RESPONSIVIDADE DO SISTEMA SINBAD NA AVALIAÇÃO DE ÚLCERA NO PÉ RELACIONADA À DIABETES MELLITUS: ESTUDO MULTICÊNTRICO

RESUMO

Objetivo:   analisar a responsividade do Sistema de Classificação SINBAD na avaliação de úlceras no pé relacionadas à diabetes mellitus.

Método:  pesquisa clinimétrica, multicêntrica, realizada entre dezembro de 2023 e julho de 2024, em cinco cidades do Brasil: Palmas (TO), Goiânia e Jataí (GO); Belo Horizonte (MG) e São Paulo (SP). A amostragem por conveniência envolveu indivíduos com idade ≥ 18 anos, com úlcera no pé relacionada ao diabetes. Os dados foram coletados mediante entrevista e aplicação do Sistema de Classificação SINBAD, na avaliação inicial (D₀), em 30 (D₃₀) e 60 dias (D₆₀). Para análise foram utilizados os Testes de Shapiro-Wilk, Friedman, Q de Cochran e Wilcoxon (p<0,05).

Resultados:   dos 113 indivíduos avaliados inicialmente (D₀), 71 indivíduos (totalizando 77 úlceras) completaram as avaliações em D₃₀ e D₆₀. Na avaliação em D₀, a maior parte apresentava neuropatia (90,9 %) e ausência de sinais de isquemia no pé (64,9 %). A maioria das úlceras estava localizada no antepé, sem sinais de infecção, limitadas ao tecido subcutâneo e com área ≥ 1cm², cuja mediana apresentou diminuição significativa em todos os intervalos de tempo avaliados. Quanto aos itens do sistema SINBAD, foi encontrada diferença significativa para “área” (p = 0,000) e a “profundidade” (p = 0,041) das úlceras entre D₀-D₆₀. Quanto à pontuação total, houve diferença entre D₀-D₆₀ (p < 0,001) e D₃₀-D₆₀ (p = 0,004), com tamanho de efeito respectivamente de r=0,436 e r = 0,333.

Conclusão:  há evidências de responsividade do Sistema de Classificação SINBAD entre D₀-D₆₀ e entre D₃₀-D₆₀, com tamanho de efeito moderado.

DESCRITORES:
Enfermagem; Complicações do diabetes; Pé diabético; Cicatrização; Estudos de avaliação

ABSTRACT

Objective:   to analyze the responsiveness of the SINBAD Classification System in the evaluation of diabetes mellitus-related foot ulcers.

Method:   multicenter clinimetric research carried out between December 2023 and July 2024, in five cities in Brazil: Palmas (TO), Goiânia and Jataí (GO); Belo Horizonte (MG); and São Paulo (SP). Convenience sampling involved individuals aged ≥ 18 years with diabetes-related foot ulcers. Data were collected through interviews and application of the SINBAD Classification System, in the initial assessment (D₀), in 30 (D₃₀) and 60 days (D₆₀). The Shapiro-Wilk, Friedman, Cochran's Q, and Wilcoxon tests were used for analysis (p<0.05).

Results:   of the 113 individuals initially evaluated (D₀), 71 (totaling 77 ulcers) completed the assessments in D₃₀ and D₆₀. In the evaluation in D₀, most had neuropathy (90.9 %) and no signs of ischemia in the foot (64.9 %). Most ulcers were located on the forefoot, with no signs of infection, limited to the subcutaneous tissue, and with an area ≥ 1cm², whose median showed a significant decrease in all time intervals evaluated. Regarding the items of the SINBAD system, a significant difference was found for “area” (p = 0.000) and “depth” (p = 0.041) of the ulcers between D₀-D₆₀. As to the total score, there was a difference between D₀-D₆₀ (p < 0.001) and D₃₀-D₆₀ (p = 0.004), with an effect size of respectively r = 0.436 and r = 0.333.

Conclusion:  there is evidence of responsiveness of the SINBAD Classification System between D₀-D₆₀ and between D₃₀-D₆₀, with a moderate effect size.

DESCRIPTORS:
Nursing; Complications of diabetes; Diabetic foot; Healing; Evaluation studies

RESUMEN

Objetivo:   analizar la capacidad de respuesta del Sistema de Clasificación SINBAD en la evaluación de las úlceras del pie relacionadas con la diabetes mellitus.

Método:  investigación clinimétrica multicéntrica realizada entre diciembre de 2023 y julio de 2024, en cinco ciudades de Brasil: Palmas (TO), Goiânia y Jataí (GO); Belo Horizonte (MG) y São Paulo (SP). El muestreo por conveniencia incluyó a personas ≥ 18 años con úlceras en el pie relacionadas con la diabetes. Los datos fueron recolectados mediante entrevistas y aplicación del Sistema de Clasificación SINBAD, en la evaluación inicial (D₀), en 30 (D₃₀) y 60 días (D₆₀). Para el análisis se utilizaron las pruebas de Shapiro-Wilk, Friedman, Q de Cochran y Wilcoxon (p<0,05).

Resultados:   de los 113 individuos evaluados inicialmente (D₀), 71 personas (77 úlceras en total) completaron las evaluaciones en D₃₀ y D₆₀. En la evaluación en D₀, la mayoría presentó neuropatía (90,9 %) y ningún signo de isquemia en el pie (64,9 %). La mayoría de las úlceras se localizaron en el antepié, sin signos de infección, limitadas al tejido subcutáneo y con un área ≥ 1cm², cuya mediana mostró una disminución significativa en todos los intervalos de tiempo evaluados. Respecto a los ítems del sistema SINBAD, se encontró diferencia significativa para “área” (p = 0,000) y “profundidad” (p = 0,041) de las úlceras entre D₀-D₆₀. Con respecto a la puntuación total, hubo una diferencia entre D₀-D₆₀ (p < 0,001) y D₃₀-D₆₀ (p = 0,004), con un tamaño del efecto de respectivamente r=0,436 y r = 0,333.

