Eficácia e Segurança do Isolamento Adjuvante da Parede Posterior em Pacientes com Fibrilação Atrial Persistente: Uma Revisão Sistemática e MetanáliseResumo
Fundamento Em pacientes com fibrilação atrial (FA) persistente, a realização do isolamento da parede posterior (IPP) além do isolamento das veias pulmonares (IVP) é controversa.
Objetivo Comparar IVP mais IPP versus IVP exclusivo em pacientes com FA persistente.
Métodos Trata-se de uma revisão sistemática conduzida nas bases de dados PubMed (MEDLINE), Embase, LILACS, CENTRAL (Cochrane Library), e Clinicaltrials.gov por ensaios clínicos randomizados comparando IVP + IPP e IVP exclusivo e FA persistente. Os desfechos foram (i) recorrência de FA; (ii) recorrência de arritmias atriais, isto é, FA, taquicardia atrial, ou flutter atrial); (iii) complicações clínicas importantes (isto é, derrame ou tamponamento pericárdico; disfunção do nó sinusal ou fístula atrioesofágica); (iv) tempo médio de ablação. O risco de viés e a qualidade da evidência foram avaliados usando a ferramenta Cochrane de avaliação de risco de viés (RoB 2.0) e o GRADE, respectivamente. A significância estatística foi estabelecida em 5%, e análises por subgrupos e de sensibilidade foram realizadas.
Resultados Foram incluídos oito estudos e 1119 pacientes, dos quais 561 se submeteram a IVP+IPP. Durante o seguimento (12-24 meses), a recorrência de FA foi significativamente diminuída com IPP adjuvante (RR 0,66; IC 95%; 0,44-0,98). O composto de arritmias atriais recorrentes não difere significativamente (RR 0,83, IC 95% 0,65- 1,06). As complicações clínicas maiores (RR 0,81, IC95% 0,42-1,58) foram similares, e o IVP exclusivo foi associado a um tempo médio mais curto de procedimento (diferença média -23,37 minutos, IC 95% -30,23, -16,50).
Conclusão O IPP adjuvante parece efetivo em melhorar FA recorrente, mas não a recorrência de todas as arritmias atriais. O tempo de procedimento foi mais longo com IVP + IPP sem mudança significativa na segurança global. Mais estudos são necessários para investigar os benefícios em longo prazo.
Ablação por Cateter; Fibrilação Atrial; Eletrofisiologia Cardíaca
Abstract
Background In patients with persistent atrial fibrillation (AF), addition of posterior wall isolation (PWI) to pulmonary vein isolation (PVI) is controversial.
Objective Compare PVI plus PWI versus PVI alone in patients with persistent AF.
Methods We searched PubMed (by MEDLINE), Embase, LILACS, CENTRAL (by Cochrane Library), and Clinicaltrials.gov databases for randomized trials comparing PVI + PWI and PVI alone in persistent AF. The outcomes were: (i) AF recurrence; (ii) composite of recurrent atrial arrhythmias (i.e., AF, atrial tachycardia, or atrial flutter); (iii) major clinical complications (i.e., pericardial effusion or tamponade, sinus node dysfunction, or atrioesophageal fistula); (iv) mean ablation time. Risk of bias and quality of evidence were evaluated using the Cochrane Risk of Bias 2.0 tool and GRADE, respectively. Statistical significance was set at 5%, and subgroup and sensitivity analyses were performed.
Results We included eight studies and 1119 patients, of which 561 underwent PVI + PWI. During follow-up (12 – 24 months), recurrence of AF was significantly reduced with adjunctive PWI (RR 0.66, 95% CI 0.44-0.98). Composite of recurrent atrial arrhythmias did not differ significantly (RR 0.83, 95% CI 0.65-1.06). Major clinical complications (RR 0.81, 95% CI 0.42-1.58) were similar, with PVI alone having a shorter mean procedure time (mean difference -23.37 minutes, 95% CI -30.23, -16.50).
Conclusion Adjunctive PWI appears to be effective in improving recurrent AF, but not recurrence of all atrial arrhythmias. Procedure time was longer with PVI + PWI without significant change in overall safety. Further studies should focus on long-term benefit.
