FATORES ASSOCIADOS A READMISSÕES DE PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS E USO DE SUBSTÂNCIASRESUMO
Objetivo: Analisar os fatores associados às readmissões de pacientes com transtornos mentais e uso de substâncias.
Método: Estudo quantitativo, transversal e analítico. Os participantes são um hospital geral, um hospital universitário e uma Unidade de Pronto Atendimento da região metropolitana de Porto Alegre/RS, Brasil. Utilizou-se o instrumento interRAI Emergency Screener for Psychiatry. Foram realizadas análises descritivas e regressão logística para comparar as amostras e identificar fatores associados ao risco de múltiplas readmissões (quatro ou mais).
Resultados: A amostra total foi composta por 324 pacientes (idade média: 41,79 ±14,27 anos, 61,04 % do sexo masculino), com quatro diagnósticos principais: transtornos do humor (29,14 %), transtornos relacionados ao uso de substâncias (27,70 %), esquizofrenia (23,74 %) e transtornos de ansiedade (19,42 %). A maioria dos indivíduos possuía internações prévias, especialmente no hospital universitário (81,82 %, p=0,006), mas não houve diferença significativa para múltiplas internações anteriores (4 ou mais), que variaram entre 34 % e 40 % nos locais de coleta de dados. O diagnóstico de transtornos relacionados ao uso de substâncias foi o fator com maior associação com múltiplas readmissões (OR=2,75; p=0,039), seguido por problemas comportamentais (OR=2,62; p=0,001) e mania (OR=2,28; p=0,012). O item sobre pensamentos intrusivos ou traumas prévios apresentou um odds ratio de 2,08 (p=0,016). A presença de suporte familiar e redes de apoio comunitário teve um efeito protetor, possivelmente prevenindo readmissões (OR=0,49; p=0,038).
Conclusão: Considerando que o principal fator de risco para as readmissões são transtornos relacionados ao uso de substâncias, há urgência de investimentos nos Centros de Atenção Psicossocial para usuários de álcool e outras drogas.
DESCRITORES:
Saúde mental; Transtornos mentais; Transtornos relacionados ao uso de substâncias; Readmissão de pacientes; Fatores de risco
ABSTRACT
Objective: To analyze the factors associated with the readmissions of patients with mental and substance use disorders.
Method: This is a quantitative, cross-sectional, and analytical study. Participants were enrolled from one general hospital, one university hospital and an Emergency Care Unit in the metropolitan area of Porto Alegre, RS, Brazil. The instrument used was the interRAI Emergency Screener for Psychiatry (interRAI ESP). Descriptive analysis and logistic regression were performed to compare the samples and identify factors associated with the risk of multiple readmissions (four or more).
Results: The total sample consisted of 324 patients (average age: 41.79 ± 14.27 years, 61.04 % male), with four main diagnoses: mood disorders (29.14 %), substance use disorders (27.70 %), schizophrenia (23.74 %), and anxiety disorders (19.42 %). Most individuals had previous admissions, primarily at university hospital (81.82 %, p = 0.006), but no significant difference was found regarding multiple previous admissions (four or more), which ranged from 34 % to 40 % across data collection sites. A diagnosis of substance-related disorders was the factor most strongly associated with multiple readmissions (OR = 2.75; p = 0.039), followed by behavioral problems (OR = 2.62; p = 0.001) and mania (OR = 2.28; p = 0.012). The item on intrusive thoughts or previous trauma showed an odds ratio of 2.08 (p = 0.016). The presence of family support and community support networks had a protective effect, possibly preventing readmissions (OR = 0.49; p = 0.038).
Conclusion: Considering that the main risk factor for readmissions is substance use disorders, there is an urgent need for investments in the Psychosocial Care Centers for alcohol and other drug users.
DESCRIPTORS:
Mental Health; Mental Health Disorders; Substance-Related Disorders; Patient Readmission; Risk Factors
RESUMEN
Objetivo: Analizar los factores asociados a las readmisiones de pacientes con trastornos mentales y uso de sustancias.