Conclusión:  hay evidencia de capacidad de respuesta del Sistema de Clasificación SINBAD entre D₀-D₆₀ y entre D₃₀-D₆₀, con un tamaño del efecto moderado.

DESCRIPTORES:
Enfermería; Complicaciones de la diabetes; Pie diabético; Cicatrización; Estudios de evaluación

INTRODUÇÃO

Estima-se que aproximadamente meio bilhão de pessoas no mundo apresentam diabetes mellitus, sendo aproximadamente 32 milhões referentes à América do Sul e à América Central. As projeções indicam um aumento desse montante da ordem, respectivamente, de 46 % e 50 % até 2045¹. Uma de suas principais complicações é a úlcera no pé, a qual pode ser classificada em isquêmica, neuropática ou neuroisquêmica (mista), dependendo da presença de neuropatia periférica, doença arterial periférica ou de ambas²_.

A úlcera no pé relacionada à diabetes mellitus é qualquer ruptura da pele que envolve o pé, atingindo no mínimo a epiderme e parte da derme em pessoas com diabetes². Casos mais graves podem evoluir para amputações, diminuindo a qualidade de vida e aumentando o risco de morte precoce em indivíduos com diabetes mellitus³.

A dificuldade de médicos e enfermeiros em reconhecerem precocemente as úlceras nos pés relacionadas ao diabetes mellitus, os entraves para o acesso aos serviços de saúde e a subvalorização da gravidade da lesão contribuem para o agravamento das úlceras, surgimento de complicações e o risco de amputação³. Na presença da ulceração, é fundamental a avaliação acurada das lesões, incluindo o exame da área e da profundidade da lesão, presença de infecção e isquemia⁴.

O registro sistemático das características das úlceras é crucial para planejar estratégias de tratamento, prever resultados clínicos e melhorar a comunicação entre os profissionais da saúde⁵. Nesse sentido, é necessário o uso de instrumentos e sistemas para a avaliação do processo de cicatrização⁶.

Instrumentos de classificação como o de Meggit-Wagner⁷, o da Universidade do Texas⁵, o WIfI⁸ e o SINBAD⁹ são utilizados para avaliar as úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus. Nenhum dos sistemas de classificação, avaliação ou pontuação atualmente disponíveis é considerado padrão-ouro¹⁰.

O sistema de classificação SINBAD é uma ferramenta para avaliação das úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus, contemplando seis itens de avaliação que dão origem ao acrônimo: Site (S), Ischemia (I), Neuropathy (N), Bacterial Infection (B), Area (A) e Depth (D)⁹. É recomendado pelo International Working Group on the Diabetic Foot (IWGDF)² e considerado útil para prever complicações das úlceras e identificar os casos com maior probabilidade de amputações⁹. Cada item de avaliação recebe a pontuação 0 ou 1, conforme a ausência ou presença de alterações ou situações de maior gravidade, o que leva a uma pontuação total que varia de zero a seis.

Apesar das vantagens na avaliação das úlceras², o Sistema de Classificação SINBAD⁹, necessita ter suas propriedades clinimétricas validadas especificamente para a população em que seu uso é proposto¹⁰. Nesse contexto, destaca-se que a sua responsividade ainda não foi testada em qualquer país.

A responsividade é definida como a capacidade de um instrumento de detectar diferenças ou mudanças no construto avaliado e pode contribuir para a avaliação da efetividade de uma intervenção terapêutica^11-12.

Dado o crescimento do diabetes mellitus no Brasil e das complicações nos pés, como a úlcera no pé³, é essencial analisar a responsividade do Sistema de Classificação SINBAD⁹. A confirmação desta propriedade permitirá avaliar mudanças em resposta a abordagem terapêutica utilizada durante o atendimento e auxiliar o profissional na tomada de decisão na prática clínica. Além disso, o uso do sistema poderá permitir a padronização da avaliação e seu registro, permitindo identificar a evolução das condições e gravidade das lesões ao longo do tempo.

Ao incorporar na prática um instrumento responsivo, o profissional de saúde será capaz de tomar decisões sobre a necessidade de reformular o plano terapêutico, realizar reavaliações frequentes e encaminhar os casos graves para serviços de referência, diminuindo o risco de amputações. Nesses termos, o objetivo desse estudo foi analisar a responsividade do Sistema de Classificação SINBAD na avaliação de úlceras no pé relacionadas à diabetes mellitus.

MÉTODO

Trata-se de uma pesquisa clinimétrica, longitudinal, inserida no projeto Matriz multicêntrico “Adaptação transcultural do SINBAD System Classification para a língua portuguesa do Brasil, propriedades psicométricas e teste com inclusão de novos critérios de avaliação (SINBAD 2.0)”. O presente recorte foi realizado entre dezembro de 2023 e julho de 2024, nas seguintes cidades do Brasil: Goiânia-GO, Jataí-GO, Palmas-TO, Belo Horizonte-MG e São Paulo-SP.

Nestes locais, foram eleitos como cenários de investigação centros de referência para atendimento a pessoas com úlceras nos pés relacionadas à diabetes mellitus e Unidades de Saúde da Família. Assim, o estudo foi realizado no Ambulatório de Feridas Crônicas do Hospital Estadual de Dermatologia Sanitária e Reabilitação Santa Marta e no Centro Estadual de Atenção ao Diabetes do Hospital Estadual Dr. Alberto Rassi, em Goiânia; no Ambulatório do Pé Diabético da Unidade de Referência Secundária Padre Eustáquio, em Belo Horizonte; na Clínica Stay Care, em São Paulo; e na Unidade Básica James Phillip Minelli, em Jataí, que são serviços de referência. Em Tocantins, o estudo foi realizado em Centros de Saúde da Comunidade que compõem a Unidade de Saúde da Família. A frequência de atendimento para o tratamento das úlceras nos serviços era diversificada - variando de semanal a mensal e por demanda espontânea.