Catheter Ablation; Atrial Fibrillation; Cardiac Electrophysiology
Introdução
A prevalência de Fibrilação Atrial (FA) está aumentando na população idosa, o que tem relação com síndrome metabólica. Tal aumento nas taxas de FA está associado com riscos consideráveis de mortalidade e morbidade, incluindo insuficiência cardíaca e acidente vascular cerebral.1-3 A ablação por cateter envolvendo o Isolamento das Veias Pulmonares (IVP) tende a ser menos efetivo em pacientes com FA persistente em comparação a pacientes com FA paroxística, como destacado em estudos anteriores.4,5
O início precoce do controle do ritmo está associado com progressão mais lenta da FA, e redução no risco de mortalidade global e cardiovascular em comparação ao controle da frequência cardíaca. De fato, técnicas de ablação se sobrepõem à terapia medicamentosa na manutenção do ritmo sinusal. No entanto, em estágios avançados da FA, mudanças e remodelamento no substrato atrial desloca mecanismos primários das veias pulmonares para outras estruturas dentro do átrio esquerdo.6,7
Acredita-se que a parede posterior do átrio esquerdo exerça um papel importante na fisiopatologia da FA persistente, dada a inclusão do feixe septo-pulmonar e sua conexão embriológica nas veias pulmonares.8 Apesar dos procedimentos de IVP, circuitos re-entrantes não relacionados às veias pulmonares podem persistir dentro do átrio esquerdo, diminuindo, assim, a eficácia do procedimento de ablação.3,4,7,9
Diante dessas considerações, o isolamento da parede posterior (IPP) ganhou força como uma técnica para o manejo da FA persistente. Após a publicação de metanálises10,11 comparando IPP adjuvante ao IVP em pacientes com FA persistente, ensaios clínicos randomizados (ECRs) subsequentes também foram relatados.12-14 Uma metanálise15 recente incluindo ensaios controlados randomizados e não randomizados, mostrou que o IPP pode melhorar significativamente a arritmia atrial e aumentar o tempo sem FA.
As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia de 2020 reconheceu o potencial da ablação extensiva, incluindo IPP, apesar de que a confirmação de sua eficácia continua pendente.16 Além disso, as diretrizes do ACC/AHA de 2023 considera incerta a avaliação de desfechos além do IVP.17Dada a importância clínica, propusemos realizar uma metanálise atualizada, considerando exclusivamente ECRs e usando a estrutura GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) para avaliação da qualidade da evidência. Este estudo tem como objetivo avaliar a ablação por cateter envolvendo o IVP com IPP adjuvante versus IVP isolado em pacientes com FA persistente.
Materiais e Métodos
Esta revisão sistemática e metanálise seguiu as recomendações das diretrizes Cochrane para revisões sistemáticas de intervenções e foi desenvolvida de acordo com o PRISMA.18,19 O protocolo da revisão foi registrado no Open Science Framework (doi.org/10.17605/OSF.IO/AZ5GU).
Estratégia de busca
Para identificar ensaios clínicos que avaliaram a efetividade e a segurança da ablação por cateter envolvendo IVP com IPP adjuvante, em comparação ao IVP isolado em pacientes com FA persistente, a pesquisa foi conduzida em quatro bases de dados independentes: PubMed (MEDLINE), Embase, LILACS, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library). Além disso, a estratégia de busca incluiu ensaios clínicos registrados no Clinicaltrials.gov junto a uma revisão manual das referências de todos os estudos incluídos, bem como revisões sistemáticas e metanálises anteriores para identificar quaisquer estudos relevantes adicionais do início até agosto de 2023.
Não houve restrição quanto ao idioma, data, tipo de documento, status de publicação, ou à geografia para a inclusão dos registros. A última busca foi conduzida em agosto de 2023. Os descritores foram identificados no Medical Subject Headings (MeSH), Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e Embase Subject Headings (Emtree). A estratégia de busca foi adaptada com base nos descritores em cada banco de dados e está apresentada no material suplementar.
Desfechos
O estudo avaliou os desfechos de eficácia, que envolveram a recorrência de FA. Além disso, o estudo analisou a recorrência específica de arritmias atriais, definida como a ocorrência composta envolvendo FA, flutter atrial ou taquicardia atrial, e avaliou o tempo médio dos procedimentos como parte da avaliação de eficácia.
Os desfechos de segurança de interesse foram relacionados às complicações maiores, as quais foram definidas como complicações pericárdicas, disfunção no nó sinusal, e fístula atrioesofágica.
