PROBLEMAS ÉTICOS DE ENFERMEIRAS GESTORAS NO CONTEXTO HOSPITALAR: UMA ANÁLISE NA PERSPECTIVA MACINTYRIANARESUMO
Objetivo: compreender os problemas éticos de enfermeiras gestoras hospitalares na perspectiva da ética das virtudes de Macintyre.
Método: pesquisa qualitativa, do tipo estudo de caso único, abarcado pelo referencial téorico da ética da virtude de Alasdair Macintyre. Participaram do estudo 16 enfermeiras em exercício de cargo de gestão por um tempo mínimo de seis meses. O cenário foi um hospital universitário em Belo Horizonte, Brasil. Os dados foram coletados entre agosto a outubro de 2021, por meio de entrevistas individuais com roteiro semiestruturado e análise documental, analisadas mediante Análise de Conteúdo segundo Bardin. Da análise temática emergiram duas categorias de problemas éticos - ligados a violação dos valores do cuidado: bens internos; e ligados à ruptura com normas, padrões de comportamento e relações interpessoais: bens externos.
Resultados: o problema ético está presente no cuidado, nas relações e na instituição. Quando referem-se aos bens internos da profissão, os problemas éticos são caracterizados como violação dos valores do cuidado: negação da assistência, ações negligentes e imprudentes ou violação dos direitos do profissional, paciente, equipe e instituição. Quando remetem-se aos bens externos, tais problemas estão ligados à interrupção de normas, às ações e comportamentos indevidos ou condutas éticas questionadas e desrespeitadas pelo profissional.
Conclusão: as enfermeiras gestoras compreendem problemas éticos como circunstâncias que geram uma oposição a ações consideradas corretas e que vão contra ao que é próprio ao enfermeiro e contra o seu dever, atingindo negativamente os profissionais, o cuidado ao paciente, a instituição e o serviço público.
DESCRITORES:
Enfermagem; Ética em enfermagem; Hospitais universitários; Enfermeiras administradoras; Ética institucional
ABSTRACT
Objective: to understand hospital nurse managers’ ethical problems from the perspective of Macintyre’s virtue ethics.
Method: qualitative research of the single case study type, encompassed by Alasdair Macintyre’s theoretical framework of virtue ethics. Sixteen nurses in management positions participated in the study for a minimum period of six months. The setting was a university hospital in Belo Horizonte, Brazil. Data were collected between August and October 2021, through individual interviews with a semi-structured script and document analysis, analyzed using Bardin’s content analysis. Two categories of ethical problems emerged from the thematic analysis linked to violations of care values: internal goods; and linked to breaking norms, patterns of behavior and interpersonal relationships: external goods.
Results: the ethical problem is present in care, in relationships and in the institution. When referring to the profession’s internal assets, ethical problems are characterized as a violation of care values: denial of assistance, negligent and reckless actions or violation of the rights of professionals, patients, staff and institutions. When referring to external goods, such problems are linked to interruption of norms, inappropriate actions and behaviors or ethical conduct questioned and disrespected by professionals.
Conclusion: nurse managers understand ethical problems as circumstances that generate opposition to actions considered correct and that go against what is proper to nurses and against their duty, negatively affecting professionals, patient care, the institution and the public service.
DESCRIPTORS:
Nursing; Ethics Nursing; Hospitals University; Administrators; Ethics Institutional
RESUMEN
Objetivo: comprender los problemas éticos de las enfermeras gestoras hospitalarias desde la perspectiva de la ética de las virtudes de Macintyre.
Método: investigación cualitativa, del tipo estudio de caso único, englobada en el marco teórico de la ética de las virtudes de Alasdair Macintyre. Participaron del estudio 16 enfermeros que desempeñaban puestos directivos por un período mínimo de seis meses. El esetting era un hospital universitario en Belo Horizonte, Brasil. Los datos fueron recolectados entre agosto y octubre de 2021 a través de entrevistas individuales con guión semiestructurado y análisis de documentos, analizados mediante análisis de contenido según Bardin. Del análisis temático surgieron dos categorías de problemas éticos vinculados a la violación de los valores del cuidado: bienes internos; y vinculado a la ruptura con normas, patrones de comportamiento y relaciones interpersonales: bienes externos.
Resultados: el problema ético está presente en el cuidado, en las relaciones y en la institución. Al referirse a los bienes internos de la profesión, los problemas éticos se caracterizan como violación de los valores del cuidado: negación de asistencia; acciones negligentes e imprudentes; o violación de los derechos del profesional, paciente, equipo e institución. Cuando se refiere a bienes externos, tales problemas están vinculados a la interrupción de normas, acciones y comportamientos inapropiados o conductas éticas cuestionadas e irrespetadas por el profesional.
Conclusión: las enfermeras directivas entienden los problemas éticos como circunstancias que generan oposición a acciones consideradas correctas y que van en contra de lo propio del enfermero y de su deber, afectando negativamente a los profesionales, la atención al paciente, la institución y el servicio público.