A população do estudo consistiu em indivíduos com diabetes mellitus, em atendimento ambulatorial nos cenários da investigação, com amostragem não probabilística por conveniência.

Foram incluídos indivíduos com idade igual ou superior a 18 anos e presença de úlcera no pé relacionada ao diabetes mellitus. Para definição de caso de úlcera no pé relacionada à diabetes mellitus, considerou-se a definição do International Working Group on the Diabetic Foot².

Os critérios de exclusão foram a presença de surdez grave e a indisponibilidade de intérprete para comunicação. Consideraram-se perdas de seguimento à ausência em avaliações aos 30 e 60 dias ou cicatrização neste período.

O recrutamento dos indivíduos elegíveis foi realizado pelos pesquisadores durante o atendimento de rotina nos cenários da investigação. Em alguns desses cenários, a equipe de pesquisa pertencia ao quadro de profissionais responsáveis pelo atendimento e, em outros, os pesquisadores se fizeram presentes diariamente durante o período de realização do estudo.

Os que concordaram assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e responderam a um Protocolo de Caracterização dos Participantes com perguntas relacionadas à idade, sexo, tempo de diagnóstico do diabetes mellitus (em anos) e tempo de lesão (em meses). O instrumento foi elaborado pelos autores e passou por um processo de refinamento para verificar o atendimento aos seus propósitos.

A primeira avaliação da úlcera com a aplicação do Sistema de Classificação SINBAD⁹ ocorreu na avaliação inicial (D₀), seguida das reavaliações em 30 (D₃₀) e 60 dias (D₆₀). A avaliação foi realizada por pesquisadores treinados pelo centro coordenador da pesquisa. Eles eram especialistas em Enfermagem Dermatológica ou Estomaterapia, mestrandos ou doutorandos com projetos desenvolvidos na área. Todos os dados foram registrados na plataforma Research Electronic Data Capture - REDCap¹³.

A versão utilizada na presente investigação é a que foi adaptada culturalmente para o português do Brasil¹⁴. Todos os itens do sistema SINBAD foram avaliados conforme a recomendação dos autores que elaboraram o instrumento originalmente⁹.

Na análise do item "Local", foram atribuídas as seguintes pontuações: 0 para úlcera localizada no antepé e 1 para os casos de localização no mediopé ou retropé. Para o item "Isquemia", 0 indica a presença de pelo menos um pulso palpável e ausência de sinais e/ou sintomas de isquemia, enquanto 1 indica pulsos não palpáveis e/ou a presença de sinais ou sintomas de isquemia. No item "Neuropatia", 0 refere-se à sensibilidade protetora preservada e 1 à sensibilidade protetora comprometida. Para o critério "Infecção na ferida", 0 indica ausência e 1 indica presença de infecção. Em relação à "Área", atribui-se 0 para úlceras com menos de 1 cm² e 1 para úlceras com área maior ou igual a 1 cm². Por fim, no item "Profundidade", 0 representa úlceras restritas à pele e ao tecido subcutâneo, enquanto 1 corresponde a úlceras que atingem músculo, tendão ou tecidos mais profundos. A soma total das pontuações pode alcançar um valor máximo de 6^9,14.

Nos serviços de referência para atendimento a pessoas com úlcera no pé relacionada ao diabetes mellitus, as avaliações iniciais e as subsequentes ocorreram nos mesmos dias agendados para o atendimento usual. Os profissionais dos respectivos serviços realizavam a retirada do curativo anterior e procediam à limpeza da úlcera e, quando necessário, realizavam o desbridamento. A seguir, os pesquisadores realizavam a avaliação mediante a aplicação do Sistema de classificação SINBAD, o que demandava entre 5 e 10 minutos, conforme as condições de edema das pernas dos participantes, que tornavam a palpação mais difícil. Logo depois, os profissionais retomavam o atendimento e completavam as demais fases do curativo. Nos centros de saúde, os retornos na unidade eram agendados conforme se completavam 30 ou 60 dias da avaliação inicial.

A organização dos dados e as análises estatísticas foram realizadas com os softwares Statistical Package for Social Sciences (IBM SPSS Statistics para Windows, versão 29.0.2.0, Armonk, NY: IBM Corp.) e Microsoft® Excel® para Microsoft 365 MSO (Versão 2410 Build 16.0.18129.20100). A normalidade dos dados foi verificada por meio do teste de Shapiro-Wilk, constatando-se que a distribuição dos dados não é normal.

O teste de Friedman, com valor de p<0,05, foi utilizado para analisar as diferenças nas áreas das úlceras entre os três momentos de avaliação (D₀-D₃₀-D₆₀). Para identificar quando ocorreu a diferença, realizaram-se análises por pares (D₀-D₃₀, D₀-D₆₀ e D₃₀-D₆₀). O teste Q de Cochran foi utilizado para comparar a distribuição das respostas dos itens nominais do sistema de classificação SINBAD nos três intervalos, com significância ajustada pela correção de Bonferroni.

Por meio do teste de Wilcoxon foi analisada a diferença entre as pontuações totais do Sistema de Classificação SINBAD nos intervalos: D₀-D₃₀, D₀-D₆₀ e D₃₀-D₆₀. O valor do tamanho do efeito foi definido conforme a classificação de Cohen para r: 0,1 (pequeno), 0,3 (moderado), 0,5 (grande) 15.

RESULTADOS

Inicialmente, 113 indivíduos, totalizando 120 úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus, foram incluídos no estudo. Destes, 71 participantes, totalizando 77 úlceras, completaram as avaliações nos dias D_0, D₃₀ e D₆₀ sendo incluídos na análise da responsividade.