Critérios de eligibilidade
Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão para a seleção dos estudos elegíveis: (1) ECRs; (2) estudos comparando ablação por cateter envolvendo IVP e IPP versus ablação por cateter com IVP somente; (3) pacientes que se submeteram ao procedimento de ablação para FA persistente; e (4) estudos com duração de seguimento de pelo menos 12 meses; (5) publicações relatando pelo menos um dos desfechos clínicos de interesse.
A escolha pelo tempo de acompanhamento de 12 meses foi determinada por uma revisão inicial da literatura relevante, realizada após um período de ‘blanking’ de três meses. Nossa análise excluiu estudos que caíssem nas seguintes categorias: (1) estudos que apresentassem métodos de alocação não randomizada; (2) estudos que não tivesse um grupo submetido a somente IVP; e (3) estudos envolvendo pacientes diagnosticados com FA paroxística.
Seleção do estudo e extração de dados
Resultados da busca eletrônica de bancos de dados pré-definidos foram enviados ao Zotero. A seleção dos estudos e a extração dos dados foram realizadas independentemente por dois investigadores. Um terceiro revisor resolveu discordâncias. Para registros em duplicata, somente o mais recente foi incluído. Os autores inicialmente rastrearam títulos e resumos, e em seguida avaliaram textos completos para verificar se os estudos preenchiam os critérios de inclusão.
Foram extraídos dados sobre: informações do estudo (referência, país, local do estudo, número de participantes, amostra, período de acompanhamento, variáveis testadas, e desfechos principais), aspectos sociodemográficos (idade, sexo masculino), comorbidades (hipertensão, diabetes e insuficiência cardíaca), parâmetros clínicos adicionais (CHA2DS2-VASc score, fração de ejeção do ventrículo esquerdo, diâmetro atrial esquerdo) e métodos empregados para medir a associação estatística (risco relativo e diferença média).
Os termos de busca utilizados foram: “atrial fibrillation,” “pulmonary vein isolation,” “electrical posterior box isolation,” “posterior left atrial wall isolation,” “posterior wall isolation,” “left atrial posterior wall isolation,” e “electrical isolation of the left posterior wall”. A estratégia de busca completa encontra-se no Apêndice A suplementar.
Avaliação da qualidade
A qualidade dos ECRs foi avaliada utilizando-se a ferramenta revisada Cochrane para risco de viés de ensaios randomizados (RoB2). A ferramenta emprega um sistema de escore que categoriza os estudos como tendo um risco alto, baixo ou incerto de viés em cinco domínios: viés de seleção, desempenho, detecção, atrito, e de relato.18
Dois avaliadores analisaram independentemente o risco de viés nos estudos selecionados. Possíveis fontes de viés em estudos randomizados incluem geração de sequência aleatória, sigilo na alocação, participantes e colaboradores cegos, avaliação dos desfechos às cegas, dados incompletos do desfecho, relato seletivo, entre outros. Três escores de sim, não, e incerto foram atribuídos a cada item mencionado, para se referir a um risco alto, baixo, e desconhecido, respectivamente. As avaliações da RoB 2 foram inseridas em uma planilha do Excel. Os revisores resolveram discrepâncias por discussão.
A certeza geral do corpo de evidência foi analisada usando a abordagem GRADE, levando em consideração o risco geral de viés, consistência dos efeitos, imprecisão, evidência indireta e viés de publicação. Em caso de preocupações sérias em qualquer um desses domínios, a qualidade da evidência foi diminuída na classificação. O julgamento geral da RoB2 foi incorporado na avaliação GRADE.
Para explorar o potencial de viés de publicação, construiu-se um gráfico de funil; essa análise incluiu a plotagem de estimativas de acordo com os pesos dos estudos.
Metanálise
Os efeitos do tratamento foram expressos como razão de risco (RR), uma vez que todos os desfechos eram binários. As RRs agrupadas foram calculadas usando modelos de efeitos aleatórios com o estimador DerSimonian e Laird e o método de Mantel-Haenszel, já que se esperava uma heterogeneidade clínica. Diferenças médias foram usadas para analisar desfechos contínuos. A heterogeneidade nos efeitos dos estudos foi investigada usando o teste Q de Cochran e a estatística I2. Intervalos de predição não foram usados devido ao pequeno número de estudos em cada metanálise. A fim de se obter uma análise mais detalhada, foram realizadas subanálises pré-especificadas. Essas subanálises incluíram: (1) avaliação do tipo da ablação térmica empregada, e (2) uma análise focada em dados obtidos exclusivamente de estudos identificados como de risco de viés baixo ou incerto.