DESCRIPTORES:
Enfermería; Ética en Enfermería; Hospitales Universitarios; Enfermeras Administradoras; Ética Institucional
INTRODUÇÃO
No Brasil, é frequente os enfermeiros atuarem como gestores e assumirem cargos de direção e chefia, fato ressaltado pelo artigo 8º do decreto Nº94.406/8, que dispõe sobre o exercício da enfermagem e incumbe os enfermeiros do planjemento, organização, coordenação e avaliação dos serviços de enfermagem. Adicionalmente, as Diretrizes Curriculares Nacionais dos cursos de graduação em Enfermagem (parecer nº CNE/CES 1.122/2001) estabelecem a administração e gerenciamento como competência do enfermeiro, requerendo saberes e habilidades especificas. Ao ocuparem cargos de gestão, os enfermeiros assumem liderança e responsabilidade na organização e desenvolvimento de processos administrativos, incluindo manejo dos recursos físicos e materiais, com protagonismo e capacidade de discernir sobre as necessidades das pessoas que supervisiona e motivação dos colaboradores1-2.
A atuação do enfermeiro gestor requer a defesa e difusão de valores éticos bem como a garantia dos direitos dos pacientes, buscando oferecer um cuidado holístico e respeitando a dignidade e integridade do indivíduo. Para isso, baseia suas práticas na ética, segurança e qualidade3. A ética desempenha um papel importante na regulação do comportamento moral dos enfermeiros gestores, direcionando a relação entre enfermeiros, pacientes e equipe multidisciplinar4.
No entanto, os enfermeiros gestores enfrentam no cotidiano de trabalho dos hospitais problemas éticos provocados pela pressão no cumprimento de prazos, duplicidade e falta de informação, déficit no quantitativo de profissionais de enfermagem e enfrentamento da pandemia de Covid-19 (um dos maiores desafios dos últimos anos), que se tornou um fator de risco à vida do profissional. Ao mesmo tempo em que estas e outras condições de trabalho são produtoras de problemas éticos, estes, quando não devidamente abordados, agravam e deterioram as condições e relações de trabalho. Compreende-se que os problemas éticos estendem-se para os níveis de unidade/equipe e organização/sistema. A vivência desses problemas constitui um desafio para a prática do enfermeiro na gerência, uma vez que desgastes e afrontamentos éticos podem afetar os cuidados prestados e desencadear sofrimento moral3,5-6.
O problema ético é entendido como um conflito de valores pessoais (valores diferentes em ponderação por uma pessoa) ou entre indivíduos diferentes, normalmente quando regras e rotinas não são suficientes para guiar as escolhas7-8. As situações morais, por outro lado, são cotidianas e acionam o juízo e posicionamento ético por parte do sujeito - momento em que o conteúdo ético-moral do seu contexto e ações é reconhecido. Somente quando o indivíduo reconhece a ação eticamente correta a seguir, porém se vê impedido de agir conforme tal juízo, é que se deflagra o sofrimento moral, com possíveis danos residuais e duradouros à integridade do profissional9.
Os termos “moral” e “ética” são aqui adotados indistintamente, mantendo o uso presente na literatura (“ético” referindo-se a problemas/dilemas e “moral” relacionando-se ao sofrimento, por exemplo). Quanto maior a percepção dos problemas éticos, maior o risco de sofrimento moral, justificando a importancia de conhecer as relações entre problemas éticos e sofrimento moral6, especialmente quando gestores são fundamentais para a intervenção sobre tais problemas.
A incapacidade de lidar com os problemas éticos faz com que os enfermeiros gestores tenham sofrimento moral, abandonem a profissão ou desejem mudar de cargo ou emprego. Em vez disso, o enfermeiro deve ser capaz de identificar os problemas, pensar criticamente, encontrar possíveis soluções e tomar decisões10, enquanto o gestor deve ampliar tais capacidades e oportunidades.
Nesse contexto, os enfermeiros que ocupam cargo de gestão no âmbito hospitalar podem ajudar a promover um ambiente ético para o exercício do trabalho do enfermeiro, estimulando um clima ético, enfatizando o compromisso profissional e reduzindo os danos físicos e mentais aos profissionais, a fim de incentivar o profissionalismo, cooperação, empatia e confiança11.
Diante do exposto, a pergunta que norteou o estudo foi: como os enfermeiros gestores compreendem os problemas éticos vivenciados no hospital? Este estudo se justifica por entender que, para o enfermeiro desenvolver uma prática ética, ele deve ter capacidade de compreender e definir os problemas éticos, visando alcançar uma definição teórica, percepção sensorial e intelectual correta da situação, o que proporcionará tomadas de decisões morais mais assertivas. É importante destacar que este estudo vem preencher a lacuna na literatura referente à definição do que seja um problema ético para o enfermeiro gestor5,10.
A fim de compreender o problema ético na visão dos enfermeiros gestores, utilizou-se do referencial teórico da ética da virtude de Alasdair Macintyre. Esse filósofo é um dos principais contribuintes da ética atual. Para ele, é impossível compreender os parâmetros e conceitos éticos sem delimitar o contexto histórico que os originou, as práticas e a narrativa12.
A ética de Macintyre é teleológica por se preocupar com a vida boa e com o bem, mas também é uma ética racionalista que considera as emoções, afetos, circunstâncias e contextos culturais e sociais. Entende-se que todos os lugares são marcados por questões éticas e que a ética da virtude é a única forma de estruturar a moral e proteger o indivíduo. A ética das virtudes inclui qualidades que permitem alcançar os bens de determinada prática, sendo responsabilidade dos indivíduos desenvolverem esses bens para alcançar a excelência12-13.