Dos 71 participantes deste recorte do estudo matriz, 76,1 % eram do sexo masculino e 23,9 % do sexo feminino, com idade entre 23 e 80 anos (mediana de 62 anos). A mediana do tempo de diagnóstico de diabetes mellitus para estes indivíduos foi de 15 anos, enquanto a mediana do tempo de úlcera no pé relacionada ao diabetes mellitus foi de 12 meses (Tabela 1).

Tabela 1 -
Características demográficas e clínica dos participantes e das úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus, Brasil, Dez 2023/Jul 2024. (n=71)

Variável	M*	Q1†	Q2‡	Q3§	IIQ||
Idade (em anos)	62	54	62	70	16
Tempo de diagnóstico de diabetes mellitus (em anos)	15	10	15	26	16
Tempo de úlcera no pé relacionada ao diabetes mellitus (meses)	12	03	12	26	23

• Nota: *M = Mediana; ^†Q1 = 1º quartil, ^‡Q2 = 2º quartil, ^§Q3 = 3º quartil, ^||IIQ = Intervalo Interquartil

Dentre as 77 úlceras, a maioria estava localizada no antepé, sem sinais de infecção, limitada ao tecido subcutâneo e com área ≥ 1cm². Destaca-se a presença de neuropatia em 90,9 % dos participantes (n=70) e sinais de isquemia em 35,1 % (n=27) na avaliação inicial (D₀). Ao testar a responsividade dos itens de avaliação do Sistema de Classificação SINBAD, foi encontrada diferença significativa nas proporções de respostas dos itens “Área” e “Profundidade” (teste Q de Cochran; p<0,05), considerando o período avaliado (Tabela 2).

Tabela 2 -
Distribuição das proporções de respostas a cada item do Sistema de Classificação SINBAD nos intervalos D₀-D₃₀-D₆₀, obtidos na avaliação das úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus, Brasil, Dez 2023/Jul 2024. (n=77)

Item		D0 *		D30 †,		D60 ‡		Valor de p §
		f ||	%	f	%	f	%
S (Site) Local	Antepé	49	63,6	49	63,6	49	63,6	1
	Mediopé / Retropé	28	36,4	28	36,4	28	36,4
I (Ischaemia) Isquemia	Pé com pelo menos um pulso palpável e sem sinais e / ou sintomas de isquemia	50	64,9	53	68,8	54	70,1	0,307
	Pé com pulsos não palpáveis e/ou presença de sinais ou sintomas de isquemia	27	35,1	24	31,2	23	29,9
N (Neuropathy) Neuropatia	Sensibilidade protetora preservada	7	9,1	4	5,2	5	6,5	0,097
	Sensibilidade protetora comprometida	70	90,9	73	94,8	72	93,5
B (Bacterial Infection) Infecção na ferida	Ausente	61	79,2	63	81,8	69	89,6	0,104
	Presente	16	20,8	14	18,2	8	10,4
A (Area) Área	Úlcera < 1cm2	29	37,7	37	48,1	43	55,8	< 0,001
	Úlcera ≥ 1cm²	48	62,3	40	51,9	34	44,2
D (Depth) Profundidade	Úlcera atinge apenas a pele e o tecido subcutâneo	46	59,7	51	66,2	55	71,4	0,047
	Úlcera atinge músculo, tendão ou tecido mais profundo	31	40,3	26	33,8	22	28,6

• Nota: *D₀ = avaliação inicial, ^†D₃₀ = avaliação no 30º dia, ^‡D₆₀ = avaliação no 60º dia.
• ^§
  Teste Q de Cochran; em negrito valores de p <0,05, ^|| f = frequência.

Comparando a distribuição de cada um dos itens, individualmente, nos diferentes períodos de interesse, foram observadas diferenças apenas em relação à área (S), entre D₀ e D₆₀, e profundidade (D), entre D₀ e D₆₀ (Tabela 3).

Tabela 3 -
Comparações entre a distribuição da proporção dos itens do Sistema de Classificação SINBAD de acordo com o intervalo de observação, obtidas na avaliação das úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus, Brasil, Dez 2023/Jul 2024. (n=77)

Intervalo	S*	I†	N‡	B§	A||	D¶
	Valor de p **	Valor de p	Valor de p	Valor de p	Valor de p	Valor de p
D0 - D30	1,000	0,804	0,472	1,000	0,085	0,513
D0 - D60	1,000	0,419	0,102	0,123	0,000	0,041
D30 - D60	1,000	1,000	1,000	0,376	0,301	0,820

• Nota: *S = Site (local); ^†I = Ischaemia (isquemia); ^‡N = Neuropathy (neuropatia); ^§B = Bacterial Infection (infecção na ferida); ^||A = Area (área); ^¶D = Depth (profundidade).
• ^*
  ^*Teste Q de Cochran (método pairwise); em negrito valores de p <0,05.

A mediana da área das úlceras reduziu significativamente nos intervalos de tempo (D₀: 1,9cm²; D₃₀: 1,17cm²; D₆₀: 0,6cm²). Houve diferença significativa (p<0,001) na área da úlcera em todos os intervalos (D₀-D₃₀, D₀-D₆₀ e D₃₀-D₆₀) (Tabela 4).