A significância da heterogeneidade foi determinada por valores p abaixo de 0,10 e valores de I2 acima de 25%. Em casos de heterogeneidade alta e baixa, foi usado um modelo de efeitos aleatórios de DerSimonian e Laird.
A análise estatística foi realizada usando o Review Manager 5.4.1. Um nível de significância de 5% foi adotado.
Resultados
Características do estudo e avaliação da qualidade
Como detalhado na Figura 1, a fase inicial da identificação e de rastreamento gerou um total de 437 resultados. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, a análise primária identificou oito estudos envolvendo 1119 pacientes. Entre esses, 561 indivíduos (50,1%) foram submetidos a IPP adjuvante, e 558 indivíduos (49,9%) receberam ablação por cateter envolvendo IVP exclusivo. Todos os estudos incluídos foram randomizados quanto ao delineamento, com períodos de acompanhamento variando entre 12 e 22,5 meses. A idade média dos participantes variou entre 56 e 71 anos. As características basais dos estudos incluídos estão resumidas na Tabela 1.
Entre os estudos selecionados, seis utilizaram técnicas de ablação por radiofrequência,13,14,20,22-24 e dois usaram crioablação com balão.12,21 Sete estudos12-14,20-23 relataram medidas ecocardiográficas incluindo fração de ejeção ventricular esquerda e diâmetro atrial esquerdo no basal. Seis estudos12-14,20-22apresentaram informações sobre a porcentagem de pacientes com hipertensão e insuficiência cardíaca, além dos valores médios do escore CHA2DS2-VASc.
A avaliação da qualidade quanto aos principais desfechos está descrita na Tabela 2. A qualidade global da evidência foi moderada.
Análise agrupada de todos os estudos
Entre os indivíduos que se submeteram ao IVP com IPP adjuvante, observou-se uma tendência à redução na recorrência de FA no grupo IVP + IPP (Figura 2A), sem diferença significativa nas complicações clínicas maiores (Figura 2C). No entanto, não foi observada diferença estatisticamente significativa entre os grupos quanto à recorrência de arritmia atrial (Figura 2B). Como esperando, os tempos médios de procedimento foram significativamente mais curtos no grupo submetido à ablação por cateter e somente a IVP (Figura 3).
– A recorrência de fibrilação atrial foi mais baixa com isolamento da parede posterior (IPP) enquanto a recorrência de arritmia atrial (2B) e complicações clínicas importantes (2C) não foram significativamente diferentes entre os grupos; IVP: isolamento das veias pulmonares.
– As médias de tempos de procedimento foram mais baixas no isolamento exclusivo das veias pulmonares (IVP).
Para certificar a robustez desses achados, uma análise de sensibilidade foi realizada usando o método leave-one-out. Não foram observadas diferenças substanciais em nenhum dos desfechos considerados na análise agrupada.
Subanálises nas populações selecionadas
Uma subanálise que segmentou os dados baseados no tipo do método de ablação utilizado, a crioablação em conjunto com IPP adjuvante demonstrou uma redução significativa na FA (Figura 4). Contudo, não houve diferença significativa entre os grupos quando a ablação por radiofrequência foi empregada (Figura 4). Quanto à recorrência de arritmia atrial, a crioablação com balão com IPP adjuvante levou à uma redução significativa, o que não foi observada com ablação por radiofrequência (Figura 5).
– Ablação por cateter usando isolamento das veias pulmonares (IVP) com isolamento da parede posterior (IPP) diminuiu a recorrência de fibrilação atrial com o uso de crioablação com balão, mas não com ablação por radiofrequência.
– Ablação por cateter usando isolamento das veias pulmonares (IVP) com isolamento da parede posterior (IPP) diminuiu recorrência arritmia atrial com o uso de crioablação com balão, mas não com ablação por radiofrequência.
Ao refinar a análise para incluir somente estudos classificados como de risco de viés baixo ou incerto, a subanálise revelou que não houve diferença entre os grupos em termos de recorrência de FA. O mesmo foi observado quanto à recorrência de arritmia atrial quando se considerou o IPP (Figura 6B).