Método: Estudio cuantitativo, transversal y analítico. Los participantes proceden de un hospital general, un hospital universitario y una Unidad de Atención de Urgencias de la región metropolitana de Porto Alegre, RS, Brasil. El instrumento utilizado fue el interRAI Emergency Screener for Psychiatry. Se realizaron análisis descriptivos y regresión logística para comparar las muestras e identificar los factores asociados al riesgo de múltiples readmisiones (cuatro o más).
Resultados: La muestra total estuvo compuesta por 324 pacientes (edad media: 41,79 ±14,27 años, 61,04 % hombres), con cuatro diagnósticos principales: trastornos del estado de ánimo (29,14 %), trastornos por uso de sustancias (27,70 %), esquizofrenia (23,74 %) y trastornos de ansiedad (19,42 %). La mayoría de los individuos tenía hospitalizaciones previas, especialmente en el hospital universitario (81,82 %, p=0,006), pero no se encontró una diferencia significativa en cuanto a múltiples hospitalizaciones previas (cuatro o más), que oscilaron entre el 34 % y el 40 % en los distintos lugares de recolección de datos. El diagnóstico de trastornos relacionados con sustancias fue el factor con mayor asociación con múltiples readmisiones (OR=2,75; p=0,039), seguido por problemas de comportamiento (OR=2,62; p=0,001) y manía (OR=2,28; p=0,012). El ítem sobre pensamientos intrusivos o traumas previos presentó un odds ratio de 2,08 (p=0,016). La presencia de apoyo familiar y redes de apoyo comunitario tuvo un efecto protector, posiblemente previniendo readmisiones (OR=0,49; p=0,038).
Conclusión: Considerando que el principal factor de riesgo para las readmisiones son los trastornos relacionados con sustancias, existe una necesidad urgente de invertir en los Centros de Atención Psicosocial para usuarios de alcohol y otras drogas.
DESCRIPTORES:
Salud Mental; Trastornos Mentales; Trastornos Relacionados con Sustancias; Readmisión de Pacientes; Factores de Riesgo
INTRODUÇÃO
As reinternações psiquiátricas são consideradas indicadores importantes para o planejamento do cuidado e da qualidade de vida1. Altas taxas de reinternação estão associadas a piora no prognóstico e afetam negativamente a qualidade de vida dos pacientes2. As reinternações psiquiátricas muitas vezes se justificam por razões médicas e legais, gerando altos custos para o sistema público de saúde3. Um transtorno mental é uma síndrome caracterizada por uma perturbação clinicamente significativa na cognição, regulação emocional ou comportamento de um indivíduo, refletindo uma disfunção nos processos psicológicos, biológicos ou desenvolvimentais subjacentes ao funcionamento mental4.
Pesquisas internacionais demonstram que pacientes com transtornos mentais graves, como transtorno bipolar, transtorno depressivo maior e esquizofrenia, apresentam alto número de reinternações1,5. O Transtorno Bipolar (TB) foi o diagnóstico primário mais comum tanto em usuários frequentes quanto não frequentes de um departamento de emergência psiquiátrica universitário na Itália6. As reinternações de pacientes com transtorno depressivo maior estão associadas ao início precoce da doença, analfabetismo, histórico familiar de doença mental, problemas emocionais e outras comorbidades7. Um estudo nacional norte-americano constatou que um em cada três pacientes internados por transtorno depressivo maior grave foi reinternado em até 11 meses8.
Indivíduos com transtornos por uso de substâncias apresentam taxas ainda mais elevadas de hospitalização e permanências prolongadas, quando comparados a outros transtornos mentais9. O transtorno por uso de substâncias, segundo o DSM-5, é caracterizado por um padrão problemático de uso que leva a prejuízo ou sofrimento clinicamente significativos4. Em pacientes com transtorno por uso de álcool, um diagnóstico psiquiátrico prévio aumentou o risco de futuras reinternações. Diagnósticos como transtornos do humor ou transtornos neuróticos, relacionados ao estresse e somatoformes, foram associados a um aumento de 54 % e 39 %, respectivamente, com o risco de esses pacientes vivenciarem a primeira reinternação por uso de álcool10.