Tabela 4 -
Comparação das distribuições das áreas das úlceras em D₀-D_30, D₀-D₆₀ e D₃₀-D₆₀, obtidas na avaliação das úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus, Brasil, Dez 2023/Jul 2024. (n=77)

Período de comparação	Mediana da área da úlcera em cm2	Valor de p*
D0-D30	1,9 - 1,17	< 0,001
D0-D60	1,9 - 0,6	< 0,001
D30-D60	1,17 - 0,6	0,004

• * Teste de Friedman; em negrito valores de p <0,05

A mediana da “Pontuação total possível” do Sistema SINBAD foi de 3 na avaliação inicial (D₀) e de 2 nas avaliações D₃₀ e D₆₀ e o valor máximo diminuiu de 6 para 5 apenas em D₆₀. Diferenças significativas na “Pontuação total possível” do Sistema de Classificação SINBAD foram encontradas em D₀-D₆₀ e D₃₀-D₆₀, ambas com tamanho de efeito r = 0,436 e r = 0,333, respectivamente (Tabela 5).

Tabela 5 -
Medidas descritivas e comparação da pontuação total obtida no Sistema de Classificação SINBAD na avaliação de úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus nos intervalos D₀-D₃₀, D₀-D₆₀ e D₃₀-D₆₀, e respectivo tamanho do efeito, Brasil, Dez 2023/Jul 2024. (n=77)

Variáveis	M*	IIQ†	MIN‡	MAX§	Valor de Z||	Valor de p ¶	Tamanho do efeito r **
Pontuação total D0	3	2,0-4,0	1	6	1,608	0,108	0,183
Pontuação total D30	2	1,0-4,0	1	6	3,825	< 0,001	0,436
Pontuação total D60	2	1,0-4,0	1	5	2,92	0,004	0,333

• Nota: *M = mediana. ^†IIQ = Intervalo interquartil; ^‡MIN = mínimo; ^§MAX = máximo; ^|| valor de Z = valor padronizado. ^¶Teste de Wilcoxon; em negrito valores de p <0,05. ^**Tamanho do efeito baseado nas diretrizes de Cohen para r. O Tamanho do efeito foi calculado comparando as pontuações totais em cada intervalo temporal, ou seja, entre D₀ e D₃₀, D₀ e D_60, e D₃₀ e D₆₀ respectivamente.

DISCUSSÃO

Este estudo foi pioneiro em avaliar a responsividade do Sistema de Classificação SINBAD na avaliação de úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus.

Nenhum item ou a pontuação geral evidenciou mudanças significativas entre D₀ e D₃₀. Isso sugere que o sistema pode não detectar mudanças clínicas nesse intervalo de tempo. No entanto, o sistema é útil para comunicação entre profissionais de saúde, auditorias, pesquisas e evolução local, permitindo a comparação da gravidade das lesões entre diferentes centros de atendimento. Estudos em novos cenários devem ser realizados para corroborar ou refutar a ausência de responsividade entre a primeira avaliação e a avaliação aos 30 dias (D₀-D₃₀).

O Sistema permite detectar mudanças entre D₀ e D_60, D₃₀ e D₆₀. Ademais, entre seus itens de avaliação, verificou-se mudança significativa em relação à área e profundidade, entre D₀ e D₆₀. Isso indica que o sistema é capaz de detectar pequenas mudanças clinicamente relevantes ao longo de um período maior de acompanhamento, sendo mais eficaz em monitorar a resposta ao tratamento tópico em períodos mais longos, apontando mudanças significativas nos itens "Área" e "Profundidade".

São várias as finalidades de uso e as propriedades clinimétricas desejáveis para um instrumento de medida. Estas últimas não são estáticas, podendo variar conforme o cenário de aplicação; por isso há a necessidade de sua mensuração em diferentes contextos. Os resultados da presente investigação se somam a outras informações disponíveis sobre o Sistema de Classificação SINBAD, dentre as quais se destacam a boa sensibilidade e especificidade para complicações como amputação^16-18, sendo útil na prática clínica para esse propósito. Assim, seu uso deve ser encorajado.

Em função do estudo ter sido realizado em cinco cidades de quatro estados do Brasil, das regiões Norte, Centro-Oeste e Sudeste, destacam-se características epidemiológicas comuns de pessoas com diabetes mellitus. Entre os participantes, 76,1 % eram do sexo masculino e com mediana de idade de 62 anos. A maior predominância de úlceras no pé relacionada ao diabetes mellitus em homens e o maior acometimento em pessoas com 60 anos ou mais são achados recorrentes em estudos nacionais e internacionais^19-21.

O longo tempo de diagnóstico de diabetes mellitus entre os participantes justifica-se por serem as úlceras crônicas, decorrentes de neuropatia e/ou isquemia identificadas em um contexto de diagnóstico tardio ou alta variabilidade glicêmica e hiperglicemia²².

A mediana de tempo elevada da duração da úlcera no pé pode ser atribuída ao retardo na cicatrização decorrente da doença e à dificuldade de aderência clínica e no controle da glicemia, além de entraves ao acesso aos serviços de saúde, ausência de medidas de reabilitação como terapias para alívio das áreas de pressão plantar - offloading e ortetização específica^23-24.

A pontuação para a “Localização” da úlcera, obviamente, permaneceu estável, indicando que as úlceras neuropáticas se localizam predominantemente nas regiões metatarsianas do antepé. Na avaliação das úlceras é crucial a identificação da área anatômica lesionada pela possibilidade preditiva de complicações decorrentes delas, principalmente as isquêmicas que são localizadas em sua maior parte no retropé e que impactam significativamente a sobrevida entre os acometidos²⁵.

Nesse estudo, os itens do Sistema de Classificação SINBAD relacionados a condições sistêmicas, como “Neuropatia” e “Isquemia”, não variaram significativamente no intervalo de tempo analisado.

Vários fatores interferem na história clínica das ulcerações, tais como estado geral de saúde, variabilidade glicêmica, perfusão periférica, diminuição da mobilidade e maior risco de complicações graves, como sepse e insuficiência renal²⁵. A neuropatia é uma complicação precoce em pessoas com diabetes mellitus, resultando em disfunção sensitiva, motora ou autonômica e na perda da sensibilidade protetora e, uma vez instalada, geralmente é irreversível^26. A isquemia, associada a doenças macrovasculares e microvasculares, leva à baixa perfusão sanguínea, piorando os desfechos, incluindo menor taxa de cura, tempos de cicatrização mais longos, recorrência de úlceras e maior risco de amputações²⁷.