A teoria macintyhriana traz os conceitos de bens externos e internos. Os bens internos dizem respeito àquilo que legitima e confere sentido à prática9,14. Exemplificando, para um enfermeiro gestor no processo de cuidar, podem ser considerados bens internos ser empático com o paciente, contribuir com o processo de humanização, mobilizar hábitos, competências e atitudes que favoreçam o cuidado, bem como ser capaz de planejar, organizar e avaliar o cuidado. Entende-se que os resultados positivos da prática dos bens internos são bons para os pacientes. Assim, esse resultado é visto como bem interno porque a sua conquista é boa para toda a comunidade e porque necessariamente é alcançado quando há uma dedicação do indivudo à prática em questão.
Já os bens externos podem ser alcançados de duas maneiras. A primeira, por meio dos bens internos, pois, se o individuo empenhar-se ao máximo no cuidado ao paciente, provavelmente ofertará um cuidado de qualidade, contemplando as necessidades daquele. A segunda maneira seria, por exemplo, mediante a manipulação, influência e julgamento. Os bens externos não estão necessariamente vinculados ao exercício de alguma virtude, portanto podem ser alcançados por meio de práticas amorais9-10. A primeira maneira seria consequência dos bens internos, pois há empenho individual para a conquista; e a segunda segue um caminho alternativo. Retornando ao exemplo do enfermeiro gestor no processo de cuidar, podem ser considerados bens externos a esse enfermeiro a manifestação de valorização, respeito e gratidão por parte do paciente e equipe de saúde.
Assim, Macintyre defende que os bens internos seriam aqueles que combinam a excelência técnica com a excelência nas virtudes, já os bens externos devem ser perseguidos como meio eficaz de alcançar os bens internos9,14.
Levando em consideração as questões apresentadas, o objetivo do estudo foi compreender os problemas éticos de enfermeiras gestoras hospitalares na perspectiva da ética das virtudes de Macintyre.
MÉTODO
Estudo de caso único, holístico e explanatório com abordagem qualitativa, sob o prisma do referencial teórico da ética da virtude. A opção pelo tipo estudo de caso se justifica por ser o método capaz de propiciar a compreensão das situações vivenciadas e do modo como um fenômeno acontece, suas dimensões e características, pela combinação de diferentes tipos de evidências15.
A pesquisa foi realizada em um hospital universitário, em Belo Horizonte, estado de Minas Gerais, Brasil. O hospital é formado por um complexo de edificações de sete anexos, conta com uma capacidade para 504 leitos e realiza em média mensal 4.500 atendimentos de urgência, 36.000 consultas ambulatoriais, 160.000 exames laboratoriais, 750 cirurgias e 160 partos. É referência no atendimento de média e alta complexidade e um dos maiores prestadores de serviço de saúde no estado de Minas Gerais.
Participaram do estudo 16 enfermeiras gestoras. A enfermagem no Brasil é regulamentada pela Lei do Exercício Profissional (LEP) n°7.498, a qual considera a gestão como ação privativa do enfermeiro, entretanto não existe uma normativa que especifique a regulação do trabalho de enfermeiro gestor1.
Geralmente, esses profissionais realizam múltiplas atividades, dentre elas: dimensionamento de pessoal de enfermagem, capacitações e estímulo ao desenvolvimento profissional, gestão de conflitos e apoio na tomada de decisão1. No hospital cenário do estudo, as enfermeiras que ocupam cargo de responsáveis técnicos, coordenação e vice-coordenação, além de desenvolverem as funções anteriormente citadas, são responsavéis por criar e manter redes de informação e relação; contribuir para manter a boa imagem da organização; fazer a análise das atividades e do impacto no ambiente; planejar e difundir as ações; distribuir as funções; e participar das discussões. Com isso, neste estudo definiu-se como “enfermeiras gestoras” aquelas que ocupavam cargo de responsável técnica, coordenadora e vice-coordenadora no referido hospital.
No momento da coleta dos dados, existiam no hospital 41 enfermeiros gestores elegíveis e disponíveis para o estudo, dentre os quais: 32 coordenadores, sete vice-coordenadores e duas responsáveis técnicas. Participaram do estudo 16 enfermeiras gestoras (uma responsável técnica, duas vice-coordenadoras e 13 coordenadoras de enfermagem), considerando-se como critérios de inclusão: ser enfermeiro gestor, com vínculo empregatício há, pelo menos, seis meses. Considera-se essencial o período de seis meses para o conhecimento dos problemas éticos na função gerencial, possibilitando à pesquisadora coletar informações diferenciadas. Os critérios de exclusão foram: estar de férias ou de licença médica na ocasião da coleta de dados. Não houve desistência ou recusa em participar do estudo por parte das enfermeiras gestoras.
Para selecionar os participantes utilizou-se da técnica de amostragem não probabilística snowball ou “bola-de-neve”. Essa técnica é indicada quando se trata de temas privados que são vividos e definidos por uma população específica16. O convite para participar da pesquisa foi feito aleatoriamente a uma enfermeira coordenadora, a qual concedeu a primeira entrevista e, ao término, indicou outra enfermeira coordenadora. As enfermeiras gestoras foram convidadas a participar da pesquisa por meio de contato telefônico, e-mail ou presencialmente. Assim, as entrevistas foram previamente agendadas e realizadas assegurando privacidade aos participantes. A todos, foi pedido que indicassem mais pessoas até que os dados obtidos atingissem a saturação teórica e, consequentemente, a interrupção da coleta dos dados.
Para determinar a suspensão da coleta de dados por meio da saturação teórica, foram seguidos os seguintes procedimentos: registro dos dados (transcrições das entrevistas), análise individuais de cada entrevista conforme eram realizadas, agrupamento temáticos, identificação da regularidade dos achados e constatação da ausência de elementos novos em cada agrupamento. O tamanho final da amostra deu-se com 16 participantes, já que o acréscimo de outros não iria agregar nova informação ou tema necessário para o objetivo do estudo.