As taxas de reinternação hospitalar em até 30 dias após a alta variaram entre 9,1 % e 16 %1,5. Fatores como sexo masculino, estado civil solteiro e duração da internação hospitalar tiveram impacto substancial na probabilidade de reinternação1. Outros fatores considerados preditores de reinternação precoce incluíram hospitalizações mais curtas, viver em áreas socioeconomicamente desfavorecidas, ter múltiplos diagnósticos de transtornos psiquiátricos ou doenças físicas crônicas11.
Considerando que os dados nacionais sobre reinternações recentes são escassos no Brasil4,12 e que Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) e serviços de emergência frequentemente não contam com psiquiatra de plantão, torna-se necessário desenvolver uma ferramenta de avaliação para esses pacientes, a fim de garantir diagnóstico e tratamento adequados. O interRAI Emergency Screener for Psychiatry (ESP)13 aborda fatores funcionais, médicos e sociais dos pacientes, com a maioria dos itens utilizáveis em algoritmos de risco.
O ESP fornece subsídios para identificar necessidades individuais, avaliar fatores de risco de dano a si ou a terceiros, intervenções apropriadas e o tipo de cuidado ou serviço necessário. Em um contexto mais amplo, pode contribuir significativamente para o planejamento de políticas públicas de saúde e saúde mental, considerando o grande número de pessoas com transtornos mentais e uso de substâncias que buscam atendimento nas UPAs e emergências hospitalares gerais.
Esta pesquisa tem como objetivo analisar os fatores associados às reinternações de pacientes com transtornos mentais e transtornos por uso de substâncias.
MÉTODO
Desenho e local do estudo
Este é um estudo quantitativo, transversal e analítico. As entrevistas foram realizadas com pacientes em crises e emergências psiquiátrica, em um Hospital Geral (HG), um Hospital Universitário (HU) e uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) na região metropolitana de Porto Alegre, no Estado do Rio Grande do Sul, Brasil.
População e amostra do estudo
O instrumento foi aplicado a 343 participantes, sendo 161 entrevistas realizadas no setor de emergência de um Hospital Geral (HG), 80 entrevistas realizadas na Unidade de Saúde Mental do Hospital Universitário (HU), e 102 entrevistas realizadas com indivíduos em avaliação psiquiátrica na Unidade de Pronto Atendimento (UPA). Todas as entrevistas aconteceram nas primeiras 24 horas após a admissão nos serviços.
Recrutamento e coleta de dados
Os critérios de inclusão foram: indivíduos com 18 anos ou mais, de ambos os sexos, que estivessem em crises psiquiátricas ou internados na Unidade de Saúde Mental há menos de 24 horas. Foram excluídos indivíduos que não puderam ser entrevistados devido a condições clínicas que exigiam isolamento durante a pandemia, pacientes com agitação psicomotora, risco de agressão, intoxicação por substâncias psicoativas, sedação, ou comprometimento cognitivo moderado ou grave durante a entrevista.
Os dados foram coletados por meio de software específico, utilizando a versão em português do interRAI Emergency Screener for Psychiatry (ESP), versão 9.113, que segue a codificação internacional do interRAI, permitindo uso em pesquisas multicêntricas. As entrevistas foram conduzidas por uma mestranda e uma bolsista treinadas, com duração média de 50 minutos.
A primeira coleta de dados ocorreu no Hospital Geral (HG) antes da pandemia, em 2019. A segunda coleta ocorreu simultaneamente no Hospital Universitário (HU) e na UPA, com início em março de 2023 e término em novembro de 2023. A unidade de saúde mental do Hospital Universitário possui 20 leitos para adultos e nove para crianças, com internações psiquiátricas com duração média de 21 a 30 dias. A Unidade de Pronto Atendimento (UPA) possui dois leitos de isolamento e 12 leitos de observação distribuídos entre as salas de emergência e urgência.
