção mais alta de classe funcional III ou IV (NYHA) foi observada nos pacientes com CCC, mas sem diferença significativa na prevalência de doença renal crônica. Em relação aos medicamentos usados antes da admissão, os pacientes com CCC apresentaram taxas mais baixas de uso aspirina, estatinas, porém taxas mais altas de betabloqueadores, diuréticos de alça, espironolactona e amiodarona (Tabela S1).
Apresentação clínica na admissão hospitalar
Em relação à apresentação clínica na admissão hospitalar por ICA, os pacientes com CCC, em comparação a pacientes com outras etiologias, apresentaram uma prevalência mais alta de sinais e sintomas de congestão sistêmica, como distensão da veia jugular e hepatomegalia, mas sem diferença estatisticamente significativa em termos de sinais de congestão pulmonar, como ruídos pulmonares. Os valores de pressão arterial e frequência cardíaca também foram significativamente mais baixos nos pacientes com CCC (Tabela 2).
O perfil “C” clínico/hemodinâmico não invasivo de Stevenson (úmido e seco) foi mais prevalente na CCC (27,2%) em comparação a outras etiologias (10,6%). Por outro lado, o perfil “B” (quente e úmido) foi mais prevalente nos pacientes com outras etiologias (72,8%) que nos pacientes com CCC (59,8%). A não adesão foi a causa mais comum de descompensação em ambos os grupos, mas a ocorrência de infecção foi mais comumente relacionada a etiologias diferentes de CCC (Tabela 2).
Nos exames de sangue realizados a critério do médico, os pacientes com CCC apresentaram níveis mais altos de creatinina e ureia, com uma redução mais pronunciada na taxa de filtração glomerular estimada. Além disso, os pacientes com CCC apresentaram níveis mais baixos de sódio, níveis mais altos de bilirrubina e de hemoglobina em comparação a outras causas (Tabela 2).
A avaliação da função cardíaca e do remodelamento por ecocardiografia transtorácica foi realizada dentro das primeiras 24 horas após a admissão em 29,9% dos pacientes com CCC e 41,5% dos pacientes sem CCC, e revelou que os pacientes com CCC apresentaram Fração de Ejeção Ventricular Esquerda (FEVE) mais baixa, maior dimensão sistólica e diastólica do ventrículo esquerdo, maior diâmetro atrial esquerdo, e maior prevalência de regurgitação mitral e tricúspide grave, em comparação aos pacientes com outras etiologias (Tabela 2). Tanto a regurgitação mitral como a regurgitação tricúspide grave estiveram presentes em mais de um quarto dos pacientes.
Medicamentos e procedimentos durante a internação hospitalar
Em relação aos medicamentos usados durante a internação hospitalar, uma proporção maior de pacientes com CCC receberam betabloqueadores, diuréticos de alça, espironolactona e digoxina (Tabela 2). Contudo, os vasodilatadores foram menos prescritos nos pacientes com CCC (4,6% vs. 9,9%). Agentes inotrópicos, principalmente dobutamina, foram prescritos com maior frequência nos pacientes com CCC (23,8%) em comparação aos pacientes sem CCC (6,8%), p<0,0001.
Indicadores de qualidade de terapias baseadas em evidência
Entre os pacientes com fração de ejeção ≤ 40%, na alta, o uso de betabloqueadores foi menor nos pacientes com CCC em comparação aos pacientes com outras etiologias (Tabela S2). Não houve diferença significativa nos outros medicamentos na alta, com exceção da amiodarona e digoxina, que foram prescritos com uma maior frequência nos pacientes com CCC (Tabela S2).
Recomendações não farmacológicas, incluindo aconselhamento dietético, orientação quanto ao uso correto de medicamentos, prática de atividade física e combate ao tabagismo foram similares entre os pacientes com e sem CCC (Tabela S2). Explicações sobre piora dos sintomas foram menos comuns nos pacientes com CCC (61,9% vs. 69,8%)
Desfecho clínico
Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade intra-hospitalar (13,6% vs. 10,7%; p=0,17) (Figura 1) entre os pacientes com e sem CCC, mas houve uma taxa mais alta de transplante cardíaco nos pacientes com CCC em comparação aos pacientes sem CCC (4,7% vs. 0,6%; p < 0,001). As taxas de terapia de ressincronização cardíaca com marca-passo/uso de cardioversor desfibrilador implantável também foram mais altas no grupo com CCC enquanto cirurgias valvulares foram menos frequentes nessa população (Tabela 3).