Antes da coleta de dados, foi utilizada a estratégia de entrevistas-piloto, que auxiliou a estruturação final do roteiro de entrevistas. A pesquisadora pôde vivenciar como seria a coleta de dados e o diálogo com as enfermeiras. Foram entrevistadas três enfermeiras que já haviam exercido ou que estavam ocupando cargo de coordenação de enfermagem em outras instituições semelhantes. Depois do término, foram retirados alguns vieses, tornando as perguntas do roteiro mais assertivas e detalhadas. Foram realizadas as adequações no roteiro, e as entrevistas-piloto foram descartadas, não compondo os dados finais do estudo.
A pesquisadora foi capacitada para garantir que não houvesse equívocos nem vieses na coleta de dados. Sabe-se que o pesquisador precisa focar sua atenção no participante, realizar a interação por meio das perguntas e buscar a resposta para o seu objeto de pesquisa. Desse modo, a capacitação da pesquisadora foi necessária para manejar as situações tensas e estressantes e entender as mensagens explícitas e implícitas fornecidas pelos participantes.
Os dados foram coletados entre agosto a outubro de 2021, por meio de entrevistas individuais com roteiro semiestruturado e análise documental. A utilização de diferentes fontes de dados possibilitou a apreensão da realidade sob diversos ângulos e o confrontamento dos achados. A essa estratégia de empregar duas ou mais fontes de dados para entender as diferentes perspectivas, dá-se o nome de “triangulação”. Acredita-se que o uso de apenas um método de coleta de dados não seria suficiente para tornar compreensível o evento15,17.
As questões iniciais da entrevista visaram traçar o perfil da enfermeira gestora (sexo, idade, tempo de formação, nível de qualificação, jornada de trabalho, entre outros itens); seguidas por questões especificas, como: o que é problema ético para você? O que define um problema ético no seu trabalho? O que faz com que você considere esse problema como um problema ético?
As entrevistas foram audiogravadas, transcritas na íntegra (respeitando todas as falas, expressões e pensamentos das participantes) e tiveram duração média de 27 minutos. Do total, 87,5% (n=14) foram presenciais e 12,5% (n=2) on-line por meio do Google Meet.
Além das entrevistas, foi efetuada análise documental dos cadernos administrativos de enfermagem. Essa análise foi realizada por uma pesquisadora (a mesma que direcionou as entrevistas semiestruturadas), e os casos de dúvidas eram remetidos a outros dois pesquisadores. Os cadernos são um importante meio de comunicação entre a enfermagem e, nas diferentes esferas jurídicas, um documento legal que confirma a execução do trabalho da enfermagem. No hospital cenário deste estudo, o caderno é preenchido pelo enfermeiro-chefe e pelos coordenadores técnicos administrativos, que registram a memória de uma ocorrência, deixando explícito o que, como, quando e onde aconteceram os fatos, bem como quais foram as consequências e decisões tomadas. São registrados fatos que interferem na qualidade da assistência, por exemplo: faltas, atrasos, problemas relacionados à atividade profissional, conflitos com a equipe multiprofissional, atritos com colegas de trabalho ou usuário, pendências de plantão e outras ocorrências que podem levar a prejuízos na assistência. São questões singulares que necessitam de maior atenção das equipes e explicitam a dinâmica e a complexidade do cotidiano da enfermagem.
Foram analisados três cadernos administrativos que tinham o registro referente ao intervalo de 2 de janeiro de 2020 a 25 de outubro de 2021. Optou-se por esse período pela possibilidade de analisá-los desde o início da pandemia (uma vez que em janeiro de 2020 a Organização Mundial de Saúde declarou a Covid-19 como uma emergência de saúde pública de importância internacional) até o momento final da coleta de dados. Acreditou-se que os cadernos iriam trazer contextos diferenciados de vivências de problemas éticos em um contexto pandêmico; e ressalta-se que eles continham informações gerais do complexo hospitalar. Para sistematizar, utilizou-se uma planilha do Microsoft Excel, na qual foram inseridas informações que abordavam problemas éticos (data de ocorrência, narrativa do caso, repercussões, atores envolvidos e decisões tomadas).
Como estratégia para assegurar o rigor qualitativo, foi usada a triangulação de dados, a revisão por pares, o trabalho de campo estendido (o envolvimento prolongado no cenário da pesquisa e a análise prolongada dos cadernos administrativos, propiciando o aumento da sensibilidade do pesquisador aos significados atribuídos pelos participantes ao fenômeno investigado) e transferibilidade (por meio das descrições extensas e cuidadosas do tempo, local e contexto do estudo). Além disso, para manejar a subjetividade, procedeu-se à discussão crítica dos dados, resultados e interpretações em grupo de pesquisadores.
Buscando compreender as características, significados e estruturas por trás dos fragmentos das entrevistas, utilizou-se da Análise de Conteúdo proposta por Bardin. Foram seguidos os três polos cronológicos para a análise de conteúdo: pré-análise; exploração do material e tratamento dos resultados; e inferência e interpretação18. Após a transcrição das entrevistas, o texto passou pela leitura flutuante inicial e leituras exaustivas posteriores. As características comuns dos fragmentos de texto foram agregadas e dispostas em uma planilha, originando as unidades de registro. Posteriormente, nessa mesma planilha, os fragmentos foram dispostos em blocos, dando origem a duas categorias temáticas: “Problemas éticos ligados à violação dos valores do cuidado: bens internos” e “Problemas éticos ligados à ruptura com normas, padrões de comportamento e relações interpessoais: bens externos”. Cada categoria foi acrescida de subcategorias, conforme Figura 1.