Instrumento
O interRAI Emergency Screener for Psychiatry (ESP), foi desenvolvido para avaliar pacientes em crises e emergências psiquiátricas. O ESP foi criado pela rede de pesquisa interRAI, composta por pesquisadores e profissionais de mais de 35 países, com o objetivo de aprimorar os serviços de saúde. Os princípios dos sistemas de avaliação em saúde mental da Rede interRAI focam na avaliação dos indivíduos para promover a capacidade funcional e a qualidade de vida. Esse processo visa identificar questões de saúde física e mental, promovendo níveis mais altos de funcionamento independente. Para atingir esses objetivos, é essencial definir claramente o propósito da avaliação e reconhecer fatores psiquiátricos, funcionais, médicos e sociais que representem desafios atuais ou potenciais preocupações.
O interRAI ESP13 é destinado ao uso por profissionais da saúde e saúde mental, como clínicos gerais, psiquiatras, psicólogos, enfermeiros, assistentes sociais e médicos de família. O ESP possui 13 seções com itens que avaliam diferentes transtornos psiquiátricos, uso de substâncias psicoativas, sintomas de abstinência, causas de dano a si e a outros, ideação ou tentativas de autoagressão, comportamento, cognição e comunicação, estado funcional, medicamentos, relações, suporte, eventos de vida instáveis e avaliação ambiental. O software calcula gatilhos específicos para algoritmos de risco (risco para si, risco para outros e índice de autocuidado).
Pesquisas realizadas com o ESP no Canadá, Finlândia e Brasil demonstraram que a ferramenta possui propriedades psicométricas adequadas14-15. O ESP provou ser uma ferramenta confiável para triagem em emergências e serviços de saúde mental, com resultados consistentes em análises estatísticas14. O processo de validação para o Brasil demonstrou propriedades psicométricas adequadas, com valores dos índices Alfa de Cronbach e Ômega de McDonald variando de 0,60 a 0,9415.
Análise de dados
Inicialmente, foram utilizadas estatísticas descritivas para descrever a amostra do estudo. Pacientes das três unidades de saúde mental foram comparados quanto às características sociodemográficas e clínicas com base em vários itens do instrumento interRAI ESP, na categoria diagnóstica provisória mais importante (DSM) e em diversas escalas e índices gerados pelo instrumento.
Em seguida, construiu-se um modelo logístico ajustado para identificar fatores associados à probabilidade de múltiplas reinternações anteriores. Para a construção desse modelo, foi utilizado o item de reinternações anteriores como variável dependente, com a seguinte dicotomização: 0 = 0 a 3 reinternações; 1 = 4 ou mais internações (intervalo de 0 a 6). As escalas validadas e itens relevantes que fazem parte do conjunto de avaliação em saúde mental interRAI foram empregados no modelo de regressão logística, com seus pontos de corte validados (Tabela 1). Essas escalas e índices são calculadas automaticamente com os itens do instrumento interRAI ESP e estão relacionados a comportamento agressivo, gravidade da depressão, mania, sintomas positivos da psicose, autoagressão, risco de dano a terceiros, autocuidado e retraimento social. Estes dados foram coletados por meio da aplicação do ESP, no qual foram identificados os principais sintomas, fatores de risco, capacidade de autocuidado e os diagnósticos de transtornos mentais. Idade e sexo foram incluídos para controle dos resultados por covariáveis. (Tabela 1).
RESULTADOS
Um total de 324 indivíduos foi avaliado utilizando o instrumento interRAI ESP. A Tabela 2 mostra que a idade média da população analisada foi de 41,79 anos (±14,27), sem diferença significativa de idade entre os locais de coleta. O Hospital 2 (hospital universitário) apresentou uma proporção maior de homens, 61,04 %, com diferença significativa entre os locais de coleta (p=0,015). Diferenças significativas também foram observadas quanto à incapacidade de cuidar de dependentes (maior na UPA: 73,68 %, p=0,000).