Após a alta, os pacientes com CCC apresentaram incidência cumulativa significativamente mais alta de morte ou transplante cardíaco (17,4% vs. 11,1%, p=0,004), e incidência cumulativa mais alta de morte após três meses (16,5% vs. 10,8%, p=0,017), seis meses (25,3% vs. 17,2%, p=0,006), e 12 meses (39,4% vs. 26,6%, p<0,001(Figura 1). Em uma análise multivariada, CCC foi independentemente associada com risco de mortalidade em 12 meses [odds ratio = 2,02 (IC95%: 1,47; 2,77)] (Tabela 4).
Apesar do risco mais alta de readmissão hospitalar por todas as causas, não encontramos diferença entre os grupos quanto à incidência cumulativa de reinternação por IC descompensada em três, seis, ou 12 meses, considerando morte como um risco competitivo (Figura 2). Dados ecocardiográficos disponíveis não foram incluídos como uma variável independente no modelo multivariado (Tabela S3).
– Incidência cumulativa de evento composto incluiu morte por todas as causas, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, parada cardíaca (Painel A), reinternação (Painel B), e reinternação por descompensação da insuficiência cardíaca após a alta em 3, 6 e 12 meses de seguimento em ambos os grupos (considerando morte por todas as causas como um risco competitivo).
A Figura Central resume os principais achados descritos acima.
Discussão
Os principais resultados de nossa análise mostram que os pacientes com CCC, hospitalizados com ICA, em comparação a outras etiologias, apresentam achados mais evidentes de congestão sistêmica, com disfunção hepática e renal mais grave, e perfil hemodinâmico normalmente frio e úmido. Ainda, esses pacientes apresentam uma necessidade maior de inotrópicos durante a internação, e alterações cardíacas funcionais e estruturais mais graves na avaliação ecocardiográfica. Além dessas características, também foram observados desfechos piores durante a internação e após a alta entre os pacientes com CCC.
A população do nosso estudo reflete diferenças de pacientes com CCC, incluindo uma proporção mais alta de indivíduos da raça negra. No entanto, essa variável foi autorrelatada, e a porcentagem de raça mista foi mais baixa que a relatada em artigos anteriores.17 Além da raça, o BREATHE também mostrou que pacientes com CCC eram mais jovens, e apresentaram uma prevalência mais baixa de fatores de risco como hipertensão, tabagismo, diabetes e hipercolesterolemia, frequentemente relacionados a doença cardíaca isquêmica, altamente prevalente em pacientes sem CCC. Apesar deste perfil clínico de risco mais baixo de eventos cardiovasculares, os pacientes com CCC apresentaram uma prevalência mais alta de histórico de AVC. Esse achado reforça que a CCC é um dos principais fatores de risco para AVC cardioembólico em pacientes com IC, com uma importante relação com aneurisma apical, disfunção ventricular esquerda e anormalidades no ECG.18-20 Estratégias para diminuir o risco de AVC em pacientes com CCC devem ser exploradas em ensaios clínicos.18-21
Outro achado dessa análise que poderia ser útil para a prática clínica está relacionado à apresentação clínica na admissão hospitalar. Os pacientes com CCC, em comparação aos pacientes sem CCC, apresentaram taxas mais altas de distensão da veia jugular e hepatomegalia, porém taxas similares de ruídos pulmonares e dispneia, representando intensidade mais alta de congestão sistêmica que congestão pulmonar. Essas anormalidades encontradas ao exame físico relacionam-se provavelmente com disfunção ventricular direita mais grave.22,23 Esse aspecto está de acordo com estudos anteriores relatando que a disfunção ventricular direita é um achado precoce no curso clínico da CCC, e que está frequentemente mais evidente que a disfunção ventricular esquerda.22,23 Ainda, é possível que uma pressão venosa sistêmica mais alta em pacientes com CCC seja o mecanismo associado aos níveis mais altos de creatinina, indicando uma síndrome cardiorrenal secundária à congestão renal mais grave.24 Também observamos níveis mais altos de bilirrubina e uma taxa mais alta de hepatomegalia no exame físico, provavelmente refletindo lesão hepática mais grave secundária a uma congestão sistêmica mais pronunciada. Portanto, esses resultados indicam taxas mais altas de disfunções em órgãos alvo, associadas a uma congestão visceral mais grave em pacientes com CCC, anormalidades classicamente associadas a piores desfechos em pacientes com ICA.24,25