A palpação dos pulsos (tibial posterior, pedioso, poplíteo e femoral superficial) do membro inferior comprometido é central no exame vascular, mas requer habilidade e prática². A revascularização para restituir o fluxo sanguíneo tem sido reconhecida como alternativa para cicatrização de úlceras e está relacionada à maior sobrevida dos indivíduos com úlcera no pé relacionada ao diabetes mellitus².

Para “Infecção na ferida” não houve diferença significativa nas respostas ao longo do período avaliado. No presente estudo, os participantes estavam em atendimento ambulatorial, e as úlceras eram predominantemente superficiais, o que pode justificar a baixa ocorrência de infecção, que assim se manteve ao longo do período, levando à ausência de responsividade nesse quesito.

Fatores que predispõem à infecção do pé em pessoas com diabetes mellitus incluem: uma úlcera profunda, de longa data, recorrente, resposta imunológica comprometida relacionada ao diabetes mellitus ou pela presença de insuficiência renal crônica².

A inspeção detalhada da úlcera é fundamental para identificar infecções e iniciar o tratamento adequado; no diabetes mellitus, as úlceras nos pés têm 56 vezes maior risco de hospitalização e 154 vezes maior risco de amputação²⁸.

É importante ressaltar que pessoas com diabetes mellitus não apresentam sinais típicos de infecções graves devido à resposta imunológica comprometida²⁹, portanto, a atenção deve se manter focada na identificação de sinais subclínicos, como descoloração no tecido de granulação.

Os itens “Área” e “Profundidade” mostraram mudanças significativas, a maioria das úlceras reduziu de tamanho nos intervalos durante a avaliação. A mensuração da área da úlcera é importante para avaliar a resposta à terapia tópica, sendo recomendada a reavaliação do tratamento se não houver 50 % de redução da área nas primeiras quatro semanas³⁰.

A determinação da profundidade de uma úlcera no pé relacionada ao diabetes mellitus pode ser desafiadora, especialmente na presença de teloma ou calosidade e tecido necrótico. Para uma avaliação precisa, é necessária uma intervenção específica pela remoção da hiperqueratose ou de calos hemorrágicos, exceto na presença de sinais de isquemia grave², a profundidade da úlcera deve ser verificada e classificada adequadamente após cada intervenção.

Com a evolução da cicatrização, espera-se que a profundidade das úlceras se reduza significativamente¹⁸ o que pode justificar o resultado de responsividade desse item de avaliação no presente estudo.

A Classificação SINBAD é utilizada mediante exame físico detalhado. O escore obtido por meio da soma da pontuação obtida na avaliação de dados importantes sobre a úlcera colabora para a comunicação entre os profissionais da saúde e é importante a descrição da lesão avaliada. Atenção redobrada deve ser empenhada no acompanhamento daqueles casos em que as úlceras atingem tecidos mais profundos, devido ao risco de osteomielite, condição extremamente grave que ocasiona muitas complicações.

Embora a pesquisa tenha contribuído para uma avaliação minuciosa das úlceras no pé relacionadas ao diabetes mellitus e ampliado os horizontes do conhecimento disponível sobre as propriedades clinimétricas do SINBAD System Classification, algumas limitações devem ser consideradas. Entre elas, destacam-se a amostragem não probabilística por conveniência, o predomínio de úlceras superficiais e, apesar de se tratar de um estudo multicêntrico, a inclusão de apenas quatro dos 26 estados brasileiros.

A ausência de planigrafia para determinação precisa da área da úlcera e a não realização do índice tornozelo-braço ou da arteriografia com duplex scan para avaliação de alterações do fluxo arterial não podem ser consideradas limitações, uma vez que o Sistema SINBAD foi avaliado quanto à sua responsividade e não quanto à acurácia da medida.

CONCLUSÃO

Há evidências de responsividade do Sistema de Classificação SINBAD entre a primeira avaliação e a avaliação aos 60 dias, e entre a segunda avaliação e a avaliação aos 60 dias, com tamanho de efeito moderado. A avaliação padronizada por meio desse sistema pode contribuir para avaliar a resposta ao tratamento e identificar de forma sistemática os casos que necessitam ser encaminhados a serviços de referência. Deve-se incluir no planejamento de educação permanente em saúde a qualificação dos enfermeiros para utilizar esse sistema, especialmente aqueles que atuam na Atenção Primária à Saúde, além de instituir nas políticas públicas a adoção dessa ferramenta, contribuindo para a redução de complicações e amputações futuras.