A pesquisa respeitou os padrões éticos e foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP). Quando convidados, os participantes foram esclarecidos sobre a natureza da pesquisa, aspectos e direitos éticos e legais assegurados. Também preencheram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As entrevistas on-line seguiram as orientações do oficio circular nº2/2021/CONEP/SECNS/MS do Conselho Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP). As entrevistas foram gravadas e transcritas na íntegra, e os participantes foram previamente comunicados sobre essa ação, que foi somente realizada mediante autorização.
Para garantir a confidencialidade, os depoimentos foram codificados com as letras EG (enfermeira gestora), seguida de numeral arábico, conforme a ordem em que foram entrevistadas.
A participação foi voluntária, e elas tiveram a liberdade de desistir de participar da pesquisa em qualquer momento, sem constrangimento ou prejuízo, entretanto nenhuma participante desistiu. Para análise documental, o hospital assinou o Termo de Compromisso de Utilização de Dados (TCUD). Sendo assim, em nenhum momento os dados pessoais presentes nos documentos foram expostos ou revelados. Como as entrevistas foram realizadas durante a pandemia de Covid-19, respeitaram-se o afastamento necessário e o uso de máscara e de álcool em gel.
Os dados coletados foram mantidos na Escola de Enfermagem da UFMG, sob a responsabilidade da pesquisadora responsável. Foi formado um banco de dados para futuras análises; e, após cinco anos, os dados serão destruídos.
O projeto e o artigo foram elaborados considerando o Consolidated criteria for reporting qualitative research (COREQ).
RESULTADOS
Dos 16 participantes do estudo, todos eram do sexo feminino, com idade entre 33 e 57 anos. Quanto ao maior nível educacional alcançado, 11 enfermeiras tinham o título de especialista (realizado em programas de pós-graduação) em: enfermagem do trabalho, neonatologia, controle de infecção, centro cirúrgico, saúde pública, enfermagem obstétrica, saúde do idoso, oncologia e terapia intensiva. As especializações realizadas pelas participantes têm o enfoque na carreira profissional individual e não estão vinculadas, necessariamente, à área de atuação da enfermeira no hospital. Entre as demais, eram quatro mestras e uma doutora. No tocante à formação gerencial, apenas quatro profissionais disseram ter formação para atuar no cargo gerencial, e não houve relatos de formação específica na área de ética.
Com relação ao tempo de trabalho no hospital, as enfermeiras apresentavam de 5 a 23 anos. Quando se trata de número de empregos naquele momento, apenas uma enfermeira relatou trabalhar em outra instituição.
Mediante a análise dos dados, emergiram duas categorias temáticas, apresentadas a seguir.
Problemas éticos ligados à violação dos valores do cuidado: bens internos
As gestoras relataram que o problema ético é quando há negação da assistência e ações negligentes e imprudentes no cuidado ao paciente; quando um profissional realiza um procedimento e não avisa para o paciente que iria realizá-lo, não solicitando o consentimento do paciente; quando é negligente e não avalia um paciente; ou quando o avalia não devidamente.
[...] ele (médico) está fazendo um procedimento e não avisou para o paciente que ele ia fazer esse procedimento; e simplesmente o paciente está lá pensando no que está acontecendo (EG10).
[...] então eu acho que uma questão ética é você acionar a equipe (médica), ela estar ciente do que estar acontecendo e não se apresentar na unidade, eu acho que para mim isso é um problema ético grave! (EG13).
[...] é quando um profissional tem conhecimento do dano que ele pode causar a um paciente e, mesmo assim, ele deixa de fazer determinadas ações em benefício do paciente com risco de causar um dano (EG16).
O problema ético também é uma situação que afeta os direitos do profissional, paciente, equipe e instituição.
[...] é um problema que não é certo, que não é correto [...] e que, às vezes, atinge algumas pessoas, mexe com a pessoa e afeta a dignidade (EG3).
[...] é algo que vai ferir os direitos da outra pessoa. É alguma coisa que acontece que gera isso, tanto para o paciente quanto para os profissionais que estão envolvidos [...] é quando envolve os direitos de mais de uma pessoa, não é só os meus (EG8).
[...] um problema ético é invadir o espaço do outro, é burlar uma lei, é querer tirar a autonomia do outro, é não priorizar o usuário, é se priorizar enquanto profissional, é quando eu ajo em benefício próprio e acabo ferindo o outro (EG15).
Na análise documental, foi registrado um problema ético relacionado à filmagem da equipe de enfermagem por um acompanhante sem consentimento da equipe.
Problemas éticos ligados à ruptura com normas, padrões de comportamento e relações interpessoais: bens externos
Uma ação ou comportamento incompatível com o que é esperado na conduta de um enfermeiro é definido como problema ético, assim como algo que vai contra ao que o enfermeiro acredita ser o correto a se fazer.
[...] problema ético é quando uma ação está desvinculada do que é esperado dentro de um processo padrão/normal de trabalho (EG14).