– Subanálise excluindo estudos com alto risco de viés não mostrou diferenças significativas entre os grupos em termos de recorrência de fibrilação atrial (6A) recorrência de arritmia atrial (6B).
Avaliação da qualidade
A avaliação da qualidade de cada ECR encontra-se detalhada na Tabela S1. Embora nenhum profissional que realizou a crioablação por cateter era cego durante os estudos, em cinco referências13,14,20,21,23 os avaliadores dos desfechos foram mantidos cegos quanto à alocação do tratamento do paciente. Em todos os três estudos classificados como de alto risco de viés,12,22,24 os avaliadores não eram cegos à randomização, induzindo, assim, a um risco potencial considerável de viés na interpretação do desfecho.
Como mostrado na Figura S1, houve evidência prospectiva de viés de publicação, particularmente entre os estudos com menor RR. O gráfico de funil demonstra uma distribuição assimétrica de estudos de peso similar, principalmente no canto inferior esquerdo.
Discussão
Nesta revisão sistemática e metanálise atualizada incluindo oito estudos e 1119 pacientes, comparamos principalmente a ablação por cateter com a ablação por cateter realizando tanto IVP como IPP. Os principais achados sugerem que o IPP do átrio esquerdo foi associado com menores taxas de recorrência de FA, mas maior média de tempo de procedimento. Entretanto, a inclusão do IPP pode não aumentar significativamente o período de tempo livre de ocorrência de arritmia atrial em pacientes com FA persistente, embora seja considerado um procedimento seguro em comparação ao IVP sozinho.
Vale ressaltar que uma análise mais detalhada do impacto do método de ablação, a crioablação por balão com IPP reduziu significativamente a recorrência tanto de FA como de arritmia atrial, enquanto não foi observado nenhum efeito significativo com a ablação por radiofrequência. Ao remover os estudos considerados de alto risco de viés, o IPP adjuvante não levou a uma diminuição na recorrência de nenhuma dessas duas condições. Consequentemente, a ablação com IPP poderia ser um procedimento adicional empregado nos pacientes com FA persistente. Resta provar se as novas técnicas de mapeamento sofisticadas que visam focos fora das veias pulmonares, juntamente com a ablação com IVP, podem melhorar os resultados de eficácia.
Enquanto o IPP adjuvante reduziu a recorrência de FA, a ocorrência de arritmias atriais continuou similar entre o grupo IVP + IPP e o grupo IVP. Essa observação pode ser devido à incidência aumentada de taquicardia atrial após isolamento completo da parede posterior do átrio esquerdo.25-28 A partir dessa perspectiva, as vantagens de diminuir a incidência de FA devem ser cuidadosamente avaliadas diante da possibilidade de os pacientes apresentarem outras arritmias atriais como a taquicardia atrial.26-29
A heterogeneidade e a inconsistência (I2 alto) foram observadas em certos desfechos de interesse e possivelmente poderiam ser atribuídas a vários fatores: (1) técnicas de ablação: a variabilidade nos tipos de técnicas de ablação utilizadas, isto é, crioablação ou radiofrequência. Métodos diferentes podem levar a desfechos variáveis dadas as diferenças no fornecimento de energia, características da lesão, e interações teciduais. (2) Variação do operador: diferentes operadores nos diferentes estabelecimentos de saúde, cada um com níveis variados de experiência e habilidades nos procedimentos de ablação por cateter, podem contribuir para heterogeneidade. (3) Método de monitoramento do ritmo: o uso de monitores de Holter intermitente versus monitoramento diário com dispositivo implantável pode introduzir heterogeneidade. Esses métodos distintivos de monitoramento do ritmo cardíaco podem influenciar a precisão da detecção de arritmia. (4) Risco de viés: a presença de um risco alto ou incerto de viés em alguns estudos podem contribuir para heterogeneidade. A variabilidade na qualidade do estudo e na metodologia pode impactar na confiabilidade dos resultados e na consistência dos desfechos.