A maioria das pessoas da amostra já havia sido hospitalizada anteriormente, especialmente no Hospital 2 (81,82 %, p = 0,006), mas não foi encontrada diferença significativa nas múltiplas reinternações anteriores (4 ou mais), variando entre 34 % e 40 % entre os locais de coleta. Da mesma forma, não foram observadas diferenças significativas em relação ao apoio familiar ou quanto à preocupação de familiares ou profissionais de saúde com o risco de autoagressão.
A Tabela 3 apresenta as características clínicas das amostras. O Hospital Universitário e a Unidade de Pronto Atendimento (UPA) apresentaram as maiores taxas de sintomas graves de depressão, com 61,04 % e 51,58 %, respectivamente (p = 0,000). Não foram encontradas diferenças significativas nos níveis de declínio cognitivo, no índice de autocuidado, na escala de gravidade da autoagressão ou no nível de insight. A UPA apresentou as maiores taxas nas escalas de comportamento agressivo, mania, danos a terceiros e sintomas positivos, com diferenças estatisticamente significativas entre as amostras.
A escala de retraimento social apresentou índices mais elevados no Hospital Universitário e na UPA, com 68,83 % e 65,26 %, respectivamente, muito superiores ao Hospital Geral (34,21 %, p = 0,000). Foram identificados quatro diagnósticos principais na amostra: transtornos do humor (29,14 %), transtornos por uso de substâncias (27,70 %), esquizofrenia (23,74 %) e transtornos de ansiedade (19,42 %). Diferenças significativas foram encontradas entre os locais de coleta, com uma alta taxa de depressão observada na UPA (46,43 %, p = 0,000).
A Tabela 4 apresenta um modelo de regressão logística ajustado para os fatores significativos associados à ocorrência de múltiplas hospitalizações (4 ou mais). O diagnóstico de transtornos por uso de substâncias foi o fator com a maior associação, com uma razão de chances (odds ratio) de 2,75 (p=0,039), seguido por problemas comportamentais (OR=2,62; p=0,001) e mania (OR=2,28; p=0,012). O item “pensamentos intrusivos ou traumas passados” apresentou uma razão de chances de 2,08 (p=0,016). A presença de apoio familiar ou a vida em comunidade demonstraram ser fatores protetivos (OR=0,49; p=0,038).
DISCUSSÃO
Este estudo fornece contribuições relevantes sobre os fatores relacionados às reinternações de pacientes com transtornos mentais e transtornos por uso de substâncias, bem como os fatores de risco identificados para tais reinternações. Em nosso estudo, os quatro principais diagnósticos identificados foram transtornos do humor (29,14 %), transtornos por uso de substâncias (27,70 %), esquizofrenia (23,74 %) e transtornos de ansiedade (19,42 %). Esses achados estão em consonância com pesquisas internacionais, que identificaram maiores taxas de hospitalização entre indivíduos com transtornos depressivos, transtorno bipolar, esquizofrenia e transtornos por uso de substâncias1,5. Esquizofrenia, transtorno bipolar, transtornos relacionados a estimulantes, transtornos depressivos, condições relacionadas a traumas e estressores, e transtornos relacionados ao álcool foram significativamente associados a maiores chances de reinternações em saúde mental e por uso de substâncias16.
Um estudo brasileiro identificou que os transtornos mentais mais associados às reinternações foram os transtornos por uso de substâncias, esquizofrenia e transtornos do humor. Dentre esses, 15,5 % tiveram pelo menos uma hospitalização prévia, 10,5 % tiveram três reinternações, e 6,7 % tiveram quatro ou mais internações17. Nossa amostra indicou que os transtornos por uso de substâncias foram o principal diagnóstico associado às reinternações, seguidos por problemas comportamentais e mania. Os resultados sobre transtornos por uso de substâncias são semelhantes aos de outro estudo brasileiro, que analisou 1.549.298 casos de pacientes internados por transtornos mentais no sistema público de saúde, demonstrando que 39,4 % apresentavam transtornos relacionados ao uso de substâncias17. Pessoas com transtornos por uso de substâncias apresentaram o maior risco de reinternações, sem diferença entre programas voltados exclusivamente para mulheres e programas mistos18.