Referências bibliográficas

• 1. Costa AF, Flor LS, Campos MR, Oliveira AFD, Costa MDFDS, Silva RSD, et al. Carga do diabetes mellitus tipo 2 no Brasil. Cad Saúde Pública [Internet]. 2017 [cited 2025 Jun 1];33(2):e00197915 Available from: https://doi.org/10.1590/0102-311X00197915
  » https://doi.org/10.1590/0102-311X00197915
• 2. IWGDF. Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease IWGDF Guidelines [Internet]. 2023 [cited 2025 Jun 1]. Available from: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-Guidelines-2023.pdf
  » https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2023/07/IWGDF-Guidelines-2023.pdf
• 3. Magliano DJ, Boyko EJ. IDF DIABETES ATLAS [Internet]. 10th ed. Brussels, (BE): International Diabetes Federation; 2021 [cited 2025 Jun 1]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581934/
  » https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK581934/
• 4. Monteiro‐Soares M, Boyko EJ, Jeffcoate W, Mills JL, Russell D, Morbach S, et al. Diabetic foot ulcer classifications: A critical review. Diabetes Metab Res Rev [Internet]. 2020 [cited 2025 Jun 1];36(S1):e3272. Available from: https://doi.org/10.1002/dmrr.3272
  » https://doi.org/10.1002/dmrr.3272
• 5. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a Diabetic Wound Classification System: The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care [Internet]. 1998 [cited 2025 Jun 1];21(5):855-9. Available from: https://doi.org/10.2337/diacare.21.5.855
  » https://doi.org/10.2337/diacare.21.5.855
• 6. Garbuio DC, Zamarioli CM, Silva NCM, Oliveira-Kumakura ARS, Carvalho EC. Instrumentos para avaliação da cicatrização de lesões de pele: revisão integrativa. Rev Eletr Enferm [Internet]. 2018 [cited 2025 Jun 1];20:v20a40. Available from: https://doi.org/10.5216/ree.v20.49425
  » https://doi.org/10.5216/ree.v20.49425
• 7. Wagner FW. The Dysvascular Foot: A System for Diagnosis and Treatment. J Foot Ankle [Internet]. 1981 [cited 2025 Jun 1];2(2):64-122. Available from: https://doi.org/ 10.1177/107110078100200202
  » https://doi.org/ 10.1177/107110078100200202
• 8. Cerqueira L, Duarte Jr E, Barros A, Cerqueira J, Araújo W. Classificação WIfI: o novo sistema de classificação da Society for Vascular Surgery para membros inferiores ameaçados, uma revisão de literatura. J Vasc Bras [Internet]. 2020 [cited 2025 Jun 1];19:e20190070. Available from: https://doi.org/10.1590/1677-5449.190070
  » https://doi.org/10.1590/1677-5449.190070
• 9. Ince P, Abbas ZG, Lutale JK, Basit A, Ali SM, Chohan F, et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care [Internet]. 2008 [cited 2025 Jun 1];31(5):964-7. Available from: https://doi.org/10.2337/dc07-2367
  » https://doi.org/10.2337/dc07-2367
• 10. Monteiro-Soares M, Hamilton EJ, Russell DA, Srisawasdi G, Boyko EJ, Mills JL, et al. Guidelines on the classification of foot ulcers in people with diabetes (IWGDF 2023 update). Diabetes Metab Res Rev [Internet]. 2023 [cited 2025 Jun 1];40(3):e3648. Available from: https://doi.org/10.1002/dmrr.3648
  » https://doi.org/10.1002/dmrr.3648
• 11. Echevarría-Guanilo ME, Gonçalves N, Romanoski PJ. Propriedades psicométricas de instrumentos de medidas: bases conceituais e métodos de avaliação - Parte 1. Texto Contexto Enferm [Internet]. 2018 [cited 2025 Jun 1];26:4. Available from: https://doi.org/10.1590/0104-07072017001600017
  » https://doi.org/10.1590/0104-07072017001600017
• 12. Wright JG, Young NL. A comparison of different indices of responsiveness. J Clin Epidemiol [Internet]. 1997 [cited 2025 Jun 1];50(3):239-46. Available from: https://doi.org/10.1016/s0895-4356(96)00373-3
  » https://doi.org/10.1016/s0895-4356(96)00373-3
• 13. Harris PA, Delacqua G, Taylor R, Pearson S, Fernandez M, Duda SN. The REDCap Mobile Application: A data collection platform for research in regions or situations with internet scarcity. J Am Med Inform Assoc Open [Internet]. 2021 [cited 2025 Jun 1];4(3):ooab078. Available from: https://doi.org/10.1093/jamiaopen/ooab078
  » https://doi.org/10.1093/jamiaopen/ooab078
• 14. Dias JL. Adaptação transcultural do SINBAD System Classification para o português do Brasil, confiabilidade, validade e teste com itens adicionais [tese]. Goiânia, GO(BR): Universidade Federal de Goiás, Faculdade de Enfermagem; 2024.
• 15. Fritz CO, Morris PE, Richler JJ. Effect size estimates: Current use, calculations, and interpretation. J Exp Psychol Gen [Internet]. 2012 [cited 2025 Jun 1];141(1):2-18. Available from: https://doi.org/10.1037/a0024338
  » https://doi.org/10.1037/a0024338
• 16. Chuan F, Tang K, Jiang P, Zhou B, He X. Reliability and validity of the perfusion, extent, depth, infection and sensation (pedis) classification system and score in patients with diabetic foot ulcer. PLoS One [Internet]. 2015 [cited 2025 Jun 1];10(4):e0124739. Available from: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0124739
  » https://doi.org/10.1371/journal.pone.0124739
• 17. Leese GP, Soto-Pedre E, Schofield C. Independent observational analysis of ulcer outcomes for SINBAD and University of Texas ulcer scoring systems. Diabetes Care [Internet]. 2021 [cited 2025 Jun 1];44(2):326-31. Available from: https://doi.org/10.2337/dc20-1817
  » https://doi.org/10.2337/dc20-1817
• 18. Jeon B, Choi HJ, Kang JS, Tak MS, Park ES. Comparison of five systems of classification of diabetic foot ulcers and predictive factors for amputation. Int Wound J [Internet]. 2017 [cited 2025 Jun 1];14(3):537-45. Available from: https://doi.org/10.1111/iwj.12642