Pacientes com CCC apresentaram um perfil de risco mais alto durante a admissão, incluindo uma proporção mais alta de perfil hemodinâmico “C”, em consequência de um maior uso de inotrópicos e níveis mais baixos de pressão arterial. Esse perfil hemodinâmico também explica em parte a ocorrência mais frequente de disfunção de órgãos (renal, hepática) em pacientes com CCC. Outros marcadores de risco incluíram níveis reduzidos de sódio sérico, refletindo provavelmente hipervolemia grave e um mecanismo dilucional. As taxas mais altas de utilização de diuréticos de alça, espironolactona, digoxina, e betabloqueadores nesse grupo também indicam presença de doença mais avançada que outras etiologias. Um em quatro pacientes com CCC apresentou regurgitação tricúspide, o que pode ser um alvo potencial para nova abordagens transcateter que poderiam ser testadas em pacientes com DC, especialmente devido à alta frequência de congestão sistêmica. Todas essas características clínicas, laboratoriais e ecocardiográficas refletem em piores desfechos clínicos durante a internação hospitalar e após a alta. A ausência de diferença estatística em relação à reinternação pode refletir riscos competitivos relacionados a um maior risco de morte após a alta em pacientes com CCC. Estudos que avaliem o desempenho dos modelos para a predição prognóstica de pacientes com IC26 também devem considerar a etiologia, principalmente em países com uma prevalência mais alta de CCC.
Limitações do estudo
O tempo de acompanhamento de um ano após a internação limita a avaliação de complicações posteriores, principalmente mortalidade por todas as causas. Não pudemos realizar a análise de sobrevida do tempo até o evento, uma vez que não coletamos a data específica do evento. Além disso, mesmo considerando o ajuste estatístico das variáveis na análise multivariada, algumas variáveis relacionadas ao desfecho clínico podem não estarem incluídas no modelo devido à ausência de coleta sistemática de dados, como dados do ecocardiograma, que possuíam informações limitadas. No entanto, a análise atual reflete a avaliação de variáveis comumente disponíveis na prática clínica, e indica uma importante implicação prognóstica da etiologia da CCC tanto durante a internação como após a alta. Finalmente, tivemos poucos pacientes originários do norte do Brasil e todos os locais possuíam uma infraestrutura mínima para pesquisa clínica. Assim, esses achados poderiam ser diferentes em algumas regiões com recursos mais limitados.
Conclusão
Pacientes com cardiomiopatia chagásica internados por ICA, em comparação a outras etiologias, apresentaram-se com diferentes características clínicas e um perfil de risco mais alto, que foi associado a um pior desfecho durante a internação e após a alta. Abordagens específicas são necessárias para melhorar os desfechos de pacientes com cardiomiopatia chagásica internados por ICA.
*Material suplementar Para informação adicional, por favor, clique aqui. http://abccardiol.org/supplementary-material/2025/12205/2024-0555_Supp.pdf
Agradecimentos
A todos os pesquisadores, coordenadores locais, participantes do estudo, e fontes de financiamento.
Referências
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Vinculação acadêmica:
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação ética e consentimento informado:
Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital do Coração sob o número de protocolo CAAE:53595816.8.0000.0060. Todos os procedimentos envolvidos nesse estudo estão de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, atualizada em 2013. O consentimento informado foi obtido de todos os participantes incluídos no estudo.
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Uso de Inteligência Artificial:
Os autores não utilizaram ferramentas de inteligência artificial no desenvolvimento deste trabalho.
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Disponibilidade de Dados:
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
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Fontes de financiamento:
O presente estudo foi financiado pelo Departamento de Insuficiência Cardíaca (DEIC) da Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC).
Editado por
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Editor responsável pela revisão:
Gláucia Maria Moraes de Oliveira
Os conteúdos subjacentes ao texto da pesquisa estão contidos no manuscrito.