A natureza complexa da FA persistente, caracterizada por degeneração progressiva e uma variedade de fenótipos, requer que sejam consideradas as características individuais dos pacientes e as estratégias de ablação, estendendo-se além da natureza da doença em si.27,28 Particularmente quando se considera um átrio com extenso remodelamento, a influência de outros vasos além da veia pulmonar sobre a manutenção da FA é bem conhecida. Nesse contexto, Verma et al.2 conduziram um ECR multicêntrico que explorou a eficácia da ablação extrapulmonar, e concluíram que a realização dessa técnica empiricamente não ofereceu benefícios. Diretrizes atuais16,17,29 também não recomendam ablação extrapulmonar empírica em pacientes com FA persistente. Assim, a ênfase passa para a necessidade de se identificar e executar a ablação extrapulmonar precisa para melhorar os desfechos clínicos em casos específicos. Ainda, as tecnologias de mapeamento existentes têm limitações na detecção de gatilhos. Espera-se que avanços futuros, tais como na técnica de crioablação12,20,29,30 ou na ablação por campo pulsado, melhore o tempo sem ocorrência de arritmia atrial em longo prazo. Além disso, uma abordagem personalizada, como ablação guiada por simulação, integrada com anatomia baseada em imagens, e a abordagem individualizada de áreas de baixa voltagem, poderia melhorar significativamente desfechos clínicos em pacientes com FA persistente.30
Metanálises prévias10,11,15 já haviam indicado a superioridade do IPP adjuvante em relação ao IVP exclusivo. Este estudo fornece evidência derivada de uma seleção de ECRs, reforçada por uma busca estratégica em múltiplas bases de dados. Ainda, a pesquisa conduziu uma avaliação da qualidade da evidência aplicando-se a metodologia FRAME. Esses resultados enfatizam a necessidade crítica de se aproveitar o potencial da ablação com IPP como uma opção terapêutica e destacam a importância de se adotar uma abordagem individualizada, focada no paciente. A permanência sem a ocorrência de arritmia atrial depende do conhecimento acerca do fenótipo atrial, da identificação dos gatilhos primários da FA, e da individualização do tratamento quanto a gatilhos extrapulmonares. Enquanto a busca de uma ablação mais extensa pareça atraente a fim de se melhorar os desfechos do procedimento, a ablação tecidual incompleta ou um bloqueio bidirecional inadequado pode levar a consequências pró-arritmogênicas, compostas por um alto risco de complicações associado com tempos mais longos de procedimento.
Diante desses resultados, ensaios futuros devem considerar sistematicamente a ablação além das veias pulmonares, utilizando o mapeamento atrial e uma abordagem fenotípica, com o auxílio da crioablação por balão ou ablação por campo pulsado. Essa abordagem poderia também categorizar diferentes subgrupos com base nas características fenotípicas e de remodelamento atrial comuns, direcionando, assim, pesquisas futuras. Dados clínicos e pré-clínicos apoiam nossos resultados, indicando que esses têm importância clínica e não passam de mera coincidência.2,13,14,20,21,23
É importante reconhecer as limitações deste estudo. Primeiro, a abordagem ao monitoramento do ritmo cardíaco após a ablação variou, sendo que monitores de Holter intermitentes foram utilizados em alguns estudos,12,14,20-24 e monitoramento diário e contínuo facilitado por dispositivos implantáveis em outros.13 Embora o monitoramento com dispositivos implantáveis seria o ideal, os custos associados seriam proibitivos. Ainda, nem sempre foi possível manter os avaliadores cegos quanto à randomização, incluindo alguns envolvidos na interpretação dos desfechos do estudo.
Conclusão
Em pacientes diagnosticados com FA persistente, a inclusão de IPP demonstra benefícios potenciais para se atingir maior liberdade de ocorrência de FA em comparação a somente IVP. Nossos resultados enfatizam a necessidade de abordagens que consideram as características do paciente, a extensão do remodelamento atrial, e a utilização de técnicas efetivas de mapeamento, principalmente de locais extrapulmonares. Métodos abrangentes de IVP, tais como a crioablação por balão ou procedimentos por campo pulsado, podem revelar novas opções terapêuticas no manejo de pacientes com FA persistente.
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Vinculação acadêmica:
Não há vinculação deste estudo a programas de pós-graduação.
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Aprovação ética e consentimento informado:
Este artigo não contém estudos com humanos ou animais realizados por nenhum dos autores.
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*Material suplementar
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Fontes de financiamento:
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.
Editado por
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Editor responsável pela revisão:
Mauricio Scanavacca