  » https://doi.org/10.1111/iwj.12642
• 19. Craus S, Mula A, Coppini DV. The foot in diabetes - a reminder of an ever-present risk. Clin Med (Lond) [Internet]. 2023 [cited 2025 Jun 1];23(3):228-233. Available from: https://doi.org/10.7861/clinmed2022-0489
  » https://doi.org/10.7861/clinmed2022-0489
• 20. Reis JMCD, Wanzeller RRM, Meireles WM, Andrade MCD, Gomes VHGA, Arrais JAA, et al. Demographic and socioeconomic profiles of patients admitted with diabetic foot complications in a tertiary hospital in Belem - Para. Rev Col Bras Cir [Internet]. 2020 [cited 2025 Jun 1];47:e20202606. Available from: https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20202606
  » https://doi.org/10.1590/0100-6991e-20202606
• 21. Muzy J, Campos M, Emmerick I, Avelar FG. Caracterização da atenção ao paciente com diabetes na atenção primária a partir do PMAQ-AB. Ciênc Saúde Coletiva [Internet]. 2022 [cited 2025 Jun 1];27(9):3583-602. Available from: https://doi.org/10.1590/1413-81232022279.17542021
  » https://doi.org/10.1590/1413-81232022279.17542021
• 22. Cortez DN, Reis IA, Souza DAS, Macedo MML, Torres HDC. Complicações e o tempo de diagnóstico do diabetes mellitus na atenção primária. Acta Paul Enferm [Internet]. 2015 [cited 2025 Jun 1];28(3):250-5. Available from: https://doi.org/10.1590/1982-0194201500042
  » https://doi.org/10.1590/1982-0194201500042
• 23. Gama CAP, Guimarães DA, Rocha GNG. Diabetes Mellitus e atenção primária: percepção dos profissionais sobre os problemas relacionados ao cuidado oferecido às pessoas com diabetes. Pesqui Prát Psicossociais [Internet]. 2017 [cited 2025 Jun 1];12(3):16. Available from: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1809-89082017000300013&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
  » http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1809-89082017000300013&lng=pt&nrm=iso&tlng=pt
• 24. Lira JAC, Nogueira LT, Oliveira BMAD, Soares DDR, Santos AMRD, Araújo TMED. Fatores associados ao risco de pé diabético em pessoas com diabetes mellitus na Atenção Primária. Rev Esc Enferm USP [Internet]. 2021 [cited 2025 Jun 1];55:e03757. Available from: https://doi.org/10.1590/S1980-220X2020019503757
  » https://doi.org/10.1590/S1980-220X2020019503757
• 25. Schofield H, Haycocks S, Robinson A, Edmonds M, Anderson SG, Heald AH. Mortality in 98 type 1 diabetes mellitus and type 2 diabetes mellitus: Foot ulcer location is an independent risk determinant. Diabet Med [Internet]. 2021 [cited 2025 Jun 1];38(10):e14568. Available from: https://doi.org/10.1111/dme.14568
  » https://doi.org/10.1111/dme.14568
• 26. Rolim LC, Thyssen PJ, Flumignan RL, Andrade DC, Dib SA, Bertoluci M. Diagnóstico e tratamento da neuropatia periférica diabética. Diretriz Oficial da Sociedade Brasileira de Diabetes [Internet]. 2022 [cited 2025 Jun 1]. Available from: https://doi.org/10.29327/557753.2022-14
  » https://doi.org/10.29327/557753.2022-14
• 27. Armstrong DG, Cohen K, Courric S, Bharara M, Marston W. Diabetic Foot Ulcers and Vascular Insufficiency: Our Population Has Changed, but Our Methods Have Not. J Diabetes Sci Technol [Internet]. 2011 [cited 2025 Jun 1];5(6):1591-5. Available from: https://doi.org/10.1177/193229681100500
  » https://doi.org/10.1177/193229681100500
• 28. Lavery LA, Armstrong DG, Wunderlich RP, Mohler MJ, Wendel CS, Lipsky BA. Risk Factors for Foot Infections in Individuals With Diabetes. Diabetes Care [Internet]. 2006 [cited 2025 Jun 1];29(6):1288-93. Available from: https://doi.org/10.2337/dc05-2425
  » https://doi.org/10.2337/dc05-2425
• 29. Holt RIG, Cockram CS, Ma RCW, Luk AOY. Diabetes and infection: Review of the epidemiology, mechanisms and principles of treatment. Diabetologia [Internet]. 2024 [cited 2025 Jun 1];67(7):1168-80. Available from: https://doi.org/10.1007/s00125-024-06102-x
  » https://doi.org/10.1007/s00125-024-06102-x
• 30. Coerper S, Beckert S, Küper MA, Jekov M, Königsrainer A. Fifty percent area reduction after 4 weeks of treatment is a reliable indicator for healing-analysis of a single-center cohort of 704 diabetic patients. J Diabetes Complications [Internet]. 2009 [cited 2025 Jun 1];23(1):49-53. Available from: https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2008.01.002
  » https://doi.org/10.1016/j.jdiacomp.2008.01.002

NOTAS

• ORIGEM DO ARTIGO
  Extraído da dissertação - Responsividade do Sistema de Classificação SINBAD na avaliação da úlcera no pé relacionada ao diabetes, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem e Saúde da Universidade Federal de Goiás, em 2024.
• FINANCIAMENTO
  O projeto matriz recebeu financiamento do CNPq na modalidade de Bolsa Produtividade - Processo - 312093/2013-6.
• APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
  Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás, parecer nº.6.065.549, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 69265323.0.1001.5078.
• DISPONIBILIDADE DE DADOS
  Os dados que apoiam as conclusões deste estudo estão disponíveis junto ao autor correspondente mediante solicitação razoável.

Editado por

• EDITORES
  Editores Associados: Camila Xavier Dalcol, Ana Izabel Jatobá de Souza.
  Editor-chefe: Elisiane Lorenzini.

Disponibilidade de dados

Os dados que apoiam as conclusões deste estudo estão disponíveis junto ao autor correspondente mediante solicitação razoável.

Datas de Publicação

• Publicação nesta coleção
  27 Out 2025
• Data do Fascículo
  2025

Histórico

• Recebido
  14 Dez 2024
• Aceito
  06 Jun 2025