Um estudo de acompanhamento por cinco anos12 revelou que pacientes com transtornos mentais graves, como psicoses e transtornos do humor graves, apresentaram maior risco de reinternação quando associados ao uso de substâncias como tabaco, álcool, cannabis ou cocaína, baixa adesão ao tratamento, interrupções no tratamento devido à falta de medicamentos nas farmácias públicas e ao uso de antipsicóticos típicos. Em nossa amostra, as reinternações ocorreram com mais frequência no Hospital Universitário (81,82 %) e na UPA (74,74 %). No hospital, muitos pacientes foram internados para tratamento de transtornos por uso de substâncias e transtornos comórbidos como transtorno bipolar, esquizofrenia e de personalidade borderline.
Nosso estudo mostrou que 70,68 % da população já havia sido hospitalizada ao menos uma vez, e 36,73 % tinham mais de quatro reinternações. Na literatura internacional, 13,94 % dos pacientes com transtornos mentais graves foram reinternados dentro de 30 dias após a alta, e 25,04 % dentro de um ano19. Outras pesquisas apontam que as taxas de reinternação foram de 9,1 % para mulheres e 9,3 % para homens20; 18 % dos pacientes já haviam sido hospitalizados antes da internação atual11; e a taxa geral de reinternação em até 30 dias após a alta hospitalar foi de 10,5 %5.
A pesquisa em tela avaliou pacientes admitidos em uma UPA. Desses, 74,74 % já haviam sido hospitalizados anteriormente, e 37,89 % apresentaram quatro ou mais reinternações psiquiátricas. Essas taxas são consistentes com a pesquisa de Barker20, que apontou que pacientes que utilizaram o serviço de emergência no ano anterior à internação tinham maiores chances de serem reinternados. Outro estudo20 identificou que os pacientes reinternados precocemente eram provenientes de contextos de baixa renda e apresentavam mais comorbidades.
Os principais fatores de risco para reinternações foram a curta duração da hospitalização e a alta precoce11,21, o uso de substâncias e transtornos de personalidade, evasão hospitalar ou alta por iniciativa da clínica, e a alta para qualquer local que não fosse a residência do paciente22. Estudos6,21-22 demonstraram que pessoas com problemas comportamentais apresentam risco significativamente maior de reinternação. Em nossa amostra, as chances de problemas comportamentais foram altas (OR=2,62; p=0,001), possivelmente associadas ao grande número de pacientes com transtorno bipolar e transtornos por uso de substâncias. Comportamentos agressivos, autoagressão e ideação suicida podem contribuir para reinternações em curto prazo, dentro de 30 dias após a alta22.
O comprometimento físico e as deficiências estão associados a maiores chances de reinternação dentro de 30 dias após a alta hospitalar23. Nossos dados sugerem que 43,83 % dos pacientes apresentavam dificuldade em cuidar de outras pessoas, 37 % apresentavam comprometimento cognitivo leve a grave, e déficits no autocuidado. As hospitalizações também podem estar relacionadas à baixa adesão ao tratamento e à falta de medicamentos nas farmácias públicas12. Um estudo comparativo24 avaliou três grupos de pacientes com hospitalizações psiquiátricas e indicou que o grupo com duas ou mais hospitalizações apresentava início mais precoce dos transtornos, internações mais longas e uma chance 35 % maior de reinternação, em comparação com os grupos com uma ou nenhuma reinternação prévia.
O Transtorno Bipolar (TB) é uma doença mental grave que pode levar a frequentes reinternações2. Entre os indivíduos diagnosticados com transtorno bipolar, 11,4 % foram reinternados ao menos uma vez entre 31 e 180 dias após a alta25. Outro estudo21 apontou que 11 % dos pacientes com transtorno bipolar foram reinternados em até 30 dias após a alta. A duração das internações em pacientes com TB ao longo de um período retrospectivo de 12 meses e um acompanhamento de 9 meses foi significativamente associada à ocorrência de suicídio e ao uso de medicamentos antipsicóticos e antidepressivos26. Nossa amostra identificou altas pontuações na escala de mania (OR=2,28; p=0,012), o que é consistente com o diagnóstico de transtorno bipolar.