[...] é tudo aquilo que não é compatível com a conduta e que pode de alguma forma manchar ou descontruir a imagem de um profissional de enfermagem [...] é algo que, de alguma forma, fere aquilo que é o nosso dever e o nosso papel e que não é compatível com aquilo que a nossa profissão merece (EG1).
Como exemplo de um comportamento não correto, as enfermeiras gestoras relataram que alguns profissionais da equipe de enfermagem expunham os problemas pessoais e individualidades dos outros colegas e alimentavam a queixa de um paciente sobre um profissional, gerando conflitos interpessoais e mal-estar na equipe.
[...] você expor um colega a uma situação. Uma coisa é você chegar e ver uma situação e conversar com a sua chefia e com a pessoa envolvida, e outra coisa é você divulgar algo que você viu (EG14).
[...] expõe um paciente, você expõe a vida de um profissional, acho que é isso (EG2).
[...] eu já vivenciei, por exemplo, de chegar no vestiário e encontrar funcionária falando no meio de todo mundo mal do outro colega e expondo que ele faz isso e faz aquilo (EG9).
Quando há uma exposição, agressão e desrespeito a um profissional e/ou a desconfiança da lealdade e conduta, as enfermeiras gestoras definem isso como um problema ético.
[...] é um problema ético um desrespeito de algum profissional em relação a mim, em relação às minhas atividades e atribuições que eu exerço aqui [...] Eu já vivenciei desrespeito no meio do corredor na frente da equipe e de pacientes por um profissional médico. O médico me pegou pela gola do jaleco, puxou e soltou. Ele me chamou a atenção de uma maneira horrível como se o problema que estivesse acontecendo fosse culpa minha. Eu fiquei tremendo! (EG4).
Na análise documental, foi registrado um caso de agressividade de uma funcionária do hospital com a equipe de enfermagem, pois alegava que sua mãe não estava sendo devidamente assistida.
Há desrespeito nas relações entre médico e equipe de enfermagem. Por exemplo, quando a enfermeira precisa de uma assinatura do profissional médico, é maltratada, ignorada e se sente subjugada à vontade dele.
[...] então muitas vezes eu tive que buscar assinatura e fui maltratada. Fica parecendo que eu estou mendigando uma coisa (assinatura do médico) e essa coisa (assinatura do médico) foi pré-estabelecida que ele tem que fazer! (EG4).
Problema ético para as enfermeiras gestoras é quando há dúvida e discordâncias em relação à prática clínica do enfermeiro ou à conduta adotada no gerenciamento das atividades.
[...] algum profissional aqui do setor queixando de um outro colega por exemplo, queixando que o outro colega não roda em todas as escalas, porque a supervisão faz a escala daquela forma, não escalando a pessoa em determinados postos de trabalho (EG6).
[...] oh, recente, a gente teve um problema de um profissional médico que estava exigindo que as enfermeiras administrassem uma quimioterapia no paciente, e elas (enfermeiras) avaliaram que não era seguro para o paciente fazer a quimioterapia. Aí ele (o médico) não gostou, e eles discutiram no posto de enfermagem com outras pessoas ouvindo e gerou um problema ético ali (EG8).
[...] é problema ético quando eu não consigo prestar melhor assistência para essas pessoas, porque eu não tenho autonomia enquanto profissional nessa instituição, mesmo a legislação me permitindo, mesmo eu tendo embasamento legal, porque eu tenho embasamento legal pelas legislações, mesmo tendo embasamento científico [...] Então é um problema ético eu não conseguir prestar os cuidados para o paciente por ter minha assistência cerceada por outros profissionais; isso é um problema ético (EG15).
As enfermeiras gestoras relatam que o problema ético é quando há infração do código de ética da profissão e das normas institucionais; quando ocorre o desrespeito ou não cumprimento das regras do servidor público; ou ainda quando o profissional não segue o juramento da enfermagem.
[...] é aquilo [problema ético] que nós podemos vir a fazer que está fora da conduta, dos princípios da nossa profissão, das questões do nosso juramento que a profissão mesmo determina como correto (EG12).
[...] infringir o nosso código de ética, porque nós hoje somos respaldados por uma legislação e eu acho que tudo que vai contra essa legislação, contra as normas institucionais, eu acho que seria um problema de uma infração ética (EG13).
[...] eu acho que problema ético é tudo aquilo que fere as regras impostas pela instituição, pelo convívio de uma pessoa com a outra. Afeta as regras impostas pela instituição e, de uma certa forma, está prejudicando a instituição, os colegas e o serviço público (EG7).
DISCUSSÃO
Ao assumir que o cuidado é um bem interno da profissional enfermeira gestora, o não exercício das virtudes em prol da assistência significa assumir que ela teria sua prática corrompida9. Já foi relatado que alguns profissionais ignoram a ética quando falam frases abusivas para os pacientes, cometem desrespeito à autonomia, violam a vontade do paciente, escondem a condição clínica ou diagnóstico e quando aplicam o conhecimento que aprenderam sem nenhuma emoção moral, sendo incapazes de apreciar os sentimentos dos pacientes9. Pode-se acrescentar a aceleração de procedimento sem pensar na técnica asséptica ou nas medidas para avaliar a dor, não priorizando a comodidade do paciente4.
Uma ação virtuosa deve atender ao justo-meio, pois o caminho da virtude situa-se entre dois extremos: a falta e o excesso. Assim, um indivíduo prudente avaliará a situação e circunstâncias para deliberar de modo que permita as melhores escolhas, aproximando-se do bem e afastando-se do mau19.