A investigação clínica de pacientes com TB que apresentavam o fenômeno de porta giratória (reinternações frequentes) revelou maior prevalência de episódios mistos, comorbidades médicas e altas hospitalares direcionadas a unidades psiquiátricas. As características de tratamento associadas ao fenômeno incluíam maior prescrição de antipsicóticos atípicos, benzodiazepínicos e antidepressivos27. Resultados semelhantes foram encontrados em outro estudo28, onde o fenômeno de porta giratória foi fortemente relacionado à coocorrência de transtornos do humor e uso de substâncias. Outros fatores incluíram comorbidades médicas e duração prolongada da internação. Além disso, a alocação em residências terapêuticas e o uso de antipsicóticos de primeira geração de longa ação também foram associados ao fenômeno28.
Abuso emocional infantil, abuso físico e negligência emocional foram identificados como fatores de risco para o desenvolvimento de episódios depressivos precoces e crônicos29. A negligência está associada a alterações neurocognitivas, comprometendo o funcionamento psicossocial e aumentando o risco de desenvolver transtornos psiquiátricos30. Entre pacientes com TB, estudos relataram maior prevalência de negligência emocional na infância, cerca de 40 %, em comparação com indivíduos saudáveis31. Esse achado é consistente com uma revisão sistemática e meta-análise sobre negligência na infância, trauma negligenciado e sua prevalência em transtornos psiquiátricos32.
Mulheres diagnosticadas com esquizofrenia ou transtorno bipolar apresentam histórico significativo de experiências adversas na infância. Em mulheres com transtornos mentais graves, uma exposição maior a eventos adversos foi associada a sintomas mais severos de depressão e ansiedade33. Traumas precoces e impulsividade estão diretamente relacionados a transtornos por uso de substâncias como álcool, cocaína e uso múltiplo de substâncias34. Em nossa amostra, a razão de chances para pensamentos intrusivos ou traumas passados foi de 2,08, destacando o papel do trauma nos transtornos mentais.
Os resultados do nosso estudo indicaram que o apoio de familiares, amigos e profissionais atua como fator protetivo. Um estudo demonstrou que a participação da família durante a internação e após a alta, a comunicação com a equipe de cuidados e o planejamento de cuidados pós-alta estavam associados ao comparecimento em consultas agendadas em até 7 dias35. Pesquisa conduzida em seis países europeus identificou que o apoio de pares e familiares, o planejamento da alta e a psicoeducação durante e após a hospitalização, juntamente com planos estruturados, estratégias de enfrentamento, técnicas de automonitoramento e contato contínuo com serviços comunitários locais desempenharam papel crucial na prevenção de reinternações36.
Outro fator protetivo para reinternações foi ser casado, pois esses indivíduos apresentaram 40 % menos chances de reinternação em comparação aos solteiros37. Aguglia et al.6 sugerem que o nível de apoio familiar, aliado à força das redes sociais e de trabalho do paciente, influencia diretamente a taxa de reinternações.
Um estudo com familiares de usuários de substâncias psicoativas em um CAPS Álcool e Drogas revelou que as ações de cuidado voltadas às famílias se concentram principalmente em grupos de apoio, acolhimento, escuta, resolução de problemas, suporte psicológico e orientação38. A redução das hospitalizações por uso de substâncias psicoativas exige investimento e fortalecimento da rede de atenção, para que os profissionais possam oferecer cuidado adequado aos usuários e apoio às suas famílias.