Insegurança causada pelos interesses pessoais incompatíveis com a organização, obrigações ambíguas e sentimento de impotência e marginalização fazem com que enfermeiras gestoras tenham comportamentos maus, ou seja, contrários aos seus bons valores, deixando, consequentemente, de promover os pressupostos éticos no cuidado do paciente. Entretanto, elas devem optar pelo plano de cuidado menos prejudicial ao paciente, ponderando os prós e os contras, realizando uma comunicação efetiva com o paciente e sendo empáticas20.
Além disso, as enfermeiras gestoras entendem que minimizar os problemas éticos passa pela equidade na assistência. Para isso, é necessário perceber o paciente como principal razão dos serviços de saúde. Isso se alinha com um estudo no qual se relata que a valorização do paciente nos serviços promove uma atenção mais justa, equitativa e apropriada. Por conseguinte, ocorre um tratamento diferenciado entre as pessoas conforme as necessidades individuais, destacando, dessa forma, o princípio da equidade como norteador do cuidado. Para Macintyre, a equidade é o meio de materialização da justiça no mundo prático, pois um agir justo possibilita a equidade social13,21.
Desse modo, um problema ético é gerado quando não há equidade para fazer valer o direito à saúde com qualidade para todos. A equidade tem aplicabilidade em todas as dimensões do processo de trabalho da enfermagem; e, para viabilizá-la nos serviços de saúde, é necessário pensar na transversalidade das ações, capacitar os profissionais e promover uma gestão participativa. Em suma, defender um sistema equânime de saúde é o primeiro passo para obter um sistema mais justo22.
É importante dizer que as enfermeiras gestoras ingressam no trabalho com as virtudes e desejam executar os princípios éticos. Isso pode ser exemplificado quando elas agem como advogadas dos pacientes, tentando priorizar as necessidades e interesses deles diante dos profissionais da equipe multiprofissional ou até mesmo da organização. Entretanto, o ambiente de trabalho as desestimula e torna a prática antiética normal e até justificável23.
A teoria macintyriana entende que o sujeito pode envolver-se em práticas contraditórias; desse modo, em uma situação, a enfermeira gestora pode agir de modo contrário à própria ética. Para identificar os bens de cada ação exercida pelo indivíduo, é preciso entender o que envolve a história particular do sujeito, a fim de que se possa identificar o bem e direcionar suas ações para a coletividade, pois todas as ações necessitam ser pensadas dentro da esfera social12.
A falta de coleguismo e profissionalismo de alguns profissionais da equipe de enfermagem, médicos e dos acompanhantes dos pacientes também foi identificada como um problema ético para as enfermeiras gestoras. Existem situações graves que englobam esses atores, como: xingamentos; exposição verbal e de imagem de profissionais e pacientes; agressão; e discursos de desqualificação do conhecimento e prática da enfermagem. São atitudes que não podem ser neutralizadas no ambiente de trabalho. Há que se destacar a prevalência do modelo biomédico no hospital universitário cenário deste estudo.
A heterogeneidade dos profissionais que atuam nas organizações gera problemas nas relações interprofissionais e intraprofissionais, repercutindo em divergências de valores diante do cuidado. É imprescindível que as enfermeiras gestoras estejam em um ambiente equilibrado, harmonioso e respeitoso para exercer suas atividades com segurança. Além disso, o comportamento ético deve ser aprimorado por meio do fortalecimento da identidade profissional e do status social dessas enfermeiras, dimensionamento da enfermagem e clima ético4,24.
As enfermeiras gestoras referem que é um problema ético quando há uma ação contrária à norma e padrão. Nesse sentido, Macintyre relata que os indivíduos estão agindo segundo a teoria emotivista, com isso julgam conforme o que é melhor para si mesmo, valorizando os produtos externos advindos das atividades que executam, como dinheiro, poder e fama. Assim, o filósofo critica a teoria emotivista e acredita que a sociedade contemporânea se encontra em desordem moral: o indivíduo não possui um bem último para o seu agir e assume a neutralidade. Com isso, age conforme o que lhe convêm priorizando o “eu”, dando ênfase às suas emoções e desejos em detrimento das regras racionais14.
Dessa maneira, ao assumir o cuidado ao paciente (uma prática), o sujeito aceita as normas pré-estabelecidas e sujeita suas próprias atitudes e gostos aos padrões, excluindo toda a subjetividade do juízo. É importante que as ações tenham equilíbrio entre a razão e os desejos, uma vez que elas trazem resultados para o profissional e para a comunidade12,14.
Nos hospitais, há leis, normas, regulamentos e portarias que integram vários serviços e direcionam o processo de trabalho dos profissionais da saúde para um funcionamento harmonioso, eficiente e economicamente viável, visando atender às necessidades da sociedade. Esse arcabouço legal deve ser conhecido e exercido pelas enfermeiras gestoras, a fim de se comprometerem com a instituição, serem direcionadas para o comportamento ético e terem clareza sobre os sistemas de recompensa e punição25-26. Os dispositivos legais não devem ser estáticos, e sim dinâmicos, sendo revisados para simplificar e melhorar a eficiência do trabalho.
Vale destacar a legislação do servidor público e o código de ética dos profissionais de enfermagem, pois são dispositivos ético-legais que norteiam a prática dos profissionais de enfermagem e dispõem sobre os direitos, deveres e proibições. Além disso, trazem em seu conteúdo as sanções e penalidades que serão atribuídas aos profissionais em caso de desacordo com o que é definido. O trabalho da enfermeira gestora deve ser guiado pelas orientações éticas, evitando o não cumprimento, que pode gerar responsabilizações no âmbito cível, administrativo, ético-profissional e penal, além de proporcionar ao profissional melhor percepção acerca da sua conduta27-28.
Entretanto, quando as enfermeiras gestoras trazem a preocupação em fazer o que é correto e bom com base nas leis, normas e políticas, deve-se acrescentar o fato de a teoria macintyriana entender que somente esses fatores não são capazes de fazer os sujeitos exercerem as virtudes, pois os sujeitos são permeados por suas tradições, prática e narrativas. Desse modo, é essencial para a prática profissional considerar uma condução ética nas relações mútuas (com o paciente, família, comunidade e profissionais de saúde), na construção moral do indivíduo, na atividade humana e nas histórias interconectadas8,14. Com isso, a prática das virtudes deve ser entendida para além do exercício de uma regra, mas considerando as relações, meio ambiente e práticas do grupo.
A discussão exige o esclarecimento do que seriam problemas de ordem administrativa, uma vez que as enfermeiras gestoras deste estudo relataram ter dificuldades em discernir o que é problema ético e o que é problema administrativo. Assim, conceitualmente, são problemas administrativos: problemas sociossanitários e ambientais, uso da tecnologia disponível, heterogeneidade da população, lógica mercantilista do sistema de saúde, grupos de pressão (que define a tomada de decisão), corrupção, recursos financeiros restritos, limitação de cobertura e amplitude do serviço29. Entende-se que esses problemas são não só administrativos, mas também políticos, contextualizando e ocasionando por sua vez problemas éticos.
No que tange ao problema ético, evidenciou-se que, para tais enfermeiras, um problema ético é quando há uma ação ou comportamento que tanto fere o direito de uma pessoa quanto não compactua com o código de ética, normas e regras institucionais. Além disso, o problema ético mostra-se quando um cuidado é negado, neglicenciado e imprudente, ou ainda quando o profissional é exposto, agredido, desrespeitado e tem suas condutas questionadas.
Para direcionar o profissional a uma prática profissional ética no trabalho, sugere-se o fortalecimento de ações educativas, consultivas e de vigilância do exercício profissional da enfermagem, bem como o desenvolvimento de competências éticas na formação profissional. É preciso favorecer o conhecimento das leis profissionais, reflexões para a promoção da autonomia moral e hábitos virtuosos. Além disso, compreende-se que cabe ao indivíduo desenvolver uma formação moral segundo as virtudes valorizadas individualmente e sintonizadas com o que é estimado no ambiente de trabalho.
Este estudo contribuiu para a compreensão do problema ético na prática da enfermeira gestora e permitiu conhecer os aspectos que podem gerar os problemas éticos no processo de trabalho dos enfermeiros.
Uma limitação do estudo foi a coleta de dados durante a pandemia da Covid-19, pois entende-se que, quando se fala de ética, há impacto dos valores e problemas vivenciados no momento; assim, em circunstâncias diferentes, outras questões poderiam ser mais importantes nas falas dos participantes. Apesar deste tipo de estudo não implicar generalizações a priori, o cenário ter sido uma única instituição e o objeto ter sido focalizado apenas pela perspectiva das enfermeiras gestoras também representaram limitações, pois as diferenças institucionais e de posições hierárquicas devem ser levadas em conta. Assim sendo, múltiplos olhares e cenários podem ampliar a compreensão dos problemas éticos, o que se recomenda para estudos futuros.
CONCLUSÃO
À medida que a pesquisa evoluiu, surgiram várias compreensões sobre problemas éticos sob a perspectiva da ética das virtudes, a qual contribuiu na análise dos conceitos e identificação dos atributos. Em síntese, as enfermeiras gestoras compreendem problemas éticos como aquilo que não é certo a se fazer; circunstância que gera uma oposição ao que a enfermeira entende como o correto a se fazer; ação ou comportamento não compatível com a conduta-padrão, indo contra as regras, princípios, normas, legislação, código de ética e juramentos que a profissão, instituição e o serviço público determinam; situação que fere o direito das pessoas; negação, negligência e imprudência no cuidado ao paciente; exposição, depoimento e desconfiança da conduta ética e do conhecimento de um profissional; exposição desnecessária de um paciente; desrespeito às pessoas e agressão; situação que atinge negativamente os profissionais, o cuidado ao paciente, a instituição e o serviço público; e situação que vai contra aquilo que é próprio ao enfermeiro e contra o seu dever.
A clarificação da definição de problema éticos para enfermeiras gestoras torna-se indispensável para garantir maior visibilidade, identificação e reconhecimento desses problemas na prática. Entender que os problemas éticos estão presentes nos diferentes cenários da saúde é essencial, uma vez que afetam o paciente, o profissional e a instituição.
AGRADECIMENTO
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais, Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, Núcleo de Pesquisa Administração em Enfermagem, Centro de Investigação Interdisciplinar em Saúde da Universidade Católica Portuguesa e, ainda, Núcleo de Pesquisa ETHICS4CARE.
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NOTAS
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ORIGEM DO ARTIGO
Extraído da tese - Problemas éticos na pandemia da Covid-19: visão de enfermeiros gestores em um hospital universitário, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Geais, em 2023.
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APROVAÇÃO DE COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
Aprovado no Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, parecer n. 4.807.325, Certificado de Apresentação para Apreciação Ética 46988021.4.0000.5149.