O nosso estudo identificou que os transtornos por uso de substâncias foram o fator mais fortemente associado a múltiplas reinternações (OR=2,75; p=0,039). Esse achado corrobora com estudos internacionais prévios9,18,37,39, bem como com uma revisão recente da literatura40, os quais apontam o uso abusivo de substâncias como fator determinante para o aumento do risco de reinternações. Os resultados sugerem que os hospitais podem constituir locais estratégicos para intervenções relacionadas ao uso de substâncias, exigindo, para isso, forte articulação com os serviços ambulatoriais e planejamento de alta focado, com abordagens voltadas tanto ao indivíduo quanto ao núcleo familiar39. Com base nessa associação estatística, recomenda-se a implementação de programas específicos nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) no Brasil, com o objetivo de prevenir reinternações. Além disso, programas de prevenção e tratamento dos transtornos por uso de substâncias devem ser fortalecidos no âmbito da Atenção Primária à Saúde.
Esse resultado também evidencia a necessidade de investimento na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), especialmente na implantação dos CAPS AD III voltados a usuários de álcool e outras drogas, dado que essa população apresenta risco mais elevado de internações recorrentes. Ademais, a utilização do instrumento ESP pode subsidiar avaliações adequadas nos serviços de urgência como nas UPAs e hospitais gerais, onde muitas vezes não há psiquiatras disponíveis em tempo integral - realidade comum no contexto brasileiro. Essa recomendação se torna ainda mais pertinente diante do aumento progressivo no número de pessoas com transtornos mentais e por uso de substâncias que buscam atendimento em unidades de emergência e internações hospitalares.
Uma das limitações do presente estudo reside no foco exclusivo sobre o diagnóstico principal. Assim, sugere-se que investigações futuras incluam os diagnósticos secundários, considerando a alta prevalência de comorbidades entre diferentes condições, como o transtorno bipolar (TB), os transtornos por uso de substâncias e os transtornos de comportamento, além do uso de drogas lícitas e ilícitas. Outra limitação refere-se à ausência de dados sociodemográficos, como escolaridade, renda, vínculo empregatício e moradia. Tais variáveis são reconhecidas como importantes determinantes sociais da saúde e influenciam diretamente o acesso aos cuidados, os comportamentos em saúde e a exposição a fatores de risco, afetando desfechos ao longo do ciclo de vida. Recomenda-se que estudos futuros incorporem análises provenientes de outras unidades de urgência no Brasil, incluindo diagnósticos secundários e informações sociodemográficas.
CONCLUSÃO
Os achados do presente estudo lançam luz sobre os fatores associados às reinternações de pacientes com transtornos mentais e por uso de substâncias, considerando a escassez de estudos nacionais sobre esse tema. Entre os fatores associados a múltiplas reinternações, o diagnóstico de transtornos por uso de substâncias apresentou a associação mais forte, seguido por problemas comportamentais, mania e pensamentos intrusivos ou traumas passados. A existência de redes de apoio familiar e comunitário revelou-se um fator de proteção relevante, com potencial para mitigar a probabilidade de novas internações psiquiátricas.
Os fatores de risco identificados neste estudo podem constituir subsídios relevantes para investigações futuras e para a formulação de protocolos clínicos voltados ao planejamento eficaz da alta hospitalar. O fortalecimento da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), a ampliação da cobertura dos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), a implementação de programas preventivos voltados ao uso de substâncias, bem como o envolvimento ativo das famílias no cuidado se configuram como estratégias promissoras para a redução das readmissões psiquiátricas. Tais achados têm implicações substanciais para gestores públicos e administradores da saúde comprometidos com a diminuição das taxas de reinternação, a otimização dos recursos em saúde e a formulação de políticas públicas integradas e eficazes no campo da saúde mental.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da dissertação - Avaliação psiquiátrica de pacientes em um hospital universitário e pronto atendimento da região metropolitana de Porto Alegre por meio interRAI Emergency Screener for Psychiatry, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Promoção da Saúde, da Universidade Luterana do Brasil, em 2024.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Luterana do Brasil, parecer n. 7.031.179/2024 e 3.291.055/2019, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 61491922.6.0000.5349 e 09164119.2.0000.5349.
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DISPONIBILIDADE DE DADOS
Os dados estão disponíveis mediante solicitação a autora correspondente.
Editado por
Os dados estão disponíveis mediante solicitação a autora correspondente.
